1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Một số kinh nghiệm ban đầu của phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân

4 59 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 4
Dung lượng 242,43 KB

Nội dung

Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận. Bài viết này nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân. Mời các bạn tham khảo!

Trang 1

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

44 MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THẬN

QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Nguyễn Hoàng Đức***

TÓM TẮT

Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận Bài viết này nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân

SUMMARY

LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL NEPHRECTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN

BINH DAN HOSPITAL

Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Hoang Đưc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 309 - 311

Laparoscopic transperitoneal nephrectomy was done world wide since 1990 in cases of nun-functioning kidneys or small renal tumors This paper reports initial experience of the first six cases of laparoscopic transperitoneal nephrectomy done in Binh Dan Hospital in October of 2003

MỞ ĐẦU

Hiện nay đường mổ hông lưng vẫn là đường vào

kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản Thậm

chí một số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để

cắt thận tận gốc điều trị bướu thận Điểm hạn chế

của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu phẫu,

thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình

thường của bệnh nhân kéo dài Với sự phát triển của

kỹ thuật nội soi, hầu như các loại thao tác mổ mở đều

có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

(NSOB) Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa

học kỹ thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã

mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt thận tại

bệnh viện Bình Dân Bài viết sau đây nhằm mục đích

tổng kết và nêu ra những kinh nghiệm ban đầu về

loại phẫu thuật mới được thực hiện này

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân từ tháng 10

năm 2003 đến tháng 11 năm 2003 có tất cả 6 trường

hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng Hai trường hợp đầu tiên do các chuyên gia của bệnh viện đa khoa Singapore trực tiếp thực hiện; trường hợp thứ ba do phẫu thuật viên Việt Nam làm chung với chuyên gia bạn Còn 3 trường hợp sau cùng hoàn toàn do các phẫu thuật viên Việt Nam tự tiến hành

Trước mổ, tất cả bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận như: chụp cắt lớp điện toán, chụp đồng vị phóng xạ thận Vì đây là những trường hợp mổ đầu tiên nên chúng tôi chỉ thực hiện cắt thận nội soi cho những bệnh nhân chức năng thận còn bình thường, chưa có tiền căn phẫu thuật vùng bụng và không có những bệnh lý nội – ngoại khoa khác đi kèm (chỉ số ASA của gây mê là 1)

Phương pháp mổ

- Sau khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân được đặt nằm nghiêng theo tư thế thường sử dụng khi mổ mở đường hông lưng cổ điển Chúng tôi dùng 4

Trang 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

trocar (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm theo hình vẽ

1 và 2) trong đó trocar đầu tiên được đặt vào ổ bụng

theo phương pháp “mở” (open technique) Cả 6

trường hợp đều được mổ nội soi qua phúc mạc trong

đó có 1 trường hợp kết hợp thêm sự hỗ trợ bằng tay

của phẫu thuật viên (hand-assisted)

- Các bước tuần tự trong phẫu thuật cắt thận qua

nội soi ổ bụng: (1) cắt mạc Told hạ góc đại tràng; (2)

bộc lộ cơ thắt lưng chậu và niệu quản; (3) cột cắt niệu

quản; (4) kéo căng niệu quản để bóc tách dần lên rốn

thận; (5) cột và kẹp cắt riêng động mạch, tĩnh mạch

thận; (6) lấy thận ra ngoài qua chỗ rạch mở rộng của

lỗ trocar 10mm

Sau khi bệnh nhân xuất viện, chúng tôi thống kê

lại các thông số kỹ thuật ghi nhận trong lúc mổ và

diễn tiến hậu phẫu của bệnh nhân

Hình 1: Vị trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải

qua NSOB Ơû bên trái, vị trí các trocar cũng sẽ tương tự (nhưng nằm đối xứng qua đường giữa)

Trocar 5mm

Trocar 10mm

Hình 2: vị trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải

qua NSOB (trong trường hợp bệnh nhân to mập thành bụng dày)

