Chụp mạch huỳnh quang trong mổ để đánh giá tưới máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu: Một số kinh nghiệm ban đầu

Sự xuất hiện hoại tử mỡ hoặc hoại tử một phần vạt là không phải hiếm gặp trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, mặc dù việc lên kế hoạch phẫu thuật cũng như kỹ thuật phẫu thuật đã được thực hiện tốt. Để tránh những biến chứng này, một phác thảo rất chính xác về tình trạng tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu có thể thực hiện bằng cách xác định trực tiếp vùng cấp máu của nhánh xuyên (perforasome) của động mạch thượng vị dưới sâu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG TRONG MỔ ĐỂ ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU: MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Sự xuất hoại tử mỡ hoại tử phần vạt gặp tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, việc lên kế hoạch phẫu thuật kỹ thuật phẫu thuật thực tốt Để tránh biến chứng này, phác thảo xác tình trạng tưới máu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu thực cách xác định trực tiếp vùng cấp máu nhánh xuyên (perforasome) động mạch thượng vị sâu Mục tiêu: Chỉ lợi ích chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Đối tượng - phương pháp: bệnh nhân tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun động mạch thượng vị sâu sau cắt u vú Tiến hành chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu vạt Kết quả: Tất vạt sống hồn tồn, khơng có trường hợp hoại tử mỡ Kết luận: Chụp mạch huỳnh quang đáp ứng hầu hết tiêu chí kỹ thuật lý tưởng để đánh giá mổ tưới máu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Đó xác, đáng tin cậy, nhanh chóng, đơn giản, chi phí thấp, khách quan, ghi lại được, xâm lấn khơng ảnh hưởng đến sinh lý vạt Từ khố: Tái tạo vú, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, chụp mạch huỳnh quang ABSTRACT INTRAOPREATIVE FLUORESCENCE ANGIOGRAPHY FOR THE EVALUATION OF THE PERFUSION OF DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: INITIAL EXPERIENCES APPLICATION Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 235 - 239 Background - objectives: The occurrence of fat necrosis or a partial flap loss is not rare in deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps, despite a preoperative planning and a good operative technique To avoid these issues, a very precise delineation of the status of the perfusion of deep inferior epigastric perforator flaps can be performed by determining directly the perforasomes of the deep inferior epigastric artery The objective of this report is to demonstrate the usefulness of intraoperative fluorescence angiography for the evaluation of the perfusion of deep inferior epigastric perforator flap Methods: Seven patients were considered for delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer Intraoperative fluorescence angiography was performed to evaluate of the perfusion of the flap Initial experiences will be described Results: All flaps survived, no cases of fat necrosis Conclusions: The fluorescence angiography satisfies most of the criteria of an ideal technique for evaluating * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Phùng, ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com, Ngoại Tổng Quát 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 peroperative perfusion of flaps It is accurate, reliable, rapid, simple, cheap, objective, recordable and less invasive and not altered the flap physiology Key words: Breast reconstruction, deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, fluorescence angiography phương pháp khác để đánh giá tưới máu MỞ ĐẦU vạ mổ như: Chụp mạch huỳnh quang với Ngày nay, tái tạo vú vạt nhánh xuyên fluorescein, chụp mạch máu với xanh động mạch thượng vị sâu trở thành indocyanine (Indocyanine Green Angiography), kỹ thuật phổ biến nhờ vào ưu điểm nhiệt động học hồng ngoại (Dynamic Infred đem lại hình dạng vú thẩm mỹ tự nhiên Thermography), đo lưu lượng dòng chảy tổn thương tối thiểu nơi cho vạt vùng bụng laser (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ thường perfusion imaging), đo độ bảo hoà oxy… Chụp sử dụng để khảo sát nhánh xuyên mạch huỳnh quang với fluoresceine phương động mạch