Một số kinh nghiệm ban đầu của phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân

Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận. Bài viết này nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân. Mời các bạn tham khảo!

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 44 MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Nguyễn Hoàng Đức*** TÓM TẮT Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng thực rộng rãi giới trường hợp thận chức bệnh lành tính bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận Bài viết nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng tiến hành tháng 10 năm 2003 bệnh viện Bình Dân SUMMARY LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL NEPHRECTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN BINH DAN HOSPITAL Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Hoang Đưc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 309 - 311 Laparoscopic transperitoneal nephrectomy was done world wide since 1990 in cases of nun-functioning kidneys or small renal tumors This paper reports initial experience of the first six cases of laparoscopic transperitoneal nephrectomy done in Binh Dan Hospital in October of 2003 hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng Hai trường hợp đầu MỞ ĐẦU tiên chuyên gia bệnh viện đa khoa Hiện đường mổ hông lưng đường vào Singapore trực tiếp thực hiện; trường hợp thứ ba kinh điển phẫu thuật cắt thận đơn giản Thậm phẫu thuật viên Việt Nam làm chung với chuyên gia chí số phẫu thuật viên sử dụng đường để bạn Còn trường hợp sau hoàn toàn cắt thận tận gốc điều trò bướu thận Điểm hạn chế phẫu thuật viên Việt Nam tự tiến hành đường mổ gây đau giai đoạn hậu phẫu, Trước mổ, tất bệnh nhân làm xét thời gian nằm viện thời gian trở lại sinh hoạt bình nghiệm hình ảnh chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý thường bệnh nhân kéo dài Với phát triển đánh giá chức thận như: chụp cắt lớp điện toán, kỹ thuật nội soi, loại thao tác mổ mở chụp đồng vò phóng xạ thận Vì trường thực qua phẫu thuật nội soi ổ bụng hợp mổ nên thực cắt thận (NSOB) Để đáp ứng với nhu cầu phát triển khoa nội soi cho bệnh nhân chức thận học kỹ thuật, thời gian vừa qua, bình thường, chưa có tiền phẫu thuật vùng bụng mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt thận bệnh lý nội – ngoại khoa khác bệnh viện Bình Dân Bài viết sau nhằm mục đích kèm (chỉ số ASA gây mê 1) tổng kết nêu kinh nghiệm ban đầu Phương pháp mổ loại phẫu thuật thực ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 11 năm 2003 có tất trường * Phòng KHTH - bệnh viện Bình Dân, TP HCM *** Bộ môn Ngoại - Niệu, ĐHYD TP HCM - Sau gây mê nội khí quản, bệnh nhân đặt nằm nghiêng theo tư thường sử dụng mổ mở đường hông lưng cổ điển Chúng dùng ** Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 trocar (2 trocar 10mm vaø trocar 5mm theo hình vẽ 2) trocar đặt vào ổ bụng theo phương pháp “mở” (open technique) Cả trường hợp mổ nội soi qua phúc mạc có trường hợp kết hợp thêm hỗ trợ tay phẫu thuật viên (hand-assisted) qua NSOB bên trái, vò trí trocar tương tự (nhưng nằm đối xứng qua đường giữa) Trocar 5mm - Các bước phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng: (1) cắt mạc Told hạ góc đại tràng; (2) bộc lộ thắt lưng chậu niệu quản; (3) cột cắt niệu quản; (4) kéo căng niệu quản để bóc tách dần lên