Nghiên cứu giải phẫu động mạch thận và động mạch phân thùy thận trên hình ảnh chụp CLVT 128 dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TRANG GIẢI PHẪU CHUYÊN ĐỀ ỐNG BẸN Cán hướng dẫn: PGS TS Ngô Xuân Khoa Cho đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu động mạch thận động mạch phân thùy thận hình ảnh chụp CLVT 128 dãy" Chuyên ngành: Giải phẫu người Mã số: 60720102 CHUYÊN ĐỀ THẠC SỸ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẠI CƯƠNG 1 PHÔI THAI HỌC 2 GIẢI PHẪU ỐNG BẸN 2.1.Cấu tạo vùng bẹn 2.2.Giải phẫu lớp thành bụng vùng bẹn Giải phẫu ống bẹn 13 3.1.Thành trước .13 3.2.Thành 13 3.3.Thành sau 14 3.4.Thành ống bẹn 17 3.5.Lỗ bẹn sâu 18 3.6.Lỗ bẹn nông 18 3.7.Thừng tinh 18 3.8.Phúc mạc khoang trước phúc mạc 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC HÌNH Hình 1.1 Sự xuống tinh hoàn lúc thai tuần lễ thứ bảy sinh hình thành ống phúc tinh mạc Hình 1.2 Cấu trúc ống bẹn Hình 1.3 Vị trí vị bẹn gián tiếp Hình 1.4 Vị trí vị bẹn trực tiếp Hình 1.5 Các dây thần kinh lớp nơng chi phối cảm giác vùng bụng – bẹn Hình 1.6 Cơ chéo bụng ngồi Hình 1.7 Cấu trúc dây chằng bẹn Hình 1.8 Cơ chéo bụng Hình 1.9 Cân ngang bụng 10 Hình 1.10 Mặt cắt ngang lớp thành bụng 12 Hình 1.11 Mạc ngang dây chằng gian hố 13 Hình 1.12 Vùng bẹn phải, nhìn từ phía sau: tam giác đau (xanh) tam giác chết (đỏ) 22 ĐẠI CƯƠNG Ống bẹn khe hở xẻ lớp thành bụng nằm vùng bẹn bụng Dài từ -6 cm, chiếm nửa đường nối từ củ mu tới cách gai chậu trước cm Ở nam giới ống bẹn đường di chuyển tinh hoàn từ bụng xuống bìu thời kì phơi thai, nên qua ống bẹn nam giới có thừng tinh qua, nữ có dây chằng tròn Là điểm yếu thành bụng trước bên nên hay xảy thoát vị bẹn, nam giới Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu ống bẹn giúp nhà ngoại khoa tìm phương pháp điều trị vị bẹn cách tối ưu, tránh tái phát, tổn thương nhánh thần kinh tình trạng đau sau phẫu thuật, tính thẩm mỹ cao PHƠI THAI HỌC Gần cuối tháng thứ hai thai kì, tinh hồn phần di tích tồn ống trung thận dính vào thành bụng sau hẹp lại mạc treo niệu dục Thoạt đầu nếp phúc mạc rộng, với biến đổi phần lớn ống trung thận chỗ dính trở nên hẹp, nếp phúc mạc phần đầu tinh hoàn trải rộng lên cực tinh hồn, trung thận áp sát vào hoành Nhờ di chuyển trở lại ống trung thận, nếp biến phần tinh hồn dính chặt vào bìu bơi dây chằng bìu Ở tháng thứ hai, phát triển nhanh, không đồng cực cực phơi cộng thêm thối hóa dây chằng bìu làm tinh hồn di chuyển từ ổ phúc mạc xuống bìu túi phơi mạc song song sau trởi thành ống phúc tinh mạc, ống sau bít tắc đoạn thừng tinh để ngăn cách ổ phúc mạc ổ tinh mạc Ống phúc tinh mạc phát triển suốt tháng thứ ba thai kì, theo dây chằng bìu để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian tinh hoàn nằm ổ bụng, tháng thứ bảy thai kì tinh hồn nằm vùng bẹn Sau tháng thứ bảy, tinh hoàn bắt đầu xuống bìu kèm theo trải dài ống phúc tinh mạc vào bìu Ống phúc tinh mạc đống vai trò quan trọng q trình xuống tinh hồn, có lẽ tạo lực đẩy đủ mạnh để đẩy tinh hồn vào bìu Từ 