Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi
Bĩ GIAẽO DUC VAè AèO TAO AI HOĩC HU TRặèNG AI HOĩC Y DặĩC H HU THIN NGHIN CặẽU C IỉM LM SAèNG, CN LM SAèNG VAè KT QUA IệU TRậ KHU L THUNG ỉ LOEẽT DA DAèY - TAẽ TRAèNG BềNG PHU THUT NĩI SOI CHUYN NGAèNH: NGOAI TIU HOẽA MAẻ S : 62 72 07 01 TOẽM TếT LUN AẽN TIN Sẫ Y HOĩC Huóỳ, 2008 Luận án được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Lình Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Dung Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Đại học Huế Vào hồi……giờ…….ngày…….tháng……năm……. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Trung tâm Học liệu Đại học Huế - Thư viện Đại học Y-Dược Huế DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 1. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Phan Hải Thanh, Tô văn Tánh, Dương Mạnh Hùng, Lê Dũng trí, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, (2006), “Kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 10 (4), tr: 114 – 120. 2. Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Phan Hải Thanh, Tô văn Tánh, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, (2006), “So sánh phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phương pháp mở và bằng nội soi”, Y Học thực hành, 559, tr: 264 – 270. 3. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “Điều trị thủng loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, Y Học Thực hành, 568, tr: 397 – 404. 4. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “ Kết quả phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày-tá tràng hiện nay tại bệnh viện trung ương Huế”, Y Học Thực hành, 568, tr: 405 – 411 5. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Nguyễn Thuần, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Tô Văn Tánh, Dương Mạnh Hùng, Đặng Ngọc Hùng, Trần Ngọc Khánh, Nguyễn Thanh xuân, (2007), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi trong cấp cứu bụng tại bệnh viện trung ương Huế”, Y Học Thực hành, 568, tr: 412 – 417. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Cho đến nay, chọn lựa phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày-tá tràng vẫn còn có nhiều quan điểm khác nhau. Từ năm 1984, việc phát hiện Helicobacter Pylori đã làm xu hướng khâu thủng dạ dày-tá tràng đơn thuần kết hợp điều trị điều trị nội khoa sau mổ ngày càng được sử dụng ở nhiều trung tâm [10], [13]. Do đó, trong kỷ nguyên mà phẫu thuật nội soi đã bắt đầu được sử dụng để điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong ổ phúc mạc, khâu lỗ thủng đơn thuần bằng nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã được nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu ứng dụng. Tuy vậy, trong trường hợp ổ phúc mạc bị nhiễm khuẩn, bơm hơi ổ phúc mạc có liên quan đến 2 nguy cơ: tăng CO 2 máu và chuyển vị vi khuẩn. Ngoài ra, tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị thủng loét dạ dày- tá tràng trong điều kiện cấp cứu của nước ta đến mức độ nào, bệnh nhân nào thích hợp để phẫu thuật nội soi, sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nào an toàn và hiệu quả vẫn còn là mối quan tâm của nhiều phẫu thuật viên trong nước. Với mong muốn giải đáp các vấn đề trên chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi”, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày-tá tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. 2. Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng . 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng. 2 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (DDTT) là một biến chứng của bệnh loét DDTT cần phải được can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện nay, với các thuốc điều trị mang lại hiệu quả tốt với bệnh loét DDTT, việc xử lý thủng ổ loét DDTT chủ yếu là khâu thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa sau khâu thủng. Với những ưu thế xâm hại tối thiểu của mình, hiện nay phẫu thuật nội soi đang được áp dụng rộng rãi, kể cả đối với các mặt bệnh ngoại khoa cấp cứu như khâu lỗ thủng DDTT. Tuy nhiên áp dụng loại phẫu thuật này ở nước ta vẫn còn hạn chế. Bệnh nhân nào có thể chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, sử dụng kỹ thuật nào hiệu quả nhất, kết quả của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng trong điều kiện cấp cứu của nước ta như thế nào là động lực thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài này. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Xác định các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán thủng ổ loét DDTT. - Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori trong trường hợp thủng ổ loét DDTT. - Xác định được các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT. - Đưa ra được các yếu tố tiên lượng mức độ thành công của phẫu thuật. - Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. - Đánh giá được các ưu điểm của phẫu thuật nội soi. - Xác định được các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 126 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang). Chương 1: Tổng quan tài liệu (40 trang). Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang). Chương 3: Kết quả nghiên cứu (26 trang). Chương 4: Bàn luận (36 trang). Kết luận 0(2 trang). Luận án có 42 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 42 hình và 135 tài liệu tham khảo (17 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh và 6 tài liệu tiếng Pháp). Phụ lục có 03 trang. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày –tá tràng Mouret P. là người đầu tiên điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi với kỹ thuật không khâu vào năm 1990 [30]. Nathason trong cùng một năm đã công bố khâu lỗ thủng tá tràng bằng phẫu thuật nội soi [33]. Trong những năm sau đó nhiều công trình nghiên cứu về điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi ở nước ngoài đã được công bố. Ở Việt nam, từ năm 1995 khâu thủng ổ loét DDTT đã được thực hiện tại bệnh viện Nhân dân Gia định [1]. Tại bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2000 đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong khâu lỗ thủng ổ loét DDTT. 1.2 Điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi. Có hai phương pháp được sử dụng để điều trị thủng ỏ loét DDTT bằng nội soi đó là phương pháp không khâu và phương pháp khâu. Tuy vậy, phương pháp được đa số phẫu thuật viên sử dụng hiện nay là khâu lỗ thủng với một số thay đổi kỹ thuật phẫu thuật về: tư thế bệnh nhân; vị trí phương tiện và kíp phẫu thuật; áp lực bơm hơi ổ bụng; kỹ thuật đặt trocar đầu tiên; số lượng, kích thước, vị trí các trocar; kỹ thuật khâu lỗ thủng; kỹ thuật súc rửa ổ phúc mạc; dẫn lưu ổ phúc mạc. 1.