Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên ngoài khớp cổ chân trên xác tươi

Nội dung bài viết trình bày phẫu tích trên xác tươi khớp cổ chân từng lớp qua da đến mô mềm, thực hiện đo chiều dài, chiều rộng của các thành phần dây chằng: Sên mác trước, gót mác, sên mác sau. Đo khoảng cách từ nơi bám giải phẫu xương mác, xương gót qua khớp dưới sên và đo góc chếch của các dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc...

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG BÊN NGOÀI KHỚP CỔ CHÂN TRÊN XÁC TƯƠI Trương Trí Hữu*,Lâm Quốc Na** TĨMTẮT Mở đầu: Bong gân dây chằng bên ngồi khớp cổ chân thường gặp tai nạn thể thao hay tai nạn lưu thông Phẫu thuật khâu phục hồi hay tái tạo lại giải phẫu dây chằng điều mong đợi vấn đề quan trọng hiểu biết giải phẫu chi tiết phức hợp dây chằng bên ngồi cổ chân Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiền cứu Chúng tơi phẫu tích xác tươi khớp cổ chân lớp qua da đến mô mềm, thực đo chiều dài, chiều rộng thành phần dây chằng: sên mác trước, gót mác, sên mác sau Đo khoảng cách từ nơi bám giải phẫu xương mác, xương gót qua khớp sên đo góc chếch dây chằng mặt phẳng đứng dọc Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước vững khớp cổ chân khung căng bất động thực dây chằng bên ngồi ngun, cắt bỏ dây chằng sên mác trước, dây chằng sên mác sau, dây chằng mác gót Kết quả: Dây chằng sên mác trước có dạng dải bám từ đỉnh bờ trước mắt cá bám xuống lồi củ bờ xương sên Chiều dài TB 13,9 ± 2,1mm, chiều rộng 11,2 ± 1,7mm Dây chằng mác gót từ đỉnh xương mác bám vào lồi củ mác xương gót; chiều dài TB là20,4 ± 2,2mm chiều rộng TB là5,6 ± 1,3mm Dây chằng sên mác sau từ từ đỉnh mắt cá bám vào lồi củ sau xương sên Chiều dài TB 18,5 ± 1,1mm, chiều rộng TB 6,6 ± 1,4mm Nếu dây chằng sên mác trước bị cắt xương sên vững di lệch trước, góc xương sên khơng đổi Nếu dây chằng sên mác trước dây chằng mác gót bị cắt xương sên vững di lệch trước, góc xương sên bị nghiêng Nếu dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau bị cắt xương sên vững di lệch trước, góc xương sên bị nghiêng nhiều Kết luận: Dây chằng bên ngồi khớp cổ chân lúc mổ có điểm bám giải phẫu định gồm thành phần dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau Phẫu thuật khâu phục hồi hay tái tạo dây chằng bên bị đứt chấn thương phải phục hồi giải phẫu Nếu dây chằng khâu rút ngắn căng hay mảnh ghép thay khơng giống giải phẫu gây ảnh hưởng đến sinh học khớp cổ chân sên Từ khóa: Dây chằng bên ngồi khớp cổ chân, dây chằng sên mác trước, dây chằng mác gót, dây chằng sên mác sau ABSTRACT STUDY OF THE ANATOMY OF THELATERAL ANKLE LIGAMENTS IN FRESH CADAVERIC Trương Tri Huu, Lam Quoc Na * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 104 - 110 Introduction: Lateral ankle sprains are common sports injuries, traffic accidents Anatomic repair or reconstruction is desired therefore, it is important to be aware of the detailed anatomy of the lateral ligament ankle complex * Khoa Chi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM ** Bệnh viện đa khoa Thanh Vũ Medic Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email:truongtrihuu08@gmail.com 104 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Methods: Prospective descriptive study We dissected fresh cadaveric ankles free of skin and soft tissue and made the following measurements: length, widthof the anterior talofibular ligament (ATFL), and the areas ofthe attachments on the fibula, talus, calcaneus The same measurements were made of the calcaneofibular (CFL) and posterior talofibular ligaments (PTFL) The distance of the calcaneofibular calcaneal attachments from the subtalar joint as well as the angle in the sagittal plane with the fibula was determined We