Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận. Bài viết này nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân. Mời các bạn tham khảo!
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
44 MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THẬN
QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Nguyễn Hoàng Đức***
TÓM TẮT
Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận Bài viết này nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10 năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân
SUMMARY
LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL NEPHRECTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN
BINH DAN HOSPITAL
Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Hoang Đưc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 309 - 311
Laparoscopic transperitoneal nephrectomy was done world wide since 1990 in cases of nun-functioning kidneys or small renal tumors This paper reports initial experience of the first six cases of laparoscopic transperitoneal nephrectomy done in Binh Dan Hospital in October of 2003
MỞ ĐẦU
Hiện nay đường mổ hông lưng vẫn là đường vào
kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản Thậm
chí một số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để
cắt thận tận gốc điều trị bướu thận Điểm hạn chế
của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu phẫu,
thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình
thường của bệnh nhân kéo dài Với sự phát triển của
kỹ thuật nội soi, hầu như các loại thao tác mổ mở đều
có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
(NSOB) Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa
học kỹ thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã
mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt thận tại
bệnh viện Bình Dân Bài viết sau đây nhằm mục đích
tổng kết và nêu ra những kinh nghiệm ban đầu về
loại phẫu thuật mới được thực hiện này
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân từ tháng 10
năm 2003 đến tháng 11 năm 2003 có tất cả 6 trường
hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng Hai trường hợp đầu tiên do các chuyên gia của bệnh viện đa khoa Singapore trực tiếp thực hiện; trường hợp thứ ba do phẫu thuật viên Việt Nam làm chung với chuyên gia bạn Còn 3 trường hợp sau cùng hoàn toàn do các phẫu thuật viên Việt Nam tự tiến hành
Trước mổ, tất cả bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận như: chụp cắt lớp điện toán, chụp đồng vị phóng xạ thận Vì đây là những trường hợp mổ đầu tiên nên chúng tôi chỉ thực hiện cắt thận nội soi cho những bệnh nhân chức năng thận còn bình thường, chưa có tiền căn phẫu thuật vùng bụng và không có những bệnh lý nội – ngoại khoa khác đi kèm (chỉ số ASA của gây mê là 1)
Phương pháp mổ
- Sau khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân được đặt nằm nghiêng theo tư thế thường sử dụng khi mổ mở đường hông lưng cổ điển Chúng tôi dùng 4
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
trocar (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm theo hình vẽ
1 và 2) trong đó trocar đầu tiên được đặt vào ổ bụng
theo phương pháp “mở” (open technique) Cả 6
trường hợp đều được mổ nội soi qua phúc mạc trong
đó có 1 trường hợp kết hợp thêm sự hỗ trợ bằng tay
của phẫu thuật viên (hand-assisted)
- Các bước tuần tự trong phẫu thuật cắt thận qua
nội soi ổ bụng: (1) cắt mạc Told hạ góc đại tràng; (2)
bộc lộ cơ thắt lưng chậu và niệu quản; (3) cột cắt niệu
quản; (4) kéo căng niệu quản để bóc tách dần lên rốn
thận; (5) cột và kẹp cắt riêng động mạch, tĩnh mạch