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DDTT Chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là những trường hợp có thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ dưới 24 giờ [1], [3], [82].Nghiên cứu của Kujath [71] và Testini [120] cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn ở những bệnh nhân thủng ổ loét DDTT có triệu chứng trên 24 giờ. Những bệnh nhân có ASA III và IV, có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm cũng không nên chọn để mổ nội soi. Kujath và Testini nhận thấy bệnh nhân ASA III và IV, có bệnh nội khoa nặng đi kèm có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn trong nhóm mổ nội soi cũng như mổ mở [71]. Các chống chỉ định khác bao gồm hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, chướng bụng và nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày [1], [3], [82], [110]. 4 1.4 Kết quả điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét DDTT [1], [4], [22],[82]. Tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu thuật nội soi là 4,8%. Tỷ lệ biến chứng khoảng 5-16%, tuỳ theo kỹ thuật đóng kín lỗ thủng [76], [85]. Dò chỗ khâu sau mổ và áp xe tồn lưu là một trong những biến chứng thường gặp với tỷ lệ từ 1,5- 16% và từ 0%-9% [76]. Thời gian mổ dài là một trong những nhược điểm của mổ nội soi điều trị thủng ổ loét DDTT. So sánh thời gian mổ giữa mổ nội soi và mổ mở, nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn mổ mở [27], [77], [116]. Đau sau mổ và sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít là một ưu điểm nổi bật của mổ nội soi. Tuy nhiên chỉ một nghiên cứu cho thấy sự khác nhau là có ý nghĩa thống kê [113]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng thời gian nằm viện đối với mổ nội soi ngắn hơn hoặc bằng với mổ mở [66], [113], ăn lại sau mổ sớm hơn [65], trở lại làm việc bình thường sớm hơn [89], [65], [113]. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 4 năm 2008, 111 trường hợp thủng ổ loét DDTT được khâu lỗ thủng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Huế thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đã được đưa vào nghiên cứu. 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ứng dụng kỹ thuật mới. 2.2.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức của Lwanga S.K & Lemehow S: p.(p-1) N = Z 2 1-α e 2 5 -Với Z 1-α : mức tin cậy 95% = 1,96 -p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, p= 95% (Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng trong các nghiên cứu tiến cứu khoảng 95% [84]) -e : độ chính xác tương đối = 0,05 Thay các giá trị vào có n = 73. Trong trường hợp số bệnh nhân không theo dõi được với giả thiết đặt ra là 50% thì cỡ mẫu cần thiết là: 110 trường hợp. 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật : 2.2.2.1 Kỹ thuật mổ - Các bước tiến hành phẫu thuật + Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân khép, tay trái khép sát thân, đặt sond dạ dày và sond bàng quang. Gây mê nội khí quản. + Bố trí dàn máy nội soi và kíp mổ: dàn máy nội soi đặt ngang vai phải của bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái của bệnh nhân. + Sử dụng 3 trocar: 10 mm ở rốn dùng để đặt optic, 2 trocar 5 mm, trên đường trung đòn phải và trái dùng để đặt dụng cụ thao tác. + Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson, bơm hơi CO 2 áp lực 12 mmHg. + Khâu lỗ thủng với Vicryl 2.0 bằng mũi chữ X nếu lỗ thủng ≤ 10 mm hoặc khâu 3 mũi rời nếu lỗ thủng > 10 mm. Buộc nút trong cơ thể. Đắp mạc nối ở các lỗ thủng lớn, xơ chai. Rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm. + Đặt dẫn lưu dưới gan cạnh chỗ khâu, xả hơi đóng các lỗ trocar. 