Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt da nhánh xuyên (NX) động mạch (ĐM) thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS). Đối tượng, phương pháp: nghiên cứu 40 vạt trên 20 xác tươi, bộc lộ ĐMTVDS, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH CẤP MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU Nguyễn Văn Phùng*; Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh cấp máu cho vạt da nhánh xuyên (NX) động mạch (ĐM) thượng vị sâu (ĐMTVDS) Đối tượng, phương pháp: nghiên cứu 40 vạt 20 xác tươi, bộc lộ ĐMTVDS, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen barisulphate Sau 24 giờ, tiến hành bóc vạt, khảo sát đặc điểm bó mạch thượng vị sâu NX Kết quả: có 175 NX 40 vạt, trung bình 4,38 NX/1 vạt Ở hàng có 104 NX (59,43%), 83 NX (79,80%) chéo Ở hàng ngồi có 71 NX (40,57%), 53 NX (74,65%) thẳng 111 NX (63,43%) nằm khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn Các NX trội có chiều dài trung bình 43,78 ± 14,43 mm đường kính trung bình ± 0,1 mm Kết luận: hiểu rõ đặc điểm giải phẫu NX giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX ĐMTVDS cách an tồn * Từ khóa: Nhánh xun; Động mạch thượng vị sâu; Tái tạo vú Deep Inferior Epigastric Perforator Flap: An Anatomical Study of the Perforators Summary Objectives: To investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap Methods: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers The deep inferior epigastric artery and its perforators were dissected and canularized Barium sulfate 30% v/w diluted and mixed with blue methylen was injected Determine details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus Results: 175 perforator vessels dissected from 40 flaps, average 4.38/1 flaps 104 (59.43%) perforators in a medial row with 83 (79.80%) perforators was oblique course 71 (40.57%) perforators in a lateral row with 53 (74.65%) was rectilinear course 11 (63.43%) perforators located in a distance of 10 - 40 mm from the umbilicus The average length and diameter of the dominant perforators was 43.78 ± 14.43 mm and ± 0.1 mm.Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap * Key words: Perforator; Deep inferior epigastric perforator flap; Breast reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt da vùng bụng nguồn cung cấp vật liệu thay dồi phẫu thuật tạo hình với đặc tính mẫu mơ có chất lượng, khối lượng mơ lớn mật độ mô mềm mại Đặc biệt bệnh nhân ung thư vú thường độ tuổi có dư thừa da mỡ vùng thành bụng nên vạt da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý tưởng tái tạo vú * Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh ** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng (ngvaph@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/03/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/05/2016 Ngày báo đăng: 31/05/2016 23 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Việc sử dụng vạt da vùng bụng dựa nguồn cấp máu NX thay sử dụng vạt da - vạt da - thẳng bụng trở nên phổ biến vài thập niên trở lại với ưu điểm bật giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt Tuy nhiên, việc xác định phẫu tích bộc lộ NX thách thức phẫu thuật viên, có bất thường khác giải phẫu, chí bên bên thể Nghiên cứu nhằm: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh cấp máu cho vạt da NX ĐMTVDS người Việt Nam trưởng thành, từ giúp ích cho phẫu thuật viên trình nâng vạt lâm sàng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 20 thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 