thận; (6) lấy thận ra ngoài qua chỗ rạch mở rộng của
lỗ trocar 10mm
Sau khi bệnh nhân xuất viện, chúng tôi thống kê
lại các thông số kỹ thuật ghi nhận trong lúc mổ và
diễn tiến hậu phẫu của bệnh nhân
Hình 1: Vị trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải
qua NSOB Ơû bên trái, vị trí các trocar cũng sẽ tương tự (nhưng nằm đối xứng qua đường giữa)
Trocar 5mm
Trocar 10mm
Hình 2: vị trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải
qua NSOB (trong trường hợp bệnh nhân to mập thành bụng dày)
KẾT QUẢ
Chúng tôi có 6 bệnh nhân (1 nam, 5 nữ) tuổi trung bình 55 ± 15 (nhỏ nhất: 32 tuổi; lớn nhất: 73 tuổi) trong đó 2 trường hợp được mổ cắt thận do bướu thận và 4 trường hợp do thận ứ nước mất chức năng hoàn toàn
Bảng 1 – Đặc điểm của bệnh nhân trước và sau mổ
Trường
hợp
Lý do mổ Phương pháp
nội soi
Thời gian mổ
Máu mất Hậu
phẫu
Rút dẫn lưu sau
Giải phẫu bệnh
1 () Bướu thận trái NSOB hỗ trợ
bằng tay
120 phút 50 mL 7 ngày 3 ngày Ung thư tế bào thận
2 () Bướu thận phải NSOB 90 phút 50 mL 7 ngày 5 ngày Ung thư tế bào thận
3 Thận phải ứ nước mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 4 ngày 2 ngày Viêm thận bể thận mạn
4 Thận phải teo nhỏ mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 4 ngày 3 ngày Viêm thận bể thận mạn
5 Thận trái teo nhỏ mất chức năng NSOB 90 phút 50 mL 5 ngày 4 ngày Viêm thận bể thận mạn
6 Thận trái ứ nước mất chức năng NSOB 70 phút 50 mL 7 ngày 2 ngày Viêm thận bể thận mạn
() các trường hợp do chuyên gia Singapore thực hiện
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN
Phẫu thuật NSOB đã được triển khai rộng rãi
trong chuyên khoa gan mật và tiêu hoá từ thập niên
80 nhưng lại xuất hiện tương đối chậm trong Niệu
khoa Đến năm 1990, sau một thời gian mổ thực
nghiệm trên heo( ) 1, Clayman và cộng sự mới thực
hiện thành công ca cắt thận qua nội soi ổ bụng đầu
tiên trên thế giới( ) 2 Và một năm sau, tại Ấn Độ, Gaur
cũng đã tiến hành cắt thận qua nội soi hông lưng( ) 3
Từ những điểm mốc nền tảng quan trọng này, phẫu
thuật NSOB bắt đầu được đẩy mạnh và “bùng nổ”
trong chuyên khoa Niệu
Chỉ định của cắt thận NSOB
Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu
thuật cắt thận nội soi - đã thực hiện trên gần 1500
trường hợp - hội Niệu khoa châu Âu (EAU) chấp nhận
phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ định trong
trường hợp thận mất chức năng vì những bệnh lành
tính cũng như trong trường hợp bướu thận giai đoạn
T1 – T2( ) 4
Bảng 2 – chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật
cắt thận qua NSOB ( , 5 6)
Cắt thận đơn giản qua NSOB
(simple nephrectomy)
Cắt thận tận gốc qua NSOB (radical nephrectomy)
Chỉ định Thận mất chức năng do tắc
nghẽn hoặc viêm mạn tính
Cao huyết áp do bệnh mạch
máu thận Bệnh nang thận mắc phải ở
những người đang chạy thận
nhân tạo Bệnh thận đa nang hoặc
nhiều nang có triệu chứng
(đau, nhiễm trùng, tiểu máu)
Bướu thận giai đoạn T1 và T2 trên lâm sàng (bướu còn khu trú tại thận) và bướu có kích thước không quá 10cm
Chống
chỉ định
Bệnh lý tim hoặc phổi nặng
Tắc ruột Rối loạn đông máu nặng
Viêm thận bể thận viêm hạt
vàng (xanthogranulomatous)
Lao thận Tiền căn đã phẫu thuật ở
vùng bể thận hoặc rốn thận
Bướu đã xâm lấn khỏi vỏ bao thận Bướu đã xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới Tiền căn đã phẫu thuật
ở thận, thận viêm dính
Kỹ thuật mổ
Khi bơm hơi vào ổ bụng, để bảo đảm an toàn, chúng tôi đặt trocar đầu tiên qua quan sát trực tiếp bằng phương pháp “mở” chứ không dùng kim Veress Các trocar kế tiếp được đặt dưới hướng dẫn của máy soi Chúng tôi tiến hành bóc tách hạ đại tràng với 3 trocar và chỉ sử dụng trocar thứ tư khi cần kéo thận hoặc niệu quản sang một bên để bộc lộ cuống thận