2.2.2.2 Điều trị sau mổ: cho ăn trở lại vào ngày thứ 3. Thuốc: Omeprazole 20mg×2lần/ngày và Cephalosporin thế hệ III 2g/ngày + metronidazole 1g/ngày. Rút dẫn lưu khi bệnh nhân đã có trung tiện trở lại. 6 2.2.2.3 Điều trị bệnh nhân giai đoạn sau khi ra viện - Amoxicillin 2000 mg/ngày × 7 ngày, Clarithromycin 1000 mg/ngày × 7 ngày, Losec 40 mg/ngày × 30 ngày 2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân - Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú. - Tiền sử: Bệnh loét dạ dày-tá tràng, mổ bụng cũ - Bệnh kèm theo, ASA - Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện - Đặc điểm của lỗ thủng - Tình trạng ổ phúc mạc 2.2.4 Nghiên cứu các yếu tố kỹ thuật trong mổ - Tư thế bệnh nhân, bố trí hệ thống mổ nội soi và kíp mổ - Kỹ thuật đặt trocar, số lượng và kích thước, áp lực bơm hơi ổ phúc mạc. - Phương pháp khâu. - Số lượng dịch súc rửa ổ phúc mạc, dẫn lưu ổ phúc mạc. 2.2.5 Nghiên cứu kết quả trong mổ - Tai biến trong mổ - Các chỉ số huyết động và hô hấp trong quá trình gây mê - Chuyển mổ mở - Thời gian phẫu thuật 2.2.6 Nghiên cứu kết quả sớm sau mổ - Thời gian có trung tiện sau mổ (ngày) - Thời gian ăn lại sau mổ (ngày) - Đau sau mổ - Thời gian vận động sau mổ - Biến chứng sau mổ: dò chỗ khâu, nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu - Mổ lại -Thời gian nằm viện 2.2.7 Nghiên cứu kết quả sau khi ra viện đến 12 tháng sau mổ - Nghiên cứu tình trạng chung, siêu âm bụng, nội soi dạ dày 2.2.8 Quản lý và xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0 7 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung: 111 trường hợp (110 bệnh nhân) với tuổi trung bình là 44,1 ± 15,4. Trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 81 tuổi. Trên 60 tuổi 18,9% trường hợp. Tỷ lệ Nam/Nữ: 26,75. Tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng 52,2%. Tiền sử mổ bụng 5,4 %. 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Sốc khi nhập viện -01 trường hợp có dấu hiệu sốc khi nhập viện chiếm tỷ lệ 0,9% 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: Bảng 3.4: Triệu chứng và dấu chứng (n =111) Tri ệu chứng v à d ấu n T ỷ lệ (%) Khởi bệnh đột ngột 102 91,9 Bí trung đại tiện 93 83,8 Đau toàn bụng 87 78,4 Co cứng 80 72,1 Đau khi thăm trực tràng 65 58,6 3.2.3 Bệnh nội khoa kèm theo: -Bệnh nội khoa kèm theo 13,5%. 3.2.4 Phân loại bệnh nhân theo ASA : -ASA I: 52,3%, ASAII: 45,0%, ASA III : 2,7%. 3.2.5 Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến nhập viện -Thời gian trung bình từ lúc xuất hiện triệu chứng đến nhập viện là 5giờ 18 phút ± 5 giờ 8 phút, nhập viện trước 6 giờ (77,5%), sau 12 giờ 9,9%. 3.2.6 Hồng cầu và bạch cầu - Số lượng hồng cầu trung bình 4,87 ± 0,54 triệu/mm 3 . - Số lượng bạch cầu trung bình là 12.430 ± 4.310/mm 3 . Số lượng bạch cầu trong khoảng 9000-16000/mm 3 chiếm đa số 48,6%. 3.2.7 Phim bụng không chuẩn bị: phát hiện hơi tự do 94,6% trường hợp. 3.2.8 Siêu âm bụng: phát hiện hơi tự do 87,4% trường hợp. 8 3.3 đặc điểm bệnh nhân trong mổ 3.3.1 Đặc điểm của lỗ thủng: -Lỗ thủng ở hành tá tràng 84,7%, dạ dày 15,3% -Kết quả giải phẫu bệnh viêm mạn 100%. Urease test dương tính 71%. -Đường kính lỗ thủng trung bình 5,7 ± 3,0 mm. Lỗ thủng trên nền ổ loét xơ chai 37,8 % 3.3.2 Tình trạng viêm phúc mạc -Viêm phúc mạc toàn thể 54,1%, viêm phúcmạc khu trú 45,9% Bảng 3.9: Kết quả cấy dịch ổ phúc mạc và cấy máu (n = 111) Viêm phúc mạc Cấy