evaluated the anterolateral drawer test by external frame device for ankle instability Specimens were assigned into three groups: intact ligaments, ATFL-cut,PTFL cut,CFL-cut Results: The banded anterior talofibular ligament originatedfrom the inferior tip of the lateral malleolus at the anterior fibular border and inserted superior to the apex of the lateral talar process along the anterior border of the talar lateral articular facet It has the average length of 13.9 ± 2.1mm and the average width 11.2 ± 1.7mm The calcaneofibular ligament originated from the inferior tip of the lateral malleolus at the anterior fibular border and inserted to the posterior point of the peroneal tubercle of calcaneus It has the average length of 20.4 ± 2.2mm and the average width 5.6 ± 1.3mm The banded posterior talofibular ligament was originated from the inferior tip of the lateral malleolus in the digital fossa to insert into the talar posterolateral tubercle It has the average length of 18.5 ± 1.1mm and the average width 6.6 ± 1.4mm If the ATFL is cut, the talar is displaced anteriorly, Talar tilt angle is not changed If ATFL and CFL are cut, the talar is displaced anteriorly and Talar tilt angle is declined If ATFL, PTFL, CFL are cut Talar tilt angle is displaced more anteriorly and the angle of talus is declined very much Conclusion: The ankle lateral ligaments related to surgically pertinent osseous landmarks composes the anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament, posterior talofibular ligament Surgical repair or reconstruction of traumatized collateral ligaments must be done anatomicallybecause any undue foreshortening of the ligaments or non anatomic graft may effect the biomechanics ofthe ankle or subtalar joints, or both Keywords: Lateral ankle ligaments, the anterior talofibular ligament (ATFL), the calcaneofibular (CFL) and posterior talofibular ligaments (PTFL) ứng dụng điều trị phẫu thuật khâu MỞĐẦU phục hồi tái tạo dây chằng bên hết Tổn thương dây chằng khớp cổ chân sức quan trọng cần thiết, đặc biệt nước ta (TTDCKCC) chấn thương phổ biến chiếm 25% mà phẫu thuật dây chằng vùng khớp cổ tất chấn thương thể thao(6,11) số chân chưa phổ biến chấn thương vùng cổ chân có 85% tổn Mục tiêu nghiên cứu thương dây chằng, tổn thương chủ yếu Xác định đặc điểm giải phẫu thành phần dây chằng bên chiếm 80% - 85%(3,4) Mỗi dây chằng bên cổ chân mối liên ngày có khoảng 23000 trường hợp TTDCKCC quan dây chằng với mốc giải phẫu (3,7) Mỹ, 8200 trường hợp Anh Việt Nam vấn xương vùng cổ chân đề chưa công bố Trong số trường hợp tổn thương dây chằng bên ngồi có khoảng 20% bỏ qn khơng điều trị diễn tiến đến vững khớp cổ chân mãn tính (MVKCCMT)(8,9) điều trị khơng tỉ lệ lên đến 40% ngun nhân gây thối hóa khớp cổ chân sớm sau này(5) Vì việc xác định xác đặc điểm giải phẫu dây chằng bên khớp cổ chân để Chấn Thương Chỉnh Hình Khảo sát vai trò dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót vững bên khớp cổ chân Tiêu chuẩn chọn mẫu Các mẫu cổ chân chân cắt cụt từ 1/3 cẳng chân trở lên bệnh nhân bị tắc động mạch đùi nông động mạch 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 khoeo nguyên nhân chấn thương bệnh lý người Việt Nam Bệnh Viện Chợ Rẫy PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Cở mẫu: 36 xác cổ chân tươi Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 Dụng cụ thực hiện: Kính lúp phóng đại 3,5 lần, dụng cụ phẫu tích Hình 1: Các dụng cụ phẫu tích Bước 1: Phương pháp phẫu tích Rạch da đường phía ngồi cổ chân qua mắt cá ngồi khoảng 20cm đến xương bàn Cô lập gân mác dài mác ngắn sau, bộc lộ rõ bó dây chằng bên ngồi, khớp chày sên khớp sên Hình 3.Dây chằng mác gót Đo góc tạo dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót Đo góc tạo DCMST, DCMG với trục xương mác, với mặt phẳng đứng dọc, với mặt phẳng ngang, góc tạo DCMST DCMG tư trung tính cách gián tiếp qua thước nhơm tạo hình Khảo sát ứng dụng Dụng cụ thực hiện: Khung giữ cẳng chân Một đinh bắt trực tiếp vào xương sên, đinh chạy tịnh tiến thước đo đặt khung để đo độ di lệch trước xương sên dùng lực kéo khoảng 3kg kéo bàn chân trước (test ngăn kéo trước) Hình Đường phẫu tích bộc lộ dây chằng mác sên trước Bước 2: Phương pháp thu thập số liệu Quan sát số bó (dải) dây chằng, hướng đi, diện dây chằng phụ kèm theo Xác định nguyên ủy, bám tận dây chằng Đo chiều dài, chiều rộng dây chằng 106 Hình 4: Khung cặng giữ cổ chân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Hình 5: Đo độ nghiêng xương sên thời điềm dây chằng bên Dùng lực kéo lật ngửa bàn chân hướng vào tối đa để đo độ nghiêng xương sên cách đo góc tạo trần chày xương sên Các số đo độ di lệch trước xương sên, độ nghiêng xương sên ghi nhận thời điểm: - Thời điểm 1: Khi dây chằng bên ngồi ngun vẹn - Thời điểm 2: Sau cắt dây chằng mác sên trước - Thời điểm 3: Khi cắt dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót Đối với trường hợp có diện dây chằng phụ chúng tơi cắt dây chằng phụ lúc với DCMG (Thời điểm 3) Đo kích thước diện bám dây chằng xương mác, xương sên xương gót mối liên quan tâm diện bám đến mốc giải phẫu lân cận KẾT QUẢ Qua nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng bên khớp cổ chân 36 mẫu cổ chân người Việt Nam gồm 21 chân Trái 15 chân Phải, tuổi từ 18 đến 95 Các đặc điểm hình dạng, hướng đi, số dải,kích thước bó dây chằng Hình dạng, hướng đi, số dải dây chằng Dây chằng mác sên trước có dạng dải dẹt mỏng trải dài từ phía trước mắt cá ngồi đến phủ phía trước ngồi cổ xương sên, dạng Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học hình thang với cạnh song song nhau, cạnh lớn cạnh dưới, dây chằng chạy theo hướng từ sau trước, từ xuống dưới, từ vào trong, dây chằng tạo với trục dọc xương mác góc trung bình 840, tạo với mặt phẳng dọc góc trung bình 460, mặt phẳng ngang góc trung bình 29,30 Có 5/36 (14%) trường hợp dây chằng sên mác trước gồm dải riêng biệt Với hình dạng ứng dụng điều trị phẫu thuật khâu dây chằng phù hợp tái tạo dây chằng Dây chằng mác gót có gần giống dạng bó, cắt ngang dây chằng, dây chằng mác gót có dạng hình bầu dục, dây chằng chạy theo hướng từ xuống dưới, từ trước sau, dây chằng mác gót tạo với dây chằng sên mác trước góc trung bình 1360, tạo với trục xương mác góc trung bình 1400, với mặt phẳng dọc góc trung bình 440, với mặt phẳng ngang góc trung bình 460 Có 1/36 (2,7%) trường hợp dây chằng mác gót có hai dây chằng riêng biệt Với hình dạng điều trị phẫu thuật khâu dây chằng tái tạo dây chằng Dây chằng mác sên sau có dạng dải dẹt hình thang, bó sợi dây chằng mác sên sau chạy theo hướng nằm ngang từ mặt sau mắt cá đến mặt sau xương sên Ứng dụng điều trị phẫu thuật khâu dây chằng phù hợp Kích thước Chiều dài trung bình dây chằng mác sên trước 13,9 ± 2,1mm Chiều rộng trung bình dây chằng mác sên trước 11,2 ± 1,7mm Chiều dài trung bình dây chằng mác gót 20,4 ± 2,2mm Chiều rộng trung bình dây chằng mác gót 5,6 ± 1,3mm Chiều dài trung bình dây chằng mác sên sau 18,5 ± 1,1mm Chiều rộng trung bình dây chằng mác sên sau 6,6 ± 1,4mm 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Chiều dài trung bình dây chằng gót sên ngồi 21,3 ± 1,6mm Chiều rộng trung bình dây chằng gót sên ngồi 4,9 ± 1,3mm Đường kính tâm diện bám dây chằng mác gót xương gót trung bình 10,5± 1,6mm, đường kính ngồi trung bình 7,4 ± 0,7mm Các đặc điểm vị trí bám dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót mắt cá ngồi, xương sên xương gót Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác gót xương gót đến bờ khớp sên