Xác định các thành phần của dây chằng gót ghe gan chân và các thông số giải phẫu có thể ứng dụng trong việc sửa chữa hoặc tái tạo dây chằng sau này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG PHỨC HỢP DÂY CHẰNG GĨT GHE Phạm Thanh Nhã*, Đỗ Phước Hùng**, Nguyễn Hồng Phú* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dây chằng gót ghe gan chân có chức quan trọng giữ vững vòm bàn chân Sự hiểu biết đặc điểm giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân bổ sung kiến thức bệnh học điều trị tổn thương liên quan đến dây chằng Mục tiệu nghiên cứu: Xác định thành phần dây chằng gót ghe gan chân thơng số giải phẫu ứng dụng việc sữa chữa tái tạo dây chằng sau Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Phẫu tích thực 30 bàn chân cắt cụt cổ chân Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 100% có diện thành phần dây chằng gồm: dây chằng gót ghe trong, dây chằng chéo gan chân dây chằng dọc gan chân Tâm diện bám dây chằng gót ghe xương gót cách bờ khớp sên khuyết hai diện khớp sên mỏm chân đế sên 4,24 ± 0,82 mm 13,79 ± 1,05 mm; xương ghe cách bờ khớp sên xương ghe củ xương ghe 5,55 ± 0,74 mm 16,46 ± 1,58 mm Tâm diện bám dây chằng chéo gan chân xương gót cách bờ khớp sên mỏm chân đế sên 4,37 ± 0,58 mm nằm khuyết hai diện khớp sên mỏm chân đế sên; xương ghe cách bờ khớp sên xương ghe củ xương ghe 4,67 ± 0,72 mm 13,59 ± 1,05 mm.Tâm diện bám dây chằng dọc gan xương gót cách bờ khớp sên khuyết hai diện khớp sên mỏm chân đế sên 2,92 ± 0,33 mm 5,34 ± 0,89 mm; xương ghe cách bờ khớp sên xương ghe củ xương ghe 2,20 ± 0,32 mm 26,53 ± 2,50 mm Kết luận: Dây chằng gót ghe gan chân gồm ba thành phần riêng biệt: Dây chằng gót ghe trong, dây chằng chéo gan chân dây chằng dọc gan chân Sự liên quan tâm diện bám dây chằng với mốc giải phẫu giúp xác định xác vị trí tâm diện bám dây chằng Từ khóa: dây chằng gót ghe gan chân, phức hợp dây chằng gót ghe ABSTRACT CLINICAL ANATOMICAL STUDY OF CALCANEONAVICULAR LIGAMENT COMPLEX Pham Thanh Nha, Do Phuoc Hung, Nguyen Hoang Phu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 220-225 Introduction: Plantar calcaneonavicular ligament plays an important role in the integrity of the medial longitudinal arch It is hoped that the better anatomical understanding of this ligament will add to our understanding of pathology and treatment for its injury Objectives: The aim of this study was to elucidate the components of the plantar calcaneonavicular ligament and provide morphometric dimensions to facilitate an anatomical reconstruction or repair Methods and Materials: Serial cases study Dissection was performed on 30 adult feet amputated above the ankle joint at Cho Ray hospital Results: It was found that there are three definitive anatomic structures that are commonly called the *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phạm Thanh Nhã ĐT: 0353934796 Email: phamthanhnha1803@yahoo.com 220 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 plantar calcaneonavicular ligament (100%) The attachment center of the superomedial calcaneonavicular ligament on the calcaneus is 4.24 ± 0.82 mm inferior to the anterior margin of the talar articular facets and 13.79 ± 1.05 mm medial to the notch between the talar articular facets On the navicular bone, it is 5,55 ± 0,74 mm from the articular margin and 16.46 ± 1.58 mm from the naviular tuberosity The attachment center of the medioplantar oblique ligament on the calcaneus is located at the notch between the talar articular facets and 4.37 ± 0.58 mm inferior to the anterior margin of the talar articular facets On the navicular bone, it is 4.67 ± 0.72 mm from the articular margin and 13.59 ± 1.05 mm from