Nghiên cứu giải phẫu các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ứng dụng trong kỹ thuật điện cơ kim sợi đơn độc ở bệnh nhân nhược cơ (tt)
Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 26 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
26
Dung lượng
1,85 MB
Nội dung
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề Nhược (Myasthenia Gravis) bệnh tự miễn mắc phải rối loạn dẫn truyền xi náp thầnkinh (TK)– Nhược thể mắt thường biểu đa dạng khó phát hiện; thực tế lâm sàng Việt Nam cho thấy việc chẩn đốn hay bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác Hiện nay, ghi điệnsợiđơn (single fiber electromyography: SFEMG) đánh giá phương pháp nhạy phát bệnhnhược cơ, đặc biệt trường hợp bệnh nhẹ (thể mắt) Do xuất bệnh Prion HIV nên hầu hết nhà điện giới chuyển qua sử dụngkim đồng trục thường quy dùng lần vào kỹthuật SFEMG để đo độ bồn chồn Việc sử dụngkim này, đặc biệt kỹthuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,…vì diện tích thu nhận tín hiệu lớn so với kim chuyên dụng Vị trí kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có khác biệt tác giả, dựa nguyên tắc phải chọn vị trí kích thích cho gần sát tận vận động thầnkinhchiphối khảo sát (các điểm vận động vân) Nếu xác định vùng tập trung điểm vận động cơ, giúp cho việc tiến hành kỹthuật SFEMG thuận lợi giảm nhiễu Do vậy, việc nghiêncứuchi tiết đặc điểm giảiphẫu (GP) vòngmắt (VM) duỗingóntay (DCN) qua phẫu tích xác người Việt, đặc biệt vùng phân bố điểm vận động hai này; từ kết liệu thu , đem áp dụng vào SFEMG để đánh giá biến động dẫn truyền xi náp TK * Mục tiêu nghiên cứu: Trên sở đó, đề tài thực với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giảiphẫunhánh TK mặtchiphối VM nhánh TK quay chiphối DCN xác người Việt trưởng thành Ứngdụng kết nghiêncứu vào kỹthuật ghi điệnsợiđơnvòng mắt, duỗingóntaybệnhnhânnhược Những đóng góp luận án Đây cơng trình nghiêncứu giới nước, kết luận án đã: Phân tích chi tiết đặc điểm giải phẫu, chiphốinhánh TK vào VM DCN, xác định vùng phân bố điểm vận động (vùng 1cm2- tập trung cao điểm vận động vào cơ- vùng chứa 50%, 75% 95 % điểm vận động) xác người Việt trưởng thành Ứngdụng kết nghiêncứu vào kỹthuật SFEMG chẩn đốnnhược theo phương pháp (có xác định vùng vận động trước), so sánh với phương pháp kinhđiển (đang áp dụng toàn giới) Bố cục luận án + Luận án dài 121 trang bao gồm: đặt vấn đề:2 trang; chương 1Tổng quan tài liệu: 34 trang; chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang; chương 3- Kết nghiên cứu: 43 trang; chương 4- Bàn luận: 22 trang; Kết luận: trang Kiến nghị: trang Luận án có 17 bảng, sơ đồ, 21 biểu đồ 55 hình;125 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh) phần phụ lục CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm điểm vận động hệ vân Điểm vận động Duchenne định nghĩa lần vào năm 1867 ngày cụ thể hóa là: nơi vào nhánh TK vận động màng (epimysium) bụng Hiện nay, chưa có y văn đề cập đến điểm vận động TK mặtchiphối VM; có vài y văn nghiêncứu đặc điểm, số lượng điểm vận động TK quay chiphối DCN Liu J (1994, 1997), Abrams R.A (1997), Sawaft E.D (2007) cộng 1.2 Đặc điểm giảiphẫuvòng mắt, duỗingóntay sinh lý học bệnhnhược 1.2.1 Đặc điểm giảiphẫuvòngmắtCơ VMlà hình elip rộng dẹt bao quanh chu vi ổmắt Đa số tác giảthống VM