Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo vú với ưu điểm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu ngày sử dụng phổ biến tái tạo vú với ưu điểm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt Việc bộc lộ nhánh xuyên thách thức phẫu thuật viên Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu 40 vạt 20 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen barisulphate Sau 24 tiến hành bóc vạt, khảo sát đặc điểm bó mạch thượng vị sâu nhánh xuyên Kết quả: Có 177 nhánh xuyên 40 vạt, trung bình 4,4 nhánh xuyên / vạt Ở hàng có 106 (59,9%) nhánh xuyên, có 84 (79,3%) nhánh xuyên chéo Ở hàng ngồi có 71 (40,1%) nhánh xun, có 51 (71,8%) nhánh xuyên thẳng Có 111 (63,7%) nhánh xuyên nằm khỗng 10 – 40 mm tính từ rốn Các nhánh xun trội có chiều dài trung bình 44,3 ± 13,8 mm đường kính trung bình ± 0,1 mm Kết luận: Việc hiểu rõ đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu cách an toàn Các nhánh xuyên xếp thành hàng phía trước cân thẳng bụng: hàng hàng Các nhánh xuyên có hướng xun thẳng thường hàng ngồi dễ phẫu tích bộc lộ so với nhánh xun có hướng xun chéo Nhánh xun có kích thước lớn động mạch thượng vị sâu thường cách rốn từ 15 – 40 mm Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị sâu, tái tạo vú ABSTRACT DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY OF THE PERFORATORS Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 118 - 123 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide in breast reconstruction to reduce done site morbidity Isolating perforator vessels challenges most surgeons The purpose of study was to investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap Method: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers The deep inferior epigastric artery and its perforators were dissected and canularization Barium sulfate 30% v/w diluted and mixed with blue methylen was injected Determine details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus Results: 177 perforator vessels dissected from 40 flaps, average 4.4/1 flap 106 (59.9%) perforators in a medial row with 84 (79.3%) perforators was oblique course 71 (40.1%) perforators in a lateral row with 51 (71,8%) was rectilinear course 111 (63,7%) perforators located in a distance of 10 – 40 mm from the umbilicus The average length and diameter of the dominant perforators was 44.3 ± 13.8 mm and ± 0.1 mm * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM, ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902.727.138 Email: ngvaph@gmail.com 118 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap Two vertical rows of perforator vessels were observed along the anterior rectus abdominal sheath: medial row and lateral row The perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easy dissection than the perforator presents an oblique course The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 mm from the umbilicus Key words: DIEP flap, breast reconstruction MỞ ĐẦU Vạt da vùng bụng (VDVB) nguồn cung cấp vật liệu thay dồi phẫu thuật tạo hình với đặc tính mẫu mơ có chất lượng, khối lượng mô lớn mật độ mô mềm mại Đặc biệt bệnh nhân ung thư vú thường độ tuổi có dư thừa da mỡ vùng thành bụng nên vạt da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý tưởng tái tạo vú Việc sử dụng vạt da vùng bụng dựa nguồn cấp máu nhánh xuyên thay sử dụng vạt da – vạt da – thẳng bụng trở thành xu hướng phổ biến vài thập niên trở lại với ưu điểm bật giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt Tuy việc xác định phẫu tích bộc lộ nhánh xun thách thức phẫu thuật viên, có bất thường khác giải phẫu người người khác, chí bên bên thể Nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu người Việt Nam trưởng thành, từ giúp ích cho phẫu thuật viên trình nâng vạt lâm sàng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 20 thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 11/2011 đến 1/2016 