Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

Học viện quân y

Nguyễn văn đại

Nghiên cứu giải phẫu- ứng dụng lâm sμng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương vμ phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương

Mã số: 3 01 21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2007

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân

Phản biện 1: PGS.TS Đào Xuân Tích

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Phản biện 3: PGS.TS Võ Văn Thành

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Nhà nước, họp tại Học viện Quân y

Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 11 tháng 5 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

đặt vấn đề

1 lý do chọn đề tμi

Tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xương nhiễm khuẩn, viêm khuyết xương chày là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau

Việc điều trị các tổn thương nói trên thường rất phức tạp, dai dẳng, có thể dẫn đến giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể

Về nguyên tắc điều trị đa số các tác giả đều thống nhất:

- Giải quyết triệt để ổ viêm

- Cố định vững chắc ổ gãy xương

- Che phủ, trám độn lấp đầy ổ viêm khuyết xương bằng các vạt cơ

- Dùng Liệu pháp kháng sinh và nâng sức đề kháng của cơ thể Các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận được đa số các tác giả lựa chọn để che phủ các tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xương nhiễm khuẩn, trám lấp các ổ viêm khuyết xương Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được, nhất là ở cẳng chân Đặc điểm nổi bật

về giải phẫu của cẳng chân là sự phân bố phần mềm không đồng đều,

đa số các cơ được phân bố ở phía sau và ngoài

ở cẳng chân vạt cơ sinh đôi và cơ dép cuống trung tâm đã được nghiên cứu và ứng dụng khá phổ biến trong lâm sàng để điều trị các loại tổn thương nói trên Hai vạt cơ này chỉ có thể vươn tới 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân Đối với tổn thương ở 1/3 dưới cẳng chân các vạt nói trên không thể vươn tới

Trong vài chục năm gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và sử dụng vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi để che phủ, trám độn ổ viêm khuyết 1/3 dưới xương chày Tuy nhiên, số lượng nghiên cứu còn ít

ở Việt Nam vạt cơ dép cuống trung tâm chưa được sử dụng rộng rãi

và đặc biệt chưa có tác giả nào nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép cuống ngoại vi và đánh giá khả năng ứng dụng của vạt trong lâm sàng

2 mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép ở người Việt Nam trưởng thành

- ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân

3 ý nghĩa của luận án

Đây là công trình nghiên cứu đồng thời cả giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép với số lượng đáng kể, để giải quyết loại tổn thương khó, thường gặp trong chấn thương, chỉnh hình

Dựa vào các kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả đã ứng dụng trong lâm sàng để thiết kế vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm, vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi và vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi…được an toàn

Đưa ra các nhận xét lâm sàng khi sử dụng các dạng vạt cơ đó để điều trị các tổn thương viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

4 cấu trúc luận án

Gồm 4 chương, phần đặt vấn đề, kết luận, danh sách bệnh nhân và tài liệu tham khảo ( 40 tài liệu tiếng Việt, 83 tài liệu tiếng Anh, 13 tài liệu tiếng Pháp)

Chương 1

Tổng quan

1.1 Các phương pháp kinh điển điều trị tổn thương khuyết hổng phần mềm, viêm khuyết xương ở cẳng chân

1.1.1 Ghép da tự do: là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện Tuy vậy, nhược

điểm là đòi hỏi nền nhận phải được nuôi dưỡng tốt, vì vậy thời gian chờ đợi

để tổn thương mọc tổ chức hạt kéo dài và với các tổn thương lộ gân, xương thì không thể ghép da tư do được

1.1.2 Các vạt da có chân nuôi ngẫu nhiên: Không có nguồn mạch nuôi

dưỡng riêng biệt, khi sử dụng vạt tại chỗ thì kích thước vạt hạn chế, các vạt

từ xa thì bất động sau mổ gò bó, thời gian điều trị kéo dài Do đó, các dạng vạt này, ngày nay ít được sử dụng

1.1.3 Phương pháp Papineau: Để điều trị ổ viêm khuyết xương hoặc khớp

giả mất đoạn xương nhiễm khuẩn Phương pháp này có nhược điểm là thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ viêm rò tái phát cao Do đó, việc lựa chọn phương pháp Papineau chỉ là giải pháp tình thế

1.2 Phương pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu

Phương pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu cho phép giải quyết phẫu thuật một thì, lấy được các vạt tổ chức có kích thước lớn tuỳ theo ý muốn, cấu tạo đa dạng Nơi lấy vạt có thể chủ động lựa chọn để ảnh hưởng ít nhất đến chức năng và thẩm mỹ Tuy vậy, phương pháp này có hạn chế là không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được vì đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng, đội ngũ phẫu thuật viên phải thành thạo, có kinh nghiệm Vì vậy, cho đến nay, phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi ở các cơ sở điều trị