rốn thận; (5) cột kẹp cắt riêng động mạch, tónh mạch thận; (6) lấy thận qua chỗ rạch mở rộng lỗ trocar 10mm Sau bệnh nhân xuất viện, thống kê lại thông số kỹ thuật ghi nhận lúc mổ diễn tiến hậu phẫu bệnh nhân Trocar 10mm Hình 2: vò trí trocar phẫu thuật cắt thận phải qua NSOB (trong trường hợp bệnh nhân to mập thành bụng dày) KẾT QUẢ Chúng có bệnh nhân (1 nam, nữ) tuổi trung bình 55 ± 15 (nhỏ nhất: 32 tuổi; lớn nhất: 73 tuổi) trường hợp mổ cắt thận bướu thận trường hợp thận ứ nước chức hoàn toàn Hình 1: Vò trí trocar phẫu thuật cắt thận phải Bảng – Đặc điểm bệnh nhân trước sau mổ Trường hợp (’) Lý mổ Bướu thận trái (’) Bướu thận phải Thận phải ứ nước chức Thận phải teo nhỏ chức Thận trái teo nhỏ chức Thận trái ứ nước chức Phương pháp Thời gian Máu nội soi mổ NSOB hỗ trợ 120 phút 50 mL tay NSOB 90 phút 50 mL NSOB 90 phuùt 50 mL NSOB 90 phuùt 50 mL NSOB 90 phút 50 mL NSOB 70 phút 50 mL Hậu Rút dẫn phẫu lưu sau 4 ngaøy ngaøy ngaøy ngaøy ngaøy ngày Giải phẫu bệnh Ung thư tế bào thận Ung thư tế bào thận Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn (’) trường hợp chuyên gia Singapore thực 310 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ Phẫu thuật NSOB triển khai rộng rãi chuyên khoa gan mật tiêu hoá từ thập niên 80 lại xuất tương đối chậm Niệu khoa Đến năm 1990, sau thời gian mổ thực nghiệm heo(1), Clayman cộng thực thành công ca cắt thận qua nội soi ổ bụng giới(2) Và năm sau, Ấn Độ, Gaur tiến hành cắt thận qua nội soi hông lưng(3) Từ điểm mốc tảng quan trọng này, phẫu thuật NSOB bắt đầu đẩy mạnh “bùng nổ” chuyên khoa Niệu Khi bơm vào ổ bụng, để bảo đảm an toàn, đặt trocar qua quan sát trực tiếp phương pháp “mở” không dùng kim Veress Các trocar đặt hướng dẫn máy soi Chúng tiến hành bóc tách hạ đại tràng với trocar sử dụng trocar thứ tư cần kéo thận niệu quản sang bên để bộc lộ cuống thận Vì clip chuyên dùng cho mạch máu nên cột mạch máu vicryl 2-0 trước, sau clip thêm clip kim loại thông thường Chỉ đònh cắt thận NSOB Khi kết thúc phẫu thuật, nhận thấy trường hợp thận ứ nước chức thận teo nhỏ, khả lấy bệnh phẩm qua chỗ mở rộng trocar 10mm dễ dàng Nhưng trường hợp cắt thận bướu bệnh phẩm thiết phải bỏ vào túi chứa nên rạch rộng thành bụng để lấy nhằm tránh tượng gieo rắc tế bào ung thư chân trocar Năm 2002, sau đánh giá kết phẫu thuật cắt thận nội soi - thực gần 1500 trường hợp - hội Niệu khoa châu Âu (EAU) chấp nhận phẫu thuật cắt thận nội soi đònh trường hợp thận chức bệnh lành tính trường hợp bướu thận giai đoạn T1 – T2(4) Bảng – đònh chống đònh phẫu thuật cắt thận qua NSOB(5,6) Cắt thận đơn giản qua NSOB Cắt thận tận gốc qua (simple nephrectomy) NSOB (radical nephrectomy) Chỉ đònh Thận chức tắc Bướu thận giai đoạn T1 nghẽn viêm mạn tính T2 lâm sàng Cao huyết áp bệnh mạch (bướu khu trú máu thận thận) bướu có kích Bệnh nang thận mắc phải thước không 10cm người chạy thận nhân tạo Bệnh thận đa nang nhiều nang có triệu chứng (đau, nhiễm trùng, tiểu máu) Chống Bệnh lý tim phổi nặng Tắc ruột đònh Rối loạn đông máu nặng Viêm thận bể thận viêm hạt vàng (xanthogranulomatous) Lao thận Tiền phẫu thuật vùng bể thận rốn thận Bướu xâm lấn khỏi vỏ bao thận Bướu xâm lấn tónh mạch thận tónh mạch chủ Tiền phẫu thuật thận, thận viêm dính Hiện số phẫu thuật viên ưa chuộng biện pháp mổ NSOB kết hợp thêm thao tác tay có ưu điểm như: dễ cảm nhận phối hợp thao tác, sờ nhòp