11 - 2011 đến 12 - 2015 Phƣơng pháp nghiên cứu Rạch da phía cung đùi dài cm, phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị sâu, luồn catheter số 18 vào ĐMTVDS Trộn lẫn thuốc cản quang barium sulfate 30% v/w thuốc màu, bơm vào ĐMTVDS, xác bảo quản lạnh Sau 24 giờ, tiến hành bóc tách nâng vạt da hình trám thành bụng từ giới hạn rốn đến phía gai chậu trước trên, vạt bóc tách đến lớp cân nơng, từ ngồi vào Phẫu tích bộc lộ NX kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở bao trước cân thẳng bụng, tách dọc thớ bộc lộ bó mạch thượng vị sâu 24 Ghi nhận thông số: nguyên uỷ, phân nhánh, đường kính gốc, chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh đến NX trội ĐMTVDS Số lượng NX, đường kính gốc, chiều dài, vị trí NX so với rốn (trục X, trục Y) Hướng đi, hành trình NX cân Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh vạt Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Động mạch thƣợng vị dƣới sâu Trên 20 thi thể phẫu tích, bên có ĐMTVDS tất xuất phát từ ĐM chậu Từ ĐM chếch xuống quặt lên vào phía sau mạc ngang, sau chui qua mạc ngang vào bao thẳng bụng Sau chui qua bao thẳng bụng, phần lớn ĐM tiếp tục chạy thẳng lên phía sau (31/40 vạt = 77,5%), phần lại ĐM chạy vào (9/40 vạt = 22,5%) Trong 40 trường hợp, 21 ĐMTVDS (52,5%) thân chạy lên phân thành nhánh nhỏ, 17 trường hợp (42,5%) ĐM chia thành ngành chính, trường hợp (5%) ĐM chia thành ngành Đường kính trung bình ĐMTVDS nơi xuất phát 2,19 ± 0,25 cm vị trí bờ ngồi thẳng bụng 1,88 ± 0,21 cm Chiều dài trung bình đoạn từ ĐMTVDS tính từ nơi xuất phát từ vị trí ĐM ngang mức bờ ngồi thẳng bụng đến NX trội 15,60 ± 1,30 cm 10,78 ± cm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Trong 40 ĐMTVDS, 39/40 trường hợp (97,5%) có tĩnh mạch (TM) kèm, có trường hợp (2,5%) TM kèm TM đổ TM chậu Các nhánh xuyên Trong nghiên cứu, tiến hành khảo sát NX có đường kính ≥ 0,5 mm phạm vi vạt da hình trám từ giới hạn rốn đến nếp lằn bụng phía xương mu * Số lượng: 40 ĐMTVDS có tổng số 175 NX, trung bình 4,38 NX/1 ĐMTVDS vùng vạt khảo sát Đối với ĐMTVDS có thân chính, trung bình 4,33 NX/1 ĐMTVDS, ĐMTVDS chia ngành chính, trung bình có 4,18 NX/1 ĐMTVDS, NX/ngành ngồi 2,12 NX/ngành trong, NX trội thường ngành Chỉ trường hợp ĐMTVDS chia ngành có NX Hình 1: Hình ảnh NX ĐMTVDS - MS xác 476 * Vị trí, phân bố: Ở mặt trước cân thẳng bụng, NX phân bố thành hàng ngồi: hàng ngồi 1/3 ngồi thẳng bụng, hàng 1/3 thẳng bụng 104 NX (59,43%) hàng 71 NX (40,57%) hàng ngồi, số lượng NX trội hàng 24 (60%) 16 (40%) Nếu lấy rốn điểm gốc O hệ trục XY, khoảng cách trung bình từ NX tới trục X 23,83 ± 15,57 mm, trục Y 22,58 ± 12,74 mm Khoảng cách trung bình từ NX trội đến trục X 15,3 ± 7,57 mm, trục Y 23,2 ± 12,47 mm Trong phạm vi vòng tròn có tâm rốn, phân bố NX NX trội thể bảng 1: Bảng 1: Sự phân bố NX phạm vi nửa đường tròn có tâm rốn Số lượng NX Số lượng NX trội - cm < - cm < - cm < - cm 53 (30,29%) 58 (33,14%) 50 (28,57%) 14 (8%) 16 (40%) 13 (32,5%) 11 (27,5%) (0%) Khoảng cách trung bình từ NX đến rốn 34,42 mm (12,20 - 78,10) Trong phần lớn NX nằm khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn (63,43%) 25 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Chiều dài đường kính: Trong nghiên cứu, chúng tơi đo đường kính NX nơi xuất phát chiều dài NX tính từ nơi xuất đến điểm vào lớp cân nơng Bảng 2: Kích thước NX Đường kính trung bình Chiều dài trung bình NX có đƣờng kính ≥ 0,5 mm NX trội 0,74 ± 0,19 ± 0,1 45,91 ± 11,69 43,78 ± 14,43 trường hợp (25,35%) xuyên