the naviular tuberosity The attachment center of the inferoplantar longitudinal ligament on the calcaneus is 2.92 ± 0.33 mm inferior to the anterior margin of the talar articular facets and 5.34 ± 0.89 mm lateral to the notch between the talar articular facets On the navicular bone, it is 5.34 ± 0.89 mm from the articular margin and 26.53 ± 2.50 mm from the naviular tuberosity Conclusions: The three components of the plantar calcaneonavicular ligament are the superomedial calcaneonavicular ligament, the medioplantar oblique ligament and the inferoplantar longitudinal ligament The center of three ligaments can be located accurately by the anatomial landmarks on the calcaneus and the navicular bone Keywords: Plantar calcaneonavicular ligament, calcaneonavicular ligament complex thống nên khó áp dụng người Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành Dây chằng gót ghe gan chân hay nghiên cứu với đề tài “Nghiên cứu giải phẫu gọi dây chằng lò xo bám từ mặt trước dây chằng gót ghe gan chân” mỏm chân đế sên xương gót đến xương ghe ĐẶT VẤN ĐỀ Khi dây chằng gót ghe gan chân bị tổn thương, nâng đỡ chỏm xương sên thất bại gây biến dạng bàn chân bẹt Biến dạng làm thay đổi sinh học bàn chân tiếp tục tăng áp lực lên cấu trúc mô mềm bên gân chày sau dây chằng bên cổ chân làm tổn thương thứ phát cấu trúc này(3,8,15) Đa số tổn thương dây chằng gót ghe gan chân cho thứ phát suy gân chày sau, bệnh lí gặp 3,3% phụ nữ Anh 40 tuổi(5) Gần đây, nhiều báo cáo cho thấy tổn thương đơn độc dây chằng gót ghe gan chân với gân chày sau bình thường gây biến dạng bàn chân bẹt(7,11,13) Sửa chữa tái tạo dây chằng gót ghe gan chân trường hợp tổn thương dây chằng gót ghe gan chân đơn độc kèm bệnh lý biến dạng bàn chân bẹt mắc phải cho kết ban đầu tốt(1,12,14) Mặc dù dây chằng gót ghe gan chân có vai trò quan trọng, nghiên cứu Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân Trên giới, nghiên cứu giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân có kết khơng Chun Đề Ngoại Khoa ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu 30 bàn chân từ chi cắt cụt Tiêu chí loại trừ Các bàn chân có bất thường bị tổn thương vùng phẫu tích như: biến dạng, có dấu hiệu chấn thương, có vết thương trước Các bàn chân phẫu tích nhằm xác định diện, vị trí, hình dạng kích thước thành phần dây chằng gót ghe gan chân Sau xác định khoảng cách từ tâm dây chằng đến mốc giải phẫu xương gót gồm bờ khớp khuyết hai diện khớp sên mốc giải phẫu xương ghe gồm bờ khớp củ xương ghe KẾT QUẢ Thành phần dây chằng gót ghe gan chân Dây chằng gót ghe gan chân có thành phần, dây chằng gót ghe có hình tam giác nhìn từ xuống Tuy nhiên cắt dây chằng khỏi chỗ bám dây chằng có 221 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học hình tứ giác Dây chằng chéo gan chân dây chằng dọc gan chân có hình tứ giác Đặc điểm diện bám thành phần dây chằng gót ghe gan chân Dây chằng gót ghe bám từ gần toàn mặt trước mỏm chân đế sên tương ứng với diện khớp sên đến phần phía mặt phần đầu xương ghe Diện bám dây chằng có hình bầu dục Trên xương ghe, tâm diện bám dây chằng gót ghe đa số vị trí 10 (21 mẫu) Tâm diện bám dây chằng chéo gan chân đa số vị trí 8,5 (18 mẫu) Tâm diện bám dây chằng dọc gan chân đa số vị trí (25 mẫu), tương ứng với mỏ xương ghe Chiều dài chiều rộng diện bám dây chằng gót ghe xương gót 19,28 ± 2,11 mm 5,52 ± 0,91 mm, xương ghe 15,91 ± 1,54 mm 5,39 ± 0,86 mm Chiều dài chiều rộng diện bám dây chằng chéo gan chân xương gót 5,10 ± 0,97 mm 2,65 ± 0,60 mm, xương ghe 5,02 ± 0,83 mm 2,44 ± 0,58 mm Chiều dài chiều rộng diện bám dây chằng dọc gan chân xương gót 5,92 ± 0,69 mm 4,02 ± 0,60 mm, xương ghe 5,20 ± 0,63 mm 3,91 ± 0,38 mm Dây chằng dọc gan