Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu để tái tạo vú gần 20 năm, chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu qua những kinh nghiệm ban đầu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học VAI TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT (MSCT) TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Cao Thị Thu Hằng* TĨM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng để tái tạo vú gần 20 năm. Việc sử dụng vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi xác định chính xác vị trí và đánh giá các đặc điểm của các nhánh xun trước mổ. Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu qua những kinh nghiệm ban đầu. Đối tượng ‐ phương pháp: Năm bệnh nhân được tái tạo vú trì hỗn bằng vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu sau điều trị ung thư vú. Tiến hành chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ để xác định vị trí và các tính chất của nhánh xun. Các hình ảnh sẽ được phân tích, tìm mối tương quan giữa chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và phẫu thuật. Kết quả: Các nhánh xun trội được xác định chính xác trên các hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt ở tất cả các bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc mổ. Khơng có trường hợp nào nhánh xun trội phát hiện trong mổ mà khơng được ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Ngồi ra một số nhánh xun có kích thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được quan sát trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Kết luận: Khảo sát các nhánh xun trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt là có tính khả thi ở các bệnh nhân tái táo vú. Đây là một kỹ thuật khơng xâm lấn để khảo sát hệ thống mạch máu và tồn bộ thành bụng trước. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn để làm rõ các lợi ích mà kỹ thuật này mang lại. Từ khố: chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, tái tạo vú, vạt nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu ABSTRACT THE ROLE OF MULTISLICE ‐ CT ANGIOGRAPHY FORBREAST RECONSTRUCTION WITH DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERIAL PERFORATOR FLAPS: INITIAL EXPERIENCES APPLICATION Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Cao Thi Thu Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 297 ‐ 302 Background ‐ objectives: The deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps nearly 20 years. Reconstruction with deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps requires a precise location and preoperative evaluation of perforating vessels. The objective of this report is to demonstrate the usefulness of multislice‐CT (MSCT) angiography for preoperative planning in patients undergoing DIEP flap reconstruction with initials experiences. Methods: Five patients were considered for delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer. Preoperative MSCT angiography was performed to localise the arterial perforators. * Bộ mơn TH‐TM ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng Tạo Hình Thẩm Mỹ ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Axial images, maximum intensity projection (MIP) reconstructions were analysed. Findings were correlated with surgery. Initial experiences will be described. Results: Accurate identification of the main perforators was achieved in all six patients with a very satisfactory concordance between MSCT angiography and surgical findings. No unreported vessels were found. The small perforators were equally evaluated and described. Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MSCT angiography is feasible in patients undergoing breast reconstruction. This technique provides a noninvasive global approach of the vascular anatomy and the entire anterior abdominal wall. However, more patients need to be evaluated in order to clarify the potential aspects pointed in this report. Key words: MSCT, Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction. mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của MỞ ĐẦU vạt da cân nhánh xuyên động mạch thượng vị Ung thư vú là một trong những ung thư dưới sâu sẽ giúp khắc phục được các điểm yếu thường gặp ở nữ giới. Mỗi năm theo ước tính có đó và đã dần dần thay thế cho vạt da cơ thẳng hơn 200 nghìn trường hợp ung thư vú được bụng trong tái tạo vú. Ngoài việc mang lại các phát hiện tại Mỹ và trong 8 phụ nữ thì sẽ có một lợi thế của vạt da ‐ cơ thẳng bụng, vạt da ‐ cân phụ nữ hoặc có hoặc sẽ phát hiện ung thư vú nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong cuộc đời của mình. còn có ưu điểm là giảm đau sau mổ và thời gian Việc tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung phục hồi ngắn. Tuy vậy, việc sử dụng vạt nhánh thư vú là một nhu cầu chính đáng và được xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái xem như là một giai đoạn để hồn thiện q tạo vú đòi hỏi phải mất nhiều thời gian hơn cho trình điều trị ung thư vú. Tái tạo vú sẽ giúp việc phẫu tích nhánh xuyên chủ yếu do sự bất phụ nữ lấy lại được sự tự tin, nâng cao được thường trong phân bố giải phẫu giữa người này chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân hoà với người khác, thậm chí giữa bên này và bên nhập tốt vào cộng đồng. khác trên cùng một cơ thể. Vì vậy, việc xác định vị trí chính xác và đánh giá các nhánh xuyên Trong các phương pháp tái tạo vú, thì việc trước mổ trên mỗi bệnh nhân là điều rất cần sử dụng vật liệu tự thân từ các vạt vùng bụng là thiết. Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch một trong những sự lựa chọn lý tưởng cho việc máu gần đây nhất, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú vì (multislice‐CT: MSCT) đã được nhiều tác giả khối lượng, các đặc điểm và chất lượng mơ mà xem như là một kỹ thuật ít xâm lấn được lựa vạt vùng bụng đem lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng chọn để khảo sát các nhánh xuyên trước mổ. thời mang lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng dùng trong tái tạo vú bao Mục tiêu của báo cáo này là giới thiệu những gồm vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cân nhánh lợi ích của việc khảo sát nhánh xuyên với kỹ xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep thuật chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt da ‐ cơ chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú trong những năm của thập niên qua những kinh nghiệm ban đầu. 1980, sau đó vạt da ‐ cơ thẳng bụng tự do đem ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP lại sự hồn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự tưới Từ tháng 12/2011 đến tháng 09/2013, 5 máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. Tuy bệnh nhân có độ tuổi từ 42 đến 64 tuổi đã nhiên việc sử dụng vạt da ‐ cơ thẳng bụng sẽ được tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật cắt nguy cơ thốt vị thành bụng, phình thành bụng, 298 Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học bỏ ung thư vú trước đó. Tất cả các trường hợp đều là tái tạo vú trì hỗn sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ 2 đến 10 năm. so với trục X, Y gốc O là rốn). Vị trí của các nhánh xuyên và nhánh xuyên trội nhất sẽ được đánh dấu khi thiết kế vạt trước mổ. Sau khi bệnh nhân được khám và tư vấn về tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, việc chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lắt cắt sẽ được thực hiện để khảo sát mạch máu trước mổ với máy MSCT Aquilon 640 của hãng Toshiba, Nhật với các thông số được mô tả trong bảng 1. Chụp MSCT được tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây. Hình ảnh được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, hành trình và cả những thay đổi về giải phẫu của các nhánh xun và động mạch thượng vị dưới sâu. Bảng 1: Các thơng số chụp MSCT Nhánh xun có đường kính lớn nhất (thơng số được đánh giá trong khi tái tạo MIP) và có các đặc điểm để dự đốn là sẽ dễ dàng khi phẫu tích (hướng đi, hành trình trong cơ…) sẽ được ghi nhận và đánh dấu trên bệnh nhân (khoảng cách Giới hạn Chuẩn trực kVp mAs Độ dày lát cắt Kích hoạt ngưỡng Tốc độ quay Tốc độ bàn Tái tạo Thuốc cản quang Thể tích Tỷ lệ Từ xương đòn đến khớp mu 1mm 120 125 0,5 mm 150 HU 0,5 giây 5mm/vòng quay 0,3 - 0,5 mm 1,5 ml/kg cm3 /giây KẾT QUẢ Các nhánh xuyên trội được xác định chính xác trên các hình ảnh của MSCT ở tất cả các bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc mổ. Khơng có trường hợp nào nhánh xun trội phát hiện trong mổ mà không được ghi nhận trên MSCT. Bảng 1: Sự tương quan giữa MSCT và phẫu thuật Bệnh nhân Số NX chọn trước mổ 2 Cách thức NX xuyên cân Thay đổi giải phẫu thẳng góc trực tiếp, cân thẳng góc trực tiếp, cân thẳng góc trực tiếp cân thẳng góc trực tiếp Khơng có Khơng có Khơng có Khơng có Khơng có Hình 1: Sự tương quan giữa vị trí các nhánh xun trên MSCT và trong lúc phẫu thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Tương quan MSCT phẫu thuật tốt tốt tốt tốt tốt 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hành trình các các nhánh xun được đánh giá trên MSCT cũng sát với thực tế trong q trình phẫu tích các nhánh xun. Ngồi các nhánh xun chính, một số nhánh xun có kích thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được quan sát trên MSCT. Trên 5 bệnh nhân, số lượng nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm là 42 nhánh xun, trung bình 4,2 nhánh xuyên / 1 động mạch thượng vị dưới sâu (khảo sát các nhánh xun dưới rốn). Đường kính trung bình của các nhánh xun là 0,78 ± 0,12 mm. Ở mỗi động mạch thượng vị dưới sâu chúng tơi chọn 1 nhánh xun trội nhất, đường kính trung bình của các nhánh xuyên trội nhất trên 5 bệnh nhân được khảo sát là 1,0 ± 0,1 mm. Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến trục X là 19,3 ± 6,5 mm, trục Y là 23,8 ± 10,3 mm. BÀN LUẬN Các vạt da vùng bụng là nguồn cung cấp vật liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình với đặc tính là mẫu mơ có chất lượng, khối lượng mơ lớn và mật độ mơ khá mềm mại. Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vú thường ở độ tuổi có sự dư thừa da và mỡ vùng thành bụng nên các vạt da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú. Việc sử dụng các vạt da vùng bụng dựa trên nguồn cấp máu là các nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt da – cơ như vạt da – cơ thẳng bụng đã trở thành xu hướng phổ biến trong vài thập niên trở lại đây với ưu điểm nổi bật là giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt(1,2,4) Việc xác định vị trí, đặc điểm của các nhánh xuyên trội trước mổ sẽ giúp cho việc phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng hơn, tránh được việc phẫu tích các nhánh xun khơng cần thiết, làm giảm được các biến chứng, giúp cho q trình lấy vạt được nhanh và an tồn hơn. Như vậy việc đánh giá các đặc điểm của nhánh xuyên trội như: nguyên uỷ, hành trình, sự thay đổi về giải phẫu nếu có trước khi phẫu tích vạt là điều cần thiết(5,6,8). 300 Hình 2: Xác định vị trí của nhánh xun trội nhất so với trục XY gốc là rốn Có nhiều kỹ thuật khơng xâm lấn để đánh giá các đặc điểm này của các nhánh xuyên đã được đề xuất như: siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Nhiều tác giả đã khuyến cáo việc dùng siêu âm dopper để khảo sát nhánh xuyên trước mổ. Tuy nhiên một số tác giả khác như Bloondel, Giunta mới đây đã cơng bố các nghiên cứu cho thấy có tỉ tệ dương tính giả cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên. Theo Giunta, Bloondel siêu âm Doppler khơng chỉ phát hiện đơn thuần các nhánh xun phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xun mà còn phát hiện cách nhánh khơng phù hợp với kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện các nhánh xun cũng chưa thể xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho vạt DIEP hay không? Các tác giả này cũng đã chỉ ra những nhược điểm khác của siêu âm Doppler như: phụ thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên(2,3). Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong khảo sát mạch máu chuẩn bị cho tái tạo vú bằng DIEP được Masia và công sự giới thiệu vào năm 2006, tiện ích của MSCT khơng chỉ xác định vị trí của các nhánh xun mà còn cho thấy hành trình của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xun. Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hình 3: Hình ảnh DIEA trên MSCT Hình 4: Đo đường kính nhánh xun trên MSCT Hiện tại MSCT đã trở thành sự lựa chọn của nhiều trung tâm trong việc khảo sát các nhánh xuyên trước mổ. Với độ phân giải cao, chụp MSCT mạch máu cho phép mơ tả chính xác về nguồn gốc, hành trình và liên quan của các mạch máu nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh xuyên. Ở Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc sử dụng MSCT trong việc đánh giá các nhánh xuyên nói chung và các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu để lập kế hoạch trước mổ. Đây là báo cáo đầu tiên, nhằm mục đích giới thiệu vai trò hữu ích của MSCT trong việc xác định các nhánh xun trước mổ qua những kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi. Kỹ thuật này đã được chúng tôi áp dụng trên 5 bệnh nhân đầu tiên và nhận thấy rằng nó rất hữu ích trong việc xác định vị trí các nhánh xun, đồng thời cho ta nhìn một cách tổng thể khơng chỉ hệ thống mạch máu mà cả cấu trúc của thành bụng trước. Các đặc điểm của các nhánh xuyên như vị trí, kích thước, hướng đi có thể xác định khi tái tạo bằng kỹ thuật MIP. Thơng qua các đặc điểm ghi nhận được để lựa chọn nhánh xuyên trội nhất. Ngoài ra, qua kết quả của MSCT cũng giúp tư vấn cho bệnh nhân khả năng có thể chuyển từ DIEP sang TRAM tiết kiệm cơ trong lúc phẫu thuật. Bên cạnh các lợi ích đã ghi nhận, cũng như các trường hợp chụp cắt lớp vi tính có tiêm chất cản quang khác, hạn chế của kỹ thuật này đó là ảnh hưởng của tia X và chất cản quang(5,7). Qua kinh nghiệm trên 5 bệnh nhân ban đầu dùng MSCT để đánh giá nhánh xun của động mạch thượng vị dưới sâu trước mổ, chúng tơi thấy rằng đây là một phương pháp có tính khả thi trong tái tạo vú, các đặc điểm của nhánh xun có thể được khảo sát trên các hình ảnh mà MSCT đem lại, phẫu thuật viên có thể dựa vào các hình ảnh thu được để lập kế hoạch cho phẫu thuật, chọn lựa nhánh xun trội thích hợp, giúp cho việc lấy vạt được nhanh chóng và thuận lợi hơn, giúp giảm thời gian phẫu tht, giảm được các tổn thương có thể tránh ở nơi cho vạt. MSCT mang lại sự áp dụng hiệu quả đầy hứa hẹn trong việc khảo sát các nhánh xuyên lập kế hoạch cho cuộc mổ. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn có hạn nên cần tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Tạo Hình Thẩm Mỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32–8. Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R, et al (1998). Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg, 51:202. Giunta RE, Geisweid A, Feller AM (2000). The value of preoperative doppler sonography for planning free perforator flaps. Plast Reconstr Surg, 105:2381–6. Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42: 645–8. Mathes DW, Neligan PC (2010). Preoperative imaging techniques for perforator selection in abdomen‐based microsurgical breast reconstruction. Clin Plast Surg, 37(4): 581‐91. Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J, Francis I, Jones ME, Hazari A, Boorman JG, Smith RW (2009). Preoperative planning for DIEP breast reconstruction: early experience of 301 Nghiên cứu Y học 302 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 the use of computerised tomography angiography with VoNavix 3D software for perforator navigation. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 62(11): 1464‐9. Rozen WM, Phillips TJ, Ashton MW, Stella DL, Gibson RN, Taylor GI (2008). Preoperative imaging for DIEA perforatorflaps: a comparative study of computed tomographic angiography and doppler ultrasound. Plast Reconstr Surg, 121(1Suppl): 1‐8. Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, Zeebregts CJ, Kildal M, Whitaker IS, Magnusson A, Acosta R(2009). Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 62(9): 1112‐7. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Mục tiêu của báo cáo này là giới thiệu những gồm vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cân nhánh lợi ích của vi c khảo sát nhánh xuyên với kỹ xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep thuật chụp cắt lớp vi ... thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú trong những năm của thập niên qua những kinh nghiệm ban đầu. 1980, sau đó vạt da ‐ cơ thẳng bụng tự do đem ... sử dụng vật liệu tự thân từ các vạt vùng bụng là thiết. Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch một trong những sự lựa chọn lý tưởng cho vi c máu gần đây nhất, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tái tạo vú sau phẫu