Phương pháp nghiên cứu Rạch da phía cung đùi dài cm, phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị sâu (ĐMTVDS), luồn catheter số 18 vào động mạch Chuyên Đề Ngoại Khoa thượng vị sâu Thuốc cản quang barium sulfate 30% v/w thuốc màu trộn lẫn bơm vào động mạch thượng vị sâu, xác bảo quản lạnh Sau 24 tiến hành bóc tách nâng vạt da hình trám thành bụng từ giới hạn rốn đến phía gai chậu trước trên, vạt bóc tách đến lớp cân nơng, từ ngồi vào Phẫu tích bộc lộ nhánh xun kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở bao trước cân thẳng bụng, tách dọc thớ bộc lộ bó mạch thượng vị sâu Ghi nhận thông số: Nguyên uỷ, phân nhánh, đường kính gốc, chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh đến nhánh xuyên trội động mạch thượng vị sâu Số lượng nhánh xuyên, đường kính gốc, chiều dài, vị trí nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y) Hướng đi, hành trình nhánh xuyên cân Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh vạt Các số liệu xử lý theo phương pháp thống kê Y học KẾT QUẢ Động mạch thượng vị sâu Trên tất 20 thi thể phẫu tích, bên có động mạch thượng vị sâu (ĐMTVDS) tất xuất phát từ động mạch chậu Từ động mạch chếch xuống quặt lên vào phía sau mạc ngang sau chui qua mạc ngang vào bao thẳng bụng Sau chui qua bao thẳng bụng, phần lớn động mạch tiếp tục chạy thẳng lên phía sau (31/40, 77,5%), phần lại động mạch chạy vào (9/40, 22,5%) Trong 40 trường hợp, có 21 (52,5%) động mạch thượng vị sâu thân chạy 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lên phân thành nhánh nhỏ, có 17 (42,5%) trường hợp động mạch chia thành ngành chính, (5%) trường hợp động mạch chia thành ngành (40,1%) nhánh xun hàng ngồi, số lượng nhánh xuyên trội hàng 24 (60%) 16 (40%) Đường kính trung bình động mạch thượng vị sâu nơi xuất phát 2,2 ± 0,2cm vị trí bờ thẳng bụng 1,9 ± 0,2cm Chiều dài trung bình đoạn từ động mạch thượng vị sâu tính từ nơi xuất phát từ vị trí động mạch ngang mức bờ ngồi thẳng bụng đến nhánh xuyên trội 14,9 ± 3,5cm 10,9 ± 1,1 cm Trong 40 động mạch thượng vị sâu, có 39/40 (97,5%) trường hợp có tĩnh mạch kèm, có trường hợp (2,5%) tĩnh mạch kèm tĩnh mạch đổ tĩnh mạch chậu Các nhánh xuyên Trong nghiên cứu, tiến hành khảo sát nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm phạm vi vạt da hình trám từ giới hạn rốn đến nến lằn bụng phía xương mu Số lượng Trên 40 ĐMTVDS có tổng số 177 nhánh xuyên, trung bình 4,4 nhánh xuyên /1 ĐMTVDS vùng vạt khảo sát Đối với ĐMTVDS có thân có trung bình 4,33 nhánh xun /1 ĐMTVDS, ĐMTVDS chia ngành trung bình có 4,18 nhánh xun/ ĐMTVDS, nhánh xuyên/ ngành 2,12 nhánh xuyên/ ngành trong, nhánh xuyên trội thường ngành Chỉ trường hợp ĐMTVDS chia ngành có nhánh xuyên Vị trí, phân bố Ở mặt trước cân thẳng bụng, nhánh xuyên phân bố thành hàng ngồi: hàng ngồi 1/3 thẳng bụng, hàng 1/3 thẳng bụng Có 106 (59,9%) nhánh xuyên hàng 71 120 Hình1: Hình ảnh nhánh xuyên DEIA – MS xác 476 Nếu lấy rốn điểm gốc O hệ trục XY khỗng cách trung bình từ nhánh xun tới trục X 23,8 ± 15,8 mm, trục Y 22,5 ± 12 mm Khỗng cách trung bình từ nhánh xun trội đến trục X 16,2 ± 7,1mm, trục Y 23,4 ± 13,1mm Trong phạm vi vòng tròn có tâm rốn, phân bố nhánh xuyên nhánh xuyên trội bảng 1: Bảng 1: Sự phân bố nhánh xuyên phạm vi đường tròn có tâm rốn – cm < – cm < – cm < – cm Số lượng nhánh 55 (31,1) 56 (31,6%) 52 (29,4%) 14 (7,9%) xuyên Số lượng nhánh 16 (40%) 13 (32,5%) 11 (27,5%) (0%) xun trội Khỗng cách trung bình từ nhánh xuyên đến rốn 34,4 ± 17,2 Trong phần lớn nhánh xuyên nằm khoãng từ 10 - 40 mm tính từ rốn Chiều dài đường kính Trong nghiên cứu chúng tơi tiến hành đo đường kính nhánh xuyên nơi xuất phát chiều dài nhánh xuyên tính từ nơi xuất đến điểm vào lớp cân nơng Bảng 2: Kích thước nhánh xuyên Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đường kính trung bình Chiều dài trung bình Nghiên cứu Y học Nhánh xun có Nhánh xuyên trội đường kính ≥ 0,5 mm 0,7 ± 0,2 ± 0,1 45,8 ± 11,8 44,3 ± 13,8 