Sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú

Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo vú bằng mô tự thân với ưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 SỬ DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG TÁI TẠO VÚ Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu trở thành lựa chọn hàng đầu tái tạo vú mô tự thân với ưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt Mục tiêu: Đánh giá kết ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu tái tạo vú Đối tượng – Phương pháp: Ứng dụng lâm sàng tái tạo vú cho 30 bệnh nhân vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu sau đoạn nhũ ung thư vú Kết quả: Trên lâm sàng, 30 vạt sử dụng: 28 vạt sống hoàn toàn, vạt bị hoại tử toàn Tỉ lệ hoại tử mỡ 6,7% Kết luận: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị sâu, tái tạo vú ABSTRACT DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: APPLICATION IN BREAST RECONSTRUCTION Phung Nguyen Van, Tuan Nguyen Anh, Vinh Vu Quang, Anh Tran Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 124 - 128 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flap has become the first choice in autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity The purpose of study is to evaluate results of the application of deep inferior epigastric artery perforator flaps in breast reconstruction Method: Thirty patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps after mastectomy Results: On clinically, 30 flaps have been used including 28 flaps survival, flaps necrosis Fat necrosis is 6.7% Conclusion: Deep inferior epigastric artery perforator flap is a good choice for autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction MỞ ĐẦU Vì mục tiêu nâng cao chất lượng sống cho Phẫu thuật tái tạo vú giai đoạn điều trị tiếp bệnh nhân ung thư vú, có nhiều phương pháp nối để hồn thiện q trình điều trị ung thư vú tái tạo vú nghiên cứu áp dụng nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân lâm sàng Ưu nhược điểm phương sau cắt bỏ khối u vú xoá bỏ mặc cảm, lấy pháp ghi nhận so sánh Trong lại tự tin hoà nhập vào sống hàng ngày phương pháp tái tạo vú, việc sử dụng vật liệu * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM, ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902.727.138 Email: ngvaph@gmail.com 124 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học tự thân từ vạt vùng bụng trong tái tạo vú nhiều trung tâm lựa chọn lý tưởng cho việc tái tạo vú sau phẫu giới(1,2) Nghiên cứu nhằm mục tiêu thuật cắt bỏ ung thư vú khối lượng, đặc đánh giá kết ứng dụng vạt nhánh xuyên điểm chất lượng mô mà vạt vùng bụng đem động mạch thượng vị sâu tái tạo vú lại, sẹo vi trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thẩm mỹ cho vùng bụng Các vạt vùng bụng dùng tái tạo vú bao gồm vạt động mạch thượng vị nông, vạt da thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu (Deep inferior epigastric perforator: DIEP) Vạt động mạch thượng vị nông (S uperficial inferior epigastric artery: SIEA) gây tổn thương thành bụng có nguồn cấp máu không định, diện cấp máu nhỏ so với DIEP sử dụng trường hợp Hơn nữa, theo số báo cáo sử dụng vạt SIEA có tỉ lệ thất bại cao DIEP Vạt da - thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng tái tạo vú năm thập niên 1980, sau vạt da - thẳng bụng tự đem lại hoàn thiện kết nhờ vào tưới máu tốt nơi cho vạt bị tổn thương Tuy nhiên việc sử dụng vạt da - thẳng bụng làm tổn thương cơ, thành bụng yếu có nguy vị thành bụng, phình thành bụng, cân xứng thành bụng Vì đời vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu, với việc bảo tồn thần kinh chi phối giúp khắc phục điểm yếu thay cho vạt da thẳng bụng tái tạo vú Ngoài việc mang lại lợi vạt da - thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu có ưu điểm giảm đau sau mổ thời gian phục hồi ngắn Chính nhờ ưu điểm đó, từ lần áp dụng tái tạo vú Allen năm 1994, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nhánh chóng sử dụng ngày phổ biến Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun động mạch thượng vị sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 11/2011 đến 7/2016 Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Viện Bỏng Quốc gia Các bệnh nhân khảo sát vị trí nhánh xuyên siêu âm Doppler chụp cắt lớp vi tính Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản Vị trí tái tạo vú xác định tương xứng với bên lành Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương xạ trị gửi làm giải phẫu bệnh lý Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước phía đến rãnh vú mới, phía đến rãnh vú Giới hạn bóc tách xác định dựa vào bên vú đối diên Phần da chất lượng cắt bỏ Phẫu tích bộc