Nội dung của bài viết trình bày về sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt và khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DA NHÁNH XUN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Trần Ngọc Lĩnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang* TĨM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu này càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các nhánh xun vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu và khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng. Đối tượng – Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu ở 20 vạt trên 10 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xun. Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 8 bệnh nhân bằng vạt nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú. Kết quả: Có 87 nhánh xuyên trên 20 vạt, trung bình 4,35 nhánh xuyên / 1vạt. Ở hàng trong có 52 (59,77%) nhánh xuyên, trong đó có 42 (80,77%) nhánh xuyên chéo. Ở hàng trong có 35 (40,23%) nhánh xun,trong đó có 26 (74,29%) nhánh xun thẳng. Có 54 (62,07%) nhánh xun nằm trong khoảng 10 – 40 cm tính từ rốn. Các nhánh xun trội có chiều dài trung bình là 43 ± 13,73 mm và đường kính trung bình là 0,99 ± 0,1 mm.Trên lâm sàng, 8 vạt đã được sử dụng, trong đó 6 vạt sống hồn tồn, 2 vạt bị hoại tử tồn bộ. Kết luận: Vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu là vật liệu lý tưởng cho việc tái tạo vú, việc hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xun có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt một cách an tồn hơn và mất ít thời gian hơn. Các nhánh xun xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngồi. Các nhánh xun có hướng xun thẳng thường là ở hàng ngồi và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với cácnhánh xun có hướng xun chéo. Nhánh xun có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới sâu thường cách rốn từ 15 – 40 cm. Từ khóa: nhánh xun, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú ABSTRACT DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY OF THE PERFORATORS AND CLINICAL APPLICATION Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh, Cai Huu Ngoc Thao Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 303 ‐ 309 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide in breast reconstruction instead of using the rectus abdominis musculocutaneous flaps in order to reduce done site morbidity. Isolating perforator vessels challenges most surgeons. The purpose of study was to investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap and its clinical application. Method: 20 flaps were harvested from 10 fresh adult cadavers. The DIEA and its perforators were identified, * Bộ mơn TH‐TM ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng Tạo Hình Thẩm Mỹ ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus.Eightpatients underwent delayed autologous breast reconstruction with DIEP flaps after mastectomy. Results: 87 perforator vessels dissected from 20 flaps, average 4.35/1flap. 52 (59.77%) perforators in a medial row with 42 (80.77%) perforators was oblique course.35 (40.23%) perforators in a lateral row with 26 (74.29%) was rectilinear course. 54 (62.07%) perforators located in a distance of 10 – 40 cm from the umbilicus. The average length and diameter of the dominant perforators was 43 ± 13.73 mm and 0.99 ± 0.1 mm.On clinically, 8 flaps have been used including 6 flaps survival, 2 flaps necrosis. Conclusion: DIEP flap is ideal material for breast reconstruction,understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the DIEP flap. Two vertical rows of perforator vessels were observed along the anterior rectus abdominis sheath: medial row and lateral row.The perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easydissection than the perforator presents an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 cm from the umbilicus. Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch MỞ ĐẦU thượng vị dưới sâu ở người Việt Nam trưởng Việc tái tạo vú sau phẫu thuật ung thư vú sẽ thành, từ đó ứng dụng vào q trình nâng vạt giúp phục hồi lại dáng vẻ bên ngồi cho bênh trên lâm sàng. nhân, giúp họ xố bỏ được mặc cảm và có được ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP sự tự tin để chất lượng cuộc sống tốt hơn. Vì mục tiêu đó, nhiều phương pháp tái tạo vú đã Nghiên cứu giải phẫu được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, ưu Đối tượng và nhược điễm của mỗi phương pháp đã được Nghiên cứu tiến hành trên 10 thi thể tươi nhìn nhận. Trong các phương pháp tái tạo vú, người Việt Nam trưởng thành tại Bộ mơn Giải tái tạo vú bằng vật liệu tự thân đem lại kết quả phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tự nhiên hơn việc dùng vật liệu tổng hợp. Đặc từ tháng 4/2011 đến 09/2012. biệt là phương pháp tái tao vú bằng vạt da Phương pháp nhánh xuyên như vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (DIEP: deep inferior Rạch da phía trên cung đùi dài 4cm, phẫu epigastric artery perforator), vạt nhánh xun tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới sâu, luồn động mạch mông (GAP: gluteal artery catheter số 18 vào động mạch thượng vị dưới perforator)… được sử dụng ngày càng phổ biến. sâu. Thuốc cản quang và thuốc màu được trộn So với các vạt da cơ, việc sử dụng vạt nhánh lẫn và bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, xuyên sẽ giúp làm giảm tối thiểu tổn thương nơi xác được bảo quản lạnh. Sau 24 giờ tiến hành cho vạt vì bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối, bóc tách nâng vạt da hình trám ở thành bụng mật độ vú tái tạo mềm mại và tự nhiên hơn, dưới rốn, vạt được bóc tách đến lớp cân nơng, từ ngồi ra khi sử dụng vạt nhánh xun vùng ngồi vào trong. Phẫu tích bộc lộ các nhánh bụng cũng sẽ giúp giải quyết phần da mỡ thừa ở xun dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, bộc lộ bó thành bụng, làm cho thành bụng thon gọn hơn. mạch thượng vị dưới sâu.Ghi nhận các thơng số: Tuy vậy việc xác định và phẫu tích bộc lộ các Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và phẫu thuật viên, do còn có những bất thường và đến nhánh xun trội nhất của động mạch những khác nhau trong giải phẫu ở người này thượng vị dưới sâu. Số lượng nhánh xuyên, và người khác, thậm chí giữa bên này và bên kia đường kính tại gốc, chiều dài, vị trí của các trên cùng cơ thể. Nghiên cứu của chúng tôi nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y). Hướng nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp 304 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đi, hành trình của nhánh xun trong cơ và dưới cân. Chụp X quang hình ảnh các vạt. Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng 8 bệnh nhân được tái tạo vú trì hỗn bằng vạt da nhánh xun động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 08/2011 đến 07/2013 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Các bệnh nhân đều được khảo sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler. Phương pháp Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí quản. Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất lượng sẽ cắt bỏ. Động tĩnh mạch vú trong được phẫu tích tại vị trí liên sườn 3 ‐ 4 hoặc bó mạch mũ vai hoặc bó mạch ngực lưng cũng được phẫu tích để sử dụng như một nguồn nhận ghép.Vạt da thiết kế theo hình trám dưới rốn, rạch đến lớp cân nơng, vạt da được nâng từ ngồi vào trong khi đến bờ ngồi cơ thẳng bụng thì phải thận trọng để tránh làm tổn thương các nhánh xuyên chính. Lựa chọn 1 hoặc 2 nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xun và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột và cắt các nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng được mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu dưới. Bó mạch thượng vị sâu dưới được tách ra khỏi bó mạch chậu ngồi. Vạt da được nâng lên hồn tồn và chuyển đến nơi nhận cố định tạm thời, cuống mạch của vạt sẽ được khâu nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận ‐ tận với chỉ nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên. Vạt được khâu cố định sau khi đặt dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống Tạo Hình Thẩm Mỹ Nghiên cứu Y học mạch vạt bằng chỉ prolene. Bóc tách dưới da về phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới. KẾT QUẢ Giải phẫu Động mạch thượng vị dưới sâu Trên tất cả 10 thi thể được phẫu tích, mỗi bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS) và tất cả đều xuất phát từ động mạch chậu ngoài. Từ đây động mạch đi hơi chếch xuống dưới rồi quặt lên trên vào trong phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang đi vào bao cơ thẳng bụng. Sau khi chui qua bao cơ thẳng bụng, phần lớn động mạch tiếp tục chạy thẳng lên trên ở phía sau cơ (16/20, 80%), phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (2/20, 20%). Trong 20 trường hợp, có 10 (50%) động mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy lên trên và phân thành các nhánh nhỏ, có 9 (45%) trường hợp động mạch chia thành 2 ngành chính, 1 (5%) trường hợp động mạch chia thành 3 ngành chính. Đường kính trung bình của động mạch thượng vị dưới sâu tại nơi xuất phát là 2,16 ± 0,26 cm và ở vị trí bờ ngồi của cơ thẳng bụng là 1,86 ± 0,21 cm. Chiều dài trung bình của đoạn từ động mạch thượng vị dưới sâu tính từ nơi xuất phát và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngồi cơ thẳng bụng đến nhánh xuyên trội nhất lần lượt là 15,7 ± 1,38cm và 10,8 ± 1,15 cm. Trong 20 động mạch thượng vị dưới sâu, có 19/20 (95%) trường hợp có 2 tĩnh mạch đi kèm, chỉ có 1 trường hợp (5%) là một tĩnh mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh mạch chậu ngoài. Các nhánh xuyên Trong nghiên cứu, chúng tơi tiến hành khảo sát các nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm trong phạm vi của vạt da hình trám từ giới hạn trên của rốn đến nến lằn bụng phía trên xương mu. 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Trên 20 ĐMTVDS có tổng số 87 nhánh xuyên, trung bình 4,35 nhánh xuyên /1 ĐMTVDS trong vùng vạt khảo sát. Đối với các ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,4 nhánh xun/1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 ngành chính thì trung bình có 4,44 nhánh xun/ 1 ĐMTVDS, 2,22 nhánh xun/ ngànhngồi và 2,11 nhánh xun/ ngành trong, trong đó nhánh xun trội nhất thường ở ngành. Chỉ 1 trường hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 nhánh xun. Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xun trong phạm vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn – cm