Phần lớn nhánh xuyên có chiều dài tương đối ngắn, kể nhánh xuyên trội Và đường kính nhánh xuyên nhỏ, chiếm đa số nhánh xun có đường kính mm Vì khó dùng trực tiếp nhánh xuyên làm cuống mạch vạt theo kiểu siêu vi phẫu, mà phải sử dụng thêm phần bó mạch thượng vị sâu Hành trình nhánh xuyên Về hành trình nhánh xuyên trước vào lớp cân nơng, có hai dạng khác ghi nhận Dạng đầu tiên, nhánh xun có hướng vng góc từ vị trí xuất phát đến nơi vào vạt da Đối với dạng phẫu tích lập nhánh xun cần tách dọc mà cắt thớ khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn Dạng thứ hai từ nơi xuất phát nhánh xuyên có hướng xuyên chéo qua khoãng gian khác để đến nơi vào vạt da, hướng ngoài, vào trong, xuống dưới, lên Đối với dạng nhánh xun chéo góc khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS dài phẫu tích cần cắt thớ Các nhánh xuyên hàng có 21 (19,8%) trường hợp xuyên thẳng 84 (79,3%) trường hợp xuyên chéo Ngược lại nhánh xun hàng ngồi có 51 (71,8%) trường hợp xuyên thẳng 20 (28,2%) trường hợp xuyên chéo Đối với nhánh xuyên trội 23 (57,5%) trường hợp xuyên thẳng 17 (42,5%) trường hợp xuyên chéo Quan sát hình ảnh nhánh xuyên X quang Các vạt da chụp X quang kết cho thấy cấp máu cho vạt phong phú, có nối thơng nhánh xuyên Khu vực cấp máu nhánh xun phụ thuộc vào đường kính nơi xuyên qua bao cân Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình 2: Hình ảnh nhánh xuyên phim Xquang chụp vạt DIEP – MS xác 482 BÀN LUẬN Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân có chất lượng sống tốt Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp vấn đề cần đặt thực tế lâm sàng, nhằm tìm chất liệu đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mơ tái tạo có tính chất gần tương đồng với vú đối bên nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vi sâu (vạt da ngang bụng) vạt da đáp ứng tiêu chí Từ áp dụng lâm sàng Koshima Seoda năm 1989, sau lần sử dụng tái tạo vú Allen năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu sử dụng ngày phổ biến tái tạo vú(1,2,7) Mặc nhiều ưu điểm việc tái tạo vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lâm sàng gặp nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên bất thường khác giải phẫu hành trình động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên, gây trở ngại để nâng vạt cách an tồn Chính nghiên cứu hình thái động mạch thượng vị sâu nhánh xun ln tác giả quan tâm(5,8,9) Đã có số cơng trình nghiên cứu vấn đề này, nhiên kết chưa thống Theo tác Itoh, Boyd, Tansatit, El-Mrakby … ĐMTVDS chia thành ngành lớn phần lớn trường 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hơp(3,4,6,11) Trong theo số tác giả khác Nguyễn Trần Quýnh, ĐMTVDS không chia thành ngành lớn mà chạy thẳng lên theo dạng thân phần lớn trường hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, 52,5% trường hợp ĐMTVDS dạng thân chạy lên phía trên, 47,5% trường hợp lại ĐMTVDS chia làm - ngành(5,8,9,10) vào vạt da xem chiều thứ vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng vào nhánh xuyên mà phạm vi cấp máu vùng cấp máu trội khác nhau, lâm sàng cần lưu ý đến hướng vào vạt da nhánh xuyên để định phạm vi vạt sử dụng Số lượng nhánh xuyên ĐMTVDS số tác giả thông báo với số lượng khác tùy theo cách xác định nhánh xuyên lớn hay nhỏ theo đường kính nhánh xuyên bao gồm nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên ĐMTVDS cho bên bụng từ 0,8 – 6,8 Trong nghiên cứu khảo sát nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm với kết trung bình có 4,4 nhánh xun / ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía xương mu Các tác giả Itoh, Boyd khảo sát nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm ĐMTVDS phạm vi phía rốn với kết trung bình có 6,5 6,8 nhánh xuyên/ ĐMTVDS Cũng tác giả khác, nhận thấy nhánh xuyên phân bố thành hàng nơi chui qua bao cân thẳng bụng: hàng hàng với số lượng 106 (59,9%) 71 (40,1%) Khi khảo sát hướng nhánh xuyên, nhận thấy hàng