Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả, độ an toàn, tính khả thi của phẫu thuật làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên. Nghiên cứu tiến hành từ 1/2005 đến hết 12/2011, có 11 bệnh nhân bàng quang co nhỏ do lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học TẠO HÌNH LÀM RỘNG BÀNG QUANG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG BÀNG QUANG CO NHỎ DO LAO: KINH NGHIỆM QUA 11 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Lê Văn Hiếu Nhân** TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả, độ an tồn, tính khả thi của phẫu thuật làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2005 đến hết 12/2011, có 11 bệnh nhân bàng quang co nhỏ do lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng tại khoa Niệu B và Niệu C bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao trước mổ tối thiểu 2 tháng. Nội soi ổ bụng dùng 4 trocar, cắt dây chằng rốn giữa, xẻ phúc mạc thành trước vào khoang trước bàng quang, phẫu tích những chỗ dính quanh bàng quang. Cắt mở bàng quang ở vùng chóp theo đường ngang vòng nhẹ ra mặt trước bàng quang, dùng một đoạn hồi tràng dài 15‐20cm, đưa ra ngồi cơ thể qua đường mở rộng trocar rốn 4‐5 cm, xẻ ống ruột và xếp ruột kiểu Goodwin (cup‐patch), khâu nối hồi tràng‐bàng quang trong cơ thể. Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời kỳ hậu phẫu và thời gian sau mổ 6 tháng. Kết quả: Có 11 bệnh nhân: 6 nam và 5 nữ với tuổi trung bình: 43,45 (27‐61). Có 4 trường hợp (36,4%) có lao phổi kết hợp, 1 trường hợp lao mào tinh kết hợp (9%). Dung tích bàng quang trung bình trước mổ: 47,3 mL (40‐50). Tổn thương phối hợp: hẹp niệu quản hai bên: 1/11 (9%), hẹp niệu quản một bên phải: 1/11 (9%), hẹp niệu quản trái, trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 1 /11 (9%), thận mất chức năng một bên phải: 1 /11 (9%), thận mất chức năng một bên trái: 8/11 (72,7%), trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 2/11 (18,2%), trào ngược bàng quang niệu quản một bên phải: 4 /11 (36,4%), trào ngược bàng quang niệu quản một bên trái: 2 /11 (18,2%). Có 4/11 trường hợp có creatinin máu trên 120 μmol/l trước mổ (36,4%). Kỹ thuật mổ phối hợp với làm rộng bàng quang: cắm lại niệu quản phải vào bàng quang: 6/11 (54,5%), cắm lại niệu quản trái vào bàng quang: 1/11 (9%), đặt thơng JJ một bên: 2 /11 (18,2%). Thời gian mổ trung bình: 430 phút (330‐480). Ước lượng máu mất trung bình: 480 mL (400–600). Chuyển mổ mở: 3 /11 trường hợp (27,3%). Nằm viện sau mổ trung bình: 11,9 ngày (6‐20). Biến chứng sau mổ: một bệnh nhân bị bán tắc ruột ngày hậu phẫu 14, điều trị bảo tồn, một bệnh nhân bị hẹp chỗ cắm niệu quản thận độc nhất vào bàng quang ruột phải mở niệu quản ra da sau mổ 1 tháng. Kết quả sau mổ 6 tháng (10 bệnh nhân): dung tích bàng quang trung bình (chụp bàng quang cản quang): 252 mL (160‐300), khơng có trào ngược bàng quang niệu quản trên cả 3 bệnh nhân có cắm lại niệu quản vào bàng quang, nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu trung bình: 58 mL (10‐80). Tất cả các bệnh nhân có cải thiện triệu chứng đi tiểu nhiều lần và đau hạ vị. Khơng có trường hợp nào són nước tiển ban ngày và ban đêm. Kết luận: Qua 11 trường hợp đầu tiên của chúng tơi cho thấy nội soi ổ bụng làm rộng bàng quang bằng hồi tràng trong bàng quang co nhỏ do lao là khả thi, an tòan, có kết quả gần rất khả quan về cả chức năng và hình thể đường tiểu đồng thời đã mang lại cho bệnh nhân lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn. Từ khóa: Lao niệu sinh dục (LNSD); Hẹp niệu quản do lao; Bàng quang co nhỏ do lao ABSTRACT Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân ** Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hồng ĐT: 0913719346 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Email: npchoang@gmail.com 