KẾT QUẢ

Chúng tôi có 6 bệnh nhân (1 nam, 5 nữ) tuổi trung bình 55 ± 15 (nhỏ nhất: 32 tuổi; lớn nhất: 73 tuổi) trong đó 2 trường hợp được mổ cắt thận do bướu thận và 4 trường hợp do thận ứ nước mất chức năng hoàn toàn

Bảng 1 – Đặc điểm của bệnh nhân trước và sau mổ

Trường

hợp

Lý do mổ Phương pháp

nội soi

Thời gian mổ

Máu mất Hậu

phẫu

Rút dẫn lưu sau

Giải phẫu bệnh

1 (’) Bướu thận trái NSOB hỗ trợ

bằng tay

120 phút 50 mL 7 ngày 3 ngày Ung thư tế bào thận

2 (’) Bướu thận phải NSOB 90 phút 50 mL 7 ngày 5 ngày Ung thư tế bào thận

3 Thận phải ứ nước mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 4 ngày 2 ngày Viêm thận bể thận mạn

4 Thận phải teo nhỏ mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 4 ngày 3 ngày Viêm thận bể thận mạn

5 Thận trái teo nhỏ mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 5 ngày 4 ngày Viêm thận bể thận mạn

6 Thận trái ứ nước mất chức năng NSOB 70 phút 50 mL 7 ngày 2 ngày Viêm thận bể thận mạn

(’) các trường hợp do chuyên gia Singapore thực hiện

Trang 3

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN

Phẫu thuật NSOB đã được triển khai rộng rãi

trong chuyên khoa gan mật và tiêu hoá từ thập niên

80 nhưng lại xuất hiện tương đối chậm trong Niệu

khoa Đến năm 1990, sau một thời gian mổ thực

nghiệm trên heo( ) 1, Clayman và cộng sự mới thực

hiện thành công ca cắt thận qua nội soi ổ bụng đầu

tiên trên thế giới( ) 2 Và một năm sau, tại Ấn Độ, Gaur

cũng đã tiến hành cắt thận qua nội soi hông lưng( ) 3

Từ những điểm mốc nền tảng quan trọng này, phẫu

thuật NSOB bắt đầu được đẩy mạnh và “bùng nổ”

trong chuyên khoa Niệu

Chỉ định của cắt thận NSOB

Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu

thuật cắt thận nội soi - đã thực hiện trên gần 1500

trường hợp - hội Niệu khoa châu Âu (EAU) chấp nhận

phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ định trong

trường hợp thận mất chức năng vì những bệnh lành

tính cũng như trong trường hợp bướu thận giai đoạn

T1 – T2( ) 4

Bảng 2 – chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật

cắt thận qua NSOB ( , 5 6)

Cắt thận đơn giản qua NSOB

(simple nephrectomy)

Cắt thận tận gốc qua NSOB (radical nephrectomy)

Chỉ định Thận mất chức năng do tắc

nghẽn hoặc viêm mạn tính

Cao huyết áp do bệnh mạch

máu thận Bệnh nang thận mắc phải ở

những người đang chạy thận

nhân tạo Bệnh thận đa nang hoặc

nhiều nang có triệu chứng

(đau, nhiễm trùng, tiểu máu)

Bướu thận giai đoạn T1 và T2 trên lâm sàng (bướu còn khu trú tại thận) và bướu có kích thước không quá 10cm

Chống

chỉ định

Bệnh lý tim hoặc phổi nặng

Tắc ruột Rối loạn đông máu nặng

Viêm thận bể thận viêm hạt

vàng (xanthogranulomatous)

Lao thận Tiền căn đã phẫu thuật ở

vùng bể thận hoặc rốn thận

Bướu đã xâm lấn khỏi vỏ bao thận Bướu đã xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới Tiền căn đã phẫu thuật

ở thận, thận viêm dính

Kỹ thuật mổ

Khi bơm hơi vào ổ bụng, để bảo đảm an toàn, chúng tôi đặt trocar đầu tiên qua quan sát trực tiếp bằng phương pháp “mở” chứ không dùng kim Veress Các trocar kế tiếp được đặt dưới hướng dẫn của máy soi Chúng tôi tiến hành bóc tách hạ đại tràng với 3 trocar và chỉ sử dụng trocar thứ tư khi cần kéo thận hoặc niệu quản sang một bên để bộc lộ cuống thận