nhánh xuyên thường có hướng xuyên chéo (79,3%) hàng nhánh xuyên thường có hướng xuyên thẳng (71,8%), điều phù hợp với ghi nhận tác giả khác Đây đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn nhánh xuyên nâng vạt, nhánh xuyên mà hướng xuyên thẳng trình phẫu tích bộc lộ nhánh xun dễ mà khơng cần phải cắt cơ, nhánh xun chéo hành trình dài hơn, khó lộ thường phải cắt số thớ Ngoài hướng nhánh xuyên phần lớn nhánh xuyên (62,7%) tập trung 122 Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân nhánh xuyên so với rốn, chúng tơi nhận thấy vòng bán kính – 40 mm với tâm rốn, điều phù hợp với ghi nhận số tác giả khác Và ĐMTVDS chọn nhánh xuyên trội nhất, nhánh xuyên trội tập trung chủ yếu vòng bán kính từ – 40 mm với tâm rốn (72,5%) Các nhánh xuyên trội nghiên cứu chúng tơi có đường kính trung bình ± 0,1 mm (từ 0,8 – 1,2 mm), chiều dài trung bình 44,3 ± 13,8 mm Chiều dài từ vị trí xuất phát nhánh xuyên trội đến ĐMTVDS ngang mức bờ thẳng bụng trung bình 10,9 ± 1,1 Như trường hợp cuống mạch vạt ĐMTVSD việc bộc lộ đến ngang mức bờ ngồi thẳng bụng đủ dài để sử dụng vạt cách linh hoạt, sử dụng cuống mạch nhánh xun đơn (siêu vi phẫu) bên cạnh khó khăn đường kính cuống mạch nhỏ chiều dài cuống mạch ngắn trở ngại đáng kể để thực thao tác thiết lập vị trí vạt phù hợp KẾT LUẬN Việc hiểu rõ đặc điểm hình thái nhánh xuyên giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu cách an toàn Các nhánh xuyên xếp thành hàng phía trước cân thẳng bụng: hàng hàng ngồi Các nhánh xun có hướng xun thẳng thường hàng ngồi dễ phẫu tích bộc lộ so với Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhánh xuyên có hướng xuyên chéo Nhánh xun có kích thước lớn động mạch thượng vị sâu thường cách rốn từ 15 – 40 mm TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg, 32: 32-38 Blondeel PN (1999) One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg, 52:104111 Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984) The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems Plast Reconstr Surg, 73:1-16 El-Mrakby HH, Milner RH (2002) The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches Plast Reconstr Surg, 109:539-543 Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B (2000) Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap Br J Plast Surg, 53:205-208 Itoh Y, Arai K (1993) The deep inferior epigastric artery free skin flap: Anatomic study and clinical application Plast Reconstr Surg, 91:853-863 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 Nghiên cứu Y học Koshima I, Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg, 42:645-648 Moon HK, Taylor GI (1988) The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system Plast Reconstr Surg, 82:815-832 Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP, Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R, Ferreira MC (2004) Importance of lateral row perforator vessels in deep inferior epigastric perforator flap harvesting Plast Reconstr Surg, 113:517-524 Nguyễn Trần Quýnh (2006) Nghiên cứu giải phẫu vạt thẳng bụng người Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.50 - 77 Tansatit T, Chokrungvaranont P, Sanguansit P, Wanidchaphloi S (2006) Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction J Med Assoc Thai, 89: 1630-1640 Ngày nhận báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/10/2017 Ngày báo đăng: 123 ... Nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu người Việt Nam trưởng thành, từ giúp ích cho phẫu thuật viên trình nâng vạt. .. khăn cho phẫu thuật viên bất thường khác giải phẫu hành trình động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên, gây trở ngại để nâng vạt cách an tồn Chính nghiên cứu hình thái động mạch thượng vị sâu nhánh. .. năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu sử dụng ngày phổ biến tái tạo vú(1,2,7) Mặc nhiều ưu điểm việc tái tạo vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lâm sàng