Bệnh lý tổn thương phức hợp dây chằng bên ngoài diễn tiến đến mất vững khớp khuỷu mạn tính. Bài viết trình bày nghiên cứu các đặc điểm về hình thái học của phức hợp dây chằng bên ngoài khớp khuỷu và sự thay đổi chiều dài của dây chằng bên quay và dây chằng bên trụ ngoài.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG PHỨC HỢPDÂY CHẰNG BÊN NGOÀI KHỚP KHUỶU Nguyễn Phan Huy Vũ1, Cao Thỉ1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh lý tổn thương phức hợp dây chằng bên diễn tiến đến vững khớp khuỷu mạn tính Việc điều trị tổn thương thường khâu phục hồi tái tạo dây chằng bên ghép gân hiểu biết giải phẫu chi tiết phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu quan trọng Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình thái học phức hợp dây chằng bên ngồi khớp khuỷu thay đổi chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu xác tươi người Việt Nam phẫu tích khảo sát đặc điểm giải phẫu học Kết quả: Qua phẫu tích 30 khớp khuỷu xác tươi Bộ mơn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP HCM, kết cho thấy phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu gồm thành phần định dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngồi dây chằng vịng Thành phần dây chằng bên phụ ngồi có tần suất xuất 26,7% Trong cung vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa khớp khuỷu, chiều dài dây chằng bên quay thay đổi ít, chiều dài dây chằng bên trụ ngồi có thay đổi đáng kể có xu hướng tăng dần gấp khuỷu Kết luận: Kết mô tả giải phẫu đại thể phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu thay đổi chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ ngồi giúp ích nghiên cứu chẩn đoán điều trị tổn thương cấu trúc lâm sàng Từ khóa: phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu, dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ABSTRACT APPLIED ANATOMY OF THE LATERAL LIGAMENT COMPLEX OF THE ELBOW Nguyen Phan Huy Vu, Cao Thi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 108 - 113 Background: Injury or attenuation of the lateral collateral ligament will lead to chronic lateral elbow instability Reconstruction of the lateral ligament with repair of the surrounding soft tissue structures is recommended in patients who have symptoms of recurrent lateral instability Therefore, it is very much necessary to explore the lateral ligament complex Objectives: To define the anatomical structures of lateral ligament complex, to observe the variability of the length of lateral collateral ligament and lateral ulnar collateral ligament Methods: Thirty fresh frozen cadaveric elbows were dissected and lateral ligament complex was observed parameters of lateral ligament complex for each cadaver were recorded Results: The lateral ligament complex consists of constant parts which are lateral collateral ligament, lateral ulnar collateral ligament and annular ligament The accessory collateral ligament appears 26,7% From prone to supine and flexion to extension of the forearm, the length of lateral collateral ligament changes little On the contrary, the length of lateral ulnar collateral ligament changes remarkably, it tends to increase in flexion Conclusions: This study gives size and structure of lateral ligament complex, the relationship of this to some neighboring structures It can help surgeons in repair or reconstruction of lateral ligament complex and avoid Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Cao Thỉ ĐT: 0983306003 108 Email: caothibacsi@ump.edu.