1.3 Một số vạt da cân có cuống mạch liền được sử dụng để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân

Vạt trên mắt cá ngoài được Masquelet A C., sử dụng đầu tiên vào

năm 1988, để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân

và quanh khớp cổ chân Tiếp đó, Valenti P., (1997) Voche P.(2001) cũng

đã sử dụng vạt này với tỷ lệ thành công cao

Năm 1990, Besse D đã thông báo sử dụng các vạt bắp chân cuống ngoại vi bao gồm vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân và gót chân Tuy nhiên, nhược điểm căn bản của vạt là để lại thẩm mỹ xấu, nơi cho vạt phải ghép da diện rộng, khả năng xoay của vạt hạn chế

Năm 1992, Masquelet A C đã nghiên cứu giải phẫu động mạch tuỳ hành các thần kinh cảm giác nông ở cẳng chân Từ kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả đã sử dụng 6 vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng quanh cổ chân và gót chân cho kết quả tốt

ở Việt Nam, từ những năm 80 của thế kỷ trước trở lại đây, các vạt tổ chức có cuống mạch liền đã được nghiên cứu và sử dụng ở các tuyến bệnh viên trung ương để điều trị khuyết hổng phần mềm lộ gân , xương vùng cẳng chân,

cổ chân Nhìn chung, các vạt da cân được sử dụng để che phủ tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ gân , xương Đối với các tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xương nhiễm khuẩn, các ổ viêm khuyết xương thì các vạt

da cân chỉ có tác dụng che phủ nên không thể giải quyết triệt để ổ viêm, không trám lấp được ổ viêm khuyết xương Các tổn thương này đòi hỏi phải sử dụng các vạt cơ để vừa che phủ, vừa trám lấp các ổ viêm khuyết xương

1.4 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép

Vạt cơ dép được Stark báo cáo lần đầu tiên vào năm 1946 Tiếp sau đó, một số tác giả đã tiếp tục nghiên cứu giẩi phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt này

để điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm ở cẳng chân như Pers M.(1973)., Lambeureau P J.(1984)., Gordon R.( 1984-1985) Fayman M S (1987) Ravvendran S S.(2003)…

1.4.1 Nghiên cứu giải phẫu

Các nghiên cứu giải phẫu của Gordon R., Fayman M S., Ginouves., Ravvendran S S., cho thấy:

- Chiều dài trung bình của cơ dép: 30.7 cm

- Cơ dép có hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với nửa ngoài và nửa trong cơ có kích thước gần bằng nhau Nửa trong cơ có nguyên uỷ ở đầu trên xương chày và bám tận mặt lưng phía sau trong xương gót Nửa ngoài cơ có nguyên uỷ ở đầu trên xương mác và bám tận mặt lưng phía sau ngoài xương gót

- Cơ dép thuộc loại II trong bảng phân loại các dạng tuần hoàn cung cấp cho cơ Cơ được cung cấp tuần hoàn từ động mạch chày sau và động mạch mác, hai động mạch có cùng kiểu cấp máu đến cơ dép Mỗi động mạch cho một nhánh mạch chính phía trên, một nhánh mạch quan trọng ở giữa và các nhánh mạch nhỏ thay đổi dọc 1/3 dưới của cơ

- Động mạch chày sau phân các nhánh mạch vào nửa trong cơ dép với số lượng trung bình là 5,4 nhánh Nhánh mạch thấp nhất vào phần dưới cơ dép, cách đỉnh mắt cá trong trung bình 6,5 cm Các nhánh mạch thứ 2, thứ 3 từ dưới lên tương ứng cách đỉnh mắt cá trong trung bình là 11,6cm và 16,8 cm

- Động mạch mác cho các nhánh mạch tới nửa ngoài cơ dép với số lượng trung bình là 4,1 nhánh, chủ yếu vào phần trên của cơ Có 40% trường hợp không có nhánh mạch nào xuất phát từ động mạch mác vào phần dưới nửa ngoài cơ dép

- Hình thái cơ kiểu xẻ lông chim hai bên với sự cấp máu, thần kinh độc lập tới mỗi nửa cơ dép, cho phép phẫu thuật xẻ đôi cơ và sử dụng hoặc nửa này

hoặc nửa kia của cơ như là một vạt cơ

1.4.3 ở Việt Nam

- Về nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép: Có một công trình nghiên cứu giải phẫu của Ngô Xuân Khoa, với 52 tiêu bản ( 40 tiêu bản xác ướp, 12 tiêu bản xác tươi), với các kết quả tương tự như các kết quả của các tác giả nước ngoài, mà chúng tôi tham khảo được

- Về ứng dụng lâm sàng: Vạt cơ dép còn ít được quan tâm và chưa có công trình nào công bố sử dụng vạt cơ dép cuống ngoại vi để điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 1/3 dưới cẳng chận

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu

Được thực hiện ở 35 cẳng chân tươi cắt rời của người Việt Nam trưởng thành, bao gồm: 26 nam, 9 nữ (Trong đó có 18 cẳng chân phải, 17 cẳng chân trái)

Các cẳng chân nói trên được phẫu tích trong thời gian:

- Ngay sau khi cắt rời: 22 trường hợp

- Trong vòng 2 ngày sau khi cắt rời (được bảo quản trong dung dịch phoocmôn 12%): 13 trường hợp

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng được thực hiện từ 3/1997 đến 6/2004 ở 54 BN, ( 46 nam, 8 nữ), có độ tuổi từ 12 đến 78 ( tuổi trung bình 32,9)

Nguyên nhân: Tai nạn giao thông có 31 bệnh nhân( BN) Tai nạn lao

động có 4 BN Tai nạn thể thao có 1 BN Viêm xương tuỷ xương( VXTX)

đường máu có 12 BN Viêm khuyết hổng xương do di chứng vết thương hoả khí, do chấn thương có 5 BN Khuyết hổng phần mềm ( KHPM) lộ xương do bỏng có 1 BN

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu ở cẳng chân cắt rời

Kỹ thuật phẫu tích tiến hành theo phương pháp phẫu tích kinh điển

Trên cơ dép đã được bộc lộ: Đo chiều dài, bề rộng, bề dày của cơ ở các vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D cơ dép trong tư thế cẳng chân vuông góc với bàn chân

Từ động mach( ĐM) kheo, bộc lộ dần ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác Trong quá trình bộc lộ, quan sát, đếm số lượng, xác định vị trí, đo đường kính các nhánh mạch xuất phát từ thân ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác đi vào 1/3T, 1/3G, 1/3D cơ dép

5 tiêu bản được bơm thuốc chụp mạch máu urografiner 76% vào nhánh mạch chày mác và được chụp X-quang Trên các phim chụp mạch trong cơ, quan sát số lượng các nhánh mạch xuất phát từ ĐM cháy mác, ĐM chày sau, ĐM mác

đi vào cơ dép và sự tiếp nối các nhánh mạch trong cơ

Xử lý các số liệu nghiên cứu bằng toán thống kê theo chương trình EPIINFO 6.0

- Thực hiện phẫu thuật

- Theo dõi điều trị sau mổ, xử trí biến chứng

- Đăng ký thu thập tư liệu

- Kiểm tra định kỳ bệnh nhân 3 tháng, 6 tháng

- Xử lý và phân tích số liệu

Kỹ thuật bóc vạt thực hiện theo kỹ thuật của Masquelet A C mô tả năm

1995 Theo dõi, đánh giá kết quả căn cứ vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng liền sẹo vết mổ, chưc năng và thẩm mỹ của chi thể

Đối với các trường hợp KHPM lộ ổ gãy xương, đánh giá kết quả liền xương

và thời gian liền xương

- Kết quả gần: Trong 3 tháng đầu sau mổ

- Kết quả xa: Trên 3 tháng sau mổ

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu

+ Đo tại giữa cơ: 6,0 - 8,2cm (trung bình: 7,47 ± 0,48cm)

+ Đo tại vị trí 1/3 D của cơ: 4,2 - 6,2cm (trung bình: 5,16 ± 0,44cm)

- Bề dày:+ Đo tại nơi rộng nhất (1/3 T tiếp giáp với 1/3 G cơ): 2,2- 3,1cm (trung bình: 2,51 ± 0,18cm)

+ Đo tại giữa cơ: 2,0 - 2,7cm (trung bình: 2,16 ± 0,16cm)

+ Đo tại 1/3 D của cơ: 1,2 - 2,1cm (trung bình: 1,77 ± 0,25cm)

3.1.2 Các nguồn mạch nuôi cơ dép

Có 1/35 tiêu bản (2,9 %) cơ dép được phẫu tích: chỉ có 1 ĐM tiếp nối

với động mạch khoeo

3.1.2.1 Các nhánh mạch vào nửa trong cơ dép

* ở 1/3 T cơ: 34/35 tiêu bản đều có nhánh mạch đi vào 1/3 T nửa trong cơ

dép Cuống mạch cao nhất hoặc duy nhất ở dưới cung cơ dép 4,9 - 9,7cm (trung bình: 6,81 ± 0,87cm) Đường kính ngoài của các nhánh mạch đo tại nguyên uỷ: 1,1 - 2,8mm (trung bình: 2,10 ± 0,30mm) Chiều dài của các nhánh mạch: 2,2 - 4,3cm (trung bình: 3,05 ± 0,57 cm) Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đường kính ngoài của các TM: 1,1 - 2,9mm (trung bình: 2,22 ± 0,46mm)