dịch ổ phúc mạc (+) Cấy máu (+) Khu trú 2 (1,8%) 0 (0%) Toàn thể 3 (2,7%) 0 (0%) Tổng cộng (%) 5 (4,5%) 0 (0%) -Tỷ lệ cấy vi khuẩn (+) trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p= 0,75). Bảng 3.10: Tương quan mức độ viêm phúc mạc với các đặc điểm bệnh nhân trước và trong mổ Các yếu tố liên quan Hệ số Sai số p O.R Thăm trực tràng 2,813 0,928 0,002 16,665 Bạch cầu 0,381 0,101 0,000 1,463 Đường kính lỗ thủng 0,915 0,240 0,000 2,497 -Phân tích hồi quy logistic cho thấy mức độ viêm phúc mạc tương quan một cách chặc chẽ với số lượng bạch cầu, đau khi thăm trực tràng và đường kính lỗ thủng. 3.4 Đặc điểm các yếu tố kỹ thuật trong mổ 3.4.1 Tư thế bệnh nhân, vị trí kíp mổ và hệ thống mổ nội soi -100% trường hợp tư thế bệnh nhân, kíp mổ và hệ thống mổ nội soi được bố trí như mô tả trong phương pháp nghiên cứu. 9 3.4.2 Đặt trocar đầu tiên: -Phương pháp Hasson 100% trường hợp.Thời gian đặt trocar trung bình 3 ± 2 phút. 3.4.3 Áp lực bơm hơi ổ phúc mạc: -Áp lực 12 mmHg 100% trường hợp 3.4.4 Số lượng trocar: 3 trocar (10,5,5 mm) 85,6%, 4 trocar 14,4%. 3.4.5 Phương pháp khâu Bảng 3.12: Phương pháp khâu Mũi chữ X Mũi rời (3 mũi) PP khâu Đắp MN Không đắp MN Đắp MN Không đắp MN TCộng n 58 43 5 5 111 % 52,3 38,7 4,5 4,5 100 3.4.6 Dẫn lưu ổ phúc mạc: dẫn lưu 81,1%, không dẫn lưu 18,9% 3.4.7 Số lượng dịch rửa ổ phúc mạc: -Lượng dịch rửa trung bình là 1200 ± 520 ml. Bảng 3.14: Lượng dịch rửa trung bình trong mỗi nhóm viêm phúc mạc Viêm phúc mạc n Lượng dịch súc rửa (ml) p Khu trú 51 980 ± 360 Toàn th ể 60 1400 ± 556 Tổng cộng 111 1200 ± 520 <0,0001 -Lượng dịch rửa trong mỗi nhóm viêm phúc mạc khác nhau có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001) 3.5 Kết quả trong mổ 3.5.1 Tai biến trong phẫu thuật: 01 trường hợp thủng túi mật trong khi khâu. 3.5.2 Ảnh hưởng bơm hơi ổ phúc mạc đến huyết động và hô hấp. -Mạch tăng lên khoảng 3 nhịp/phút khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Sau đó thay đổi không đáng kể cho đến ngay sau mổ (p = 0,99 và p = 0,96). 10 -Huyết áp tối đa giảm khoảng 10 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sau đó huyết áp tối đa tiếp tục giảm nhẹ (p <0,05) và tăng trở lại sau mổ (p <0,05). -ETCO 2 tăng 3 mmHg khi mổ được 30 phút. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sau đó thay đổi không có ý nghĩa thống kê cho đến ngay sau mổ (p >0,05). Bảng 3.16 Tương quan mạch trước và trong mổ theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n Trước mổ Trong mổ 30’ r p ≥ 60 21 85,8 ± 10,3 91,6± 11,8 0,9753 <0,00 <60 90 84,3 ± 9,3 86,6± 9,8 0,9240 <0,00 Mạch tăng trong mổ xảy ra lớn hơn trong nhóm ≥ 60 tuổi với r = 0,9753 so với r = 0,9240 của nhóm <60 tuổi. Bảng 3.17 Tương quan huyết áp tối đa trước và trong mổ theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n Trước mổ Trong mổ 30’ r p ≥ 60 21 137,1 ± 21,7 113,1± 13,1 0,8775 <0,0001 <60 90 119,1 ± 12,9 113,8± 7,9 0,6685 <0,0001 Huyết áp tối đa giảm trong mổ xảy ra lớn hơn trong nhóm ≥ 60 tuổi với r = 0,8775 so với r = 0,6685 của nhóm < 60 tuổi. 3.5.3 Chuyển mổ mở: -không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở 3.5.4 Thời gian phẫu thuật -Thời gian phẫu thuật trung bình 71,7 ± 22,2 phút. Hoàn thành trước 90 phút chiếm 84,6%, 41,4% hoàn thành dưới 60 phút. Bảng 3.19: Tương quan thời gian phẫu thuật với đặc điểm bệnh nhân trong mổ Đặc điểm Hệ số Sai số chuẩn t p Đường kính lỗ thủng 1,636 0,683 2,396 0,018 Tính