1931, qua trình nghiên cứu, nhà khoa học cho biết yếu tố nội tiết đặc biệt kích tố hướng sinh dục kích tố sinh dục nam có ảnh hưởng tới q trình xuống tinh hồn, nhiên thực chế xác đến chưa biết cách rõ ràng Sự bít tắc ống phúc tinh mạc từ hố bẹn đến tinh hoàn thường xảy sau tinh hồn hồn tất việc xuống bìu thời gian ống phúc tinh mạc đóng lại sau sinh khơng thể biết cách xác Một số tác giả có quan điểm cho ống phúc tinh mạc tự bít sau sinh Tuy nhiên, năm 1969, tác giả Sneyder cộng qua cơng trình nghiên cứu cho thấy thông ống phúc tinh mạc trẻ sinh chiếm tỷ lệ 80 – 94%, trẻ từ bốn tháng tuổi đến năm tồn ống phúc tinh mạc chiếm tỷ lệ 57% [1] Hình 1.1 Sự xuống tinh hồn lúc thai tuần lễ thứ bảy sinh hình thành ống phúc tinh mạc [2] GIẢI PHẪU ỐNG BẸN 2.1 Cấu tạo vùng bẹn Cũng tất vùng bụng, thành bụng vùng bẹn gốm lớp từ nông đến sâu: da, lớp mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc cuối phúc mạc thành Các lớp liên tục với lớp tương ứng bìu [3] Vùng bẹn vùng giới hạn xương mu dây chằng lược phía trong, bó mạch thượng vị phần dày lên mạc ngang lỗ bẹn sâu phía ngồi; bao đùi phía trước, dải chậu mu dây chằng bẹn phía dưới, cân ngang bụng cung phía trên; phía sau có mạc ngang thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [4] 2.2 Giải phẫu lớp thành bụng vùng bẹn Giải phẫu vùng bẹn từ lớp nông đến lớp sâu: 2.2.1 Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng lành vết thương, thực đường rạch theo lằn da, vết thương sau mổ dễ dàng 2.2.2 Lớp da Vùng bẹn có tổ chức da lỏng lẻo cấu tạo lá: gọi mạc nông lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi mạc sâu Mạc sâu xuống duwois tạo thành dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi dây treo dương vật Hình 1.2 Cấu trúc ống bẹn [2] 2.2.3 Mạch máu vùng bẹn Ở lớp nông: vùng bẹn có động mạch nhỏ nằm nơng, xuất phát từ phần động mạch đùi, có tĩnh mạch kèm để dẫn máu tĩnh mạch hiển Gồm: động mạch mũ chậu nơng phía ngồi lên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên vào trong, động mạch thẹn ngồi nơng chạy vào phía cấp máu cho da dương vật, bìu quan trọng nối với mạch máu thừng tinh nằm bìu [5], [6] Ở lớp sâu: động mạch thượng vị xuất phát từ động mạch chậu sát dây chằng bẹn, nối với nhánh tận động mạch thượng vị trên, động mạch tạo nên bờ ngồi tam giác bẹn Lỗ vị bẹn gián tiếp nằm bên ngồi (hình 1.3) thoát vị trực tiếp nằm bên động mạch (hình 1.4) [2] Các dây thần kinh lớp nơng: Thần kinh chi phối vùng bẹn xuất phát từ dây thắt lưng Dây thần kinh chậu bẹn thường nhỏ thần kinh chậu hạ vị Thần kinh chậu hạ vị xuyên qua cân chéo phía lỗ bẹn nơng da để chi phối cảm giác vùng xương mu Thần kinh chậu bẹn qua phần ống bẹn qua lỗ bẹn nơng để chi phối cảm giác da bìu phần nhỏ bên – đùi (hình 1.5) [7] Hình 1.3 Vị trí vị bẹn gián tiếp [2] Hình 1.4 Vị trí vị bẹn trực tiếp [2] Hình 1.5 Các dây thần kinh lớp nông chi phối cảm giác vùng bụng – bẹn [2] Thần kinh sinh dục đùi cho nhiều nhánh Ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục nhánh