Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối liên hệ của nhánh nông thần kinh quay với các mốc xương cố định là mỏm trâm quay và lồi củ lister, với tĩnh mạch đầu và với thần kinh bì cẳng tay ngoài. Nghiên cứu tiến hành phẫu tích 22 cẳng tay của 11 xác ướp formol (gồm 6 nam, 5 nữ). Vị trí của nhánh nông thần kinh quay được đo đạc từ các điểm mốc đã xác định trước đó.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH NÔNG THẦN KINH QUAY Nguyễn Tấn Bảo Ân *, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu-mục tiêu: Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương nhất, sau thần kinh phụ thần kinh mác chung Rất khó đưa mơ tả hệ thống mặt giải phẫu NNTKQ Mục tiêu nghiên cứu xác định mối liên hệ NNTKQ với mốc xương cố định mỏm trâm quay lồi củ Lister, với tĩnh mạch đầu với thần kinh bì cẳng tay ngồi (TKBCTN) Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Chúng tiến hành phẫu tích 22 cẳng tay 11 xác ướp formol (gồm nam, nữ) Vị trí NNTKQ đo đạc từ điểm mốc xác định trước Kết quả: Khoảng cách trung bình từ điểm xuất phát NNTKQ đến mỏm trâm quay 8,15 cm (SD=1,07) Thần kinh chia nhánh vị trí cách mỏm trâm quay trung bình 4,77 cm (SD=1,3) Khoảng cách trung bình từ điểm cắt nhánh NNTKQ ngang qua cổ tay đến lồi củ Lister 2,53cm (SD=0,32) 4,20cm (SD=0,23) Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ 16 mẫu (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo xa đến mỏm trâm quay 6,66 cm TKBCTN bắt chéo NNTKQ 17 mẫu (chiếm 77%) Kết luận: Hiểu biết giải phẫu lâm sàng NNTKQ giảm thiểu nguy tổn thương thần kinh liên quan đến nhiều thủ thuật thường gặp Nên tránh đường rạch da ngang hõm lào vị trí cách lồi củ Lister từ 2,53cm đến 4,20cm, nguy tổn thương nhánh thần kinh đoạn cao Chúng khuyến cáo nên tránh tiêm truyền vào tĩnh mạch đầu đoạn xa cẳng tay, đoạn mỏm trâm quay 6,66cm, để tránh làm tổn thương thần kinh Từ khóa: Nhánh nơng thần kinh quay, thần kinh bì cẳng tay ngồi, tĩnh mạch đầu ABSTRACT ANATOMICAL STUDY OF THE SUPERFICIAL BRANCH OF THE RADIAL NERVE Nguyen Tan Bao An, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 402 -406 Background-Objectives: The superficial branch of the radial nerve (SBRN) is the third most commonly damaged peripheral nerve, after the spinal accessory and common peroneal nerves Anatomically, it is difficult to give a systematic description of SBRN Our aim was to describe the relationship of the SBRN to fixed bony points of radial styloid and Lister’s tubercle, to the cephalic vein and to the lateral antebrachial coutaneous nerve (LACN) Methods: The study was a cross-sectional study Twenty-two forearms of eleven formalin-preserved cadavers (six male and five female) were dissected The location of the SBRN was measured to predefined fixed reference points Results: The mean distance to the point of emergence of the nerve from the radial styloid was 8.15 cm (SD=1.07) The nerve branched at a mean distance of 4.77 cm (SD = 1.3) from the radial styloid The mean distance to the point where the most medial and most lateral branches of the nerve crossing the wrist joint, measured from the Lister’s tubercle were 2.53 cm (SD = 0.32) and 4.20 cm (SD = 0.23) In 16 specimens (73%) cephalic vein crossed the SBRN Mean distance from the radial styloid to the most distal point where the vein crossed the nerve was 6.66 cm In 17 specimens (77%) LACN crossed the SBRN * Bộ mơn Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tấn Bảo Ân ĐT: 0914115492 Email: nguyenan196@gmail.com 402 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusions: Knowledge of the clinical anatomy of the SBRN may minimize nerve injury associated with several commonly procedures We recommend avoiding transverse incisions in the snuffbox region between 2.53 cm and 4.2 cm from the Listers tubercle as the risk of damaging the branches of the nerve is very high We also recommend avoiding cannulation of the cephalic vein in the distal forearm up to 6.66 cm from radial styloid in order to avoid damaging to the nerve Keywords: Superficial branch of the radial nerve, Lateral antebrachial coutaneous nerve, Cephalic vein bàn đốt, cạnh sau từ mỏm lồi cầu MỞ ĐẦU đến mỏm trâm trụ, cạnh trước đường Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) rạch dọc theo bờ gan tay dài Rạch da ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương tới lớp cân sâu, bóc tách cẩn thận da, mô da nhất, sau thần kinh phụ thần kinh mác từ phía sau trong, bảo tồn cấu trúc thần chung(6,7) Tổn thương NNTKQ xảy kinh mạch máu mô da, đối chiếu vị chấn thương thầy thuốc gây nên Tổn trí mỏm trâm quay lồi củ Lister lên vạt thương thần kinh gặp q trình da Xác định vị trí xuất phát NNTKQ (điểm phẫu thuật nội soi cổ tay(11), phẫu thuật bệnh lý N) Đo khoảng cách từ N đến mỏm trâm quay De Quervain’s(4), hay xuyên kim cố định xương (điểm O) (hình 1), cắt thần kinh N tách rời vùng cổ tay Năm 2005 Sigh cộng báo cáo vạt da, mô da (Hình 2) vị trí NNTKQ chia có 20% trường hợp có biến chứng tổn nhánh gọi điểm N1, đo khoảng cách N1O Xác thương NNTKQ trình xuyên kim qua định đường thẳng d song song với nếp cổ tay da để đặt cố định đầu xương quay(10) qua lồi củ Lister (điểm L) NNTKQ tổn thương gây tình trạng đau tê vùng sau ngồi cổ tay kẽ ngón I,II, tình trạng kéo dài gây ảnh hưởng kết điều trị trước chất lượng sống bệnh nhân.(1,3) Mục đích nghiên cứu xác định đặc điểm NNTKQ đường mối liên quan với cấu trúc giải phẫu khác mỏm trâm quay, lồi củ Lister’s tĩnh mạch đầu Góp phần giúp phẫu thuật viên xác định vùng an toàn tương đối để giảm thiểu nguy tổn thương thần kinh tiếp cận vùng sau cổ tay Ngoài ra, việc nắm rõ giải phẫu đường NNTKQ giúp bác sĩ gây mê lựa chọn vị trí gây tê vùng tốt Hình 1: Bóc tách vạt da, đo khoảng cách từ điểm xuất phát NNTKQ đến mỏm trâm quay PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Chúng tơi tiến hành phẫu tích 22 cẳng tay 11 xác ướp formal (6 nam, nữ), Bộ mơn Giải Phẫu, ĐH Y Dược TP.HCM Hình 2: Vạt da sau tách rời, xác định mốc đối chiếu da O: mỏm trâm quay, L: lồi củ Lister Trên mẫu cẳng tay thực sau: đánh dấu mỏm trâm quay lồi củ Lister da Rạch da thành hình tứ giác, cạnh nếp khuỷu đường ngang khớp Nhánh nhánh NNTKQ cắt đường thẳng d N2, N3 Đo khoảng cách điểm cắt đến lồi củ Lister đoạn N2L N3L Xác định Tạo Hình Thẩm Mỹ 403 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 điểm V1, V2…là điểm bắt chéo thứ thứ hai…của tĩnh mạch đầu với NNTKQ Đo khoảng cách V1O, V2O (Hình 3) Các kích thước đo thước kẹp với độ xác 0,1mm Các số liệu thu thập, xử lý với phần mềm SPSS 16.0 Hình 3: Các điểm mốc để đo đạc vạt da Trong đó: O mỏm trâm quay, L lồi củ Lister, N chỗ xuất phát NNTKQ, N1 vị trí thần kinh chia nhánh, N2 giao điểm nhánh NNTKQ với đường thẳng d, N3 giao điểm nhánh NNTKQ với đường thẳng d V1 giao điểm thứ TK với tĩnh mạch đầu KẾT QUẢ 22 cẳng tay 11 xác ướp formol phẫu tích cẩn thận, gồm 11 tay phải 11 tay trái Trong 22 mẫu, NNTKQ xuất phát gân cánh tay quay gân duỗi cổ tay quay dài Khoảng cách trung bình từ điểm xuất phát NNTKQ đến mỏm trâm quay 8,15cm (SD=1,07), dao động khoảng 5,85 cm đến 10,78 cm Kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu khác NNTKQ chia thành nhánh định gặp 22 mẫu Thần kinh chia nhánh vị trí cách mỏm trâm quay trung bình 4,77 cm (SD=1,3), dao động khoảng 2,85 cm đến 7,13 cm Khoảng cách trung bình từ điểm cắt nhánh ngồi NNTKQ ngang qua cổ tay đến lồi củ Lister 