gồm phần: phầnổ mắt, phầnmi mắt vàphần lệ TK chiphối VM: từ nhánh tận TK mặt là: nhánh gò má (GM)và nhánh thái dương (TD) vào từ lớp sâu có thơng nối với nhiều tạo thành đám rối TK quanh ổmắt 1.2.2 Đặc điểm giảiphẫuduỗingónCơ DCN nằm nhóm lớp nông cẳngtay sau TK chi phối: từ nhánh sâu TK quay xuất phát từ rễ C7, C8 xuyên qua bó ngửa, đến bờ chia nhánhngắn nhánh dài chi phốivận động chocác vùng cẳng tay sau Nhánhchiphối DCN nhánh ngắn 1.2.3 Sinh lý học bệnhnhược 1.3.Các kỹthuật chẩn đoán điện chẩn đoán nhược 1.3.2 Kỹthuật ghi điệnsợiđơn (SFEMG) Được phát minh Erik Stälberg Ekstedl vào năm 1963 bắt đầu áp dụng giới từ thập niên 70 (thế kỷ XX) với phương thức: kích thích điệnco chủ ý Sự khác biệt kỹthuật phương thức mô tả bảng 1.2 * Kỹthuậtđiệnsợiđơnđộc kiểu kích thích điện + Kích thích sợi trục: Dùngđiện cực kimđơn cực làm điện cực hoạt đợng kích thích sợi trục dây TK gần vị trí tận cùng, điện cực đối chiếu (điện cực kimđơn cực điện cực hình đĩa) đặt cách xa 2cm so với điện cực hoạt động (thường áp dụng với DCN) + Kích thích sợi cơ: Dùngđiện cực hình đĩa làm điện cực hoạt đợng kích thích xuyên qua da, điện cực đối chiếu đặt cách điện cực hoạt động 2cm (áp dụngvới VM, trán) + Sử dụngkim đồng trục nhỏ nhất, có bề mặt ghi hình bầu dục, kích cỡ 80 x 300 m (diện tích bề mặt ghi 0,019 mm2) + Chúng thực kỹthuật SFEMG theo hướng dẫn tháng 3/2016; theo số lượng cặp điện phải thu thập để phân tích là: Chẩn đốn xác định bị bệnh rối loạn xi náp thầnkinh (kết SFEMG dương tính): ≥ 10-15 cặp điện Bác bỏ bệnh rối loạn xi náp thầnkinh cơ: ( kết SFEMG âm tính) ≥30 cặp điện 1.4 Tình hình nghiêncứubệnhnhượcứngdụnggiảiphẫu vào kỹthuật SFEMG giới việt nam 1.4.1 Nghiêncứu giới -Hiện chưa có y văn đề cập đến điểm vận động thầnkinhmặtchiphối VM Vàcó y văn nghiêncứu đặc điểm, số lượng điểm vận động TK quay chiphối DCN; y văn không mô tả vùng phân bố điểm vận động cho DCN -Trên giới có nhiều cơng bố bệnhnhược vấn đề: sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị Riêng kỹthuật SFEMG với kim đồng trục có nhiều y văn tập trung vào yếu tố kỹthuậtđiện sinh lý khảo sát khác tương quan đến lâm sàng, cận lâm sàng Hiện chưa có cơng bố nghiêncứu áp dụng sở giảiphẫu (vùng phân bố điểm vận động) vào việc đo SFEMG Bảng 1.2 So sánh phương thức thực kỹthuật SFEMG Nguyên tắc Ưu điểm Nhược điểm Kiểu co chủ ý Kiểu kích thích điện BN chủ động co liên Dùng dòng điện với tục nhẹ nhàng, cường độ thấp nhất, có số kích thích trực tiếp vào MUP hoạt động, dây TK làm co liên điện không hòa lẫn tục, nhẹ nhàng Chỉ cần vào Khi xuất có 01 sóng cođiện 01 sợi hình hình tính jitter tính jitter Chính xác, không bị Thời gian thực nhiễu kỹthuậtMất ngắn: 30-45phút Có nhiều thời gian: 1-3 thể thực để thực trẻ nhỏ 7-14 tuổi Không thực Dễ bị nhiễu kỹthuật BN không hợp tác (trẻ kinh nhỏ, run, yếu…) nghiệm *Nguồn: Stålberg E (2004)[87] 1.4.2 Nghiêncứu nước Cácnghiêncứu nước tập trung chủ yếu vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh phẫuthuật tuyến ức hỗ trợ điều trị nhược Về phương pháp chẩn đoán điệnthầnkinhnghiêncứu nồng độ kháng thể kháng AChR đề cập ít.Tại Việt Nam có báo cáo (2005) nghiêncứu áp dụngkỹthuật SFEMG chẩn đoán bệnhnhược với kỹthuậtco chủ ý Tuy nhiên, thực tiễn áp dụngkỹthuật giới hạn TP.HCM,chưa phổ biến rộng rãi toàn quốc CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm nhóm: 2.1.1 Nhóm (nghiên cứu xác): 60 mẫu phẫu tích (30 mẫu phẫu tích vùng mặt 30 mẫu phẫu tích vùng cẳng tay sau) từ xác người Việt trưởng thành (> 18 tuổi) có hồ sơ, hiến xác đượclưu trữ Trường Đại học Y Dược TP HCM Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, đáp ứngcác tiêu chuẩn sau: + Xác qua xử lý ngâm dung dịch formol 10%trong năm + Vùng phẫu tích ngun vẹn, khơng biến dạng, tư thế, hình thái GP bình thường Loại trừ xác xử lí khơng đạt chuẩn có chất lượng bảo quản làm ảnh hưởng đến kết Thời gian nghiêncứu từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2015 2.1.2 Nhóm (nghiên cứu lâm sàng): gồm 60 bệnhnhân (BN) chẩn đoán nhược đáp ứng tiêu chuẩn sau: + BNcó triệu chứng bệnhnhược như: sụp mi, nhìn đơi, yếu mỏi tay chân, nuốt nghẹn, nói khó dao động ngày + BN tự nguyện đồng ý tham gia nghiêncứu Loại trừ BN: + Cóbệnh TK ảnh hưởng đến khớp TK - cơ, TK tổng quát, bệnhcó biến chứng TK (đái tháo đường ) + Tiền sử gia đình cóbệnh TK - + Đang dùng thuốc: β-blockers; chẹn kênh Calci; kháng sinh nhóm: Aminoglycosid, Macrolide, fluoroquinolone; chống loạn nhịp + Nghiện ma túy, rượu Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum * Địa điểm thời gian thực hiện: Phòng khám Đa khoa Nguyễn Hồng, p 12, q TP Hồ Chí Minh từ 31/5/2017 – 5/10/2017 máy VIKING EDX (2017), phần mềm phiên 22.0 2.2 Phương pháp nghiêncứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.2 Chọn mẫu tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêncứu Mục tiêu nghiêncứu đánh giá hiệu áp dụngkỹthuật SFEMG dựa kết nghiêncứugiảiphẫu học trước đó, nên độ nhạy kỹthuật cao tốt Vì vậy, nghiêncứu chọn giá trị p độ nhạy để tính cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiêncứu mơ tả: N = Z2 (1-α/2) p (1 - p)/ d2 Trong đó: n: cỡ mẫu tính; Z: hệ số giới hạn tin cậy, chọn mức độ tin cậy 95%, giá trị Z (1-2) = 1,96; d: độ xác mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1 Căn kết Long Y.L (2017) có p1 =0, 973 VM p2 = 0,92 DCN tác giả Oh S.J (1992); áp dụng cơng thức tính được: n1=10,09 VM n2=28,27 DCN Do hai mẫu độc lập, nên nghiêncứu chọn mẫu lớn Như vậy, phải chọn 29 mẫu cho kỹthuật SFEMG 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.3.1 Mẫu nhóm a Phẫu tích vùng mặt: Bộc lộ toàn vùng mặt.Xác định tuyến mang tai, nhánh TK mặt (thái dương, gò má, má).Bộc lộ TK nhánh tận TK mặt vào trán VM * Các mốc giảiphẫu khảo sát + Gốc tọa độ O1: điểm bình tai, vị trí ống tai ngồi + Điểm S, I: điểm khóe mắt ngồi khóe mắt trong, nằm bờ bờ hốc mắt + Điểm L: nằm đường thẳng nối khóe mắt nằm bờ hốc mắt + Trục X1: đường chuẩn OML qua điểm O1 L.Trục X2: đường chuẩn IOML ( Reid’s baseline) qua O1 điểm I.Trục X3: đường chuẩn SOML qua O1 điểm S + Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn O1 (n = 1, 2, 3) + Điểm D: điểm cao gốc loa tai + Điểm H: vị trí bờ sau đường nối mỏm trán xương gò má với mỏm gò má xương trán, nằm đường nối từ điểm cao gốc loa tai (điểm D) với khóe mắt ngồi Hình 2.1 Các đường chuẩn mốc vòngmắtnghiêncứu * Các biến số liên quan đến VM thầnkinhchiphối Vm-trên (Ob1), Vm-dưới (Ob2), Vm-trong (Ob3) Vm-ngoài (Ob4): giới hạn trên, dưới, ngồi vòngmắt (Hình 2.2) Hình 2.2 Các trục tọa độ mốc vòngmắtnghiêncứu + Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp vòngmắt khoảng cách từ điểm thấp bờ vòngmắt đến đường thẳng (k) + nTD-trán, nTD-vm: số đầu tận nhánh thái dương (TD) TK VII vào trán, VM + nGM-vm: số đầu tận nhánh gò má (GM) TK VII vào VM + Với đầu tận TK vào trán VM, đo tung độ (yn) hoành độ (xn) trục tọa độ khác nhau: - Trục XnO1Yn (n = 1,2,3).Chiều dương trục Xn chiều vector O1Xn, chiều dương trục O1Yn hướng lên so với trục Xn 10 - d1: khoảng cách đo từ D đến nhánh TD sau (T p), hay khoảng cách D-Tp, nằm đường nối DH, giới hạn sau nhánh TD - d2: khoảng cách từ nhánh TD trước (T a) đến điểm H, nằm đường nối DH, giới hạn trước nhánh TD - h: khoảng cách từ điểm cao T h nhánh TD vào trán đến vị trí bờ ngồi cung gò má (Th-H) - h’: khoảng cách từ điểm cao T h nhánh TD vào trán đến vị trí điểm bờ hốc mắt (điểm S), đường T h-H - DT: đoạn thẳng vng góc với DH, DT = h T điểm khơng xác định phẫu tích b Phẫu tích vùng cẳng tay sau: Xác định thânnhánh sâu TK quay, bộc lộ vị trí nhánh TK quay vào mặt DCN * Các mốc giảiphẫu khảo sát + O2: gốc tọa độ nằm mỏm lồi cầu + R: khớp quay trụ + nQ0: vị trí bờ ngửa nhánh sâu thầnkinh quay, gọi điểm R0 (x0, y0) + nQi: phân nhánh sâu thầnkinh quay vào DCN bề mặt DCN khơng có da phủ (i = 1,2,3,4, 5, ) với qui ước giá trị i đặt theo thứ tự khoảng cách đến R0 tăng dần, nghĩa R0Ri< R0Rj với i < j Nơi đầu tận thầnkinh vào điểm Ri + XO2Y: Hệ trục tọa độ dùng khảo sát vị trí nhánh sâu thầnkinh quay chiphối DCN Trục O 2X đường thẳng nối O2 mỏm lồi cầu với khớp quay trụ ( đường thẳng O2R), trục O2Y vng góc với O2X (Hình 2.8) *Các biến số liên quan đến duỗingónthầnkinhchiphối 12 * Kết SFEMG chia làm nhóm (sơ đồ 2.1.): + Nhóm 1: đo theo phương pháp kinhđiển thực phòng chẩn đốnđiện giới + Nhóm 2: đo theo phương pháp (phương pháp kinh điểnbổ sung thêm việc đặt điện cực kích thích vào vùngcác điểm vận động), thực cho tất BN đến đo SFEMG lần đầu hay đo lại kể từ ngày 11/9/2017 để đảm bảo tính khách quan cho kỹthuật Cả phương pháp kinhđiển áp dụng thông số tiêu chuẩn kỹthuật theo hướng dẫn cơng trình nghiêncứu đa trung tâm Stålberg E cs (tháng 3/2016) Sơ đồ 2.1 Minh họa phương pháp đo SFEMG nghiêncứu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu, thu thập, xử lý số liệu *Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh dấu, loại thước đo, máy ảnh, máy quay video, máy điện 13 *Thu thập xử lý số liệu: Số liệu in ấn, chụp hình, quay video xử lý phần mềm IBM SPSS Statistics 22, Microsoft Excel 2013 (cùng tiện ích XLSTAT 2015),MatLab R2013a, AUTOCAD 20 2.2.5 Đạo đức nghiêncứuCác hình ảnh loại đối tượng nghiêncứu bảo mật danh tính, kết nghiêncứu phục vụ cho mục đích chun mơn, khơng nhằm mục đích thương mại CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nhóm (nhóm phẫu tích) Kết phẫu tích 30 vùng cẳng tay sau 15 xác 30 mẫu vùng mặt 20 xác 3.1.1 Một số đặc điểm giảiphẫu phân nhánhthầnkinhmặt cho vòngmắt 3.1.1.1.Kích thước vòngmắt Giới hạn VM: 32,03 ± 0,39 mm, tối thiểu là: 32,03 0,78 = 31,25 mm Điểm thấp VM: 31.99 ± 3.76 mm, tối thiểu là: 31,99 - 7,52 = 24,47mm 3.1.1.2.Số lượng phân nhánh vào vòngmắt + Khảo sát nhánh tận vận động vào VM ghi nhậncónhánh TD chiphối ½ (số lượng từ 3-9 nhánh) ½ VM (số lượng từ 2-9 nhánh) nhánh GM chiphối ½ VM (số lượng từ 4-7 nhánh) xác định ½ vòngmắt ln có từ 2-9 