đùi Nhánh sinh dục qua ống bẹn nằm thừng tinh bờ lật lên dây chằng bẹn Vì chạy dọc theo sàn ống bẹn dễ bị tổn thương q trình phẫu thuật [8] 2.2.4 Cơ chéo bụng ngồi Phần có ngun ủy xen kẽ với trước, phần xen kẽ với lưng rộng Từ nguyên ủy thớ chạy xuống trước, riêng thớ sợi phía sau chạy dọc bám vào mép trước mào chậu Hết hết thớ sợi vào giữa, tạo nên cân chéo bụng ngồi Phần cân mỏng, phía cân vững Dọc theo bờ cân tạo nên dây chằng bẹn Phía – ngồi dây chằng bẹn bám vào gai chậu trước bên – bám vào củ mu (Hình 1.6) Hình 1.6 Cơ chéo bụng [2] - Dây chằng bẹn Dây chằng bẹn tạo nên bờ cân chéo bụng ngoài, gồm sợi cân căng, song song với nên dễ rách Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, phía đùi bề mặt dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, sau hướng lên để tạo nên bờ xoắn (hình 1.7) [9] Hình 1.8 Cơ chéo bụng [2] Theo cơng trình Anson, Morgan Mc Vay khảo sát 425 mẫu thấy phần chéo bụng lan rộng đến vùng bẹn thấy 2% mẫu khảo sát Có 75% trường hợp phần chiếm nửa vùng bẹn Cũng với mẫu trên, lan rộng vào phần thay đổi Ở 75% trường hợp, phần bao phủ 75% vùng bẹn Ở 7% trường hợp, phần lan rộng nhiều hơn, bao phủ khoảng 85% vùng bẹn Ở 18% trường hợp, phần bao phủ khoảng 60% Khoảng 3% sợi cân chéo bụng uốn cong xuống hợp với cân ngang bụng, để bám trực tiếp vào củ mu ngành xương mu tạo nên gân kết hợp [8] Theo Dương Văn Hải khảo sát 78 trường hợp nam bình thường, khoảng cách trung bình từ bờ chéo bụng đến dây chằng bẹn đo phần xa 15,3 mm [10] Theo Nguyễn Văn Liễu [1] khoảng cách trung bình từ bờ cân chéo bụng đến dây chằng bẹn 63 bệnh nhân mổ vị bẹn (đo phần xa nhất) có kết 21,6 mm Trong đó, số đo bệnh nhân có khoảng cách gần 17,4 mm số đo bệnh nhân có khoảng cách xa 25,2 mm 10 2.2.6 Cơ ngang bụng Cơ ngang bụng nằm sâu lớp tạo nên thành bụng Hầu hết sợi chạy ngang Khi xuống dưới, sợi hướng xuống uốn cong vào phía tạo thành cung bao lấy ống bẹn Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt nhiều cân sợi chéo bụng chéo bụng ngồi (hình 1.9) Theo Anson, Morgan McVay [8] khảo sát 425 mẫu có 67% trường hợp thớ chiếm ½ vùng bẹn, có 14% trường hợp sợi tìm thấy cungg sợi thấp bao phủ đến bờ ống bẹn (ở phần ngồi) bên khơng có trường hợp có đến bờ ngồi thẳng bụng Tương tự, 71% trường hợp sợi không lan tỏa phía đến bó mạch thượng vị Hình 1.9 Cân ngang bụng [2] 11 Cân ngang bụng vùng bẹn thay đổi, thay đổi đóng vai trò quan trọng mổ tái tạo thoát vị bẹn Hầu hết sợi chạy ngang, xuống phía bụng sợi hướng xuống uống cong vào phía để tạo thành cung bao lấy ống bẹn Cung ngang bụng bắt chéo thừng tinh lỗ bẹn sâu Số sợi bờ thay đổi, yếu tố khoảng cách từ cung đến dây chằng bẹn (đo phần xa nhất), số lượng sợi độ ền sợi có ảnh hưởng nhiều phát sinh thoát vị bẹn trực tiếp Theo Dương Văn Hải [10] khảo sát 78 trường hợp nam bình thường khoảng cách trung bình từ bờ ngang bụng đến dây chằng bẹn đo phần xa 20,7 mm Theo Khương Thiện Văn khảo sát tiêu có kết quả: 20,1 mm Theo Nguyễn Văn Liễu [1] khoảng cách trung bình từ bờ cân ngang bụng đến dây chằng bẹn 63 trường hợp mổ thoát vị bẹn (đo phần xa nhất) có kết 27,6 mm Trong đó, số đo bệnh nhân có khoảng cách gần 25,4 mm số đo bệnh nhân có khoảng cách xa 29,4 mm 2.2.7 Cơ thẳng bụng Là dài với nguyên ủy từ mỏm mũi kiếm xương ức sụn sườn 5, 6, 7; thớ chạy dọc thẳng xuống bám tận vào thân xương mu, thường có từ – trẽ cân ngang chia làm nhiều đoạn Cơ bao bọc bao cấu tạo gồm cân chéo ngoài, chéo ngang bụng Bao thẳng bụng cấu tạo khác gia ắ trờn v ẳ di ắ trờn, trước bao tạo thành cân chéo bụng phần cân chéo bụng ngoài, trước bao tạo thành cân chéo bụng phần cân chéo bụng Lá sau bao 12 gồm có mạc ngang, vật sau ca bao c, ni gii hn ắ trờn v ẳ tạo thành đường cong lõm xuống gọi đường cung (hình 1.10) Hình 1.10 Mặt cắt ngang lớp thành bụng [3] 2.2.8 Mạc ngang Mạc ngang nằm sâu lớp ngang bụng Được mô tả lần Astley Cooper vào năm 1807, vùng bẹn mạc ngang bao gốm lớp Lớp vững nằm phía trước bao phủ phía ngang bụng Lớp sâu mạc ngang lớp màng nằm lớp mạc ngang phúc mạc Bó mạch thượng vị chạy mạc ngang Ở phần bụng dưới, mạc ngang mang liên tục, bị gián đoạn thừng tinh qua lỗ bẹn sâu Mạc ngang bao quanh thừng tinh gọi mạc tinh sâu Bờ lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại giống đai hình chữ U gọi dây chằng gian hố (hình 1.11) [8] 13 Hình 1.11 Mạc ngang dây chằng gian hố [8] Giải phẫu ống bẹn Gồm thành: thành trước, thành trên, thành sau, thành hai đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông 3.1 Thành trước Phần lớn thành trước ống bẹn phía tạo nên cân chéo bụng phần nhỏ phía ngồi cân chéo bụng chỗ bám vào dây chằng bẹn [3] 3.2 Thành Được tạo nên bờ cân chéo bụng ngang bụng Khi bờ hai dính vào tạo nên cấu trúc gọi liềm bẹn hay gân kết hợp Ở phía ngồi bám vào dây chằng bẹn, chéo bụng bám vào 2/3 ngồi, ngang bụng bám vào 1/3 ngồi dây chằng bẹn, có phân chéo bụng tham gia tạo nên thành trước ống bẹn Từ dây chằng bẹn, bờ hai chạy vòng lên ơm lấy thừng tinh (hau dây chằng tròn nữ) dính vào tạo nên liềm bẹn Ở phía 14 liềm bẹn nằm sau thừng tinh (hay dây chằng tròn) chạy trước thẳng bụng để tận hết ngành xương mu dây chằng lược 3.3 Thành sau Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu mạc ngang, Astley Cooper mô tả vào năm 1807, lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau ngang bụng nằm ngang bụng, tiếp tục xuống để tận hết bên mạc chậu, bên bờ sau dây chằng bẹn Dưới mạc ngang lớp mỡ phúc mạc tạng ổ bụng Vì cấu tạo chủ yếu mạc ngang nên thành sau ống bẹn yếu, vị thường xảy vùng này, chủ yếu thoát vị bẹn thể trực tiếp Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững nằm phía trước bao phủ hồn tồn phía ngang bụng lớp sâu mạc ngang lớp màng nằm lớp mạc ngang phúc mạc Bó mạch thượng vị chạy hai mạc ngang Ở bờ lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại đai hình chữ U, thừng tinh nâng đỡ chỗ lõm lỗ bẹn hai ngành chữ U trải rộng lên tạo nên móc quay phía sau ngang bụng Sự uốn cong hình chữ U nằm bờ cung cân ngang bụng gọi dây chằng gian hố Nếp chữ U gọi