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 LAPAROSCOPIC AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY FOR TUBERCULOUS CONTRACTED BLADDER: INITIAL EXPERIENCE Nguyen Phuc Cam Hoang, Le van Hieu Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 247 ‐ 256 Introduction and objective: Assess the outcomes, safety, and the feasibility of laparoscopic augmentation ileocystoplasty for tuberculous (TB) contracted bladder by our first 11 cases. Materials and method: From January 2005 to December 2011, eleven patients suffering from TB contracted bladder underwent laparoscopic augmentation ileocystoplasty at the Department of Urology B and C of Binh Dan hospital. All patients received antituberculous drugs at least 2 months preoperatively. Four ports were used. Division of the middle umbilical ligament to enter the prevesical space. The contracted bladder is dissected off the paravesical adhesions and incised at the dome in a transverse incision slightly curved to the anterior aspect of the bladder. An ileal loop of 15 ‐ 20 cm was isolated, exteriorized through an extended umbilical port incision of 4 ‐ 5 cm, then detubularized and sutured into a cup patch according to Goodwin. Intracorporeal vesico‐ileal anastomosis was used to form a neobladder. We assess the operative outcomes in postoperative period and 6 months postoperatively. Results: There were 11 patients: 6 males and 5 females with mean age: 43.45 (27‐61). Four cases (36.4%) with associated pulmonary tuberculosis, one case (9%) with epidydymal tuberculosis. Preoperative mean bladder capacity: 47.3 mL (40‐50). Associated urinary tree deformities: bilateral ureteric strictures: 1/11 (9%), right ureteric stricture: 1/11 (9%), left ureteric stricture, bilateral vesicoureteral reflux (VUR): 1 /11 (9%), right non‐ functioning kidney: 1 /11 (9%), left non‐functioning kidney: 8/11 (72.7%), bilateral VUR: 2/11 (18.2%), right VUR: 4 /11 (36.4%), left VUR: 2 /11 (18.2%). Four out of eleven cases (36.4%) had preoperative serum creatinin above 120 μmol/L. Associated operative techniques: right neovesicoureteral reimplantation: 6/11 (54.5%), left neovesicoureteral reimplantation: 1/11 (9%), unilateral placement of a Double‐J stent 2 /11 (18.2%). Mean operative time: 430 minutes (330‐480). Estimated blood loss: 480 mL (400–600). Conversion to open surgery: 3 /11 (27.3%). Mean postoperative hospital stay: 11.9 days (6‐20). Postoperative morbidity: one patient had bowel semi‐occlusion in day 14 post‐op which was managed conservatively, one patient had stricture of the neovesicoureteral reimplantation in a solitary functioning kidney one month postop necessitating a cutaneous ureterostomy. Follow‐up at 6 months post‐op (10 patients): mean bladder capacity (on VCUG): 252 mL (160‐ 300), no VUR detected in all 3 patients having neovesicoureteral reimplantation, mean post‐voiding residual urine: 58 mL (10‐80). All patients had improvement of day‐time and night‐time urinary frequency and lower abdominal discomfort and/or pain. No cases of day‐time and night‐time urinary incontinence documented. Conclusion: By our 11 initial cases we realize that laparoscopic augmentation ileocystoplasty for TB contracted bladder is feasible, safe, and have satisfactory short‐term functional and radiological outcomes. It could help to bring in advantages of MIS to our patients. Key words: Genitourinary tuberculosis (GUTB); Tuberculous ureteric stricture, Tuberculous contracted bladder ĐẶT VẤN ĐỀ Bàng quang co nhỏ là di chứng biến thể đường tiểu ít gặp trong lao niệu‐sinh dục(6,10), với tỉ lệ gặp khoảng 7,2%(14), trong những năm qua đã được mổ tạo hình làm rộng bằng hồi tràng 248 qua mổ mở với kết quả trung bình(11). Trong trào lưu phẫu thuật ít xâm hại trong phẫu thuật