nhánh tận vận động nhánh TD 4-7 nhánh tận vận động nhánh GM Khơng cónhánh má vào vòngmắt mẫu phẫu tích 14 Bảng 3.1 Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương nhánh gò má Điểm vận động Nhánh thái dương Cơvòngmắt ½ ½ 3-9 2-9 Nhánh gò má 4-7 3.1.1.3 Vùng nguy hiểm số Trong lúc phẫu tích nghiêncứu can thiệp trực tiếp vào vùng nguy hiểm số 2, đo đạc kích thước vùng này, 01 vùng tam giác vng có cạnh là:DH: 58.88 ± 5.84 mm; HT (chiều cao h): 38.20 ± 7.20 mm; DT: cạnh huyền tam giác này.Vị trí T h (chiều cao h’) so với điểm bờ hốc mắt:10.62 ± 5.84 mm (hình 3.3) Hình 3.3 Tam giác thầnkinhmặt ( màu tím) tam giác nguy hiểm số (màu vàng) 3.1.1.3 Vùng phân bố phân nhánh thái dương gò má thầnkinhmặt vào vòngmắt 15 Nghiêncứu thiết lập vùng chứa 50%,75% 95 % vùng 1cm2 mà có tần suất cao các phân nhánh TD GM thầnkinhmặt vào vòngmắt theo hệ trục tọa độ X1OY1, X2OY2, X3OY3 Vì đề tài ứngdụngkỹthuật SFEMG nên tập trung mô tả vùng chứa phân nhánh GM TK mặtchiphối ½ VM 3.1.2 Đặc điểm phân nhánh sâu thầnkinh quay cho duỗingón 3.1.2.1 Số lượng phân nhánh vào duỗingón Ghi nhận 100% nhánh TK chiphối DCN xuất phát từ nhánh sâu TK quay bờ ngửa Số lượng phân nhánh cho DCN dao động từ 9-21 nhánh 3.1.2.2.Đặc điểm vùng phân bố phân nhánhthầnkinh quay(nQi) vào duỗingón *Tọa độ điểm R0: X0 = 71.58 ± 11.66 mm,Y0 = 3,81 ± 8,70 mm 3.1.2.3.Tương quan vị trí R0 với trục D-OX Tính tỉ lệ k = hoành độ X R / chiều dài trục D-OX chúng tơi có kết quả: k = 0,3 ± 0,04 Vậy vị trí R o hầu hết tập trung vị trí khoảng 1/5-2/5 chiều dài trục D-OX (tính từ mỏm lồi cầu ngồi vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới) 3.1.2.4.Vùng phân bố phân nhánh sâu thầnkinh quay vào duỗingónNghiêncứu thiết lập vùng chứa 50%,75% 95 % xác định vùng 1cm mà có tần suất cao nQ i vào DCN 3.2 Nhóm (nhóm BN đo SFEMG) Tiến hành đo điệnsợiđơnđộc (SFEMG) kiểu kích thích cho 104 lượt từ 60BN máy điện Viking EDX 16 3.2.1.Đặc điểm chung + Tuổi: tuổi trung bình 41 ±14.76, lớn 71, nhỏ 17 + Giới tính: Nữ chiếm đa số: 34, nam: 26 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng + Thời gian phát bệnh < 01 tháng: 11/60BN (18,33%), đến > 01 năm: 20/60BN (33,33%) + Lâm sàng: Phân độ theo Osserman: Độ I: 49(81,66%); II: 7(11,66%); IIb: 3(05%); III: 1(1,66%) Chưa điều trị 20(33,33%); điều trị ổn 28(46,66); chưa ổn (6,66) 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng điệnsợiđơnđộc 3.2.3.1 Thời điểm đo điệnsợiđơnđộc lần Bảng 3.4 Đặc điểm điều trị đo SFEMG lần Đặc điểm điều trị Lâm Kết Kết SFEMG sàng RNS Độ I RNS (+), SFEMG (+): 17/18 VM, Chưa điều trị nhược (n=18) 16 RNS (-) 3/9 DCN ( n=20) Độ IIb RNS (±), SFEMG (+) :2/2 VM, 1/1 (n=2) RNS (+) DCN Đã điều ổn định Độ I RNS (±), SFEMG (+): 17/18 VM, trị (n=28) (n=22) RNS(+) 13/19 DCN (Có ca (+) 19 RNS (-) DCN (-) VM) RNS (±), SFEMG (+) : 5/5 VM, (+) (n=32) Độ IIa 17 (n=5), RNS (-) 3/5 DCN Độ IIb RNS(+) SFEMG (+) VM (n=1) Độ I chưa ổn định (n=4) DCN RNS (+) (n=1) DCN độ IIa RNS (+), SFEMG (+) 1/1 VM (n=2) RNS (-) 2/2 DCN độ III RNS(+) SFEMG (+) DCN (cơ (n=1) Ngưng điều trị SFEMG (+) VM Độ I (n=8) VM không thực hiện) RNS (+), SFEMG (+) 8/8 VM, 5/6 RNS (-) DCN (n=8) * Nhận xét: + Ởbệnhnhânnhược độ I chưa điều trị ngưng điều trị (bệnh tái phát sau ngưng thuốc 1-12 năm): kết RNS (+) 15,3%(=4/26), SFEMG (+):96,2% (=25/26) VM 53,3% (=8/15) DCN + Ởbệnhnhân điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng đáp ứng tốt điều trị: phân độ nhược giảm trì đợ I) ghi nhận: - Cácbệnhnhânnhược đợ I: có SFEMG (+) 94,4% VM 68,4% DCN, có 4,5%( =1/22) RNS (+) 9% (=2/22)RNS nghi ngờ - Cácbệnhnhânnhược đợ II: có SFEMG (+) 100% VM 60% DCN, + Ởbệnhnhân điều trị chưa ổn định ( thuốc chưa đạt liều điều trị, bệnhnhân tự ý điều chỉnh) RNS (+)75%(=3/4) SFEMG (+) 100% VM DCN 3.2.3.2 Số ca đo hai bên thời điểm 18 Có trường hợp đo SFEMG lúc mắt (cơ VM) trường hợp tay (cơ DCN) vào thời điểm 3.2.3.3 Kết SFEMG vòngmắtCó 53 BN thực kỹ thuật, với tổng số lượt 73 có 38 lượt BN thực kỹthuậtkinhđiển 35 lượt BN thực kỹthuật Bảng 3.7 So sánh kết SFEMG kỹthuật kích thích vòngmắt Kết SFEMG kỹthuật kích thích vòngmắt Giá Chỉ số PP kinh điển(n=38) PP (n=35) trị p Độ bồn chồn TB 37.61 ± 10.70 48.89 ± 16.84 0.001 233832 212566 0.666 Thời gian/ sóng 85.03 ± 32.15 82.94 ± 26.97 0.765 Thời gian thực 1420.74 ± 425.31 1457.97 ± 507.05 0.734 (µs) ± SD Số lượng Jitter (Tổng MIPI) * Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy: + Độ bồn chồn trung bình( Jitter, mean MCD) phương pháp kinhđiển khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p< 0,005 + Tổng MIPI thời gian lấy sóng thời gian hồn thành kỹthuật SFEMG khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với với p > 0,05 3.2.3.4 Kết SFEMG duỗingón 19 Có 49 BN thực kỹ thuật, với tổng số lượt 63 có 31 lượt BN thực kỹthuậtkinhđiển 32 lượt BN thực kỹthuật Bảng 3.8 So sánh kết SFEMG kỹthuật kích thích duỗingón Kết SFEMG kỹthuật kích thích DCN Chỉ số Độ bồn chồn TB Phương pháp kinh Phương pháp điển (n=31) (n=32) 32,90 ± 18,45 36,94 ± 21,38 0,548 155450 159547 0,890 114,48 ± 39,77 103,21 ± 32,35 0,221 1913,66 ± 547,24 0,002 Giá trị p (µs)±SD Số lượng Jitter (Tổng MIPI) Thời gian/ sóng Thời gian thực 2506,39 ± 887,18 *Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy: + Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD), tổng MIPI thời gian lấy sóng củaphương pháp kinh điểnvàphương pháp mớikhơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 + Nhưng thời gian hoàn thành kỹthuật SFEMG thực theo phương pháp khác biệt so với phương pháp kinhđiểncó ý nghĩa thống kê với p< 0,005 3.2.2.5 Kết SFEMG vòngmắtduỗingón theo phân độ nhược 20 - Độ I: SFEMG (+) VM: 57/59(96,61%), (+) DCN: 35/47 (74,46%) - Độ II: SFEMG (+) VM: 10/12(83,33%), (+) DCN: 9/12 (75%) Tổng cộng: SFEMG (+) 95,83% VM, (+) 75,40% DCN Có trường hợp nhược đợ I: kết SFEMG âm tính VM, dương tính DCN có trường hợp nhược đợ IIa âm tính giả: trường hợp VM; trường hợp âm tính VM, âm tính giả DCN bệnhnhân lại đáp ứng với điều trị thuốc kháng men Cholinesterase Có 74,46% bệnhnhânnhược đợ I có kết SFEMG dương tính DCN CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Mẫu phẫu tích 4.1.1 Mẫu phẫu tích vòngmắt + Số lượng phân nhánh GM khác biệt so với số liệu tác giả khác Ramirez O.M cho VM chiphối chủ yếu 3-5 nhánh nhỏ nhánh GM có 20,8% phần ngồi vòngmắtnhánh nhỏ nhánh TD Ouattara D cs thấy phần VM chiphối đám rối -tạo thành phân nhánhGM phân nhánh má 63,3%hoặc phân nhánhGM 13,3%hoặc có phân nhánh má 16,7% + Thiết lập vùng nguy hiểm số 2, dễ áp dụng thực hành 21 Đó tam giác vng DHT (hình 3.3) Điểm T xác định