chân bám từ mặt trước mỏm chân đế sên tương ứng với diện khớp sên trước đến mỏ xương ghe mặt xương ghe Dây chằng chéo gan chân bám từ mặt trước mỏm chân đế sên tương ứng khuyết hai diện khớp sên đến rãnh củ xương ghe thân xương ghe Dây chằng gót ghe dây chằng chéo gan chân che phủ phía lớp sụn Mối liên quan dây chằng gót ghe gan chân với cấu trúc xung quanh Ln có hai dải gân chày sau Hình 1: Các thành phần dây chằng gót ghe gan chân trước sau bóc tách Kích thước thành phần dây chằng gót ghe gan chân dải dây chằng bên cổ chân bám vào dây chằng gót ghe Mỏm chân đế sên người Việt Nam đa số thuộc típ khơng có khác biệt đặc điểm Dây chằng gót ghe có kích thước trung bình sau: Chiều dài 38,72 ± 2,09 mm, chiều dài 29,71 ± 2,16 mm, chiều rộng 9,59 ± 1,04 mm, bề dày 3,96 ± 0,32 mm dây chằng gót ghe gan chân hai nhóm mỏm Dây chằng chéo gan chân có kích thước trung bình sau: Chiều dài 21,16 ± 2,12 mm, chiều dài 19,02 ± 1,68 mm, chiều rộng 5,79 ± 1,07 mm, bề dày 1,71± 0,45 mm Dây chằng dọc gan chân có kích thước trung bình sau: Chiều dài 5,02 ± 0,74 mm, chiều dài 3,20 ± 0,70 mm, chiều rộng 4,30 ± 0,72 mm, bề dày 2,80 ± 0,46 mm Hình minh họa cho khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng đến mốc giải phẫu xương gót xương ghe Kết trình bày bảng Chúng so sánh số đo khoảng cách hai nhóm nam nữ, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê 222 chân đế sên Mối liên quan tâm diện bám thành phần dây chằng gót ghe gan chân mốc giải phẫu xung quanh Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng đến mốc giải phẫu Xương gót Bờ khớp Khuyết Xương ghe Lồi củ Bờ khớp xương sên ghe Dây chằng 13,79 ± gót ghe 4,24 ± 0,82 5,55 ± 0,74 1,05 Dây chằng chéo gan 4,37 ± 0,58 4,67 ± 0,72 chân Dây chằng dọc gan 2,92 ± 0,33 5,34 ± 0,89 2,20 ± 0,32 chân 16,46 ± 1,58 13,59 ± 1,05 26,53 ± 2,50 phẫu tích, dây chằng chéo gan chân phân biệt rõ với dây chằng gót ghe nằm lớp sụn Trong đó, Patil(9) Bernard Mengiardi(6) cho hai thành phần đa số khó phân biệt rõ Kết nghiên cứu cho thấy dây chằng chéo gan chân bao phủ lớp sụn nhận xét Taniguchi, nhiên, dây chằng chéo gan chân phân biệt rõ với dây chằng gót ghe trong trường hợp Đa số tác giả mơ tả dây chằng gót ghe có hình tam giác quan sát dây chằng gót ghe sau tháo xương sên, nhận thấy dây chằng có hình tam giác Tuy nhiên, thực tế dây chằng có hình tứ giác, kết xoắn dây chằng, mà xương gót chiều dài diện bám nằm gần theo mặt phẳng ngang, xương ghe theo mặt phẳng chéo Dây chằng gót ghe Hình Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng đến mốc giải phẫu xương gót xương ghe BÀN LUẬN Thành phần dây chằng gót ghe gan chân Kể từ W Hodges Davis(3) mơ tả dây chằng gót ghe gan chân bao gồm hai thành phần dây chằng gót ghe dây chằng dọc gan chân dưới, ý kiến nhanh chóng đạt đồng thuận nhà giải phẫu Mãi đến năm 2003, Taniguchi(10) khám phá cấu trúc thực bên lớp sụn, hiện thành phần dây chằng thứ ba ý Kết nghiên cứu giống với Taniguchi thành phần dây chằng gót ghe gan chân Taniguchi nhận xét tất chi Chuyên Đề Ngoại Khoa Taniguchi sử dụng thước thẳng để đo chiều dài Trong khi, dây chằng gót ghe có hành trình cong xoắn, với chiều dài phía ngồi khác Vì xoắn dây chằng, sợi dây chằng phía ngồi khơng thể thấy chỗ bám khơng tháo rời xương ghe Vì dây chằng cấu trúc động, có độ đàn hồi trương lực nên cắt dây chằng gót ghe gan chân khỏi diện bám khơng phản ánh đặc điểm dây chằng Do đó, chúng tơi không cắt rời dây chằng để đo mà thực phương pháp thu thập số liệu tương tự Patil Kêt cho thấy, chiều dài dây chằng nghiên cứu nhỏ Lý giải điều khác biệt đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu Chúng đo chiều rộng vị trí củ xương ghe nghiên cứu Patil bỏ qua vị trí điểm