đập mạch máu cuống thận, sử dụng tay để bóc tách kéo căng thận, dùng tay đè ép áp lực khống chế chảy máu, lấy bệnh phẩm nhanh (7) Nhưng cách mổ đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đắt tiền so với tình hình Việt Nam nên không thực tế Hiệu phẫu thuật cắt thận qua NSOB So sánh 12 trường hợp cắt thận nội soi ổ bụng với 13 trường hợp cắt thận qua đường mổ hông lưng cổ điển, Parra(8) nhận thấy: thời gian mổ không khác biệt thể tích máu mất, lượng thuốc giảm đau hậu phẫu thời gian nằm viện bệnh nhân mổ mở cao hẳn so với nhóm mổ nội soi Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Bảng 3: Kết phẫu thuật cắt thận qua NSOB(7) Tác giả Naêm Gill 1995 Eraky 1995 Higashihara 1998 Keeley 1998 Rassweiller 1998 Số Tỷ lệ Biến Thời gian bệnh thành chứng mổ trung nhân công bình Thời gian nằm viện trung bình 185 85.7 % 12 % 366 phút 6.8 ngày (204 – (2-12) 510) 106 91.5 % 3.8 % 186 phút 2.9 ngày (75 – (2-12) 420) 63 85.7 % 298 phuùt ± 130 100 93.5 % % 128 phút 4.3 đến ± 164 ngày 344 90.6 % % 178 phút 5.5 ngày KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phẫu thuật cắt thận qua NSOB phương tiện điều trò hiệu an toàn trường hợp thận chức trường hợp bướu thận kích thước vừa phải khu trú chưa phá vỡ vỏ bao thận So sánh với mổ mở kinh điển phẫu thuật NSOB cắt thận có hiệu điều trò tương tự thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh nhân đau mang tính thẩm mỹ cao Điều cản trở phẫu thuật tiến hành giới hạn số sở có đội ngũ phẫu 312 thuật viên lành nghề trang thiết bò đại Clayman RV, Kavoussi LR, Long SL et al Laparoscopic nephrectomy: initial report of pelvioscopic organ ablation in the pig J Endourol 1990; 4:247-252 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1991; 146: 278-282 Gaur D, Agarwal DK, Purohit JC Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1993; 149:103 – 110 Coptcoat MJ, Doublet JD, Janetschek G, Joyce A, Mandressi A, Rassweiller J, Tolley D Guidelines on Laparoscopic Surgery EAU Guidelines, February 2002:20 Schulman PG, Witte MN Laparoscopic simple nephrectomy Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff JT, Kavoussi LR 1st edition WB Saubders Company 2000: 65-81 Cadeddu JA Laparoscopic simple nephrectomy Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff JT, Kavoussi LR 1st edition WB Saubders Company 2000: 83-104 Amlesh Seth Transperitoneal laparoscopic nephrectomy Contemporary trends in laparoscopic urologic surgery AK Hemal, R Kumar 1st edition Churchill Livingstone 2002: 115-119 Parra RO, Perez MG, Boullier JA, Cummings JM Comparison between standard flank versus laparoscopic nephrectomy for benign disease J Urol 1995; 153:1171-1173 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Daân 2004 ... thuật cắt thận nội soi đònh trường hợp thận chức bệnh lành tính trường hợp bướu thận giai đoạn T1 – T2(4) Bảng – đònh chống đònh phẫu thuật cắt thận qua NSOB(5,6) Cắt thận đơn giản qua NSOB Cắt. .. thời gian mổ thực nghiệm heo(1), Clayman cộng thực thành công ca cắt thận qua nội soi ổ bụng giới(2) Và năm sau, Ấn Độ, Gaur tiến hành cắt thận qua nội soi hông lưng(3) Từ điểm mốc tảng quan trọng... trợ tay phẫu thuật viên (hand-assisted) qua NSOB bên trái, vò trí trocar tương tự (nhưng nằm đối xứng qua đường giữa) Trocar 5mm - Các bước phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng: (1) cắt mạc