Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân

Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, xoay ngoài cổ chân. Để đạt kết quả tốt trong điều trị tổn thương dây chằng delta thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu vô cùng cần thiết.

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA PHỨC HỢP DÂY CHẰNG DELTA CỔ CHÂN

Trần Tiến Khánh*, Hoàng Đức Thái*, Trang Mạnh Khôi**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài,

xoay ngoài cổ chân Để đạt kết quả tốt trong điều trị tổn thương dây chằng delta thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu

vô cùng cần thiết

Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm hình thái học và vị trí tâm diện bám phức hợp dây chằng delta

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích và khảo sát các đặc điểm giải phẫu học của phức hợp

dây chằng delta cổ chân trên các mẫu cổ chân tươi cắt cụt

Kết quả: Phức hợp dây chằng delta có 6 thành phần chia làm 2 lớp nông và sâu Có 3 thành phần luôn xuất

hiện là dây chằng chày lò xo (TSL), dây chằng chày gót (TCL) và dây chằng chày sên sau sâu (dPTTL) Đây cũng

là 3 thành phần có kích thước lớn nhất, xếp theo thứ tự từ nhỏ đến lớn là TCL, TSL và dPTTL Có 3 thành phần không hằng định là dây chằng chày ghe (TNL), dây chằng chày sên sau nông (sPTTL) và dây chằng chày sên sau nông (sPTTL)

Kết luận: Kết quả về mô tả hình thái học và định vị chính xác tâm diện bám dây chằng giúp ích trong chẩn

đoán và điều trị thương tổn cấu trúc này trên lâm sàng

Từ khóa: Dây chằng delta cổ chân

ABSTRACT

THE ANATOMICAL STUDY OF THE DELTOID LIGAMENT COMPLEX

Tran Tien Khanh, Hoang Duc Thai, Trang Manh Khoi

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 209-215

Background: The deltoid ligament complex is the main structure that maintain the stability of the medial

ankle, againts valgus and external rotation force In order to achieve good treatment results of deltoid ligament injuries, anatomical knowledge is essential

Objectives: The purpose of the study was to identify morphological features and attachment positions of the

deltoid ligament complex

Methods: we dissected, identified and investigated the anatomical features of the delta ligament complex on

fresh amputated ankle

Results: The deltoid ligament complex has six components divided into superficial and deep layers Three

components that were identified in all specimens are the tibiospring ligamnet (TSL), tibiocalcaneal ligament (TCL) and deep posterior tibiotalar ligaments (dPTTL) These are also the three largest size components, which rank in order from the smallest to the largest are TCL, TSL and dPTTL Three other components which were not consistent are tibionavicular ligaments (TNL), superficial posterior tibiotalar (sPTTL) and deep anterior tibiotalar ligaments ligaments (dATTL)

*Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Conclusions: The precise description of morphological features and attachment positions of the deltoid

ligament complex helps in diagnosis and treatment of the injuries of this structure

Keyword: The deltoid ligament complex

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng (DC) vùng cổ chân là

một chấn thương thường gặp đặc biệt là trong

lĩnh vực thể thao, Garrick (1977)(7) nghiên cứu

trên 2840 vận động viên cho thấy 14%

chấn thương thuộc vùng cổ chân, trong số

các chấn thương đó 85% là tổn thương DC

Trong số những chấn thương DC cổ chân thì

DC bên ngoài chiếm đa số, điều này do 85% cơ

chế chấn thương cổ chân từ lực làm vẹo trong

cổ chân nên chủ yếu ảnh hưởng DC bên

ngoài(2) Nghiên cứu của Fallat (1998)(6) cho

thấy tổn thương DC delta chỉ chiếm 2,5% các

tổn thương DC vùng cổ chân và nghiên cứu

của Waterman (2011)(16) ghi nhận tỉ lệ này là

5,1% Tuy nhiên với những phương tiện chẩn

đoán chính xác hơn thì tỉ lệ tổn thương DC

delta cũng được ghi nhận nhiều hơn, nghiên

cứu của Koftolis (2007)(10) trên nhóm bệnh

nhân là vận động viên bóng đá cho thấy tỉ lệ

tổn thương DC delta là 15,8%, Hintermann

(2002)(9) nội soi 148 cổ chân mất vững mạn tính

ghi nhận 40% có tổn thương DC delta

Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững

mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, ra

ngoài, xoay ngoài cổ chân Tổn thương DC delta

làm mất vững mặt trong gây đau, yếu vùng cổ

chân khi đi lại, thêm vào đó diện tích tiếp xúc

của khớp chày sên có thể giảm đến 43%, lực chịu

tải lên mặt khớp có thể tăng đến 30%, kéo dài sẽ

gây thoái hóa khớp cổ chân(5,13,14)