cách đối chiếu từ điểm bờ hốc mắt 1,6cm (khoảng khoát ngóntay dễ xác định lâm sàng) *Tập hợp liệu điểm vận động nhánh gò má vòngmắt + Dùng hệ trục X2 O1Y2 thuận tiện đặt điện cực kích thích hình đĩa thực hành kỹthuật SFEMG dễ thao tác tương ứng với vị trí đặt điện cực kim khảo sát + Đặt điện cực hoạt động hình đĩa vị trí 7-8cm đường Reid (trục O1X2) Vì điện cực hình đĩa có đường kính khoảng 1cm, nên đặt điểm ta đặt vào vùng tập trung cao điểm vận động (vùng 1cm2) + Xác định vị trí đặt điện cực kim ghi SFEMG chắn VM, tránh di lệch gây sang thương cho vùng mặt; từ vị trí 1cm cách khóe mắt ngồi đâm kim vào VM chếch xuống vào cho không đâm kim 24 mm phía chân vượt phía ngồi 31 mm, tính từ trung điểm khóe mắt ngồi (Hình 4.2.) 22 Hình 4.2 Sơ đồ đặt điện cực kỹthuật SFEMG vòngmắt theo phương pháp 4.1.2 Mẫu phẫu tích duỗingón + Số lượng nhánh tận vận động (Ri) vào DCN nghiêncứu 15,6 ± 2,7, nhiều so với Abrams R.A cs : 4,6 ± 1,3, Liu J cs: 4,3 ± 0,67, Safwat E.D cs : 3,4 ± 1,3 Sự khác biệt có lẽ từ vị trí màng thân chúng tơi phẫu tích thêm nhánh tận phẫu tích vào * Tập hợp liệu điểm vận động nhánh tận vận động thầnkinh quay chiphốiduỗingón + Bằng cách tập hợp kết nghiêncứu đặc điểm giảiphẫunhánh tận vận động TK quay chiphối DCN, chúng tơi xác định vị trí nên đặt điện cực kích thích vào sau: đo khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến khớp quay trụ thước dây, xác định đoạn từ 1/5-2/5 từ mỏm lồi cầu ngoài, đâm di chuyển điện cực kính thích DCN vị trí 7,5-8cm (hình 4.6) Hình 4.6 Sơ đồ đặt điện cực kỹthuật SFEMG duỗingón theo phương pháp 23 4.2 Mẫu Bn đo SFEMG 4.2.2 Đặc điểm kỹthuật SFEMG Theo hướng dẫn 3/2016 Stålberg E cs, việc đánh giá kết SFEMG kiểu kích thích dựa ba thơng số: giá trị trung bình đợ bồn chồn, giá trị bồn chồn thứ 27 (thứ tự tăng dần) 30 sóng số lượng giá trị vượt khung (giá trị ngoại lai) Giá trị bồn chồn thứ 27 thực chất giá trị ngoại lai > MCD trung bình + độ lệch chuẩn Nghiêncứu đánh giá kết dựa vào giá trị: MCD trung bình số lượng giá trị vượt khung 4.2.3 Kết SFEMG 4.2.3.1 Kết SFEMG cơvòng mắtKỹthuật SFEMG kiểu kích thích điện VM làm theo kiểu kích thích sợi cơ/kích thích sợi trục Nghiêncứu làm theo kiểu kích thích sợidùngđiện cực hình đĩa (để giảm đau tiết kiệm chi phí) Kết kỹthuật SFEMG VM có độ nhạy 95,83% 4.2.3.2 Kết SFEMG duỗingónKỹthuật SFEMG kiểu kích thích điện DCN kỹthuật kích thích sợi trục với điện cực kimđơn cực(điện cực hoạt động) điện cực hình đĩa (điện cực đối chiếu) cố định da băng dán đặt cách điện cực hoạt động cm Kết thu kỹthuật SFEMG DCN có độ nhạy 75,40% 4.2.3.3 So sánh kết SFEMG vòngmắtduỗingón Độ bồn chồn mắt bên sụp mi nặng tăng cao đáng kể (gấp đôi) so với mắt bên sụp mi ít; thực hành kỹthuật đo SFEMG, nên thực mắt bên có bất thường rõ rệt kết rõ ràng Ngược lại SFEMG tay, khác biệt khơng nhiều, nhóm BN nghiêncứu khơng có yếu tay ưu bên Mặt khác nhược (IIa, IIb, III) thường yếu đối xứng 24 Kết test SFEMG đề tài tương đương vớimột số tác giả khác: Long Y.L 97,3% VM; Oh S.J 92% DCN 4.2.3.4 So sánh kỹthuật SFEMG phương pháp phương pháp kinhđiểnvòngmắtduỗingón Số liệu phân tích nhận thấy phương pháp kinhđiểncó giá trị tương đương chẩn đốnbệnhnhược cơ, phương pháp có ưu điểm: * Ởvòng mắt: nhạy (đợ bồn chồn trung bình cao hơn)so với phương pháp kinhđiển *Ở duỗi ngón: rút ngắn thời gian làm so với phương pháp kinhđiển KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, 60 mẫu phẫu tích vòngmắtduỗingón Bộ mơn giảiphẫu Trường Đại học y Dược tp.HCM Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch 73 kết SFEMG Trung tâm Y khoa Nguyễn Hoàng, từ 1/2012 đến tháng 5/10//2017, nghiêncứu rút kết luận sau: Đặc điểm giảiphẫunhánhthầnkinhmặtchiphốivòngmắtnhánhthầnkinh quay chiphốiduỗingón tay: * Các đặc điểm giảiphẫunghiêncứuvòngmắtduỗingón tương tự bên phải trái, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê + Với vòng mắt: - 100% nhánhthầnkinhchiphối cho xuất phát từ nhánh thái dương nhánh gò má thầnkinh mặt, 1/2 nửa vòngmắt ngồi nhánhthầnkinh gò má chiphối số nhánhthầnkinh thái dương Trong 25 1/2 vòngmắtchiphối hầu hết nhánhthầnkinh thái dương - Về kích thước vòngmắt chúng tơi có số liệu: giới hạn trên, dưới, trong, điểm thấp vòngmắtvòngmắt - Chúng thiêt lập vùng chứa 50%, 75% 95% tập trung vùng 1cm2 mà có tần suất cao phân nhánh thái dương gò má thầnkinhmặt vào vòngmắt theo hệ trục tọa độ + Với duỗi ngón: - 100% nhánhthầnkinhchiphối cho duỗingóntay bên xuất phát từ nhánh sâu thầnkinh quay bờ ngửa - Số lượng nhánh cho duỗingón dao động từ đến 21 nhánh – hầu hết nhánh (điểm vận đợng) tập trung vị trí khoảng 1/5 đến 2/5 chiều dài đường nối từ mỏm lồi cầu xương cánh tay tới khớp quay -trụ - Chúng thiết lập vùng chứa 50%, 75% 95% tập trung vùng códiện tích 1cm2 mà tần suất nhánh sâu thầnkinh Quay vào duỗingóncó số lượng lớn Về ứngdụng kết nghiêncứu vào kỹthuật ghi điệnsợiđơnvòngmắtduỗingóntaybệnhnhânnhược * Nghiêncứu thiết lập sơ đồ ứngdụngkỹthuật ghi điệnsợiđơn dựa liệu vùng vận động thu qua phẫu tích ứngdụng thành công vào thực hành kỹthuật ghi điệnsợiđơn * Phương pháp thực kỹthuật ghi điệnsợiđơn theo phương pháp - có xác định vùng vận động trước - bước đầu 26 ghi nhận số kết đáng khích lệ so với phương pháp kinh điển: + Ởvòng mắt: đợ bồn chồn trung bình cao so với phương pháp kinhđiển + Ởduỗi ngón: rút ngắn thời gian làm so với phương pháp kinh điển, kết lại ổn định dễ thực KIẾN NGHI Tuy mẫu nghiêncứu hạn chế bước đầu tạo sở cho việc nghiêncứu áp dụngkỹthuật ghi điệnsợiđơnvòngmắtduỗingón theo phương pháp Về mẫu phẫu tích thu số liệu học thuật góp phần cho nghiêncứuứngdụng lâm sàng Chúng xin đề xuất nghiêncứu sau: + Nghiêncứu với cỡ mẫu lớn bệnh nhân, đặc biệt thực kỹthuậtbệnhnhân để có liệu thuyết phục thực hành + Nghiêncứu triển khai kỹthuật SFEMG trán ( có liệu vùng đểm vận động thu từ kết phẫu tích), để áp dụng vào bệnh nhi nhỏ tuổi +Cần nghiêncứu thêm giá trị ngoại lai áp dụng thực tiễn để rút ngắn thêm thời gian thực hành mà đảm bảo độ xác kỹthuật ... suất nhánh sâu thần kinh Quay vào duỗi ngón có số lượng lớn Về ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt duỗi ngón tay bệnh nhân nhược * Nghiên cứu thiết lập sơ đồ ứng dụng kỹ. .. đặc điểm giải phẫu nhánh TK mặt chi phối VM nhánh TK quay chi phối DCN xác người Việt trưởng thành Ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt, duỗi ngón tay bệnh nhân nhược Những... rút kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh mặt chi phối vòng mắt nhánh thần kinh quay chi phối duỗi ngón tay: * Các đặc điểm giải phẫu nghiên cứu vòng mắt duỗi ngón tương tự bên phải trái,