lộ cuống mạch tiếp nhận bó mạch vú trong, bó mạch ngực lưng, ngực ngồi Vạt da thiết kế theo hình trám rốn, rạch đến lớp cân nơng, vạt da nâng từ ngồi vào đến bờ ngồi thẳng bụng phải thận trọng để tránh làm tổn thương nhánh xuyên Lựa chọn nhánh xuyên kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xuyên tĩnh mạch kèm đến vị trí xuất phát bó mạch thượng vị sâu dưới, buột cắt nhánh xuyên khác Thớ thẳng bụng mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu Sau bóc tách cô lập cuống mạch vạt, tiến hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân nặng sau thử phản ứng âm tính 0,05 ml fluoresceine tiêm da) Chụp hình ảnh vạt trước tiêm 20 phút sau tiêm fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn wood) điều kiện phòng tối Ghi nhận vùng vạt tái tạo vú, trở thành “tiêu chuẩn vàng” Chuyên Đề Ngoại Khoa 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ngấm thuốc vùng không ngấm thuốc cắt bỏ tạo hình vạt nơi nhận Vùng ngấm thuốc cho màu vàng xanh, nhạt dần vùng ngấm thuốc màu tối vùng khơng ngấm thuốc Bó mạch thượng vị sâu tách khỏi bó mạch chậu ngồi Vạt da nâng lên hoàn toàn chuyển đến nơi nhận cố định tạm thời, cuống mạch vạt khâu nối với cuống mạch chuẩn bị nơi nhận tận tận với nylon 9.0 kính hiển vi điện tử Vạt cân chỉnh để tạo hình vú dựa theo vú đối bên Vạt khâu cố định sau đặt dẫn lưu Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt prolene 1.0 Bóc tách da phía mũi ức Đặt dẫn lưu kín khâu đóng nơi cho vạt lớp Cố định rốn vị trí Hình Phân bố nhánh xuyên ĐM TVDS qua siêu âm Doppler KẾT QUẢ Gồm 30 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 66 tuổi, trung bình 49,1 tuổi BMI trung bình 23,3 (18,97 - 29,09) Có 29/30 bệnh nhân đoạn nhũ kinh điển, 1/30 bệnh nhân đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo vú tức vạt da lưng rộng kèm túi độn Có 26/30 (86,7%) bệnh nhân có nạo hạch nách, 23/30 (76,7%) bệnh nhân có xạ trị sau mổ Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, có 5/30 (16,7%) trường hợp có sẹo thành bụng rốn Thời gian từ đoạn nhũ đến tái tạo vú trung bình 4,1 năm (1-31 năm) Tất bệnh nhân siêu âm khảo sát nhánh xuyên trước mổ thông thường phát 2-3 nhánh xuyên/1 động mạch thượng vị sâu nửa đường tròn bán kính 10 cm có tâm rốn, phần lớn tập trung phạm vi bán kính cm (hình 1) Trong nghiên cứu, có 19 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (Multiple detector computed topography: MDCT) với số nhánh xun có đường kính  0,5 mm từ 3-6 nhánh xuyên / động mạch thượng vị sâu Phân bố nhánh xun vòng tròn bán kính cm hình 126 Hình Phân bố nhánh xuyên ĐM TVDS qua MDCT Các vạt da có chiều dài trung bình 35,1 cm chiều rộng trung bình 12,5 cm Các nhánh xuyên phẫu tích cân 19/30 (63,6%) trường hợp, trường hợp lại phẫu tích cân Sau bộc lộ cuống mạch vạt, vạt dính với thể qua cuống mạch, chúng tơi tiến hành chụp mạch huỳnh quang với Fluoresceine để đánh giá diện tưới máu vạt nhận thấy hầu hết trường hợp vạt tưới máu gần toàn vạt, 100% trường hợp vạt tưới máu vùng I, II III, 53,3% trường hợp vạt tưới máu vùng IV Trong lô nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên sử dụng cho cuống mạch phần lớn nhánh xuyên (25/30) Đối với cuống mạch tiếp nhận chúng tơi sử dụng bó mạch vú 14/30 (46,7%) trường hợp, bó mạch ngực lưng 14/30 (46.7%) trượng hợp, lại sử dụng bó mạch ngực ngồi ngực lưng 2/30 (6,7%) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trường hợp Chúng nối tĩnh mạch 11/30 (36,7%) tĩnh mạch 19/30 (63,6%) trường hợp Có trường hợp vạt hoại tử tồn phải lấy bỏ vạt đóng lại tổn khuyết trường hợp, trường hợp lại lấy bỏ vạt tái tạo vú vạt da lưng rộng Các biến chứng gần sau phẫu thuật thể qua bảng Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ngày Đối với biến chứng xa, chúng tơi khơng gặp trường hợp yếu vị thành bụng, giảm cảm giác thành bụng gặp 5/30 (16,7%) trường hợp Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Chảy máu Thuyên tắc tĩnh mạch Hoại tử toàn vạt Hoại tử mỡ Nhiễm trùng Tần số (n=30) 1 2 Tỷ lệ % 3,3% 3,3% 6,7% 6,7% 3,3% Các bệnh nhân theo dõi từ đến 24 tháng, với kết gần kết xa đạt bảng bảng Bảng Kết điều trị gần Kết sớm Tốt Trung bình Kém Tần số (n=30) 24 Tỷ lệ % 80% 13,3% 6,7% Bảng Kết điều trị xa Kết xa Tốt Trung bình Kém Tần số (n=24) 24 Tỷ lệ % 85,7% 14,3% 0% BÀN LUẬN Việc tái tạo vú nghệ thuật hoàn thiện dần với thách thức dành cho phẫu thuật viên tạo hình để kết hợp nguyên tắc phẫu thuật tái tạo nguyên tắc phẫu thuật thẩm mỹ để đem đến kết tốt Tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp câu hỏi lớn đặt thực tế lâm sàng Chất liệu tái tạo vú phải thoả mãn tiêu chí sau: đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mật độ mô tái tạo phải tương