* ở 1/3 G cơ: Các nhánh mạch đi vào 1/3 G nửa trong cơ dép đều xuất

phát từ ĐM chày sau 2/35 tiêu bản (5,9 %) có 3 nhánh mạch 17/35 tiêu

bản (50 %) có 2 nhánh mạch 13/35 tiêu bản (38,2 %) có 1 nhánh mạch 2/35 tiêu bản (5,9 %) không có nhánh mạch Nhánh mạch thấp nhất hoặc duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong 10,1 - 19,1cm (trung bình: 12,91 ± 1,68cm) Đường kính ngoài của các ĐM: 1,1 - 2,4mm (trung bình: 1,32 ± 0,41mm) Các nhánh mạch có chiều dài: 2,1 - 3,9cm (trung bình: 2,86 ± 0,48cm) Mỗi ĐM có 2 TM

đi kèm, đường kính của các TM: 1,0 - 2,6mm (trung bình: 1,72 ± 0,42mm)

* ở 1/3 D cơ: các nhánh mạch đi vào 1/3 D nửa trong cơ dép đều xuất

phát từ ĐM chày sau 9/35 tiêu bản (26,5 %) có 2 nhánh mạch 24/35 tiêu bản (70,6 %) có 1 nhánh mạch 1/35 tiêu bản (2,9 %) không có nhánh mạch nào Nhánh mạch cao nhất hoặc nhánh mạch duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong: 5,1 - 12,5 cm (trung bình: 8,15 ± 1,02 cm) Đường kính ngoài của các

ĐM này đo tại nguyên uỷ: 0,4 - 2,1mm (trung bình: 0,93 ± 0,37mm) Mỗi

ĐM có 2 TM đi kèm, đường kính của các TM: 0,4 – 1,7mm (trung bình: 10,97 ± 0,40mm)

3.1.2.2 Các nhánh mạch vào nửa ngoài cơ dép

* ở 1/3 T cơ: 34/35 tiêu bản đều có từ 1 - 2 nhánh mạch vào 1/3 T nửa ngoài

cơ dép Trong đó có: 10/35 tiêu bản (29,4 %) các nhánh mạch tách từ thân ĐM chày mác, 6/35 tiêu bản (17,7 %) các nhánh mạch tách từ ĐM chày sau, 18/35 tiêu bản (52,9%) các nhánh mạch tách từ ĐM mác Nhánh mạch cao nhất hoặc duy nhất ở dướicung cơ dép: 1,3 - 9,7cm (trung bình: 7,10 ± 1,45cm)

Đường kính ngoài của các ĐM đo tại nguyên uỷ: 1,1 - 2,8mm (trung bình: 2,82 ± 0,36mm) Chiều dài các nhánh mạch: 2,2 - 4,2 cm (trung bình: 3,10 ± 0,58cm) Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đường kính các TM: 1,1 - 2,9mm (trung bình: 2,10 ± 0,22mm)

* ở 1/3 G cơ: 28/35 tiêu bản (82,4%) có nhánh mạch vào 1/3 G nửa

ngoài cơ dép, các nhánh mạch này đều xuất phát từ ĐM mác 6/35 tiêu bản (17,6 %) không có nhánh mạch nào vào 1/3 G nửa ngoài cơ dép Trong đó 2 tiêu bản không có cả nhánh mạch vào 1/3 D nửa ngoài cơ dép Nhánh mạch

thấp nhất hoặc duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong: 10,1 - 23,4 cm (trung

bình: 18,0 ± 3,66 cm), cao hơn so với các nhánh mạch đi vào 1/3 G nửa

trong cơ dép Đường kính ngoài của các ĐM đo tại nguyên uỷ: 1,1 - 2,4

mạch nào Trong đó có 2 tiêu bản không có cả nhánh mạch vào 1/3 giữa nửa

ngoài cơ dép Nhánh mạch cao nhất hoặc duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong:

5,1 - 16cm (trung bình: 9,92 ± 2,92cm) Đường kính các ĐM đo tại nguyên

uỷ: 0,4 - 0,9mm (trung bình: 0,61 - 0,21mm) Chiều dài các nhánh mạch:

2,1 - 3,5cm (trung bình: 2,71 - 0,44cm) Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đường

Nửa trong cơ dép cuống trung tâm 13 -

Nửa trong cơ dép cuống trung tâm phối hợp với cơ

Nửa trong cơ dép cuống ngoại vi - 31

Nửa trong cơ dép cuống ngoại vi phối hợp với cơ

Nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi - 2