2,53 cm (SD=0,32) 4,20 cm (SD=0,23) Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ 16 mẫu (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ 404 điểm bắt chéo xa đến mỏm trâm quay 6.66 cm (SD=0,89) Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch nằm nông thần kinh TKBCTN bắt chéo NNTKQ 17 mẫu (chiếm 77%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 22 mẫu, NNTKQ xuất phát gân cánh tay quay duỗi cổ tay quay dài, với khoảng cách trung bình 8,15 cm mỏm trâm quay Trong nghiên cứu Abrams cộng khoảng cách 9,0cm(1) Auerbach cộng ghi nhận khoảng cách tương tự, trung bình 8,6 cm (6,1-11,8cm)(3) Robson cộng báo cáo NNTKQ xuất phát từ cánh tay quay có khoảng cách đến mỏm trâm quay trung bình 8,31 cm(9) Trong nghiên cứu chúng tôi, NNTKQ dọc theo bờ quay cẳng tay, chia thành nhánh định, khoảng cách từ vị trí chia đến mỏm trâm quay 4,77 cm (SD=1,3) Trong tất mẫu nghiên cứu, nhánh thần kinh nằm phía bờ quay lồi củ Lister Khi qua cổ tay, nhánh thường chia thành nhánh nhỏ Abrams cộng quan sát thấy NNTKQ thường chia thành nhánh định, khoảng cách chỗ chia đển mỏm trâm quay 5,1 cm(1), khoảng cách nghiên cứu Auerbach 6cm(3) nghiên cứu Robson 4,92 cm(9) Nắm rõ đường chia nhánh NNTKQ giúp bác sĩ gây mê chọ vị trí gây tê vùng tốt Tê NNTKQ thường sử dụng phẫu thuật bàn tay, điều quan trọng tê vùng phải tê thân thần kinh chỗ chia nhánh Trong thực hành gây mê lâm sàng, có nhiều hướng dẫn tê vùng Như Weldel (2000) khuyên cáo nên tê vào vùng nơng gân duỗi ngón dài xương bàn I(13), Allman Wilson (2006) đề nghị gây tê vị trí khốt ngón tay xương bàn I(2) Trong nghiên cứu giải phẫu ứng dụng Robson cộng sự, ông đề nghị để đạt hiệu cao nơi gây tê nên nằm vị trí xuất phát NNTKQ vị Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trí thần kinh phân nhánh(9) Trong nghiên cứu chúng tơi khoảng cách đoạn từ 4,77cm đến 8,15cm mỏm trâm quay Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm nhánh nhánh NNTKQ qua nếp cổ tay vào vị trí tương ứng với hõm lào khoảng cách chúng đến lồi củ Lister xương quay 2,53 cm (SD=0,32) 4,12 cm (SD=0,23) Do vậy, nhánh thần kinh NNTKQ có nguy tổn thương cao, đường rạch phẫu thuật nằm vùng Kết ghi nhận nghiên cứu Robson cộng 25 cẳng tay ướp formol, tác giả sử dụng rạch da ngang, song song với nếp cổ tay kinh điển, thuật bệnh lý De Quervain’s, ghi nhận NNTKQ nằm lớp bên đường rạch tất mẫu Họ đề nghị đường rạch dọc từ mỏm trâm quay lên khoảng 2,5 cm an toàn hơn, với 68% trường hợp tránh NNTKQ.(9) Kết tương đồng với nghiên cứu xác Glanvillvad hay nghiên cứu Vandersluis, tác giả nhận thấy thủ thuật cố định kim vùng cổ tay nguyên nhân tổn thương NNTKQ gây nên thầy thuốc.(5,12) Trong tất mẫu nghiên cứu, chúng tơi tìm thấy tĩnh mạch đầu lớn nằm bờ cẳng tay, nhận máu từ tĩnh mạch nhỏ mu bàn tay Chúng nhận thấy phần lớn mẫu nghiên cứu tĩnh mạch đầu bắt chéo qua NNTKQ lần (73% trường hợp) Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch ln nằm nơng thần kinh Khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo tĩnh mạch - thần kinh đến mỏm trâm quay 6,66 (SD=0,89) cm Khoảng cách từ tĩnh mạch đầu đến NNTKQ đoạn chỗ chia < 1cm tất mẫu Kết tương tự tác giả khác Trong nghiên cứu Robson, ông ghi nhận bắt chéo tĩnh mạch, thần kinh 80% trường hợp.