Vì không có clip chuyên dùng cho mạch máu nên chúng tôi cột mạch máu bằng chỉ vicryl 2-0 trước, sau đó mới clip thêm bằng 2 hoặc 3 clip kim loại thông thường
Khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy trong trường hợp thận ứ nước mất chức năng hoặc khi thận teo nhỏ, khả năng lấy bệnh phẩm ra ngoài qua chỗ mở rộng của trocar 10mm là rất dễ dàng Nhưng trong trường hợp cắt thận do bướu thì bệnh phẩm nhất thiết phải được bỏ vào túi chứa và nên rạch rộng thành bụng để lấy ra ngoài nhằm tránh hiện tượng gieo rắc tế bào ung thư ở chân trocar Hiện nay một số phẫu thuật viên ưa chuộng biện pháp mổ NSOB kết hợp thêm thao tác bằng tay vì có những ưu điểm như: dễ cảm nhận và phối hợp được các thao tác, sờ được nhịp đập của mạch máu cuống thận, sử dụng tay để bóc tách và kéo căng thận, dùng tay đè ép áp lực khống chế chảy máu, lấy bệnh phẩm
ra nhanh ( ) 7 Nhưng cách mổ này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt rất đắt tiền so với tình hình hiện nay của Việt Nam nên không thực tế
Hiệu quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB
So sánh 12 trường hợp cắt thận nội soi ổ bụng với
13 trường hợp cắt thận qua đường mổ hông lưng cổ điển, Parra( ) 8 nhận thấy: thời gian mổ hầu như không khác biệt nhưng thể tích máu mất, lượng thuốc giảm đau hậu phẫu và thời gian nằm viện ở các bệnh nhân mổ mở cao hơn hẳn so với nhóm mổ nội soi
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Bảng 3: Kết quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB (7)
Tác giả Năm Số
bệnh nhân
Tỷ lệ thành công
Biến chứng
Thời gian mổ trung bình
Thời gian nằm viện trung bình
Gill 1995 185 85.7 % 12 % 366 phút
(204 – 510)
6.8 ngày (2-12) Eraky 1995 106 91.5 % 3.8 % 186 phút
(75 – 420)
2.9 ngày (2-12) Higashihara 1998 63 85.7 % 298 phút
± 130 Keeley 1998 100 93.5 % 3 % 128 phút
± 164
4.3 đến
5 ngày Rassweiller 1998 344 90.6 % 6 % 178 phút 5.5 ngày
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thận qua NSOB là một phương
tiện điều trị hiệu quả và an toàn trong những trường
hợp thận mất chức năng hoặc những trường hợp
bướu thận kích thước vừa phải còn khu trú chưa phá
vỡ vỏ bao thận So sánh với mổ mở kinh điển thì
phẫu thuật NSOB cắt thận cũng có hiệu quả điều trị
tương tự nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh
nhân ít đau hơn và mang tính thẩm mỹ cao hơn
Điều cản trở duy nhất là phẫu thuật này chỉ có thể
tiến hành giới hạn ở một số ít cơ sở có đội ngũ phẫu
thuật viên lành nghề và những trang thiết bị hiện đại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Laparoscopic nephrectomy: initial report of pelvioscopic organ ablation in the pig J Endourol 1990; 4:247-252
Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1991; 146: 278-282
laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1993; 149:103 – 110
A, Mandressi A, Rassweiller J, Tolley D
Guidelines on Laparoscopic Surgery EAU Guidelines, February 2002:20
nephrectomy Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff JT, Kavoussi LR 1 st edition WB Saubders Company 2000: 65-81
Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery Bishoff
JT, Kavoussi LR 1 st edition WB Saubders Company 2000: 83-104
nephrectomy Contemporary trends in laparoscopic urologic surgery AK Hemal, R Kumar 1 st edition Churchill Livingstone 2002: 115-119
8 Parra RO, Perez MG, Boullier JA, Cummings
JM Comparison between standard flank versus
laparoscopic nephrectomy for benign disease J Urol 1995; 153:1171-1173