trung bình 16,6 ±1mm Trên mắt cá Các diện bám mắt cá dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót có dạng hình bầu dục Đường kính tâm diện bám dây chằng mác sên trước mắt cá ngồi trung bình ± 0,5mm, đường kính ngồi trung bình 5,8 ± 0,7mm Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằngmác sên trước mắt cá đến bờ trước xương mác trung bình 15,5 ± 1,3mm, đến đầu xương mác trung bình 11,7 ± 1,2mm Tóm lại xác định vị trí giải phẫu để cố định vít neo để khâu lại dây chằng Đường kính tâm diện bám dây chằng mác gót mắt cá ngồi trung bình 8,5 ± 1,3mm, đường kính ngồi trung bình 6,3 ± 0,7mm Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác gót mắt cá ngồi đến bờ trước xương mác TBlà 14,7 ± 1,5mm, đến đầu xương mác TB 9,8 ± 1,1mm Trên xương sên Diện bám dây chằng mác sên trước xương sên có dạng hình bầu dục với đường kính lớn đường kính ngồi 1,5 lần Đường kính tâm diện bám dây chằng mác sên trước xương sên trung bình 11 ± 1,4mm, đường kính ngồi trung bình 7,1 ± 1,1mm Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng mác sên trước xương sên đến bờ khớp sên trung bình 16,7 ± 1mm, đến mặt xương sên trung bình 10 ± 2,8mm Trên xương gót Diện bám dây chằng mác gót xương gót nghiên cứu chúng tơi tương đối định có dạng hình bầu dục 108 Xác định độ vững bên khớp cổ chân sau cắt dây chằng mác sên trước sau cắt dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê sau cắt dây chằng mác sên trước độ nghiêng xương sên so với trước cắt bỏ dây chằng sên mác trước, nhiên di lệch trước xương sên khác biệt có ý nghĩa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê độ nghiêng xương sên di lệch trước xương sên sau cắt dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót so với hai dây chằng ngun vẹn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê độ di lệch trước xương sên độ nghiêng xương sên cắt dây chằng mác sên trước sau cắt hai dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót Tóm lại ba bó dây chằng quan trọng giữ vững khớp cổ chân cần phải chẩn đốn xác bó bị đứt để khâu phục hồi BÀNLUẬN Nghiên cứu mơ tả dây chằng bên cổ chân định bao gồm dây chằng DCMST, DCMG DCMSS(10) giống tác giả khác như: Siegler (1988)(13) mơ tả chi tiết kích thước dây chằng bên 20 xác cổ chân với kết DCMST dài 14,76 – 20,9mm, DCMG dài từ 24,39 – 30,99mm, DCSMS dài 17,3 – 25,02mm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Sarrafian (1993)(13) DCMST gồm hai dải riêng biệt tất trường hợp, dải lớn dải dưới, chiều dài trung bình 16,1 – 19,6mm Burks Morgan (1994)(1) nghiên cứu 39 xác cổ chân cho thấy chiều dài trung bình DCMST 24,8mm, DCMG 35,8mm, DCSMS 24,1mm, góc tạo DCSMT trục xương mác trung bình 44,80, góc tạo DCMG trục xương mác trung bình 1330 Milner Soames (1998)(9) nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng bên 40 xác cổ chân, DCMST gồm hai ba dải trường hợp, ngồi DCMST, DCMG, DCMSS có diện dây chằng phụ dây chằng gian mắt cá sau 29 trường hợp dây chằng sên gót ngồi 22 trường hợp 40 mẫu nghiên cứu Chiều dài tư trung tính DCMST 9,1 – 16,9mm, DCMG 15,6 – 23,4mm, DCMSS 16 – 30mm Taser (2006)(15) nghiên cứu 42 xác cổ chân ngồi mơ tả chi tiết kích thước dây chằng bên ngồi ơng đo góc tạo DCSMT DCMG điều có ý quan trọng trường hợp đứt DCSMT DCMG cần tái tạo hai, góc tạo DCSMT DCMG trung bình 1320, ngồi tác giả nghiên cứu mối liên quan tâm diện bám dây chằng với mốc xương lân cận để giúp cho việc chẩn đoán tổn thương dây chằng việc phẫu thuật tái tạo dây chằng Raheem (2011)(12) nghiên cứu 20 xác cổ chân, tác giả đo kích thước dây chằng bên tư trung tính, bàn chân gấp tối đa duỗi tối đa, có trường hợp nghiên cứu Raheem khơng thấy diện DCMST, có trường hợp DCMST gồm hai dải, trường hợp lại DCMST có dải Yildiz (2013)(16) nghiên