bám xương gót, số đo chúng tơi thu thập chiều dài diện bám xương gót Chiều rộng dây chằng vị trí củ xương ghe nghiên cứu nhỏ so với nghiên cứu Patil So sánh với nghiên cứu 223 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Patil Taniguchi, bề dày dây chằng nghiên cứu tương tự với Patil nhỏ so với Taniguchi Dây chằng chéo gan chân trong: Kết nghiên cứu chiều dài lớn so với nghiên cứu Taniguchi nhỏ so với nghiên cứu Patil Trong khi, Taniguchi Patil đo bề rộng hai vị trí điểm bám xương gót xương ghe, hai số liệu tương ứng với số đo kích thước diện bám Chúng đo bề rộng dây chằng vị trí trung tâm vng góc với hướng dây chằng Chúng tơi nghĩ số đo có ý nghĩa việc đánh giá kích thước lựa chọn mảnh ghép thay phù hợp trường hợp tái tạo dây chằng Bề rộng dây chằng đo vị trí trung tâm dây chằng với số đo trung bình 5,79 mm Bề dày dây chằng nghiên cứu nhỏ so với nghiên cứu Taniguchi, Patil Dây chằng dọc gan chân Tương tự, dây chằng dọc gan chân có hình tứ giác với chiều dài ngồi khác nên tiến hành đo hai chiều dài nghiên cứu Patil Kết nghiên cứu lớn so với nghiên cứu Patil Phương pháp đo chiều rộng tương tự Taniguchi, vị trí trung tâm dây chằng Kết lớn Taniguchi Bề dày nghiên cứu lớn Patil, nhỏ Taniguchi Đặc điểm diện bám thành phần dây chằng gót ghe gan chân Vì tác giả trước khơng cắt dây chằng khỏi xương để nhìn trực tiếp diện bám nên mô tả tác giả không thống độ xác khơng cao Sau cắt dây chằng sát xương, mô tả lại vị trí bám thực dây chằng Chúng tơi ghi nhận diện bám có hình bầu dục Trong đó, diện bám dây chằng gót ghe dẹt dây chằng dọc gan chân dẹt Trong 224 Nghiên cứu Y học diện bám dây chằng chéo gan chân dây chằng dọc gan chân xương gót xương ghe diện bám dây chằng gót ghe xương gót lớn xương ghe Chúng tơi nghĩ nguyên nhân xoắn dây chằng, với tính chất mơ học tổ chức với sợi dây chằng bện vào mô tả Davis Đây thách thức nhà nghiên cứu giải phẫu phẫu thuật viên để tìm mảnh ghép thích hợp tái tạo dây chằng gót ghe Mối liên quan dây chằng gót ghe gan chân với cấu trúc xung quanh Sự tồn định hai dải bám tận gân chày sau dải bám dây chằng bên cổ chân vào dây chằng gót ghe tổn thương kết hợp cấu trúc bệnh lý bàn chân bẹt mắc phải người lớn nhiều tác giả giải thích kết luận mối quan hệ hiệp đồng cấu trúc này(3,4) Tất mẫu có ba thành phần kích thước thành phần dây chằng hai nhóm mỏm chân đế sên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Vì vậy, theo chúng tơi, khơng tồn mối quan hệ đặc điểm diện khớp sên mỏm chân đế sên đặc điểm hình thái dây chằng gót ghe gan chân, ngược với ý kiến Daniel Postan(16) Mối liên quan tâm diện bám thành phần dây chằng gót ghe gan chân mốc giải phẫu xung quanh Khi tìm mối liên quan tâm diện bám mốc giải phẫu lận cận, ta dựng hình lại tâm diện bám dây chằng khơng tìm thấy phần lại dây chằng bị tổn thương Các điểm tham chiếu cho tâm diện bám xương gót khuyết hai diện khớp sên bờ khớp sên Còn xương ghe, tâm dây chằng gót ghe trong, dây chằng chéo gan chân dây chằng dọc gan chân Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 vị trí 10 giờ, 8,5 (mỏ xương ghe), điểm tham chiếu khác bờ mặt khớp sên, củ xương ghe KẾT LUẬN Dây chằng gót ghe gan chân gồm ba thành phần Mối liên quan dây chằng gót ghe gan chân với dây chằng bên cổ chân gân chày sau định Các thơng số kích thước dây chằng diện bám gợi ý cho nhà giải phẫu phẫu thuật viên lựa chọn mảnh ghép kĩ thuật phù hợp Tuy nhiên, dây chằng gót ghe dẹt xoắn, tiên đốn khó khăn khơi phục dây chằng Trong trường hợp khơng tìm thấy phần lại dây chằng chỗ bám, ta xác định tâm diện bám cách tương đối thông qua mối liên quan tâm diện bám mốc giải phẫu xương gót xương ghe Bên cạnh đó, xuất dây chằng chéo gan chân đòi hỏi cần có