tạo hình đường tiểu, một số tác giả nước ngòai đã báo cáo một số trường hợp thực hiện qua nội soi ổ bụng(3,4,16). Bài viết này báo cáo lại 11 trường Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hợp đầu tiên tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi đã được thực hiện trong thời gian vừa qua. Mục tiêu Đánh giá kết quả, độ an tồn, tính khả thi của phẫu thuật làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tư liệu nghiên cứu Từ 1/2005 đến 12/2011, 11 bệnh nhân lao niệu được chẩn đốn bàng quang co nhỏ do lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng, thực hiện tại Khoa Niệu B và Niệu C, bệnh viện Bình Dân. Có vết mổ cũ vùng bụng khơng là chống chỉ định của nội soi. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao trước mổ tạo hình tối thiểu 2 tháng tấn cơng (2SRHZ/ 6HE). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu Y học ‐ Xét nghiệm nước tiểu: là chủ lực để chẩn đốn lao niệu. Tại bệnh viện Bình Dân thực hiện phối hợp thường quy cả ba xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong nước tiểu. + Tìm vi khuẩn kháng acid‐cồn (AFB) trực tiếp bằng nhuộm Ziehl. + Phản ứng PCR nước tiểu tìm BK (phản ứng IS6110‐PCR) tìm M.tuberculosis. + Cấy nước tiểu trên mơi trường Lowenstein‐Jensen tìm M.tuberculosis hay M. nontuberculosis. Xét nghiệm lao chung + VS, IDR. + X quang phổi ± Vi khuẩn kháng acid‐cồn trong đàm. Chẩn đốn hình ảnh Để chấn đốn biến chứng biến thể đường tiểu. ‐ Siêu âm (Hình 1.A): độ ứ nước thận, niệu quản; hình dạng, dung tích bàng quang. ‐ UIV (Hình 1.B.C): độ ứ nước thận niệu quản, chức năng thận, hình thể và dung tích bàng quang. Xét nghiệm chẩn đốn lao niệu A B C Hình 1. A. Siêu âm: hình ảnh thận ứ nước. B. UIV: Thận P mất chức năng, bàng quang co nhỏ. C. UIV: Thận T mất chức năng, bàng quang co nhỏ ‐ Chụp niệu đạo‐bàng quang ngược dòng (Hình 2.A): xem dung tích, hình thể bàng quang, biến chứng ngược dòng bàng quang‐niệu quản. Chun Đề Thận ‐ Niệu ‐ CT/MSCT (Hình 2 B.C): xem tồn thể hệ niệu về chức năng và hình thể, đặc biệt là chức năng hai thận. 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nội soi bàng quang (Hình 3): xem niêm mạc quang, chú ý có hẹp cổ bàng quang khơng? bàng quang, lỗ niệu quản, dung tích bàng A B C Hình 2. A. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: trào ngược hai bên. B. C. CT/MSCT: hai thận ứ nước, chức năng giảm A B C Hình 3. A. Niêm mạc bàng quang “như nhung”. B. Cổ bàng quang. C. Miệng niệu quản chít hẹp Chỉ định mổ tạo hình Khi dung tích bàng quang 120 μmol/L trước mổ (36,4%). + Khơng có trào ngược trên cả 6 bệnh nhân có cắm lại niệu quản còn lại. Biến thể đường tiết niệu trước mổ + Nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu: 58 mL (10‐80). ‐ Dung tích bàng quang trung bình trước mổ: 47,3 mL (40‐50). ‐ Tổn thương đường tiết niệu trên phối hợp. + Hẹp niệu quản 2 bên: 1/11 (9%). + Hẹp niệu quản 1 bên P: 1/11 (9%). + Hẹp niệu quản T, VUR 2 bên: 1 /11 (9%). + Thận mất chức năng 1 bên P: 1 /11 (9%). + Tất cả bệnh nhân cải thiện triệu chứng tiểu nhiều lần/đau hạ vị. + Khơng có trường hợp nào són nước tiểu ban ngày hoặc ban đêm. BÀN LUẬN Tình huống xảy đến + Cắm lại niệu quản P: 6/11 (54,5%). Biến chứng bàng quang co nhỏ có thể xảy đến sau khi ngưng điều trị kháng lao (di chứng) hay ngay trong thời gian dùng thuốc lao tấn công (xơ hóa cấp do lành sẹo(15)). Trong loạt này, chúng tơi thấy có 3/11 trường hợp xảy ra trong thời gian điều trị lao tấn công. Bác sĩ Tiết niệu trong quá trình theo dõi bệnh nhân nên chú ý diễn biến có phần cấp tính này. + Cắm lại niệu quản T: 1/11 (9%). Chỉ định tạo hình làm rộng bàng quang + Đặt thơng JJ một bên: 2 /11 (18,2%). Khi dung tích bàng quang chỉ còn 30 ‐ 150 mL. Làm bàng quang thay thế nối thẳng (orthotopic neobladder) khi dung tích bàng quang