băng treo mạc ngang, có chức chế ống bẹn, lẽ ngang co kéo ho làm động tác gắng sức, trụ lỗ bẹn co kéo toàn băng treo kéo lên ngồi Chính gia tăng hoạt động chéo cấu trúc nêu thừng tinh qua lỗ bẹn chế bảo vệ lực đẩy mạnh dẫn đến nguyên nhân gây thoát vị gián tiếp Mạc ngang phía trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung ngang bụng Phía mạc ngang lại hòa lẫn với bao thẳng bụng bao ngang bụng với gân kết hợp Như vậy, mạc ngang tạo nên 15 thành sau ống bẹn, chống đỡ thành sau ống bẹn tùy thuộc vào trải rộng khác mạc ngang cung ngang chạy xuống thấp bám vào xương mu đường chậu lược Các nhà phẫu thuật nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủ kín vùng hở tạo chéo bụng ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng bờ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper bao mạch đùi phía bao thẳng bụng phía Mạc ngang kéo dài mặt sau thẳng bụng phía đường cung dạng mơ tế bào lỏng lẻo Có nhiều quan điểm khác việc mô tả cấu trúc trợ lực cho mạc ngang dây chằng nằm lớp với mạc ngang lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang thành sau ống bẹn thêm vững Tuy vậy, tác dụng dây chằng không đáng kể đề cập đến số cấu trúc nhiều người chấp nhận, cấu trúc tăng cường mạc ngang gốm có hai cấu trúc dọc cấu trúc ngang, cấu trúc dọc gọi dây chằng gian hố bên ngoài, dây chằng Henle bên - Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: băng cân kéo dài từ xuống dưới, có dạng gần hình tam giác đỉnh nghiêng lên vào để tiếp tục vào cung Douglas sau bao thẳng bụng, đáy tam giác cố định bên mạc chậu bên phần dải chậu mu dây chằng bẹn chỗ dày lên mạc ngang bờ lỗ bẹn sâu Dây chằng nằm trước bó mạch thượng vị màng nhện, khơng dây chằng thực đơi khơng nhìn thấy rõ, dây chằng dính vào mặt sau ngang bụng phía dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố khơng phải lúc rõ ràng Đơi 16 chứa số sợi xuất phát từ ngang bụng Nyhus gọi dây chằng gian hố vòng mạc ngang - Dây chằng Henle: cánh hình tam giác, mà bờ hòa lẫ với bờ ngồi bao thẳng bụng, đáy tam giác cố định phần mào lược xương mu, bờ tam giác hòa lẫn bên ngồi với mạc ngang dây chằng diện 30% - 50% trường hợp - Dải chậu mu: cấu trúc trợ lực ngang mạc ngang hay gọi dây chằng Thomson nằm phần thành sau ống bẹn, dải dẹt, nhỏ từ gai chậu trước phía ngồi xương mu phía Chính dải băng phần hoàn thiện mạc ngang, nằm mặt phẳng sâu so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên đến gai mu dây chằng Henle bên - Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: thành sau ống bẹn coi chỗ yếu thành bụng bẹn Tam giác giới hạn phía ngồi bó mạch thượng vị dưới, phía dây chằng bẹn phía bờ ngồi bao thẳng bụng Còn dây chằng bẹn chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi tên lỗ lược Đây vùng yếu thành ống bẹn có mạc ngang, nơi xảy thoát vị bẹn trực tiếp Như vậy, với quan niệm này, thoát vị bẹn trực tiếp vị đùi có chế, phá vỡ mạc ngang hố bẹn mà khác túi thoát vị nằm phía hay dây chằng bẹn Sau mạc ngang lớp mơ mỡ ngồi phúc mạc, lớp