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học iatrogenic complication in surgery about the elbow Keywords: lateral ligament complex, lateral collateral ligament, lateral ulnar collateral ligament trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu học, Đại ĐẶT VẤN ĐỀ học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Phức hợp dây chằng bên ngồi khớp khuỷu Tiêu chuẩn loại trừ đóng vai trị quan trọng sinh học khớp Có chứng đại thể chấn thương, viêm khuỷu thành phần ngăn khuỷu vẹo nhiễm, u bướu, dị dạng có chứng can xoay sau ngồi Tổn thương phức hợp thiệp phẫu thuật vùng khuỷu tay dây chằng bên ngồi khuỷu nhiều ngun nhân gây ra, phổ biến trật khớp Phương pháp nghiên cứu khuỷu, nguyên nhân khác kể đến Thiết kế nghiên cứu tổn thương thứ phát có can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu mơ tả cắt ngang vùng khuỷu, di chứng điều trị bảo tồn viêm Các bước thực mỏm lồi cầu ngoài, phẫu thuật chỏm quay Bước 1: Phương pháp phẫu tích Bệnh lý tổn thương phức hợp dây chằng bên diễn tiến đến vững khớp khuỷu mạn Rạch da theo đường dọc khuỷu tay, tính Bệnh nhân cảm thấy đau, khó chịu lỏng vng góc với nếp gấp khuỷu, rạch hai đường lẻo vận động khuỷu tay Việc điều trị ngang vng góc với đường dọc, phía tổn thương thường khâu phục hồi phía nếp gấp khuỷu để mở rộng phẫu (1) tái tạo dây chằng bên ngồi ghép gân trường (Hình 1) Với khuynh hướng khâu phục hồi tái Bóc tách lớp da, phía trước phía tạo dây chằng với giải phẫu ban đầu ngồi khuỷu để bộc lộ rõ phức hợp dây chằng việc hiểu rõ đặc điểm giải phẫu phức hợp dây bên khớp khuỷu chằng bên khớp khuỷu người Việt Nam quan trọng thiết thực Thêm vào đó, chưa có nghiên cứu khảo sát giải phẫu phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu người Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu người Việt Nam” Mục tiêu Xác định đặc điểm giải phẫu thành phần phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu mối liên quan với mốc giải phẫu lân cận Khảo sát thay đổi chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ khuỷu vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa ĐỐITƯỢNG- PHƯỚNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn c€họn mẫu Khuỷu tay xác tươi người Việt Nam Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình 1: Đường rạch da Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 2: Phương pháp thu thập số liệu Quan sát hình dạng xác định tần suất xuất thành phần phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu bao gồm: dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngồi, dây chằng vịng dây chằng bên phụ ngồi (Hình 2) Đo chiều dài, chiều rộng độ dày dây chằng thành phần tư khuỷu gấp 900, cẳng tay trung tính Riêng chiều dài dây chằng vòng đo sau cắt khỏi mốc xương 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Liên quan thành phần phức hợp dây chằng bên quay với dây chằng bên trụ với mốc giải phẫu lân cận Đo khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm nhô cao mỏm lồi cầu ngồi Hình 2: Phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu Nguồn: tư liệu nghiên cứu Giải phẫu động dây chằng bên quay dây chằng bên trụ Cho cẳng tay sấp tối đa, tiến hành đo chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ cẳng tay vị trí 00, 300, 600, 900 1200 Tiếp tục cho cẳng tay ngửa tối đa, sau tiến hành đo chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ cẳng tay vị trí 00, 300, 600, 900 1200 Diện bám dây chằng bên quay dây chằng bên