đồng với mơ vú nơi cung cấp mơ tổn thương Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vi sâu (vạt da Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học ngang bụng) vạt da đáp ứng tiêu chí Koshima Seoda dùng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu năm 1989(7) Sau lần sử dụng tái tạo vú Allen năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu sử dụng ngày phổ biến tái tạo vú với nhiều ưu điểm bật(1,2) Cũng nhiều tác giả khác, khảo sát hệ thống cấp máu cho vạt đặc biệt nhánh xuyên siêu âm Doppler cầm tay chụp căt lớp vi tính đa đầu dò trước mổ Việc xác định đặc điểm nhánh xuyên trội trước mổ giúp cho q trình phẫu tích dễ dàng an toàn hơn, giúp tăng kết phẫu thuật Vai trò hàng đầu chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát hệ thống mạch máu vạt khẳng định Qua khảo sát trước mổ với siêu âm dopple cầm tay chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, chúng tơi nhận thấy phần lớn nhánh xuyên nói chung nhánh xuyên trội tập trung chủ yếu vòng tròn bán kính cm với tâm rốn Một vấn đề đặt sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu hạn chế tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử phần vạt vạt có khối lượng lớn cấp máu 1-2 nhánh xuyên Tỉ lệ hoại tử mở vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu theo báo cáo Kroll, Nahabian, Hamdi từ - 18 %(3,5,7) Trong nghiên cứu tỉ lệ 6,7% Các tác giả nhận thấy để giảm tỉ lệ hoại tử mỡ cần thiết phải đánh giá tưới máu vạt mổ dựa nguồn cấp máu Theo truyền thống, đánh giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định tốc độ làm đầy mao mạch vùng trung tâm ngoại vi vạt Hoặc quan sát máu chảy mép vạt, gồm động mạch tĩnh mạch, thơng thường mức độ chảy tĩnh mạch động mạch ngang Nếu chảy máu tĩnh mạch nhiều, động mạch khơng chảy máu dấu hiệu tưới máu Hạn chế phương pháp phân tích khơng thể định 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lượng tương đối tưới máu toàn bề mặt vạt Vì việc sử dụng phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tưới máu vạt phẫu thuật viên sử dụng với phương pháp như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp mạch máu với xanh indocyanine (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại (Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng dòng chảy laser sử dụng hiệu ứng Doppler (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler imaging)(6) Trong nghiên cứu sử dụng chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine Chúng nhận thấy phương pháp đơn giản, dễ sử dụng phù hợp điều kiện nước ta Trong 30 trường hợp, có (6,7%) trường hợp vạt hoại tử tắc nghẽn tĩnh mạch phải lấy bỏ vạt, trường hợp chảy máu mép vết mổ (3,3%) cần phẫu thuật lại để khâu cầm máu, trường hợp nhiễm trùng vết mổ (3,3%) Chúng không ghi nhận trường hợp thoát vị giãn yêú thành bụng Kết gần xa với tỉ lệ tốt cao 80%, 88,9% KẾT LUẬN mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, đem lại hài lòng cao cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg, 32: 32-38 Blondeel PN (1999) One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg, 52:104111 Hamdi M, Weiler-Mithoff E M, Webster M H (1999) “Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps”, Plast Reconstr Surg, 103(1), pp 86-95 Koshima I, Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg, 42:645-648 Kroll S.S (2000) “Deep Inferior Epigastric Perforator Flap”, Breast Reconstruction with Autologous Tissue Air and Artistry, Springer, pp 133-142 Muntean M.V, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A (2015): “Dynamic perfusion assessment during perforator flap surgery: An Up-To_date”, Clujul Medical, Vol 88, No 3, pp 15 Nahabedian M Y, Momen B, Galdino G, Manson P N (2002), “Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome.”, Plast Reconstr Surg, 110(2), pp 466-75 Ngày nhận báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/10/2017 Ngày báo đăng: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú 128 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... áp dụng tái tạo vú Allen năm 1994, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nhánh chóng sử dụng ngày phổ biến Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun động mạch thượng. .. Các vạt vùng bụng dùng tái tạo vú bao gồm vạt động mạch thượng vị nông, vạt da thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu (Deep inferior epigastric perforator: DIEP) Vạt động mạch thượng. .. sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu hạn chế tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử phần vạt vạt có khối lượng lớn cấp máu 1-2 nhánh xuyên Tỉ lệ hoại tử mở vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu