Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh mác chung

Bài viết mô tả một số đặc điểm giải phẫu của TKMC: Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh và một số yếu tố: đường kính, chiều dài, xác định mối liên quan giữa TKMC với một số mốc giải phẫu có thể xác định được dưới da: lồi cầu ngoài xương đùi (LCN), đầu ngoài cơ nhị đầu đùi (CNĐĐ), chỏm xương mác (CM), lồi củ Gerdy (LCG).

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH MÁC CHUNG Nguyễn Văn Huy*, Cao Thỉ ** TÓM TẮT Mở đầu: Hiểu biết chi tiết toàn diện thần kinh mác chung (TKMC) nhánh giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên mổ vùng gối Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm giải phẫu TKMC: - Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh số yếu tố: đường kính, chiều dài - Xác định mối liên quan TKMC với số mốc giải phẫu xác định da: lồi cầu xương đùi (LCN), đầu nhị đầu đùi (CNĐĐ), chỏm xương mác (CM), lồi củ Gerdy (LCG) Phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích 30 chi 15 xác tươi Kết quả: Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh TKMC định Chiều dài trung bình (TB) TKMC 120,6 mm, đường kính TB 3,7 mm, khoảng cách (KC) TB từ bờ trước TKMC đến mỏm (LCN) 29,6 mm, KC TB từ CM: tới chỗ TKMC xuất 99,7 mm, tới chỗ TKMC cắt đầu gân nhị đầu đùi ở̉ tư gối 00, gấp 300 là, gấp 600, gấp 900 62,5 mm, 56,2 mm, 47,3 mm, 44,6 mm, tới vị trí TKMC chia nhánh tận 26,4 mm, tới vách gian trước 15,5 mm, tới vị trí TK mác sâu chui qua vách gian trước 69,7 mm Góc tạo trục xương mác TK mác sâu 25,60 KC TB từ điểm cao LCG tới điểm TKMC bắt đầu chia thành nhánh TK mác nông TK mác sâu 45,5 mm, tới vị trí nguyên ủy nhánh quặt ngược TKMC 45,3 mm, tới vị trí xa nhánh quặt ngược TKMC 45,4 mm, tới dây TKMC đằng sau CM 45,2 mm Kết luận: - Vùng an toàn đầu xương mác: giới hạn phía điểm cao CM, phía dây TK mác sâu bắt chéo khoảng 16,20 so với trục xương mác, phía ngồi điểm nằm phía ngồi nhất, phía vách gian trước - Quỹ đạo dây TKMC: vị trí ngun ủy dây TK mác nơng TK mác sâu nhánh quặt ngược trước theo vòng cung với bán kính TB khoảng 45 mm với tâm điểm cao LCG Từ khóa: TK mác chung, chỏm xương mác, lồi củ Gerdy, nhị đầu đùi ABSTRACT STUDY ON APPLIED ANATOMY OF COMMON PERONEAL NERVE Nguyen Van Huy, Cao Thi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 303 - 308 Background: A thorough knowledge of the anatomy of the CPN and its branches is essential for surgeons operating within and around the knee joint Objectives: To discribe origins, the course of the CPN, branches, length and diameter of the CPN To identify the relationship between the CPN and palpable landmark: Gerdy’s tubercle, the fibular head, the long head of the biceps femoris (LHBF) tendon and lateral condyle of femur Method: We dissected thirty lower limbs of 15 adult cadavers (9 males; females) Results: The course of the CPN was constant The length of the CPN was 120.6 mm The diameter of the CPN was 3.7 mm The distance from the fibular head to origin of the CPN was 99.7 mm, from the fibular head to the center of the CPN as it exits b eneath the LHBF in 00, 300, 600, 900 of knee flexion was 62.5 mm, 56.2 mm, 47.3 * Bộ môn Ngoại – Khoa Y Dược - Đại học Tây Nguyên ** Bộ môn CTCH – Khoa Y – ĐH Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Huy ĐT: 0916549549 Email: drhuy.orth@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 