vùng bẹn có động mạch hai thừng sợi qua từ vào là: động mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn dây chằng rốn - Điểm yếu trung tâm mạc ngang: trung tâm thành sau ống bẹn, dây chằng gian hố bên dây chằng Henle bên trong, dải chậu mu bên dưới, điểm yếu cổ điển thành sau ống bẹn Điểm yếu 17 đóng kín lớp mạc ngang Thật chỗ yếu vùng bẹn đùi giới hạn bờ ngang bụng (cung ngang bụng), bờ bao thẳng bụng dây chằng bẹn dây chằng bẹn chia đôi khoảng trống Khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi lỗ cân lược, bịt mạc ngang Thốt vị xảy dây chằng bẹn gọi thoát vị bẹn dây chằng bẹn gọi thoát vị đùi - Lỗ cân lược Fruchaud giới hạn bên thắt lưng chậu, bên phần cuối thẳng bụng, bên bờ chéo bụng ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên diện lược ngành xương mu Lỗ cân lược phân chia thành hai phần dây chằng bẹn: phần vị trí yếu vùng bẹn, nơi xảy thoát vị bẹn phần nơi qua thắt lưng chậu, thần kinh đùi bên ngồi bó mạch đùi bên trong, vị trí xảy thoát vị đùi 3.4 Thành ống bẹn Thành ống bẹn tạo nên dây chằng bẹn, gọi cung đùi hay dây chằng Poupart, khơng phải cấu trúc biệt lập mà phần dày lên bờ cân chéo bụng Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, dài từ 12 đến 14 cm tạo góc 30 - 40 độ so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược phía sau cân lược – 1,5 cm dây chằng Cooper tạo nên màng đóng lại ổ bụng đùi Ở đoạn dây chằng bẹn, ngồi sợi bám vào củ mu có sợi chạy vòng phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi dây chằng khuyết Dây chằng khuyết tiếp tục phía ngồi tới lồi chậu mu, hòa lẫn với cân lược lớp chu cốt mạc xương mu tạo nên dây chằng gọi dây chằng lược hay gọi dây chằng Cooper 18 3.5 Lỗ bẹn sâu Phần mạc ngang dày lên thành sau ống bẹn có cấu trúc dạng hình chữ U Hesselbach mô tả vào năm 1986 gọi lỗ bẹn sâu Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngang, chỗ lõm mạc ngang, nhìn từ bên ngồi khơng rõ ràng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ nhờ vào vị trí bờ ngồi dây chằng gian hố Ngay phía lỗ bẹn sâu bó mạch thượng vị Lỗ bẹn sâu có ngagn bụng chéo bụng bao vòng phía phía ngồi, phía có dải chậu mu, phía bó mạch thượng vị dây chằng gian hố Ở lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh hội tụ lại để vào ống bẹn Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngồi, trường hợp vị bẹn gián tiếp qua, khối vị sa ngồi từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu nằm ống bẹn, thừng tinh, chất tồn ống phúc tinh mạc gọi thoát vị bẹn gián tiếp 3.6 Lỗ bẹn nông Lỗ bẹn nông nằm da, giới hạn hai trụ: trụ ngoài, trụ cân chéo bụng 3.7 Thừng tinh Thừng tinh thành phần chứa ống bẹn, cấu tạo từ vào gồm mạc tinh ngoài, bìu mạc bìu (có nguồn gốc từ chéo bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch đám rối thần kinh ống dẫn tinh, động mạch bìu, động mạch tinh hồn thừng tinh, chung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Trong thừng tinh có túi phúc mạc vốn teo để trở thành dây chằng phúc mạc Trong