chéo Đối với NX trội, 23 trường hợp (57,5%) xuyên thẳng 17 trường hợp (42,5%) xuyên chéo * Quan sát hình ảnh NX X quang: Các vạt da chụp X quang kết cho thấy vạt cấp máu phong phú, có nối thơng NX Khu vực cấp máu NX phụ thuộc vào đường kính nơi xun qua bao cân Phần lớn NX có chiều dài tương đối ngắn, kể NX trội Đường kính NX nhỏ, đa số NX có đường kính < mm Vì khó dùng trực tiếp NX làm cuống mạch cho vạt theo kiểu siêu vi phẫu, phải sử dụng thêm phần bó mạch thượng vị sâu * Hành trình NX: Về hành trình NX trước vào lớp cân nơng, có hai dạng khác ghi nhận Dạng đầu tiên, NX có hướng vng góc từ vị trí xuất phát đến nơi vào vạt da Đối với dạng này, phẫu tích lập NX cần tách dọc mà khơng phải cắt thớ khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn Dạng thứ hai từ nơi xuất phát NX có hướng xuyên chéo qua khoảng gian khác để đến nơi vào vạt da, hướng ngồi, vào trong, xuống dưới, lên Đối với dạng NX chéo góc, khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS dài phẫu tích cắt thớ NX hàng có 21 trường hợp (20,19%) NX thẳng 83 trường hợp (79,80%) xuyên chéo Ngược lại, NX hàng ngồi có 53 trường hợp (74,65%) xun thẳng 18 26 Hình 2: Hình ảnh NX phim X quang chụp vạt ĐMTVDS - MS xác 482 BÀN LUẬN Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú nhu cầu cần thiết, giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp vấn đề cần đặt thực tế lâm sàng, nhằm tìm chất liệu đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mơ tái tạo có tính chất gần tương đồng với vú đối bên nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu Vạt da NX ĐMTVDS (vạt da ngang bụng) vạt da đáp ứng tiêu chí Từ Koshima Seoda (1989) áp dụng lâm sàng, sau Allen (1994) lần sử dụng tái tạo vú, vạt da NX ĐMTVDS sử dụng ngày phổ biến tái tạo vú [2, 3, 8] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Mặc dù có nhiều ưu điểm tái tạo vú, việc áp dụng vạt da NX ĐMTVDS lâm sàng gặp nhiều khó khăn bất thường khác giải phẫu ĐMTVDS NX, gây trở ngại cho nâng vạt an tồn Chính vậy, nghiên cứu hình thái ĐMTVDS NX nhiều tác giả quan tâm [ 6, 9, 10] Đã có số cơng trình nghiên cứu vấn đề này, nhiên kết chưa thống Theo Itoh, Boyd, Tansatit, El-Mrakby…, ĐMTVDS chia thành ngành lớn phần lớn trường hơp [4, 5, 6, 11] Trong đó, số tác giả khác (Nguyễn Trần Quýnh) lại cho ĐMTVDS không chia thành ngành lớn mà chạy thẳng lên theo dạng thân phần lớn trường hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, 52,5% trường hợp ĐMTVDS dạng thân chạy lên phía trên, 47,5% trường hợp ĐMTVDS chia làm - ngành [1, 9, 10] Số lượng NX ĐMTVDS số tác giả thông báo với số lượng khác nhau, tùy theo cách xác định NX lớn hay nhỏ theo đường kính NX nghiên cứu, số lượng NX ĐMTVDS cho nửa bên bụng từ 0,8 6,8 Trong nghiên cứu này, khảo sát NX có đường kính ≥ 0,5 mm, trung bình có 4,38 NX/1 ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía xương mu Itoh, Boyd khảo sát NX có đường kính ≥ 0,5 mm ĐMTVDS, phạm vi phía rốn với kết trung bình có 6,5 6,8 NX/1 ĐMTVDS Cũng tác giả khác, nhận thấy NX phân bố thành hàng nơi chui qua bao cân thẳng bụng: hàng hàng với số lượng 104 (59,43%) 71 (40,57%) Khi khảo sát hướng NX, nhận thấy hàng trong, NX thường có hướng xuyên chéo (79,80%), hàng ngồi, NX thường có hướng xuyên thẳng (74,65%), điều phù hợp với ghi nhận tác giả khác Đây đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn NX nâng vạt, NX mà hướng xuyên thẳng, trình phẫu tích bộc lộ NX dễ mà khơng cần phải cắt cơ, NX chéo, hành trình dài hơn, khó lộ thường phải