Vì không có clip chuyên dùng cho mạch máu nên chúng tôi cột mạch máu bằng chỉ vicryl 2-0 trước, sau đó mới clip thêm bằng 2 hoặc 3 clip kim loại thông thường

Khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy trong trường hợp thận ứ nước mất chức năng hoặc khi thận teo nhỏ, khả năng lấy bệnh phẩm ra ngoài qua chỗ mở rộng của trocar 10mm là rất dễ dàng Nhưng trong trường hợp cắt thận do bướu thì bệnh phẩm nhất thiết phải được bỏ vào túi chứa và nên rạch rộng thành bụng để lấy ra ngoài nhằm tránh hiện tượng gieo rắc tế bào ung thư ở chân trocar Hiện nay một số phẫu thuật viên ưa chuộng biện pháp mổ NSOB kết hợp thêm thao tác bằng tay vì có những ưu điểm như: dễ cảm nhận và phối hợp được các thao tác, sờ được nhịp đập của mạch máu cuống thận, sử dụng tay để bóc tách và kéo căng thận, dùng tay đè ép áp lực khống chế chảy máu, lấy bệnh phẩm

ra nhanh ( ) 7 Nhưng cách mổ này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt rất đắt tiền so với tình hình hiện nay của Việt Nam nên không thực tế

Hiệu quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB

So sánh 12 trường hợp cắt thận nội soi ổ bụng với

13 trường hợp cắt thận qua đường mổ hông lưng cổ điển, Parra( ) 8 nhận thấy: thời gian mổ hầu như không khác biệt nhưng thể tích máu mất, lượng thuốc giảm đau hậu phẫu và thời gian nằm viện ở các bệnh nhân mổ mở cao hơn hẳn so với nhóm mổ nội soi

Trang 4

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Bảng 3: Kết quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB (7)

Tác giả Năm Số

bệnh nhân

Tỷ lệ thành công

Biến chứng

Thời gian mổ trung bình

Thời gian nằm viện trung bình

Gill 1995 185 85.7 % 12 % 366 phút

(204 – 510)

6.8 ngày (2-12) Eraky 1995 106 91.5 % 3.8 % 186 phút

(75 – 420)

2.9 ngày (2-12) Higashihara 1998 63 85.7 % 298 phút

± 130 Keeley 1998 100 93.5 % 3 % 128 phút

± 164

4.3 đến

5 ngày Rassweiller 1998 344 90.6 % 6 % 178 phút 5.5 ngày

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt thận qua NSOB là một phương

tiện điều trị hiệu quả và an toàn trong những trường

hợp thận mất chức năng hoặc những trường hợp

bướu thận kích thước vừa phải còn khu trú chưa phá

vỡ vỏ bao thận So sánh với mổ mở kinh điển thì

phẫu thuật NSOB cắt thận cũng có hiệu quả điều trị

tương tự nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh

nhân ít đau hơn và mang tính thẩm mỹ cao hơn

Điều cản trở duy nhất là phẫu thuật này chỉ có thể

tiến hành giới hạn ở một số ít cơ sở có đội ngũ phẫu

thuật viên lành nghề và những trang thiết bị hiện đại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Laparoscopic nephrectomy: initial report of pelvioscopic organ ablation in the pig J Endourol 1990; 4:247-252

Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1991; 146: 278-282

laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1993; 149:103 – 110

A, Mandressi A, Rassweiller J, Tolley D

Guidelines on Laparoscopic Surgery EAU Guidelines, February 2002:20

nephrectomy Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff JT, Kavoussi LR 1 st edition WB Saubders Company 2000: 65-81

Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff

JT, Kavoussi LR 1 st edition WB Saubders Company 2000: 83-104

nephrectomy Contemporary trends in laparoscopic urologic surgery AK Hemal, R Kumar 1 st edition Churchill Livingstone 2002: 115-119

8 Parra RO, Perez MG, Boullier JA, Cummings

JM Comparison between standard flank versus

laparoscopic nephrectomy for benign disease J Urol 1995; 153:1171-1173

Ngày đăng: 20/01/2020, 23:41

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w