303 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học mm, 44.6 mm, from the fibular head to the point of origin of the deep peroneal nerve was 26.4 mm, from the most lateral prominence of the fibular head to the anterior intermuscular septum (AIS) was 15.5 mm, from the fibula head and where the deep peroneal nerve exited from the tunnel through the AIS was 69.7 mm, from the most prominent aspect of Gerdy’s tubercle to the CPN behind the head of the fibula was 45.2 mm, from the most prominent aspect of Gerdy’s tubercle to the starting point of the superficial branch of the CPN 45.5 mm, from the most prominent aspect of Gerdy’s tubercle to the anterior recurrent branch of the nerve was 45.4 mm The angle between the deep peroneal nerve and the fibula axis was 25.60 Conclusion: A ‘‘safe’’ area in the proximal fibula is anterior to the fibular head and downward laterally, not lower than 19.2 mm and from the most lateral prominence transverse medially not further than 13.2 mm The inferior boundary of this area is an oblique line of the deep peroneal nerve about 16.20 from the fibular axis The course of the common peroneal nerve trunk and its anterior recurrent branch defined an arc with a radius 45 mm The most prominent aspect of Gerdy’s tubercle is the center of this circumferential trajectory Keywords: common peroneal nerve, fibular head, long head of the biceps femoris tendon, lateral condyle of femur Mục tiêu nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê, 30% tổn thương TK chi Mô tả số đặc điểm giải phẫu nguyên tổn thương thần kinh mác chung ủy, đường đi, phân nhánh số yếu tố (TKMC), thực mối quan tâm lớn(6) đường kính, chiều dài của TKMC Xác Các nghiên cứu lồi củ Gerdy (LCG), định mối liên quan TKMC với số chỏm xương mác (CM), lồi cầu xương đùi mốc giải phẫu xác định da: (LCN) đầu dài đầu nhị đầu đùi LCN, đầu CNĐĐ, CM, LCG (CNĐĐ) mốc quan trọng để xác định vị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU trí TKMC mặt gối – Chúng tơi phẫu tích 15 xác (30 mẫu chi dưới) mốc dễ dàng xác định da(2,15) người Việt Nam môn Giải Phẫu ĐH Y Hiện Việt Nam chưa ghi nhận nghiên cứu Dược TP HCM giải phẫu ứng dụng TKMC việc xác định vị trí TKMC dựa vào mốc giải phẫu A B D L E Lồi cầu ngồi đùi C Hình 1: Minh họa số cần đo đạc 304 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Rạch da bộc lộ đoạn 1/3 đùi – 1/3 cẳng chân Đo KC từ CM tới chỗ TKMC cắt đầu gân CNĐĐ (A) tư gối 00, gấp 300, gấp 600và gấp 900 Bóc tách lên đùi quan sát nhánh điểm xuất phát, đường TKMC Đo đường kính (D) dây TKMC Đo từ đỉnh chỏm mác đến chỗ TK ngồi bắt đầu chia thành TKMC TK chày (B) Đo KC từ điểm cao lồi cầu đùi tới TKMC vị trí tương ứng (C) Bóc tách quan sát đường đi, phân nhánh TK vùng 1/3 cẳng chân, đo KC từ CM tới vị trí TKMC bắt đầu chia thành TK mác nông TK mác sâu (E), tới vách gian trước (K), tới vị trí TK mác sâu chui qua vách gian trước (G) Đo KC từ điểm cao LCG tới dây TKMC đằng sau CM (M), tới điểm TKMC bắt đầu chia thành nhánh tận (N) tới nhánh quặt ngược (I) Đo góc tạo hai đường trục xương mác TK mác sâu (góc H), chiều dài TKMC (L) (Hình 1) KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi: Độ tuổi TB 64,9 tuổi Giới: Có nam nữ Về vị trí chi phẫu tích: ben trái bên phải 15 chi Một số đặc điểm giải phẫu TKMC vùng gối Nguyên ủy đường TKMC TKMC nhánh TK ngồi, xuất điểm nối 1/3 1/3 mặt sau đùi, phía đỉnh trám khoeo Từ xuống chếch ngồi dọc theo bờ CNĐĐ tới CM Ở nằm gân CNĐĐ bờ ngồi bụng chân, vòng phía cổ xương mác, chia thành hai nhánh tận TK mác nông sâu Phân nhánh: TKMC cho nhánh khớp ngồi, ngồi, TK bì bắp chân ngồi TKMC chia nhánh tận vị trí chỏm mác tất mẫu Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Chiều dài TKMC 120,6 mm, đường kính 3,7 mm Mối tương quan TKMC với số mốc giải phẫu KC từ bờ trước TKMC đến mỏm LCN: 29,6 mm KC từ CM tới chỗ TKMC bắt đầu xuất hố khoeo: 99,7 mm KC từ CM tới chỗ TKMC cắt đầu gân CNĐĐ: Ở tư gối gập 00, 300,600 900 62,5 mm, 56,2 mm, 47,3 mm 44,6 mm KC từ CM đến nơi TKMC chia nhánh tận: 26,4 mm KC từ CM tới vách gian trước: 15,5 mm KC từ CM tới vị trí TK mác sâu chui qua vách gian trước: 69,7 mm Góc trục xương mác TK mác sâu: 25,60 Mối tương quan LCG với số mốc giải phẫu TKMC KC từ điểm cao LCG đến TKMC đằng sau CM: 45,4 mm KC từ điểm cao LCG tới điểm TKMC bắt đầu chia thành nhánh TK mác nông TK mác sâu: 45,5 mm KC từ điểm cao LC Gerdy - nguyên ủy nhánh quặt ngược: 45,3 mm KC từ điểm cao LCG– điểm xa nhánh quặt ngược: 45,4 mm BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu - Tuổi: Độ tuổi TB 64,9 tuổi – độ tuổi già Đặc điểm tương đồng với nghiên cứu tác giả William Ryan(12) số tác giả khác - Giới: Có khác biệt giới tính mẫu nghiên cứu chúng tơi với số tác giả khác(12) Sự khác biệt xuất phát từ việc chọn lựa ngẫu nhiên mẫu nghiên cứu 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 - Về vị trí chi phẫu tích Vị trí chi tương đồng với mẫu nghiên cứu Gregory Hildebrand(4) khác với mẫu nghiên cứu O Ree bye(10) Pedro José Labronici(6), khác biệt ngẫu nhiên mẫu nghiên cứu Một số đặc điểm giải phẫu TKMC vùng gối -Nguyên ủy đường TKMC lớp cân sâu dày lên tạo thành lớp bảo vệ TK phía bao gồm dây TKMC chúng tơi tương tự nghiên cứu Sinav(13) Okamoto(9), Gharbawy -Đường TKMC tương đối định Ở tất mẫu, TKMC từ đỉnh trám khoeo xuống chếch dọc theo bờ CNĐĐ, chui qua lớp cân mạc sâu vòng vào cổ xương mác, nơi coi “cửa” đường hầm mác, sau chia thành nhánh tận TK mác nông TK mác sâu Ranh giới bên cửa đường hầm CM, ranh giới phía ngồi sợi có nguồn gốc từ lớp cân mạc trải rộng xuống từ gân CNĐĐ tới mặt mác dài phần mác dài mặt sau sát giới hạn đường hầm Trần đường hầm tạo thành sợi mác dài, sợi có nguồn gốc từ dải cân mạc tỏa từ gân CNĐĐ mặt cơ, CM vách gian trước Sàn đường hầm hình thành CM mặt ngồi xương mác Điều tương tự mô tả tác giả Ryan(12) Theo xếp giúp chống lại đè ép TKMC Sự kéo căng dải cân mở rộng từ gân CNĐĐ dải bám chỗ lồi CM giúp giữ khơng rời xa cổ xương mác Kết tương tự tác giả Ramadan M El-Gharbawy -Phân nhánh TKMC Tessa Watt(16) ghi nhận hình thức phân nhánh sau: Loại 1: TK mác sâu quặt ngược chày trước không phân nhánh trước qua vách gian trước Loại 2: TK quặt ngược chày trước phân nhánh trước qua vách gian trước Loại 3: TK mác 306 sâu phân nhánh trước qua vách gian trước Loại 4: TK mác sâu quặt ngược chày phân nhánh trước qua vách gian trước Trong nghiên cứu này, gặp chủ yếu loại - Về nhánh tận TKMC Allen Deutsch(3) mô tả phân chia nhánh tận TKMC so với khe khớp gối chỏm mác Các tác giả cho TKMC có hình thái chia thành nhánh tận thần kinh mác nông thần kinh mác sâu vị trí chỏm mác, vị trí khe khớp gối chỏm mác vị trí khe khớp gối Trong nghiên cứu chúng tôi, TKMC chia nhánh tận vị trí chỏm mác, tương tự kết O Reebye(10) - Chiều dài, đường kính TKMC Chiều dài TB TKMC 120,6 mm, đường kính TB 3,7 mm Kết khác biệt không nhiều so với O Reebye - Mối liên hệ chiều dài, đường kính TKMC với chiều cao thể Khơng có mối liên hệ chiều cao thể với chiều dài TKMC (p > 0,05) hay với đường kính TKMC (p > 0,05) Mối tương quan TKMC với số mốc giải phẫu Mối tương quan mỏm (LCN)với TKMC Kết khác biệt không nhiều so với Lê Hoàng Trúc Phương(7) (p > 0,05), lại có khác biệt tương đối lớn với kết R Balasubramaniam(1), điều khác biệt chủng tộc Kết với kết Lê Hoàng Trúc Phương nghiên cứu người Việt Nam cho thấy KC từ bờ trước TKMC đến mỏm lồi cầu số tương đối định Từ KC làm kết hợp với kiện khác để xác định đường TKMC -Mối tương quan CM TKMC Ercan Olcay cho kết KC từ CM tới chỗ TKMC bắt đầu xuất hố khoeo 99,8 mm, kết 99,7 mm, không khác Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (p 0,05) A Takeda(15) (p > 0,05) lại dài so với kết Soejima ngắn so với kết Ryan(13) (p < 0,0001) -KC từ CM tới vách gian trước Kết chúng tơi khơng có khác biệt so với kết nghiên cứu hai tác giả S Chompoopong(2) (p > 0,05) A Takeda(15) (p > 0,05) -KC từ CM tới vị trí TK mác sâu chui qua vách gian trước Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi Ryan khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) -Góc trục xương mác TK mác sâu Góc trục xương mác TK mác sâu không khác biệt so với kết hai tác giả S Chompoopong(2) (p > 0,05), A Takeda(15) (p > 0,05) nhỏ Soejima(14) Mối tương quan LCG với số mốc giải phẫu TKMC - KC từ điểm cao LCG đến TKMC đằng sau CM 45,4 mm Khi so sánh với tác giả Ivan F Rubel(11) (45,3 mm) chúng tơi thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - KC từ điểm cao LCG tới điểm TKMC bắt đầu chia thành nhánh TK mác nông TK mác sâu 45,5 mm Khi so sánh với kết Pedro José – Labronic (41,7 mm) thấy khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - KC từ điểm cao LC Gerdy nguyên ủy nhánh quặt ngược: 45,3 mm - KC từ điểm cao LCG– điểm xa nhánh quặt ngược: 45,4 mm - KC từ điểm cao LCG – đến mốc giải phẫu tổng hợp bảng Bảng 1: KC từ điểm cao LCG – đến mốc TKMC (mm) KC LCG-TKMC đằng sau CM 45,22 KC LCG-TKMC chia nhánh tận 45,5 Các biến số cho thấy quỹ đạo dây TKMC, vị trí nguyên ủy dây TK mác Chuyên Đề Ngoại Khoa KC LCG-nguyên ủy nhánh KC LCG-điểm xa mà quặt ngược nhánh quặt ngược chưa chia 45,3 45,4 nông TK mác sâu nhánh quặt ngược trước theo vòng cung bán kính TB khoảng 45 mm với tâm điểm cao 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 LCG Kết giống tác giả Moskovich(8), Thiago Martins Teixeira(6) Như dễ dàng xác định vùng an toàn đầu xương chày đánh dấu trước phẫu thuật Nghiên cứu số tác giả khác mở cách việc xác định TKMC Bằng cách sử dụng LCG điểm mốc chính, chúng tơi lập đồ quỹ đạo dây TK ba mặt phẳng: mặt phẳng ngang TK xu hướng từ gần xa; mặt phẳng trán từ sau trước cẳng chân, mặt phẳng đứng dọc từ ngồi vào trước vào khoang trước cẳng chân KẾT LUẬN Đường đi, phân nhánh TKMC tương đối định Chiều dài TB TKMC 120,63 ± 15,09 mm Đường kính TKMC TB 3,7 ± 0,37 mm Vùng an toàn đầu xương mác giới hạn phía điểm cao CM, phía dây TK mác sâu bắt chéo khoảng 16,2 độ so với trục xương mác, phía ngồi điểm nằm phía ngồi nhất, phía vách gian trước Quỹ đạo dây TKMC, vị trí nguyên ủy dây TK mác nông TK mác sâu nhánh quặt ngược trước theo vòng cung với bán kính TB khoảng 45 mm với tâm điểm cao LCG TÀI LIỆU THAM KHẢO 308 Balasubramaniam R, Rai R, Berridge C, et al(2009), "The