cắt số thớ Ngoài hướng NX vào vạt da xem chiều thứ vạt da NX, tùy theo hướng vào NX mà phạm vi cấp máu vùng cấp máu trội khác Vì vậy, lâm sàng cần lưu ý đến hướng vào vạt da NX để định phạm vi vạt sử dụng Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân NX so với rốn, nhận thấy phần lớn NX (63,43%) tập trung vòng bán kính 10 - 40 mm với tâm rốn, điều phù hợp với ghi nhận số tác giả khác Nếu ĐMTVDS chọn NX trội nhất, NX trội tập trung chủ yếu vòng bán kính từ 15 40 mm với tâm rốn (72,5%) Các NX trội nghiên cứu chúng tơi có đường kính trung bình mm (từ 0,8 1,2 mm), chiều dài trung bình 43,78 mm (25 - 80 mm) Chiều dài từ vị trí xuất phát NX trội đến ĐMTVDS ngang mức bờ ngồi thẳng bụng trung bình 10,78 ± cm (9 - 13 cm) Như vậy, trường hợp cuống mạch vạt ĐMTVSD, việc bộc lộ đến ngang mức bờ thẳng bụng đủ dài để sử dụng vạt cách linh hoạt, sử dụng cuống mạch NX đơn (siêu vi 27 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 phẫu), bên cạnh khó khăn đường kính cuống mạch nhỏ chiều dài cuống mạch ngắn trở ngại đáng kể để thực thao tác thiết lập vị trí vạt phù hợp El-Mrakby HH, Milner RH The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches Plast Reconstr Surg 2002, 109, pp.539-543 KẾT LUẬN Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap Br J Plast Surg 2000, 53, pp.205-208 Hiểu rõ đặc điểm hình thái NX giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX ĐMTVDS cách an toàn Các NX xếp thành hàng phía trước cân thẳng bụng: hàng hàng ngồi Các NX có hướng xun thẳng thường hàng ngồi dễ phẫu tích bộc lộ so với NX có hướng xuyên chéo NX có kích thước lớn ĐMTVDS thường cách rốn 15 - 40 mm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Trần Quýnh Nghiên cứu giải phẫu vạt thẳng bụng người Việt Nam Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006, tr.50-77 Allen RJ, Treece P Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg 1994, 32, pp.32-38 Blondeel PN One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg 1999, 52, pp.104-111 Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems Plast Reconstr Surg 1984, 73, pp.1-16 28 Itoh Y, Arai K The deep inferior epigastric artery free skin flap: Anatomic study and clinical application Plast Reconstr Surg 1993, 91, pp.853-863 Koshima I, Soeda S Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg 1989, 42, pp.645-648 Moon HK, Taylor GI 1988) The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system Plast Reconstr Surg, 82:815-832 10 Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP, Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R, Ferreira MC Importance of lateral row perforator vessels in deep inferior epigastric perforator flap harvesting Plast Reconstr Surg 2004, 113, pp.517-524 11 Tansatit T, Chokrungvaranont P, Sanguansit P, Wanidchaphloi S Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction J Med Assoc Thai 2006, 89, pp 1630-1640 ... nhiên, việc xác định phẫu tích bộc lộ NX thách thức phẫu thuật viên, có bất thường khác giải phẫu, chí bên bên thể Nghiên cứu nhằm: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh cấp máu cho vạt da NX ĐMTVDS... từ giúp ích cho phẫu thuật viên q trình nâng vạt lâm sàng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 20 thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu, Trường... (25,35%) xuyên chéo Đối với NX trội, 23 trường hợp (57,5%) xuyên thẳng 17 trường hợp (42,5%) xuyên chéo * Quan sát hình ảnh NX X quang: Các vạt da chụp X quang kết cho thấy vạt cấp máu phong