(9) Tạo Hình Thẩm Mỹ Nghiên cứu Y học Kết cho thấy sơ suất tiêm truyền làm chọc thủng thành sau tĩnh mạch đầu có nguy tổn thương NNTKQ Nguy cao chọc kim vào vị trí bắt chéo tĩnh mạch thần kinh Vị trí nằm phần ba cẳng tay Trong nghiên cứu Robson cộng khuyến cáo nên tránh thủ thuật đâm chọc vào tĩnh mạch đầu vị trí phần ba cẳng tay(9) Trong nghiên cứu ghi nhận mối liên hệ gần gũi NNTKQ với thần kinh bì cẳng tay ngồi (TKBCTN), TKBCTN tìm thấy 22 mẫu cẳng tay phẫu tích, thường chia thành nhánh lớn TKBCTN phần lớn song song mặt lòng so với đoạn chỗ chia NNTKQ, gặp 70% trường hợp, 77% mẫu có bắt chéo hai thần kinh Kết tương đồng với nghiên cứu Mackinon Dellon (1985), tác giả ghi nhận có bắt chéo mặt giải phẫu NNTKQ TKBCTN 75% trường hợp(8) Kết chấn thương vùng cổ tay gây tổn thương đồng thời hai thần kinh Cũng theo Mackinon, ngun nhân mà điều trị đau thần kinh vùng mu tay phía bờ quay u thần kinh, cắt bỏ NNTKQ có kết thất bại, cần xem xét việc cắt bỏ TKBCTN(8) Do vậy, cần có thêm nghiên cứu chi tiết giải phẫu TKBCTN KẾT LUẬN Hiểu biết giải phẫu lâm sàng NNTKQ giảm thiểu nguy tổn thương thần kinh liên quan đến nhiều thủ thuật thường gặp Nên tránh đường rạch da ngang hõm lào vị trí cách lồi củ Lister từ 2,53 cm đến 4,20 cm, nguy tổn thương nhánh thần kinh đoạn cao Chúng khuyến cáo nên tránh tiêm truyền vào tĩnh mạch đầu đoạn xa cẳng tay, đoạn mỏm trâm quay 6,66 cm, để tránh làm tổn thương thần kinh 405 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 406 Abrams RA, Brown RA, Botte MJ (1992) “The superficial branch of the radial nerve: An anatomic study with surgical implications” J Hand Surg [Am], 17: 1037–1041 Allman KG, Wilson IH (2006) Oxford Handbook of Anesthesia 2nd Ed Oxford: Oxford University Press, p 1085 Auerbach DM, Collins ED, Kunkle KL, Monsanto EH (1994) “The radial sensory nerve” An anatomic study.Clin Orthop Relat Res, 308: 241-249 Belsole RJ (1981) “De Quervain’s tenosynovitis Diagnostic and operative complications” Orthopedics, 4: 899–903 Glanvill R, Boon JM, Birkholtz F, Meiring JH (2006) “Superficial nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated distal radial fractures” Orthopedics, 29: 639-641 Kim DH, Kam AC, Chandika P, Tiel RL, Kline DG (2001) “Surgical management and outcome in patients with radial nerve lesions” J Neurosurg, 95: 573–583 Kretschmer T, Antoniadis G, Braun V, Rath SA, Richter HP (2001) “Evaluation of iatrogenic lesions in 722 surgically treated cases of peripheral nerve trauma” J Neurosurg 94: 905–912 Mackinnon SE, Dellon AL (1985) “The overlap pattern of the lateral antebrachial cutaneous nerve and the superficial branch of the radial nerve” J Hand Surg [Am], 10: 522–526 11 12 13 Robson AJ, See MS, Ellis H (2008) “Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve” Clin Anat,21: 38-45 Singh S, Trikha P, Twyman R (2005) “Superficial radial nerve damage due to Kirschner wiring of the radius” Injury, 36: 330–332 Steinberg BD, Plancher KD, Idler RS (1995) “Percutaneous Kirschner wire fixation through the snuff box: an anatomic study” J Hand Surg [Am], 20: 57–62 Vandersluis R, Richards RS, Roth JH (1993) “Use of the external fixation apparatus for percutaneous insertion of pins in the distal one-third of the radius: an anatomic study”.Can J Surg,36: 517-519 Wedel DJ (2000) Anesthesia 5th Ed Philadelphia: Churchill Livingstone, p 1529 Ngày nhận báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2014 Ngày báo đăng: 15/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... đường Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) rạch dọc theo bờ gan tay dài Rạch da ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương tới lớp cân sâu, bóc tách cẩn thận da, mô da nhất, sau thần kinh phụ thần kinh. .. (SD=1,3) Trong tất mẫu nghiên cứu, nhánh thần kinh nằm phía bờ quay lồi củ Lister Khi qua cổ tay, nhánh thường chia thành nhánh nhỏ Abrams cộng quan sát thấy NNTKQ thường chia thành nhánh định, khoảng... 19 * Phụ Số * 2015 trí thần kinh phân nhánh( 9) Trong nghiên cứu chúng tơi khoảng cách đoạn từ 4,77cm đến 8,15cm mỏm trâm quay Trong nghiên cứu chúng tơi, điểm nhánh nhánh ngồi NNTKQ qua nếp cổ