số trường hợp, túi không teo mà tồn ống ọi ống phúc tinh mạc, đường thoát vị bẹn gián tiếp 19 Thừng tinh bao gồm: động mạch (động mạch tinh hoàn, động mạch bìu động mạch ống dẫn tinh), tĩnh mạch (tĩnh mạch tinh hoàn tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo thừng tinh), hạch bạch huyết, thần kinh (nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi nhánh thần kinh tự động), ống dẫn tinh túi phúc tinh mạc Thừng tinh qua thành bụng từ lỗ bẹn sâu, bọc cân mạc ngang tạo nên lớp mỏng bao quanh thừng tinh gọi mạc tinh Cân chéo bụng bao lấy dải nâng bìu Còn tổ chức nơng bao bọc mạc tinh ngồi Mỗi lớp cân này, đòi hỏi mổ phải bóc tách xác định rõ túi phúc tinh mạc túi thoát vị thoát vị gián tiếp Khi sinh, ống phúc tinh mạc túi thừa không gián đoạn từ phúc mạc ổ bụng xuống theo chiều dài thừng tinh đén tinh hồn Sự bít tắc ống phúc tích mạc Cloquet mô tả sau giọ dây chằng Cloquet Ở trẻ nam, ống phúc tinh mạc khơng thường xun đón kín sau sinh mà tồn ống phúc tinh mạc khoảng 15 – 30% người trưởng thành 3.8 Phúc mạc khoang trước phúc mạc Khoang phúc mạc khoang ảo, tạo nên hai phúc mạc thành phúc mạc tạng Trong đó, phúc mạc thành mỏng phủ lên toàn mặt sâu thành bụng trước, ngăn cách với cấu trúc thành bụng trước cấu trúc mô lỏng lẻo tạo nên khoang gọi khoang tiền phúc mạc hay khoang phúc mạc Trong phẫu thuật, khoang phẫu tích dễ dàng bóng hay kính soi phẫu thuật, ngoại trừ hai vị trí chỗ mặt sâu ngang bụng lỗ bẹn sâu [11] Với triển khai rộng khắp phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý thoát vị bẹn, khoang trước phúc mạc nghiên cứu hiểu rõ Từ ngoài, khoang trước phúc mạc tạo thành từ cấu trúc sau: 20 - Lớp phúc mạc thành - Lớp mỡ trước phúc mạc, bao quanh thành phần bàng quang hay mạch máu - Mạc trước bàng quang, có hình tam giác, nối rốn dải cân chậu, giới hạn bên hai thừng động mạch rốn - Khoang trước phúc mạc nằm mạc bàng quang sau mạc ngang Khoang phát triển khơng có mạch máu vùng giữa, nơi vị trí bàng quang, ngược lại phía bên ngồi lớp mỡ ngồi phúc mạc phát triển Mạc trước bàng quang sau mạc ngang thường dính vào chặt đơi khó thực phẫu tích hai thành phần - Bó mạch thượng vị liên kết với trước mạc ngang lớp mơ liên kết Trong q trình phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc, bó mạch thượng vị thường nâng lên theo sau lớp cân cơ, lưới nhân tạo đặt vào phủ sau bó mạch thượng vị Khoang Bogros khoang giới hạn mạc ngang trước phúc mạc thành phía sau, phía bên ngồi giới hạn mạc chậu Khoang liên tiếp với lớp mỡ khoang cạnh thận kéo dài xuống Khoang Retzius khoang có hình tam giác, đỉnh rốn hai cạnh bên động mạch rốn Khoang nằm xương mu, mặt sau thẳng bụng phía trước mạc trước bàng quang, mặt trước bàng quang phía sau Đối với phẫu thuật viên ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn cần nắm vững cấu trúc giải phẫu “tam giác chết” (triangle funeste) vùng tam giác tạo nên đỉnh lỗ bẹn sâu hai cạnh ống dẫn tinh phía mạch máu thừng tinh phía ngồi Trong giới hạn tam giác có mạch máu