nghiên cứu sinh học để làm rõ vai trò dây chằng này, đồng thời cần có thêm nghiên cứu mối liên quan đặc điểm hình thái thành phần dây chằng với giá trị sinh trắc để tiên đốn xác kích thước diện bám cá nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Choi K, Lee S, Otis JC, Deland JT (2003) Anatomical reconstruction of the spring ligament using peroneus longus tendon graft Foot & ankle international, 24: 430-436 Davis WH, Sobel M, DiCarlo EF, Torzilli PA, et al (1996) Gross, histological, and microvascular anatomy and biomechanical testing of the spring ligament complex Foot Ankle Int, 17: 95-102 Deland JT, Haddad SL (2014) Pes Planus In: Coughlin MJ, Saltzman CL and Anderson RB, Mann’s surgery of the foot and ankle, Vol 1, 9th edition, pp 1292-1348 Elsevier, China Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 14 15 16 Hintermann B and Golanó P (2014) The anatomy and function of the deltoid ligament Techniques in Foot & Ankle Surgery, 13: 67-72 Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D (2009) The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England Foot Ankle Surg, 15: 75-81 Mengiardi B, Zanetti M, Schöttle PB, Vienne P, et al (2005) Spring ligament complex: MR imaging–anatomic correlation and findings in asymptomatic subjects Radiology, 237: 242249 Orr JD, Nunley JA (2013) Isolated spring ligament failure as a cause of adult-acquired flatfoot deformity Foot & ankle international, 34: 818-823 Pasapula C, Cutts S (2017) Modern Theory of the Development of Adult Acquired Flat Foot and an Updated Spring Ligament Classification System Clin Res Foot Ankle, 5: 247 Patil V, Ebraheim NA, Frogameni A, Liu J (2007) Morphometric dimensions of the calcaneonavicular (spring) ligament Foot Ankle Int, 28: 927-932 Taniguchi A, et al (2003), Anatomy of the spring ligament J Bone Joint Surg Am, 85: 2174-2178 Tryfonidis M, Jackson W, Mansour R, Cooke PH, et al (2008) Acquired adult flat foot due to isolated plantar calcaneonavicular (spring) ligament insufficiency with a normal tibialis posterior tendon Foot Ankle Surg, 14: 89-95 Vulcano E, Deland JT and Ellis SJ (2013) Approach and treatment of the adult acquired flatfoot deformity Current reviews in musculoskeletal medicine, 6: 294-303 Weerts B, Warmerdam PE and Faber FW (2012) Isolated spring ligament rupture causing acute flatfoot deformity: case report Foot & ankle international, 33: 148-150 Williams BR, Ellis SJ, Deyer TW, Pavlov H, et al (2010) Reconstruction of the spring ligament using a peroneus longus autograft tendon transfer Foot & ankle international, 31: 567-577 Williams G, Widnall J, Evans P, Platt S (2014) Could failure of the spring ligament complex be the driving force behind the development of the adult flatfoot deformity? The Journal of foot and ankle surgery, 53: 152-155 Postan D, Carabelli GS, Poitevin LA (2011) Spring Ligament and Sustentaculum Tali Anatomical Variations: Anatomical Research Oriented to Acquired Flat Foot Study The Foot and Ankle Online Journal, 4: 01 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 225 ... Mặc dù dây chằng gót ghe gan chân có vai trò quan trọng, nghiên cứu Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân Trên giới, nghiên cứu giải phẫu dây chằng gót ghe gan... nên khó áp dụng người Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành Dây chằng gót ghe gan chân hay nghiên cứu với đề tài Nghiên cứu giải phẫu gọi dây chằng lò xo bám từ mặt trước dây chằng gót ghe gan chân”... hai diện khớp sên mốc giải phẫu xương ghe gồm bờ khớp củ xương ghe KẾT QUẢ Thành phần dây chằng gót ghe gan chân Dây chằng gót ghe gan chân có thành phần, dây chằng gót ghe có hình tam giác nhìn