Với xu hướng tái tạo DC tuân theo giải phẫu

hiện nay thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu là rất

cần thiết để đạt kết quả điều trị tốt Đây là một

cấu trúc giải phẫu tương đối phức tạp và vẫn

chưa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế

giới Thêm vào đó cũng chưa có nghiên cứu nào

khảo sát giải phẫu cấu trúc này trên người Việt

Nam Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu ứng

dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân”

Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu các đặc điểm hình thái học và mối liên quan của tâm diện bám phức hợp dây chằng delta cổ chân với các mốc giải phẫu vùng

cổ bàn chân

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chi cắt cụt từ 1/3 dưới cẳng chân trở lên tại

BV Chợ Rẫy vì tắc mạch do nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý

Tiêu chuẩn loại trừ

Có bằng chứng đại thể về chấn thương, viêm nhiễm, u bướu, dị dạng và bằng chứng can thiệp phẫu thuật làm thay đổi các cấu trúc vùng cổ chân khi phẫu tích

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Các bước thực hiện

Phẫu tích bộc lộ các thành phần của phức hợp dây chằng delta Mô tả các đặc điểm đại thể của các DC: nguyên ủy, bám tận, hình dạng, mối liên hệ với các cấu trúc xung quanh, đo kích thước các dây chằng

Xác định vị trí các tâm diện bám trên các xương bàn chân bằng cách đo khoảng cách từ tâm diện bám đến các mốc giải phẫu ở vùng bàn chân

TSL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TSL trên DC gót ghe đến bờ trên diện bám của DC gót ghe trên xương gót và trên xương ghe TNL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TNL trên xương ghe đến diện khớp sên của xương ghe và đến lồi củ xương ghe

TCL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám TCL trên xương gót đến cực sau mỏm chân đế sên xương gót

sPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám

sPTTL trên xương sên đến lồi củ sau trong

xương sên và đến góc sau trong ròng rọc sên

dATTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám

dATTL trên xương sên đến diện khớp mắt cá

trong của xương sên và đến góc trước trong ròng

rọc sên

dPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám

dPTTL trên xương sên đến diện khớp mắt cá

trong của xương sên, đến lồi củ sau trong xương

sên và đến góc sau trong ròng rọc sên

Xác định vị trí các tâm diện bám trên mắt cá

trong: Định vị tâm diện bám trên mắt cá trong

của các DC dựa vào tương quan trước sau so với

đáy rãnh gian ụ nhô (x) và tương quan trong

ngoài so với với đáy rãnh gan cơ chày sau (y), đo

khoảng cách từ tâm diện bám đến (x) và (y)

(Hình 1)

Xử lý và phân tích số liệu

Tần suất xuất hiện của từng thành phần DC

sẽ được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm Kích

thước DC và khoảng cách tâm diện bám đến các

mốc xương sẽ được thể hiện dưới dạng trung

bình ± SD

KẾT QUẢ

Nghiên cứu được tiến hành trên 35 cổ chân

tươi (19 chân trái, 16 chân phải) gồm 23 nam và

12 nữ; tuổi trung bình là 52,3 tuổi

Về tổng thể phức hợp DC delta cổ chân là

một cấu trúc dạng hình thang đi từ mắt cá trong

đến bám vào xương sên, xương gót; xương ghe

và DC gót ghe, ở phía trong DC được phủ lên bởi gân cơ chày sau và gân cơ gấp các ngón chung dài Phức hợp DC này được chia làm hai lơp nông và sâu, lớp sâu, hai lớp phân cách với nhau bởi một lớp mỡ mỏng Lớp nông bao gồm

4 thành phần là TNL, TSL, TCL và sPTTL; các thành phần lớp nông có giới hạn không rõ và việc bóc tách chúng phải dựa trên điểm bám tận

của chúng (Hình 2) Lớp sâu gồm 2 thành phần

là dATTL và dPTTL (Hình 7)

Hình 1: Đáy rãnh gian ụ nhô (x), đáy rãnh gân

cơ chày sau (y) được đánh dấu bằng bút vẽ và tâm diện bám của các DC đã được đánh dấu bằng kim

Hình 2: Lớp nông phức hợp DC delta A- TSL phủ lên một phần TNL và TCL

B- Lớp nông sau khi cắt TSL

TNL: xuất hiện trên 28 mẫu (81%) Đây là

thành phần nằm phía trước nhất của lớp nông,

nó xuất phát từ bờ trước của ụ nhô trước mắt cá

trong tỏa ra theo hình rẽ quạt đi xuống dưới, ra

trước đến bám vào mặt trên trong của xương

ghe, sát khe khớp sên ghe Chúng tôi cũng ghi

nhận DC này có cho những thớ sợi đi đến cổ

xương sên và bao khớp sên ghe, những thớ sợi

này nhỏ và không có cấu trúc đại thể dạng DC

rõ ràng (Hình 3) Tâm diện bám tại mắt cá trong

phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 12,6 ± 2,7 mm,

phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 1,54 ± 0,55

mm Tâm diện bám nằm phía trước ngoài so với

lồi củ xương ghe cách lồi củ xương ghe 11,37 ±

2,16 mm, khoảng cách từ tâm diện bám đến diện

khớp sên ghe 2,77 ± 0,59 mm Kích thước DC: dài

24,63 ± 3,7mm; rộng tại nguyên ủy 5 ± 1,55 mm,

tại đoạn giữa 6,8 ± 1,83 mm, tại bám tận 20,23 ±

3,82 mm; dày 0,88 ± 0,23 mm

Hình 3: Thành phần TNL của lớp nông (đã cắt TSL)

TSL: xuất hiện trên 35 mẫu (100%) DC xuất

phát từ mặt trong phần trước của ụ nhô trước và

đến bám vào bờ trên của DC gót ghe Chúng tôi

ghi nhận DC này nằm nông nhất, che phủ một

phần TCL ở phía sau và TNL phía trước (Hình

4) Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy

rãnh gian ụ nhô 9,56 ± 2,29 mm, phía trong đáy

rãnh gân cơ chày sau 3,9 ± 1,1 mm Tâm diện

bám trên DC gót ghe chia bờ trên DC gót ghe

làm 2 phần với phần sau chiếm 35 ± 5 (%) chiều

dài Kích thước DC: dài 18,76 ± 2,39 mm; rộng 7,3

± 1,39 mm; dày 2,11 ± 0,65 mm

TCL: xuất hiện trên 35 mẫu (100%) DC

xuất phát từ mặt trong phần sau ụ nhô trước,

đi xuống dưới và ra sau, đến bám vào bờ trong của mỏm chân đế sên xương gót, phía trước

DC bị che phủ một phần bởi TSL (Hình 5) Tâm

diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 4,18±1,1 mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 2,73±0,6 mm Tâm diện bám trên xương gót cách cực sau mỏm chân đế sên xương gót 7,83±2,5 mm Kích thước DC: dài 18,65±3,43 mm; rộng 5,62±1,98 mm; dày 1,82±0,48 mm

Hình 4: Thành phần TSL của lớp nông

Hình 5: Thành phần TSL của lớp nông (đã cắt TNL

và TSL)

Hình 6: Thành phần sPTTL của lớp nông (đã cắt TNL, TSL và TCL)

sPTTL: xuất hiện trên 30 mẫu (86%) DC

xuất phát từ rãnh gian ụ nhô và phần trước của

ụ nhô sau và đi xuống dưới ra sau đến bám vào

mặt trong xương sên phía trước trên lồi củ sau

trong xương sên (Hình 6) Tâm diện bám tại mắt

cá trong phía sau đáy rãnh gian ụ nhô 1,03 ± 1,34

mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 2,64 ± 0,96 mm Tâm diện bám trên xương sên cách lồi

củ sau trong xương sên 8,93 ± 1,57 mm, cách góc sau trong ròng rọc sên 13,2 ± 2,27 mm Kích thước DC: dài 18,65 ± 2,25 mm; rộng 4,52 ± 1,18mm; dày 1,07 ± 0,34 mm