vùng chậu qua, 21 nhánh sinh dục dây thần kinh sinh dục đùi Nguy tổn thương mạch máu vùng nguồn gốc tên gọi cho tam giác Một vùng cấu trúc giải phẫu khác cần trọng “tam giác đau” (triangle des douleurs), giới hạn mạch máu thừng tinh phía vào dải chậu mu phía trên, nơi mà dây thần kinh qua Những dây thần kinh thường vị trí khác ln che lấp tổ chức phúc mạc tổ chức cân Sử dụng dụng cụ khâu kẹp hay cố định vùng gây tổn thương cho thần kinh [11] Dưới quan sát qua hình nội soi, phẫu thuật viên phân biệt thể vị, cụ thể sau: - Thoát vị gián tiếp thường diện hình dạng lỗ có hình thể bán nguyệt, nằm phía bên ngồi nếp rốn ngồi, giới hạn phía dải chậu mu - Thốt vị trực tiếp thường diện dạng chỗ lõm sâu nhiều ít, nằm chỗ nhơ lên nếp rốn nếp rốn trong, dải chậu mu - Thoát vị đùi đăc trưng hố nằm tĩnh mạch chậu ngồi, phía dải chậu mu 22 Hình 1.12 Vùng bẹn phải, nhìn từ phía sau: tam giác đau (xanh) tam giác chết (đỏ) [12] TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Liễu (2004) Nghiên cứu ứng dụng Shouldice điều trị thoát vị bẹn, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện quân y Volg A.W Drake R.L., Mitchell A.W (2010) Abdominal wall" Gray’s Anatomy for Students, 387-401, Phạm Đăng Diệu (2012) Ống bẹn, Nhà xuất Y học, 86 - 105, Netter F.H (2014) Body wall, 1819-1827, Lê Gia Vinh Cao Ngọc Bích, Phạm Đăng Diệu (2014) Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông người trưởng thành Y học Việt Nam, (424), 52-57 Trần Thiết Sơn Trần Đăng Khoa, Phạm Đăng Diệu, Trần Ngọc Anh (2014) Khảo sát mối tương quan nhánh xuyên da động mạch mũ đùi đoạn chuẩn đùi người Việt trưởng thành Y học Việt Nam, (424), 58-65 Mc Vay C.B (1984) Abdominal Wall, 517-530, Kingsnorth A Delvin H.B (1998) Essential Anatomy of the Abdominal wall, 37-68, Mulholland M W Greenfield L J., Oldham K T., Zelenock G B., Lillemoe K D (2001) Anatomy of the Abdominal Wall and Groin, 11851198, 10 Dương Văn Hải (1997) Giải phẫu học vùng bẹn người Việt Nam, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Dược T P Hồ Chí Minh 11 Begin G F (2007) Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie totalement extrapéritonéale Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, (40-137-A), 1-9 12 Fromont G (2006) Technique transabdominoprépéritonéale Encycl de hernioplastie Med chirurgicales - Appareil digestif, (40-137-B), 1-6 Chir, par voie Techniques ... gián tiếp 19 Thừng tinh bao gồm: động mạch (động mạch tinh hoàn, động mạch bìu động mạch ống dẫn tinh), tĩnh mạch (tĩnh mạch tinh hồn tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo thừng tinh), hạch bạch... từ động mạch chậu sát dây chằng bẹn, nối với nhánh tận động mạch thượng vị trên, động mạch tạo nên bờ ngồi tam giác bẹn Lỗ vị bẹn gián tiếp nằm bên ngồi (hình 1.3) vị trực tiếp nằm bên động mạch. .. vật Hình 1.2 Cấu trúc ống bẹn [2] 2.2.3 Mạch máu vùng bẹn Ở lớp nơng: vùng bẹn có động mạch nhỏ nằm nông, xuất phát từ phần động mạch đùi, có tĩnh mạch kèm để dẫn máu tĩnh mạch hiển Gồm: động mạch