chất của ổ loét thủng 9,116 4,132 2,206 0,029 Mức độ viêm phúc mạc 7,237 2,648 2,733 0,007 11 -Phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy thời gian phẫu thuật tương quan với đường kính lỗ thủng, tính chất của ổ loét thủng và mức độ viêm phúc mạc 3.6 Kết quả sớm sau mổ 3.6.1 Hồi phục sau mổ -Thời gian có lưu thông ruột sau mổ trung bình 2,4 ± 0,6 ngày.Thời gian ăn lại sau mổ trung bình 3,5 ± 0,6 ngày. Đi lại được vào ngày thứ 2 sau mổ 71,6% trường hợp. 3.6.2 Đau sau mổ: Bảng 3.23: Mức độ đau và thuốc giảm đau sau mổ Thời gian Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 Mức độ đau (điểm) 4.58 2.39 0.35 Thuốc giảm đau (n) 109 51 11 3.6.3 Biến chứng sau mổ 3.6.3.1 Tỷ lệ các biến chứng sau mổ Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng sau mổ (n=111) Biến chứng n Tỷ lệ (%) Rò chỗ khâu 3 2,7 Nhiễm trùng lỗ trocar 1 0,9 Tổng cộng 4 3,6 3.6.3.2 Tương quan biến chứng rò chỗ khâu với thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện -Phân tích hồi quy logistic cho thấy thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện tương quan đến tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu (p = 0,016). -Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu ở nhóm nhập viện sau 12 giờ cao hơn nhóm nhập viện trước 12 giờ một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,018). 3.6.3.3 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các đặc điểm bệnh nhân trước mổ -Phân tích hồi quy logistic cho thấy biến chứng rò chỗ khâu không có tương quan với các yếu tố: tuổi, ASA, bạch cầu và nhiệt độ. -Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm mắc bệnh nội khoa kèm theo và không mắc bệnh kèm theo (p =0,87). 12 3.6.3.4 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các đặc điểm bệnh nhân trong mổ -Phân tích hồi quy logistic cho thấy không có tương quan giữa biến chứng rò chỗ khâu với đường kính lỗ thủng (p = 0,81), tính chất ổ loét thủng (p=0,12) và mức độ viêm phúc mạc (p=0,35) 3.6.3.5 Liên quan biến chứng rò chỗ khâu với các yếu tố kỹ thuật -Tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp khâu chữ X và mũi rời (p = 0,64), giữa đắp mạc nối và không đắp mạc nối (p = 0,81), giữa hai nhóm dẫn lưu và không dẫn lưu ổ phúc mạc (p = 0,92) -Phân tích hồi quy logistic cho thấy biến chứng rò chỗ khâu không liên quan với lượng dịch rửa (p=0,629) và thời gian phẫu thuật (p=0,323). 3.6.4 Mổ lại -Hai trường hợp (1,8%) mổ lại đều do rò chỗ khâu lỗ thủng. 3.6.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ± 3,0 ngày. Nằm viện dưới 6 ngày có 77,5%. 3.6.6 Tỷ lệ tử vong -Tỷ lệ tử vong 0%. 3.6.7 Thủng ổ loét tái phát -Một trường hợp bị thủng ổ loét tái phát sau 14 tháng, được phẫu thuật lại bằng phẫu thuật nội soi. 3.7 Kết quả sau khi ra viện đến 12 tháng 3.7.1 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được sau khi ra viện Bảng 3.37: Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi Thời điểm Số trường hợp theo dõi dự kiến Số trường hợp theo dõi được Tỷ lệ (%) 2 tuần 111 98 88,3 1 tháng 111 81 79,3 6 tháng 83 61 73,5 12 tháng 65 44 67,7 -Thời gian theo dõi trung bình là 6 ± 5,2 tháng. 