Hình 7: Lớp sâu phức hợp dây chằng delta sau khi đã cắt bỏ lớp nông A- Lớp mỡ mỏng phân cách giữa 2

lớp B- 2 thành phần lớp sâu đã bóc tách

dATTL: xuất hiện trên 30 mẫu (86%) DC

xuất phát từ đỉnh và bờ sau ụ nhô trước, đến

bám vào mặt trong xương sên dưới phần trước

diện khớp sên mắt cá trong, gần cổ xương sên

Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy

rãnh gian ụ nhô 7,48 ± 2,23 mm, phía ngoài đáy

rãnh gân cơ chày sau 2.56 ± 1,01 mm Tâm diện

bám trên xương sên cách góc trước trong ròng

rọc sên 12,57 ± 2,14 mm và cách bờ dưới diện

khớp mắt cá trong xương sên 4,74 ± 1,14 mm

Kích thước DC: dài 10,88 ± 1,55 mm; rộng 3,33 ±

0,84 mm; dày 1,53 ± 0,52 mm

Hình 8: Thành phần dATTL của lớp sâu (đã cắt lớp

nông)

dPTTL: DC này xuất phát chủ yếu từ ụ nhô

sau và rãnh gian ụ nhô, đôi khi diện bám kéo dài

đến bờ sau của ụ nhô trước, đến bám vào mặt

trong xương sên dưới phần sau của diện khớp

sên mắt cá trong Phía sau DC liên tục với bao khớp sau cổ chân Tâm diện bám tại mắt cá trong phía sau đáy rãnh gian ụ nhô 3,13 ± 1,28

mm, phía ngoài đáy rãnh gân cơ chày sau 3,3 ± 0,85 mm Tâm diện bám trên xương sên cách lồi

củ sau trong xương sên 12,55 ± 1,93 mm, cách bờ dưới diện khớp mắt cá trong xương sên 7.22 ± 1.42 mm và cách góc sau trong ròng rọc sên 11,09

± 2,25 mm Kích thước DC: dài 11,19 ± 1,75 mm; rộng 9,19 ± 1,61 mm; dày 7,95 ± 1 mm

Hình 9: Thành phần dPTTL của lớp sâu (đã cắt lớp

nông và dATTL)

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi đã xác định phức hợp dây chằng delta có 6 thành phần và chia thành 2 lơp nông và sâu Kết quả mô tả đại thể

về hình dạng, vị trí của các dây chằng cũng như

liên hệ với các cấu trúc xung quanh tương đối

phù hợp với các tác giả trước đó(3,4,11,17,5)

Kết quả nghiên cứu cho thấy 3 thành phần

hằng định cũng là 3 thành phần có kích thước

lớn nhất của phức hợp, sắp xếp theo thứ tự từ

lớn đến nhỏ là sPTTL, TSL và TCL, kết quả này

tương đồng với kết quả của Won (2016)(17) Ở lớp

nông TSL là thành phần có kích thước lớn nhất,

các nghiên cứu sinh cơ học trước đây chỉ ra rằng

TCL mới là thành phần quan trọng nhất của lớp

nông, chịu trách nhiệm chính chống lại di lệch

vẹo ngoài cổ chân, tuy nhiên vì sự chưa thông

nhất về mặt giải phẫu học nên các nghiên cứu

này đều gộp cả TSL như một thành phần của

TCL và hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu sinh cơ

học nào xét riêng vai trò của TSL Từ kết quả

nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng nếu gộp

chung cả TSL và TCL làm thì thành phần này sẽ

trở thành cấu trúc có độ rộng trung bình lớn

nhất (12,92 mm) và độ dày trung bình (1,82 đến

2,11 mm) chỉ nhỏ hơn dPTTL, điều này phù hợp

với quan điểm cho rằng nó là một trong hai cấu

trúc quan trọng nhất của DC Delta dPTTL thành

phần rộng và dày nhất của DC Delta, điều này

phù hợp sinh cơ học cho thấy dPTTL là thành

thành phần có khả năng chịu lực lớn nhất và là

thành phần chính chống di lệch xoay ngoài cổ

chân(1,5,13,15)

Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về lựa

chọn thành phần nào của DC delta trong phẫu

thuật tái tạo Haddad (2010)(8) đề xuất tái tạo

TCL và dPTTL và tiến hành nghiên cứu đo độ

vững cổ chân trên xác trước khi cắt DC và sau tái

tạo DC cho kết quả độ vững tương tự nhau Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 3 thành

phần hằng định cũng là 3 thành phần có kích

thước lớn nhất lớn nhất cung cấp dữ kiện cho

quyết định lựa chọn thành phần tái tạo cũng

như kích thước mãnh ghép

Trước đây đã có nhiều nghiên cứu mô tả về

diện bám của các DC delta, hạn chế chính của

các nghiên cứu này là chỉ mô tả mối liên hệ giữa

vị trí diện bám DC với các mốc giải phẫu khác

một cách định tính(3,4,11,12,17,5) Với xu hướng tái

tạo DC tuân theo giải phẫu hiện nay thì việc xác định chính xác vị trí tâm diện bám DC bằng cách định lượng khoảng các từ tâm diện bám đến các mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân là rất cần thiết

và đó là điểm mạnh của nghiên cứu chúng tôi

KẾT LUẬN

Phức hợp DC delta cổ chân có 6 thành phần chia làm 2 lớp nông và sâu Trong đó 3 thành phần hằng định và có kích thước lớn nhất là dPTTL, TSL và TCL Ba thành phần còn lại không hằng định là TNL, sPTTL và dATTL Kết quả về mô tả giải phẫu đại thể và định vị tâm diện bám DC giúp ích trong các nghiên cứu tiếp theo cũng như chẩn đoán và điều trị thương tổn cấu trúc này trên lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, et al (1985) Biomechanical characteristics of human ankle

ligaments Foot Ankle, 6: 54-58

2 Baumhauer JF, Alosa DM, Renström AF, Trevino S, et al (1995)

A Prospective Study of Ankle Injury Risk Factors Am J Sports

Med, 23: 564-570

3 Boss AP, Hintermann B (2002) Anatomical Study of the

Medial Ankle Ligament Complex Foot Ankle Int, 23: 547-553

4 Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, Goldsmith MT, et al (2014) The ligament anatomy of the deltoid complex of the

ankle: a qualitative and quantitative anatomical study J Bone

Joint Surg Am, 96: 1-10

5 Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor A (1996) Contribution

of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a

cadaver study Foot Ankle Int, 17: 317-324

6 Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA (1998) Sprained ankle

syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries J Foot

Ankle Surg, 37: 280-285

7 Garrick JG (1977) The frequency of injury, mechanism of

injury, and epidemiology of ankle sprains Am J Sports Med, 5:

241-242

8 Haddad SL, Dedhia S, Ren Y, Rotstein J, et al (2010) Deltoid Ligament Reconstruction: A Novel Technique with

Biomechanical Analysis Foot Ankle Int, 31: 639-651

9 Hintermann B, Boss A, Schäfer D (2002) Arthroscopic findings

in patients with chronic ankle instability, Am J Sports Med 30:

402-9

10 Kofotolis ND, Kellis E, Vlachopoulos SP (2007) Ankle sprain injuries and risk factors in amateur soccer players during a

2-year period Am J Sports Med, 35: 458-466

11 Milner CE, Soames RW (1998) The medial collateral ligaments

of the human ankle joint: anatomical variations Foot Ankle Int,

19: 289-292

12 Panchani PN, Chappell TM, Moore GD, Tubbs RS, et al (2014)

Anatomic study of the deltoid ligament of the ankle Foot Ankle

Int, 35: 916-921

13 Rasmussen O (1985) Stability of the ankle joint Analysis of the

function and traumatology of the ankle ligaments Acta Orthop

Scand Suppl, 211: 1-75

14 Stormont DM, Morrey BF, An KN, Cass JR (1985) Stability of

the loaded ankle Relation between articular restraint and

primary and secondary static restraints Am J Sports Med, 13:

295-300

15 Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD (2012) The

role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing

the ankle Clin Biomech, 27: 189-195

16 Waterman BR, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ (2011)

Risk Factors for Syndesmotic and Medial Ankle Sprain: : role of

sex, sport, and level of competition, Am J Sports Med, 39: 992-998

17 Won HJ, Koh IJ, Won HS (2016) Morphological variations of

the deltoid ligament of the medial ankle Clin Anat, 29: 1059-1065

18 Yammine K (2017) The Morphology and Prevalence of the

Deltoid Complex Ligament of the Ankle Foot Ankle Spec, 10:

55-62