trụ ngồi Bóc tách dây chằng thành phần khỏi mốc xương, đánh dấu xung quanh nguyên ủy dây chằng bên quay, nguyên ủy bám tận dây chằng bên trụ ngồi màu vẽ (Hình 3) Chụp hình thẳng góc vị trí ngun ủy bám tận dây chằng thước đo Tính diện tích diện bám nguyên ủy bám tận dây chằng bên quay dây chằng bên trụ phần mềm Autocad Đo khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên trụ ngồi đến điểm nhơ cao mỏm lồi cầu Đo khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm nguyên ủy dây chằng bên trụ Đo khoảng cách từ điểm bám tận dây chằng bên trụ ngồi đến điểm nhơ cao mào ngửa Xử lý số liệu Các số liệu thu thập sau phẫu tích xử lý bằng phần mềm SPSS 20 Excel 2019 KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 30 khuỷu tay gồm 18 nam 12 nữ, độ tuổi trung bình 72,9 ± 9,3, dao động từ 61 tuổi đến 89 tuổi Sự diện Trong 30 mẫu nghiên cứu, có thành phần ln diện dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ dây chằng vịng Dây chằng bên phụ ngồi ghi nhận 26,7% trường hợp Kiểu bám tận dây chằng bên trụ ngồi Có liên quan diện bám dây chằng bên trụ ngồi dây chằng vịng đầu gần xương trụ tạo nên kiểu bám tận phân thành hai nhóm sau: • Nhóm I (12 trường hợp, 40%): dây chằng bên trụ chia làm bó, bó bám với dây chằng vịng, bó thứ hai bám vào vị trí xa mào ngửa xương trụ (Hình 4) Hình 3: Minh họa diện bám dây chằng Hình trích từ Christopher L Camp(2) 110 • Nhóm II (18 trường hợp, 60%): dây chằng bên trụ bám với dây chằng vòng tạo thành dải rộng mào ngửa xương trụ (Hình 5) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học chằng vịng Từ chúng tách thành bó chạy từ dây chằng vòng đến bám tận vào mào ngửa xương trụ Diện tích ngun ủy trung bình 21,8 ± 4,9 mm2 (nhỏ nhất: 13,6 mm2; lớn nhất: 33,4 mm2) Diện tích bám tận trung bình 28,1 ± 11,5 mm2 (nhỏ nhất: 11,2 mm2; lớn nhất: 55,8 mm2) Hình 4: Kiểu bám tận dây chằng bên trụ ngồi thuộc nhóm I Nguồn: tư liệu nghiên cứu Dây chằng bên trụ ngồi có chiều dài trung bình 37,7 ± 6,3 mm, trường hợp nhỏ 28,9 mm; trường hợp lớn 60,1 mm Chiều rộng đầu ngun ủy dây chằng bên trụ ngồi trung bình 4,7 ± 0,7 mm, biến thiên khoảng 3,5 - mm Chiều rộng đầu bám tận dây chằng bên trụ ngồi trung bình 9,8 ± 2,1 mm, biến thiên khoảng - 13 mm Độ dày trung bình vị trí dây chằng bên trụ 1,8 ± 0,5 mm, trường hợp mỏng 0,5 mm, trường hợp dày 2,5 mm Hình 5: Kiểu bám tận dây chằng bên trụ ngồi thuộc nhóm II Nguồn: tư liệu nghiên cứu Dây chằng bên quay Có cấu trúc hình rẽ quạt Ngun ủy phía trước mỏm lồi cầu xương cánh tay chạy theo hướng từ xuống hòa lẫn bám tận vào dây chằng vòng Diện tích ngun ủy trung bình là: 26,9 ± 8,1 mm2 (nhỏ nhất: 18,3 mm2, lớn nhất: 50,8 mm2 ) Dây chằng bên quay có chiều dài trung bình 17,5 ± 2,4 mm, trường hợp nhỏ 13,9 mm; trường hợp lớn 23,3 mm Chiều rộng vị trí dây chằng bên quay trung bình 6,5 ± 1,2 mm, biến thiên khoảng - mm Độ dày trung bình vị trí dây chằng bên quay 2,7 ± 0,7 mm, trường hợp mỏng mm, trường hợp dày mm Dây chằng bên trụ Là dải mỏng mảnh so với dây chằng bên quay Nguyên ủy phía sau mỏm lồi cầu chạy theo hướng từ xuống dưới, sau đến hòa lẫn với dây Chuyên Đề Ngoại Khoa Dây chằng vịng Có cấu trúc dải sợi tương đối chắn bao quanh chỏm xương quay kéo dài đến đoạn gần cổ xương quay Nguyên ủy bám tận dây chằng vòng bờ trước bờ sau khuyết quay xương trụ Chiều dài trung bình dây chằng vịng 48,7 ± 5,32 mm; trường hợp nhỏ 38,7 mm, trường hợp lớn 56,2 mm Chiều rộng vị trí rộng dây chằng vịng trung bình 15,03 ± 1,7 mm; biến thiên khoảng 12 - 18 mm Độ dày vị trí dày dây chằng vịng trung bình 1,02 ± 0,22; trường hợp mỏng 0,7 mm, trường hợp dày 1,5 mm Liên quan thành phần phức hợp dây chằng bên với số mốc giải phẫu lân cận Khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm nhô cao mỏm lồi cầu ngồi trung bình 8,1 ± 1,1 mm; biến thiên khoảng - 10 mm Khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên trụ ngồi đến điểm nhơ cao 111 Nghiên cứu Y học mỏm lồi cầu ngồi trung bình 11,5 ± 2,2 mm; biến thiên khoảng - 16 mm Khoảng cách từ điểm bám tận dây chằng bên trụ ngồi đến điểm nhơ cao mào ngửa xương trụ trung bình 4,1 ± 1,8 mm; biến thiên khoảng - mm Khoảng cách từ điểm nguyên ủy dây chằng bên quay đến điểm nguyên ủy dây chằng bên trụ ngồi trung bình 5,4 ± 1,3 mm; biến thiên khoảng - mm Giải phẫu động Dây chằng bên quay Nhìn chung, chiều dài trung bình dây chằng bên quay tăng khuỷu gấp từ 00 đến 1200 Ở tư cẳng tay sấp hoàn toàn gấp khuỷu từ 00 đến 1200 chiều dài dây chằng bên quay tăng 0,6 mm Ở tư cẳng tay ngửa hoàn toàn, gấp khuỷu từ 00 đến 1200 chiều dài dây chằng tăng 0,3 mm Qua chúng tơi nhận thấy chiều dài dây chằng bên quay thay đổi không đáng kể cung vận động gấp – duỗi khớp khuỷu Có thể nói dây chằng bên quay tương đối định cung vận động gấp duỗi khuỷu Dây chằng bên trụ Khác biệt với dây chằng bên quay, chiều dài dây chằng bên trụ ngồi có thay đổi đáng kể có xu hướng tăng dần khuỷu gấp từ 00 đến 1200 Trong biên độ vận động khớp khuỷu chiều dài dây chằng bên trụ dao động khoảng từ 35 - 43,8 mm Ở tư cẳng tay sấp hoàn toàn, gấp khuỷu từ 00 đến 1200, chiều dài trung bình dây chằng bên trụ tăng từ 35 - 40,6 mm (tăng lên 5,6 mm) Trong đó, chiều dài dây chằng bên trụ tăng lên nhiều gấp khuỷu từ 600 – 900 Ở tư cẳng tay ngửa hoàn toàn, gấp khuỷu từ 00 đến 1200, chiều dài trung bình dây chằng bên trụ ngồi tăng từ 36,3 - 43,8 mm (tăng lên 7,5 mm) Trong đó, chiều dài dây chằng bên trụ ngồi tăng lên nhiều gấp khuỷu từ 300 – 600 112 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 BÀN LUẬN Nghiên cứu ghi nhận thành phần diện phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ dây chằng vòng tương đồng với tác giả O’Driscoll SW(3), Olsen BS(4) Takigawa N(5) nhiên nghiên cứu Beckett KS(6) MorreyBF(7) ghi nhận diện dây chằng 50% trường hợp Trong hầu hết nghiên cứu, tác giả ghi nhận khó để bóc tách riêng dây chằng bên trụ khỏi dây chằng bên quay dây chằng vịng, điều dẫn đến khác biệt kết Kết mô tả đại thể hình dạng, vị trí dây chằng liên quan với cấu trúc xung quanh tương đối phù hợp với tác giả trước Morrey BF(7) mơ tả dây chằng bên quay có dạng hình rẽ quạt bắt nguồn từ mỏm lồi cầu ngồi đến bám tận hịa lẫn vào dây chằng vịng Chiều dài trung bình 21,3 ± 3,3 mm chiều rộng trung bình 5,1 ± 1,5 mm Cohen MS(8) thực nghiên cứu 40 xác tươi, kết luận có liên kết diện bám dây chằng bên trụ ngồi dây chằng vịng đầu gần xương trụ Được chia thành hai nhóm: • Nhóm I chiếm 55% (22 trường hợp): diện bám tận dây chằng bên trụ chia làm hai bó, bó bám vào với dây chằng vịng, bó bám xa mào ngửa xương trụ • Nhóm II chiếm 45% (18 trường hợp): diện bám tận dây chằng bên trụ bám với dây chằng vòng tạo thành dải rộng mào ngửa xương trụ Hannouche D(9) mô tả phức hợp dây chằng bên ngồi khớp khuỷu gồm bó Bó sau có nguyên ủy mặt sau mỏm lồi cầu xương cánh tay, chạy sau bám vào mỏm khuỷu Nó dày lên bao khớp sau khơng có vai trị ổn định khớp khuỷu gấp duỗi khuỷu Bó trước Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học hay dây chằng bên quay có dạng hình quạt