relationship between the saphenopopliteal junction and the common peroneal nerve: a cada-veric study" Phlebology, 24 (2), pp 67-73 Chompoopong S, Apinhasmit W, Sangiampong A (2009), "Anatomical considerations of the deep peroneal nerve for biopsy of the proximal fibula in Thais" Clin Anat, 22 (2), pp 256-60 Deutsch A, Wyzykowski R J (1999), "Evaluation of the anatomy of the common peroneal nerve Defining nerve-at- 10 11 12 13 14 15 16 risk in arthroscopically assisted lateral meniscus repair" Am J Sports Med, 27 (1), pp 10-5 Hildebrand G, Tompkins M, Macalena J (2015), "Fibular head as a landmark for identification of the common peroneal nerve: a cadaveric study" Arthroscopy, 31 (1), pp 99-103 Khan R, Birch R (2001), "Latropathic injuries of peripheral nerves" J Bone Joint Surg Br, 83 (8), pp 1145-8 Labronici P J, Teixeira T M, de Medeiros F B (2010), "clinical and anatomical comparison of the fibular nerve in gerdy's safe zone" Rev Bras Ortop, 45 (1), pp 23-7 Lê Hoàng Trúc Phương (2014), "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng góc sau ngồi khớp gối ", luận văn thạc sĩ, ĐH Y Dược TP HCM Moskovich R (1987), "Proximal tibial transfixion for skeletal traction An anatomic study of neurovascular structures" Clin Orthop Relat Res, (214), pp 264-8 Okamoto K, Wakebe T, Saiki K, Nagashima S (2004), "An anomalous muscle in the superficial region of the popliteal fossa, with special reference to its innervation and derivation" Ann Anat, 186 (5-6), pp 555-9 Reebye O (2004), "Anatomical and clinical study of the common fibular nerve Part 1: Anatomical study" Surg Radiol Anat, 26 (5), pp 365-70 Rubel I F, Schwarzbard I, Leonard A, Cece D (2004), "Anatomic location of the peroneal nerve at the level of the proximal aspect of the tibia: Gerdy's safe zone" J Bone Joint Surg Am, 86-a (8), pp 1625-8 Ryan W, Mahony N, Delaney M, O'Brien M, Murray P (2003), "Relationship of the common peroneal nerve and its branches to the head and neck of the fibula" Clin Anat, 16 (6), pp 501-5 Sinav A, Gumusalan Y, Arifoglu Y, Onderoglu S (1995), "Accessory muscular bundles arising from biceps femoris muscle" Kaibogaku Zasshi, 70 (3), pp 245-7 Soejima O, Ogata K, Ishinishi T, Fukahori Y, Miyauchi R (1994), "Anatomic considerations of the peroneal nerve for division of the fibula during high tibial osteotomy" Orthop Rev, 23 (3), pp 244-7 Takeda A, Tsuchiya H, Mori Y (2001), "Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibula" Int Orthop, 24 (6), pp 335-7 Watt T, Hariharan A R, Brzezinski D W (2014), "Branching patterns and localization of the common fibular (peroneal) nerve: an anatomical basis for planning safe surgical approaches" Surg Radiol Anat, 36 (8), pp 821-8 Ngày nhận báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... gối chỏm mác Các tác giả cho TKMC có hình thái chia thành nhánh tận thần kinh mác nông thần kinh mác sâu vị trí chỏm mác, vị trí khe khớp gối chỏm mác vị trí khe khớp gối Trong nghiên cứu chúng... tendon, lateral condyle of femur Mục tiêu nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê, 30% tổn thương TK chi Mô tả số đặc điểm giải phẫu nguyên tổn thương thần kinh mác chung ủy, đường đi, phân nhánh số yếu... cứu 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 - Về vị trí chi phẫu tích Vị trí chi tương đồng với mẫu nghiên cứu Gregory Hildebrand(4) khác với mẫu nghiên cứu O Ree