cứu 45 xác cổ chân, tác giả đo chiều dài dây chằng cách đo khoảng cách điểm dài điểm ngắn dây chằng, nghiên cứu ơng có 11 trường hợp DCSMT gồm hai Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học dải, góc tạo DCSMT DCMG trung bình 1120 KẾT LUẬN Các thành phần dây chằng bên gồm ba phần chính: dây chằng mác sên trước, dây chằng mác gót, dây chằng mác sên sau Cả ba bó dây chằng quan trọng giữ vững khớp cổ chân cần phải chẩn đốn xác bó bị đứt để khâu phục hồi Hình dạng bó đa phần dải sợi nên cần chẩn đoán sớm đứt bó để khâu phục hồi điều trị thích hợp Các trường hợp chẩn đoán muộn cần tái tạo phải xem xét chọn lựa mảnh ghép hình dạng, lực mảnh ghép để tái tạo hướng theo vị trí giải phẫu TÀI LIỆU THAMKHẢO 10 11 12 13 Burks RT, Morgan J (1994), Anatomy of the lateral ankle ligaments Am J Sports Med, 22(1): 72-77 Colville MR (1998), Surgical treatment of the unstable ankle J Am Acad Orthop Surg, 6(6): 368-377 Ferran NA, Maffulli N (2006), Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex Foot and ankle clinics, 11(3): 659 Garrick JG (1977), The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains Am J Sports Med, 5(6): 241-242 Harrington KD (1979), Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability J Bone Joint Surg Am, 61(3): 354-361 Hockenbury RT, Sammarco GJ (2001), Evaluation and treatment of ankle sprains: clinical recommendations for a positive outcome Phys Sportsmed, 29(2): 57-64 Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W (2009), Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial BMJ, 339 Kannus P, Renstrom P (1991), Current concepts review: treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle : Operation, Cast, or Early Controlled Mobilization J Bone Joint Surg Am, 73(2): 305-312 MilnerCE, SoamesRW (1998), Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle joint" Foot Ankle Int, 19(11): 757-760 Nguyễn Quang Quyền (2012), Các Khớp Bàn Chân Nguyễn Quang Quyền Bài Giảng giải phẫu học Tập 1, Ấn lần 5.Tr 151 - 155 Nhà Xuất Bản Y Học, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Tiến Bình (2002), Chấn thương thể thao lứa tuổi học đường Tạp chí thơng tin Y Dược, Số 9, Tr 11 - 12 Raheem OA, O'Brien M (2011), Anatomical review of the lateral collateral ligaments of the ankle: a cadaveric study Anat Sci Int, 86(4): 189-193 Sarrafian S (1993) Syndesmology In: Sarrafian S, ed Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 159217 109 Nghiên cứu Y học 14 15 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Siegler S., Block J., Schneck CD (1988), The mechanical characteristics of the collateral ligaments of the human ankle joint Foot Ankle, 8(5): 234-242 Taser F., Shafiq Q., Ebraheim NA (2006), Anatomy of lateral ankle ligaments and their relationship to bony landmarks Surg Radiol Anat, 28(4): 391-397 16 Yildiz S ,Yalcin B (2013), The anterior talofibular and calcaneofibular ligaments: an anatomic study Surg Radiol Anat 35(6): 511-516 Ngày nhận báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 8/9/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... hóa khớp cổ chân sớm sau này(5) Vì việc xác định xác đặc điểm giải phẫu dây chằng bên khớp cổ chân để Chấn Thương Chỉnh Hình Khảo sát vai trò dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót vững bên khớp. .. diện bám dây chằng xương mác, xương sên xương gót mối liên quan tâm diện bám đến mốc giải phẫu lân cận KẾT QUẢ Qua nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng bên khớp cổ chân 36 mẫu cổ chân người... (1998)(9) nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng bên 40 xác cổ chân, DCMST gồm hai ba dải trường hợp, ngồi DCMST, DCMG, DCMSS có diện dây chằng phụ dây chằng gian mắt cá sau 29 trường hợp dây chằng