13 3.7.2 Kết quả sau khi ra viện - Không có biến chứng muộn như tắc ruột dính, áp-xe tồn lưu, thoát vị vết mổ - Sau một tháng: 71,6% trường hợp quay trở lại làm việc . - Sau 6 tháng: nội soi 94,3% lành ổ loét - Sau 12 tháng: 100% lành ổ loét Chương 4 : BÀN LUẬN 4.1 Số liệu: Cỡ mẫu yêu cầu trong công trình này là 110, với điều kiện là phải trên 50% trường hợp theo dõi được. Do đó, 111 trường hợp phẫu thuật với tỷ lệ theo dõi được ở lần khám cuối cùng là 67,7% là hoàn toàn thỏa mãn điều kiện để phân tích thống kê. 4.2 Đặc điểm bệnh nhân 4.2.1 Đặc điểm chung Hầu hết các nghiên cứu phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét DDTT tuổi trung bình thường thấp hơn mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 44,14 ± 15,46 tuổi. Trong khi đó các nghiên cứu khâu thủng bằng phẫu thuật mở như của Khorsovani có tuổi trung bình 53 ± 21 [135], Trần Thiện Trung tuổi trung bình là 51,05 cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của chúng tôi (p=0,0003) [12]. Tuy vậy, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng PTNS cho các bệnh nhân lớn tuổi. Chúng tôi đã phẫu thuật 18,9% trường hợp trên 60 tuổi, trong đó có bệnh nhân 81 tuổi. Một số tác giả như Druart đã báo cáo một lô nghiên cứu có tuổi trung bình 52,5 tuổi, trong đó 25% trên 70 tuổi [51]. 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đều có các triệu chứng cấp tính của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng. Thứ tự các triệu chứng thường gặp là khởi bệnh đột ngột 91,89%, bí trung đại tiện 83,8%, đau toàn bụng 78,4%, co cứng thành bụng 72,1% và đau khi thăm trực tràng 58,6%(Bảng 3.4). Phân tích 14 hồi quy logistic ở bảng 3.10 cho thấy thăm trực tràng đau liên quan đến mức độ viêm phúc mạc với p=0,002. 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng Đa số trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bạch cầu từ 9 000 đến 16 000/mm 3 (48,64%). Số lượng bạch cầu trung bình 12 430/mm 3 cho thấy đa số bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng. Phân tích trong bảng 3.10 cho thấy số lượng bạch cầu liên quan mật thiết với mức độ viêm phúc mạc. Do đó, theo chúng tôi số lượng bạch cầu là một yếu tố quan trọng để đánh giá trước mổ tình trạng viêm phúc mạc. 4.2.4 Các đặc điểm liên quan đến chỉ định phẫu thuật Đa số tác giả đều đồng ý không chọn bệnh nhân có dấu hiệu sốc khi nhập viện để phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp (0,9%) sốc khi nhập viện đã được chọn để phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân này không có tai biến trong mổ và kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Druart năm 1997 có 20 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc và đã được hồi sức thành công trước mổ cũng được chọn để phẫu thuật nội soi [51]. Nghiên cứu của Arnaud có một bệnh nhân (3,3%) sốc khi nhập viện [22], Lunevicius một trường hợp sốc khi nhập viện cũng được chọn để mổ nội soi [84]. Như vậy, sốc khi nhập viện không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Tuy vậy Katkhouda nhận thấy nhóm có sốc khi nhập viện có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn và phục hồi chậm hơn nhóm không có sốc [65]. Vết mổ bụng cũ cũng làm cho nhiều phẫu thuật viên ngại khi chọn để phẫu thuật nội soi. Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi 6 trường hợp có vết mổ bụng cũ. Các trường hợp này phẫu thuật đều an toàn không có tai biến trong mổ, kết quả phẫu thuật tốt. Nghiên cứu của Seelig có một trường hợp có vết mổ bụng cũ (4,1%), được phẫu thuật với kết quả tốt [110]. Do đó chúng tôi nhận thấy có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT cho những bệnh nhân có vết mổ cũ với điều kiện là phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson . [...]