thượng vị sâu, nhằm lựa chọn pháp thực dễ dàng, phổ biến, chi phí nhánh xuyên phù hợp tuỳ theo kích thước thấp, đáng tin cậy ghi lại hình đường nhánh xuyên Tuy nhiên, xuất ảnh Vì chúng tơi sử dụng chụp mạch hoại tử mỡ hoại tử phần vạt huỳnh quang mổ fluoresceine sau gặp tái tạo vú vạt bóc tách vạt lập nguồn cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu việc lên kế hoạch phẫu thuật để đánh giá tình trạng tưới máu cho vạt kỹ thuật phẫu thuật thực tốt, điều Bài viết nhằm giới thiệu lợi ích xảy diện lấy vạt vượt khả việc khảo sát mổ tưới máu vạt cấp máu nhánh xuyên (vạt dựa 1- nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên) Ngoài việc lựa chọn nhánh chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine xuyên không phù hợp việc tổn thương qua kinh nghiệm ban đầu nhánh xuyên trình phẫu tích ảnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP hưởng đến tưới máu vạt làm gia tăng tình trạng hoại tử vạt, hoại tử phần, chí Từ tháng 8/2014 đến tháng 10/2015, bệnh tồn vạt nhân có độ tuổi từ 20 đến 56 tuổi chụp Để tránh biến chứng này, phác thảo xác tình trạng tưới máu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu thực cách xác định trực tiếp vùng cấp máu nhánh xuyên (perforasome) động mạch thượng vị sâu để giúp lựa chọn nhánh xuyên phù hợp, phát tổn thương nhánh xuyên, đánh giá khả cấp máu nhánh xuyên Để xác định trực tiếp vùng cấp máu nhánh xuyên mổ cần kỹ thuật không gây hại cho bệnh nhân, không làm thay đổi sinh lý vạt, đơn giản, dễ sử dụng, chi phí thấp, khách quan lưu lại kết Nó cho phép theo dõi kéo dài, nhanh chóng đáp ứng với thay đổi tuần hoàn, kết thể đơn giản dễ dàng để dánh giá Có nhiều 236 mạch huỳnh quang fluoresceine mổ để đánh giá tưới máu vạt tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu sau cắt u vú Tất trường hợp tái tạo vú trì hỗn sau phẫu thuật cắt bỏ vú Vạt bóc tách theo hình thiết kế, hình trám rốn Bóc tách đến lớp cân thành bụng, từ vào đến nhìn thấy nhánh xuyên trội Mở lớp cân thẳng bụng cạnh vị trí nhánh xuyên trội, phẫu tích nhánh xun bó mạch thượng vị sâu vị trí cắt cuống vạt Sau bóc tách lập cuống mạch vạt, tiến hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân nặng sau thử phản ứng âm tính 0,05 ml fluoresceine tiêm da) Chụp hình ảnh vạt trước tiêm 20 phút sau Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tiêm fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn wood) điều kiện phòng tối Ghi nhận vùng vạt ngấm thuốc vùng không ngấm thuốc cắt bỏ tạo hình vạt nơi nhận Vùng ngấm thuốc cho màu vàng xanh, nhạt dần vùng ngấm thuốc màu tối vùng khơng ngấm thuốc Trong trường hợp có sẹo đường trắng rốn, bệnh nhân gầy mỡ vùng bụng mà có khả cần lấy vạt rộng dự trù khả dùng vạt với cuống mạch cách kẹp nhánh xuyên bên đối diện trước tiêm thuốc chụp hình Sau mổ theo dõi tình trạng sống vạt, hoại tử mỡ theo dõi chung cho vạt tự Chụp hình: Chúng tơi sử dụng lọc màu vàng gắn ống kính để chụp ánh sáng Nghiên cứu Y học tia cực tím nhằm lọc phản chiếu tia cực tím xạ màu tím xanh dương Thiết lập thời gian phơi sáng từ 25 - 30 giây độ giữ mức 5.6 KẾT QUẢ Sau tiêm thuốc thay đổi màu vàng nhìn thấy tồn thể bệnh nhân, nhìn thấy nhiều kết mạc, vòm miệng, lòng bàn tay lòng bàn chân Hai mươi phút sau tiêm fluoresceine, ánh sáng phòng mổ tắt hết tạo bóng tối Huỳnh quang thấy bề mặt da mô da vạt ánh sáng đèn Wood vùng vạt tưới máu Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân kết Bệnh nhân Tuổi 20 46 56 44 51 31 45 Sẹo đường rốn x x Số lượng nhánh xuyên 2 1 Số lượng cuống mạch vạt 1 1 Tất vạt ngấm thuốc Trong có 4/7 trường hợp vạt ngấm thuốc vùng I, II, II IV, 3/7 trường hợp vạt ngấm thuốc vùng I, II III Toàn vạt sống hồn tồn, khơng có trường hợp hoại tử mỡ lâm sàng BÀN LUẬN Vạt nhánh xuyên thể đỉnh cao thiết kế vạt Đây kết nhiều thập kỷ nghiên cứu tiên phong Manchot, Salmon, Cormack Lamberty, Taylor Palmer, giúp hiểu rõ giải phẫu mạch máu sinh lý tuần hoàn máu da Những tiến giúp Phẫu thuật viên bóc vạt nhánh xuyên dựa nhánh xuyên cấp máu cho da, từ giảm tổn thương nơi cho vạt, bảo tồn cấu trúc khác có khả áp dụng vạt để phù hợp với yêu cầu khuyết tổn(1) Ngoại Tổng Quát Vùng ngấm thuốc I II III IV x x x x x x x x x x x x x x x 1/2 1/2 x x x x x Hoại tử Hoại tử toàn phần vạt vạt Hoại tử mỡ x 1/2 1/2 Các kỹ thuật theo dõi vạt tiến triển với việc thiết kế vạt Sử dụng kỹ thuật hình ảnh trước mổ để lập đồ nhánh xuyên trở thành tiêu chuẩn số phẫu thuật tạo hình, đặc biệt tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Các kỹ thuật hình ảnh trước mổ, sử dụng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân, có khả lập đồ nhánh xun khơng cung cấp thông tin động lực, sinh lý tưới máu vạt mổ Vì vậy, lập đồ nhánh xuyên trước mổ bước việc khảo sát vạt nhánh xuyên, bước phải đánh giá tưới máu vạt dựa nguồn cung cấp máu để nhằm hạn chế tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử phần vạt Theo truyền thống, đánh giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định tốc độ làm đầy mao mạch 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vùng trung tâm ngoại vi vạt Hoặc quan sát máu chảy mép vạt, gồm động mạch tĩnh mạch, thông thường mức độ chảy tĩnh mạch động mạch ngang Nếu chảy máu tĩnh mạch nhiều, động mạch không chảy máu dấu hiệu tưới máu Hạn chế phương pháp phân tích định lượng tương đối tưới máu tồn bề mặt vạt Vì việc sử dụng phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tưới máu vạt phẫu thuật viên năm 1980 cho dạng vạt truyền thống, từ năm 2000 cho dạng vạt nhánh xuyên(5) thuốc nhuộm fluorescein tiêm vào tĩnh mạch phát lượng hồng ngoại bước sóng 510 600 nm kích thích ánh sáng tia cực tím Trong mô sống, thuốc nhuộm xuất ánh sáng màu vàng khu vực mà khơng có lưu lượng máu xuất màu xanh đậm chúng phản ánh tất ánh sáng tia cực tím Fluorescein nhanh chóng khuếch tán từ nội mạch để vào khơng gian ngoại mạch sử dụng để đánh giá mức độ tưới máu mô mềm Fluorescein tiết qua thận thời gian cần thiết để đạt độ phát huỳnh quang tối đa khoãng 15 phút(6) Trong thập kỷ vừa qua với việc bùng nổ áp dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu tái tạo vú, chứng kiến xuất nhiều phương pháp có khả đánh giá vạt mổ như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp mạch máu với xanh indocyanine (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại (Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng dòng chảy laser (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler perfusion imaging)(1,5,7) Trong phương pháp chụp mạch huỳnh quang với fluorescein kỹ thuật đơn giản, hiệu chi phí thấp để đánh giá tưới máu vạt Vì phương pháp khả thi điều kiện nước ta Ở Việt Nam chưa có báo cáo việc áp dụng chụp mạch huỳnh quang mổ với fluorescein để đánh giá tưới máu vạt nhánh xuyên nói chung vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nói riêng Báo cáo chúng tơi nhằm mục đích đưa lợi ích chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu tái tạo vú qua kinh nghiệm ban đầu Kỹ thuật áp dụng bệnh nhân Sau phẫu tích cuống mạch vạt, tiến hành tắt hết đèn chụp hình ảnh vạt chưa tiêm thuốc Tiêm 0,05 ml fluorescein da để thử phản ứng thuốc Sau phản ứng âm tính, tiến hành tiêm fluorescein tĩnh mạch liều 10 - 20 mg/kg cân nặng sau kết thúc phẫu tích cuống mạch vạt khỗng 20 phút Sau tiêm thuốc 20 phút, tắt hết đèn phòng, sử dụng đèn Wood chiếu vào vạt da để đánh giá màu sắc vạt ngấm thuốc (những đốm màu vàng nhạt), phần không ngấm thuốc (màu xanh đen) phần thiếu máu ni cần cắt bỏ Như khỗng thời gian từ kết thúc bóc tách cuống mạch vạt đến quan sát thuốc ngấm khoãng 40 phút, chúng tơi nghĩ khỗng thời gian đủ để vượt qua co thắt mạch ban đầu bóc tách, thuốc nhuộm tới phần xa vạt thơng qua tuần hồn vạt Tất vạt ngấm thuốc nhuộm huỳnh quang Trong có trường hợp vạt có sẹo đường thuốc ngấm Ehrlich sử dụng fluorescein vào năm 1882 để nghiên cứu chất lỏng khoang phía trước mắt Koch sử dụng vào năm 1922 để nghiên cứu tốc độ dòng máu Lange Boyd sử dụng fluorescein tĩnh mạch vào năm 1942 để đánh giá chức mạch máu ngoại vi Năm 1943, Dingwall Lord cải tiến kỹ thuật để xác định thời gian sớm để chuyển vạt có cuống dạng ống Năm 1985, Silverman cộng mô tả hiệu thử nghiệm fluorescein để dự đoán khả sống vạt da Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein kỹ thuật đơn giản hiệu để đánh giá tưới máu vạt Chụp mạch huỳnh quang sử dụng 238 Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vùng I, II có phần qua vùng III Như trường hợp vạt tưới máu vùng I, II phần qua vùng III qua kết nối gián tiếp từ lưới mạch bì hạ bì nhận định nhiều tác giả khác(2) Điều phù hợp với nghiên cứu Henry cộng sự, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu có sẹo đường trắng ước lượng có khỗng 70% tưới máu tốt sau bóc tách(2) Trong tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, theo báo cáo nhiều tác giả, tỉ lệ hoại tử mỡ - 18%, tỉ lệ hoại tử phần vạt - 8,7%(3,4) Trong nghiên cứu chúng tơi, tất vạt sống hồn tồn, khơng có trường hợp vạt hoại tử phần, khơng có tình trạng hoại tử mỡ ghi nhận lâm sàng Điều lý giải cắt bỏ phần không ngấm thuốc nhuộm huỳnh quang phần vạt khơng tưới máu Đây lợi ích việc chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu vạt mang lại Ngoài ra, chụp mạch huỳnh quang giúp đánh giá tưới máu toàn vạt thời điểm không bị lỗi lấy mẫu Thuốc nhuộm huỳnh quang tạo thay đổi màu vàng lòng bàn tay, bàn chân, kết mạc 24 nước tiểu huỳnh quang lên tới 36 sau tiêm Vì kiểm huỳnh quang vạt nhiều lần 24 sau tiêm để đánh giá tưới máu vạt Bên cạnh ưu điểm, chụp huỳnh quang với fluorescein có số nhược điểm không cho biết thông tin tĩnh mạch, thời gian bán huỷ dài, phải dùng đèn tia cực tím, gặp phản ứng dị ứng Qua kinh nghiệm bệnh nhân ban đầu chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, thấy phương pháp có tính khả thi cao tái tạo vú Việc đánh giá khu vực tưới máu vạt giúp phẫu thuật viên cắt bỏ phần vạt không tưới máu, giúp hạn chế tình trạng hoại tử mỡ hoại tử phần vạt, tăng kết phẫu thuật Ngoài ra, trường hợp vạt có Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học sẹo đường rốn bệnh nhân gầy mà cần vạt rộng, việc đánh giá tưới máu vạt mổ giúp phẫu thuật viên cân nhắc việc sử dụng hay cuống mạch cho vạt nhằm đáp ứng đủ thể tích vạt cần lấy, từ giảm thời gian phẫu thuật hạn chế thêm tổn thương nơi cho vạt Chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine mang lại áp dụng hiệu đầy hứa hẹn việc đánh giá tưới máu mổ cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chúng tơi có hạn nên cần tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn KẾT LUẬN Chụp mạch huỳnh quang đáp ứng hầu hết tiêu chí kỹ thuật lý tưởng để đánh giá mổ tưới máu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Đó xác, đáng tin cậy, nhanh chóng, đơn giản, chi phí thấp, khách quan, ghi lại được, xâm lấn khơng ảnh hưởng đến sinh lý vạt TÀI LIỆU THAM KHẢO Gurtner GC, Jones GE, Neligan PC, Newman MI, Phillips BT, Sacks JM, Zenn MR (2013) “Intraoperative laser angiography using the SPY system: review of the literature and recommendations for use” Annals of Surgical Innovation and Research, 7(1): 1-14 Henry SL, Chang CC, Misra A, Huang JJ, Cheng MH (2011) “Inclusion of tissue beyond a midline scar in the deep inferior epigastric perforator flap” Ann Plast Surg: 67 (3): 251 - 254 Kroll SS, Gherardini G, Martin JE, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, Wang BG (1998) “Fat necrosis in free and pedicled TRAM flaps” Plast Reconstr Surg, 102(5): 1502 1507 Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN (2002) “Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome.” Plast Reconstr Surg, 110 (2): 466 - 475 Nahabedian MY (2011) “Overview of Perforator Imaging and Flap Perfusion Technologies” Clin Plastic Surg, 38: 165–174 Muntean MV, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A (2015) “Dynamic perfusion assessment during perforator flap surgery: An Up-To_date” Clujul Medical, 88 (3): 1-5 Zenn MR (2011) “Fluorescent Angiography” Clin Plastic Surg, 38: 293 - 300 Ngày nhận báo: 12/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 239 ... nói chung vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nói riêng Báo cáo chúng tơi nhằm mục đích đưa lợi ích chụp mạch huỳnh quang mổ để đánh giá tưới máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu... vú vạt bóc tách vạt cô lập nguồn cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu việc lên kế hoạch phẫu thuật để đánh giá tình trạng tưới máu cho vạt. .. lấy vạt vượt khả việc khảo sát mổ tưới máu vạt cấp máu nhánh xuyên (vạt dựa 1- nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên) Ngoài việc lựa chọn nhánh chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine xuyên