bắt nguồn từ phía trước mỏm lồi cầu ngồi đến bám tận hịa lẫn vào dây chằng vòng Dây chằng bên quay dây chằng bên trụ ngồi có ngun ủy chung chạy hướng với đoạn gần Bó hay dây chằng bên trụ ngồi ln xác định rõ ràng nhất, bám tận vào mào ngửa tất trường hợp gấp khuỷu Nó dao động khoảng từ 35 mm đến 43,8 mm Beckett KS(6) xác định chiều dài trung bình dây chằng bên quay, dây chằng bên phụ dây chằng bên trụ 25,7 ± 2,7 mm; 41,1 ± 3,3 mm 45,9 ± 6,3 mm TÀI LIỆU THAM KHẢO Camp CL(2) mô tả giải phẫu học 10 mẫu khuỷu tay xác định diện tích nguyên ủy bám tận dây chằng bên trụ 26,0 ± 5,9 mm2 22,9 ± 7,8 mm2; dây chằng vòng 25,7 ± 17,4 mm2 36,6 ± 13,0 mm2 Diện tích nguyên ủy dây chằng bên quay 31,6 ± 10,0 mm2 Kết mô tả giải phẫu đại thể phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu thay đổi chiều dài dây chằng bên quay dây chằng bên trụ ngồi giúp ích nghiên cứu chẩn đoán điều trị tổn thương cấu trúc lâm sàng KẾT LUẬN Phức hợp dây chằng bên ngồi khớp khuỷu gồm thành phần ln định dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ dây chằng vịng Tuy nhiên chúng có ranh giới khơng rõ ràng gần khơng thể bóc tách riêng rẽ thành phần Ngồi ra, cịn có thành phần dây chằng bên phụ với tần suất xuất 26,7% Trong cung vận động gấp – duỗi, sấp – ngửa khớp khuỷu: • Chiều dài dây chằng bên quay thay đổi Reichel LM, Milam GS, Sitton SE, et al (2013) Elbow lateral collateral ligament injuries J Hand Surg Am, 38(1):84-201 Camp CL, Fu M, Jahandar H, et al (2018) The lateral collateral ligament complex of the elbow: quantitative anatomic analysis of the lateral ulnar collateral, radial collateral, and annular ligaments J Shoulder Elbow Surg, 28(4):665-670 O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF (1991) Posterolateral rotatory instability of the elbow J Bone Joint Surg Am, 73(3):440446 Olsen BS, Vaesel MT, Søjbjerg JO, et al (1996) Lateral collateral ligament of the elbow joint: anatomy and kinematics J Shoulder Elbow Surg, 5(2 Pt 1):103-112 Takigawa N, Ryu J, Kish VL, et al (2005) Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow: morphology and strain J Hand Surg Br, 30(2):143-147 Beckett KS, McConnell P, Lagopoulos M, et al (2000) Variations in the normal anatomy of the collateral ligaments of the human elbow joint Journal of Anatomy, 197(Pt 3):507-511 Morrey BF, An KN (1985) Functional anatomy of the ligaments of the elbow Clin Orthop Relat Res, (201):84-90 Cohen MS, Hastings H (1997) Rotatory instability of the elbow The anatomy and role of the lateral stabilizers J Bone Joint Surg Am, 79(2):225-233 Hannouche D, Begue T (1999) Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow Surg Radiol Anat, 21(3):187-191 Ngày nhận báo: 01/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 • Chiều dài dây chằng bên trụ ngồi có thay đổi đáng kể có xu hướng tăng dần Chuyên Đề Ngoại Khoa 113 ... phía trước phía tạo dây chằng với giải phẫu ban đầu ngồi khuỷu để bộc lộ rõ phức hợp dây chằng việc hiểu rõ đặc điểm giải phẫu phức hợp dây bên khớp khuỷu chằng bên khớp khuỷu người Việt Nam... thành phần phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu bao gồm: dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ ngoài, dây chằng vịng dây chằng bên phụ ngồi (Hình 2) Đo chiều dài, chiều rộng độ dày dây chằng thành... nghiên cứu khảo sát giải phẫu phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu người Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phức hợp dây chằng bên khớp khuỷu người Việt