... n tri u ch ng - nh p vi n, c bi t nh p vi n sau 12 gi (p= 0,024) tương quan ch t ch v i bi n ch ng dò ch khâu K T LU N Qua nghiên c u 111 trư ng h p th ng loét DDTT ư c ph u thu t khâu l th ng b ng phương pháp n i soi t i b nh vi n Trung ương Hu , chúng tôi có m t s k t lu n sau: 1 c i m lâm sàng và c n lâm sàng các b nh nhân ư c khâu th ng loét d dày- tá tràng b ng ph u thu t n i soi : - Tu i trung... tr c tràng (p=0,002) và ư ng kính l th ng (p=0,000) Hai y u t s lư ng b ch c u và au khi thăm tr c tràng có th ánh giá trư c m , vì v y có th tiên oán ư c m c viêm phúc m c nh vào các y u t n y 4.2.5.3 Liên quan gi a H.Pylori và th ng loét d dày- tá tràng Nghiên c u c a chúng tôi test urease dương tính chi m t l 70,9% T l H.Pylori dương tính c a chúng tôi khác không có ý nghĩa th ng kê so v i các tác... quan n k thu t ph u thu t 4.2.5.1 c i m c a l th ng Nghiên c u c a chúng tôi có 84,7% l th ng hành tá tràng Các nghiên c u khác v ph u thu t n i soi cho th y t l th ng hành tá tràng cũng r t cao [1], [4] V trí l th ng m t trư c hành tá tràng tương i d tìm và d khâu V i l th ng hành tá tràng, v trí các trocar mà chúng tôi ưa ra cho th y d dàng khi khâu và t d n lưu Ngoài ra vi c b trí kíp m v i ph u thu... 60 tu i - Lư ng nư c mu i sinh lý dùng r a phúc m c trung bình 1200 ± 520 ml 81,1% trư ng h p d n lưu dư i gan qua l trocar bên ph i hi u qu và an toàn - Các y u t nh hư ng n k thu t bao g m ư ng kính và tình tr ng xơ chai c a l th ng S lư ng b ch c u (p=0,000), au khi thăm tr c tràng (p=0,002) giúp tiên lư ng m c khó khăn c a ph u thu t 3 K t qu ph u thu t n i soi khâu th ng d dày- tá tràng: -T vong... vãng khu n và nhi m khu n máu [31], [54] Trong nghiên c u c a chúng tôi không có trư ng h p nào c y máu dương tính 4.3.4 K thu t khâu l th ng b ng n i soi Nghiên c u c a Law W.Y.so sánh t l bi n ch ng c a các phương pháp ph u thu t n i soi i u tr th ng loét d dày- tá tràng cho th y t l rò cao hơn trong nhóm không khâu [77] Do ó ch n óng kín l th ng b ng phương pháp khâu là hoàn toàn h p lý trong nghiên. .. m trùng v t m trong nhóm m n i soi là 2,5% và trong nhóm m m là 6,9 [85] T l nhi m trùng v t m trong nghiên c u c a chúng tôi là 0,9% 4.4.5.4 Áp-xe t n dư trong phúc m c Nghiên c u t ng h p c a Lunevicius cho th y t l áp-xe t n dư trong nhóm m n i soi là 4,5% và trong nhóm m m là 4,3%, tuy nhiên s khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê [85] Nhi u tác gi ã ch ra r ng áp-xe t n lưu trong phúc m c là... n i soi Nghiên c u c a Bhogal cho th y b nh nhân i l i ư c s m hơn trong nhóm m n i soi so v i m m [30] Nghiên c u c a chúng tôi cũng ã cho th y ưu i m này c a ph u thu t n i soi Trong nghiên c u c a chúng tôi 71,6% trư ng h p có th i l i vào ngày th 2 sau m 4.4.9 Th i gian n m vi n Lunevicius R nh n th y th i gian n m vi n trong nhóm ph u thu t n i soi ng n hơn so v i m m (p . dạ dày- tá tràng bằng phẫu thuật nội soi , nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng được điều trị bằng phẫu. (2007), Điều trị thủng loét dạ dày- tá tràng bằng phẫu thuật nội soi , Y Học Thực hành, 568, tr: 397 – 404. 4. Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình, (2007), “ Kết quả phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. phẫu thuật nội soi. 2. Xác định các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng . 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu