Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng

Bộ giáo dục và đàO Tạo Bộ QuốC PHòNG HọC VIệN QUÂN Y CHU MINH Hà NGHIấN CU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, Cận LÂM SàNG CủA THấP TIM Và HIệU LựC CủA PHòNG THấP CP II TI HI PHềNG CHUYấN NGNH: nội tim mạch M S: 62.72.20.25 Tóm tắt Luận áN TIếN Sỹ Y HọC Hà NộI - 2008 Công trình nghiên cứu đợc hoàn thành tại: Học Viện Quân Y Hớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Phạm Tử Dơng 2. TS. Đỗ Thị Minh Thìn Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Thu Nhạn Phản biện 2: PGS.TS. Vũ Điện Biên Phản biện 3: PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y. Vào hồi: 14 giờ, ngày 25 tháng 2 năm 2009. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y BNG Kí HIU Tóm TT ASO AntistreptolysinO BN Bnh nhõn CRP Creactivc Protein LCK Liờn cu khuẩn TCYTTG T chc Y t th giới ĐTĐ Điện tâm đồ ĐMC Động mạch chủ Ao Đờng kính động mạch chủ LA Đờng kính nhĩ trái RV Đờng kính thất phải cuối tâm trơng Dd Đờng kính thất trái cuối tâm trơng Ds Đờng kính thất trái cuối tâm thu IVSd Bề dày vách liên thất cuối tâm trơng IVSs Bề dày vách liên thất cuối tâm thu LPWd Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm trơng LPWs Bề dầy thành sau thất trái cuối tâm thu ESV Thể tích thất trái cuối tâm thu EDV Thể tích thất trái cuối tâm trơng SV Thể tích tống máu tâm thu thất trái CO Cung lợng tim Fs% Chỉ số co hồi cơ thất trái Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đ đăng in có liên quan đến luận án 1. Chu Minh Hà, Vũ Thị Loan (2003), Đánh giá hiệu quả của phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong 2 năm ((2001- 2002), Tạp chí Y- Dợc học Quân sự, (3), tr. 65-68. 2. Phạm Tử Dơng, Chu Minh Hà (2006), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thấp tim tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Tạp chí Y- Dợc học Quân sự, (3), tr.75- 78. 3. Chu Minh Hà, Phạm Tử Dơng (2007), Kết quả dự phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Tạp chí Y- Dợc học Quân sự, (1), tr.104-109. 4. Chu Minh Hà, Phạm Tử Dơng (2007), Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm A ở trờng tiểu học Nguyễn Tri Phơng, Tạp chí Y- Dợc học Quân sự, (2), tr.135- 138. 1 Đặt vấn đề Thấp tim và các di chứng van tim do thấp là một trong những vấn đề vẫn đang đợc sự quan tâm của ngành y tế. Đây còn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế lớn nhất trong các bệnh lý tim mạch và là gánh nặng cho gia đình và xã hội ở các nớc đang phát triển. Thấp tim là hậu quả của viêm nhiễm do liên cầu khuẩn (LCK) tan máu nhóm A. Bệnh gây tổn thơng ở nhiều cơ quan, chủ yếu ở các mô liên kết, đặc biệt là ở khớp xơng, tim, hệ thần kinh, mạch máu, da và mô dới da. Bệnh dễ bị tái phát, mỗi đợt thấp tái phát dễ gây thêm tổn thơng các van tim. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) tại Hội nghị phòng thấp tổ chức tại Geneve từ 30-3 đến 4- 4 năm 1987, bệnh này có thể dự phòng bằng cách tiêm benzathin penicillin cứ 3 - 4 tuần một lần. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, trong đó khoảng 0,5 triệu tử vong và hàng chục triệu trẻ em tàn tật vì di chứng van tim do thấp, gặp chủ yếu ở các nớc đang phát triển. ở Việt Nam, tỷ lệ thấp tim ở các tỉnh phía Bắc ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi là 4,5, tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị các bệnh van tim do thấp còn chiếm tỷ lệ cao tại các bệnh viện. Tại Hải Phòng, thấp tim và các bệnh van tim do thấp chiếm tỷ lệ tới 3,8 dân số. Hàng năm tại bệnh viện Việt Tiệp số BN bị thấp tim và các bệnh tim do thấp còn chiếm tới 50% tổng số BN tim mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho BN Tim mạch nói chung. Đề tài của chúng tôi "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng" đợc đặt ra để tìm hiểu tình hình của bệnh thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp, kết quả của việc phòng thấp cấp II ở Hải Phòng với hy vọng giúp cho ngành Y tế hiểu đợc thực trạng để đề ra những chủ trơng nhằm hạn chế tiến triển của bệnh. 2 mục tiêu nghiên cứu đợc đặt ra: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp. 2. Đánh giá hiệu lực của việc phòng thấp cấp II tại Hải Phòng. 2 Đóng góp mới của luận án: 1. Đây là nghiên cứu về bệnh cảnh lâm sàng của thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp những năm đầu của thế kỷ 21 tại một địa phơng là thành phố Hải Phòng, về hiệu quả của chơng trình phòng thấp cấp II lần đầu tiên đợc thực hiện tại thành phố này. 2. Nghiên cứu cũng cho thấy trong thời gian qua đã có 64 BN bị thấp tim cấp vào điều trị tại Bệnh viện Việt Tiệp. Con số này cha cao so với tổng số BN nhập viện nhng phản ảnh vẫn còn tình trạng nhiễm LCK tan máu nhóm A gây viêm họng cho lớp thanh thiếu niên, từ đó gây bệnh thấp tim, đòi hỏi phải có kế hoạch phòng thấp cấp I tốt để ngăn chặn sự hình thành bệnh thấp tim cho lứa tuổi này. Việc phòng thấp cấp II là có hiêu quả, tỷ lệ tái phát chỉ có 3% xảy ra ở những BN không tuân thủ việc tiêm phòng nhng nếu quản lý BN tốt hơn thì sẽ hạn chế tối đa bệnh tái phát. Tuy các BN bị thấp tim và các bệnh van tim do thấp đợc dự phòng thấp bằng benzathin penicillin G nhng vẫn còn 13% số BN có nhiễm LCK nhóm A và có 11,8% có kháng penicillin. Kết quả nghiên cứu này sẽ là cơ sở để nghiên cứu về vai trò của LCK nhóm A ở những BN thấp tim và các bệnh van tim do thấp đang đợc phòng thấp cấp II. Cấu trúc của luận án Luận án dài 121trang, 36 bảng, 11 biểu đồ, 2 hình ảnh minh họa, ngoài ra còn có 28 trang phụ lục về danh mục các bài báo liên quan đến công trình, tài liệu than khảo, danh sách các đối tợng nghiên cứu Về bố cục, ngoài các phần đặt vấn đề, kết luận, kiến nghị, luận án gồm 4 chơng: Chơng1: Tổng quan (38 trang). Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (14 trang). Chơng 3: Kết quả nghiên cứu (30 trang). Chơng 4: Bàn luận (32 trang). Luận án sử dụng 162 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 85, tiếng Anh: 75, tiếng Pháp: 02). 3 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Đại cơng về thấp tim Bệnh thấp tim còn đợc gọi là bệnh thấp khớp cấp (rhumatisme articulaire aigu), sốt do thấp (rheumatic fever) là bệnh viêm cấp tính xẩy ra sau nhiễm LCK tan máu nhóm A. Đây là một bệnh tự miễn có tính chất hệ thống, gây tổn thơng ở nhiều cơ quan, chủ yếu ở các mô liên kết, đặc biệt là ở khớp xơng, tim, hệ thần kinh, mạch máu, da và mô dới da. Trong các tổn thơng do bệnh gây nên, các tổn thơng ở tim là nặng nhất, có thể đa đến tử vong ngay trong đợt bệnh cấp hoặc để lại di chứng nặng nề ở một số van tim. Nghiên cứu về thấp tim bắt đầu từ 1616 với Guillaume de Bouillaud (Pháp), sau đó trong các năm 1683 - 1686 với Sydenham, năm 1761 với Morgagni, năm 1808 với David Dundas, năm 1840 với Jean Baptiste Bouillaud Năm 1904, Aschoff đã mô tả tổn thơng đặc hiệu ở tim là nốt Aschoff và chứng minh sự liên hệ giữa bệnh thấp tim với tiền sử viêm họng do LCK tan máu nhóm A. Năm 1939, Coburn và Moore chứng minh điều trị nhiễm LCK tan máu nhóm A ở họng cũng ngừa đợc các đợt thấp tim tái phát. Từ đó ngời ta công nhận thấp tim là do viêm họng bởi LCK tan máu nhóm A gây ra. Năm 1944, Duckett Jones đã đề xuất phác đồ chẩn đoán bệnh giúp thống nhất các nghiên cứu trên lâm sàng. * Liên cầu khuẩn tan máu nhóm A: Năm 1874, lần đầu tiên Billroth mô tả LCK. Năm 1930, Lafncield đã xếp LCK thành các nhóm A, B, C Sherman dựa vào tính chất sinh hoá xếp LCK thành các nhóm, nhóm LCK liên quan đến bệnh thấp là LCK tan máu nhóm A. LCK có các enzym và độc tố sau đây: streptolysin O, streptolysin S, streptokinase, streptodornase (deoxyribonuclease) hoặc DNase, hyaluro-nidase Trong cơ thể ngời bệnh thấp tim, ngời ta thấy xuất hiện ở mức độ cao những kháng thể đặc hiệu nh kháng streptolysin O (ASO) kháng streptokinase, kháng 4 hyaluronidase (AHD), kháng diphosphopyridin nucleotidase (A- DPNase), kháng deoxyribonuclease ở giai đoạn tiến triển của bệnh. * Dịch tễ học bệnh thấp tim: Tình hình thấp tim trên thế giới: theo TCYTTG, mỗi năm có khoảng 12 - 30 triệu trẻ em mới mắc thấp tim và khoảng 0,5 triệu trẻ em tử vong do di chứng van tim do thấp. Tỷ lệ mới mắc thấp tim ở các nớc phát triển bắt đầu giảm ngay từ đầu thế kỷ XX với các biện pháp tích cực phòng chống bệnh này và hiện nay đã giảm xuống dới 5/100.000 dân trong một năm. Tần suất này còn khá cao ở các nớc đang phát triển, báo cáo của nhiều nớc trong Hội nghị thế giới về thấp tim và các bệnh van tim do thấp tổ chức tại Geneve từ ngày 7 đến ngày 9/9/1994 cho biết tần suất của bệnh thấp tại các nớc này hiện nay vào khoảng 1 - 12. Tình hình thấp tim ở Việt Nam: thấp tim và các bệnh van tim do thấp vẫn là một bệnh phổ biến trong nớc ta, kể cả ở trẻ em và ngời lớn. Tỷ lệ thấp tim hiện nay ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi là 4,5 Tuy nhiên tỷ lệ thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp đợc điều trị tại các khoa tim mạch lại khá cao, chiếm tới hơn 40% các trờng hợp.Tỷ lệ phết họng (+) với LCK tan máu nhóm A ở học sinh Hà Nội là 15,3%. 1.2. Sinh lý bệnh Thấp tim là một bệnh tự miễn, ngời bị nhiễm LCK tan máu nhóm A đã tạo ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đồng thời các kháng thể này cũng chống lại các tế bào cơ tim và van tim của chính mình. Bản thân LCK tan máu nóm A chỉ có một số chủng LCK nhóm A có cấu trúc đặc biệt và phải c trú ở họng hầu chứ không phải ở ngoài da mới đa đến bệnh thấp; chính các mô thợng bì ở họng, hầu và các hạch hạnh nhân do có cấu trúc của các tế bào dạng lympho nên sau khi gây viêm họng có khả năng tạo kháng thể, khi nồng độ các kháng thể kháng LCK tăng đủ cao thì gây thấp tim cấp. 1.3. Chẩn đoán thấp tim: Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jones có sửa đổi năm 1992: - Các tiêu chuẩn chính: viêm tim, viêm đa khớp, múa giật, ban đỏ vòng, hạt thấp dới da. 5 - Các tiêu chuẩn phụ: đau khớp, sốt, tốc độ máu lắng cao, CRP dơng tính, PQ kéo dài. - Bằng chứng của nhiễm LCK nhóm A: cấy nhầy họng (+) với LCK nhóm A hoặc ASO, ASH, kháng DNA-SEB có hiệu giá cao Chẩn đoán xác định thấp tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, nhng nhất thiết phải có bằng chứng của nhiễm LCK nhóm A. Chẩn đoán thấp tái phát cũng phải thoả mãn các yếu tố trên. 1.4. Điều trị và dự phòng thấp tim 1.4.1. Điều trị thấp tim: theo TCYTTG năm 2003, phác đồ điều trị thấp tim cấp bao gồm: - Chế độ nghỉ ngơi bắt buộc trong giai đoạn cấp, sau đó vận động nhẹ nhàng. - Dùng các thuốc kháng sinh nhằm tiêu diệt LCK ở họng: penicillin là chính. Với BN có dị ứng với penicillin thì thay bằng erythromycin. - Các thuốc chống viêm: aspirin, corticoid. - Điều trị suy tim nếu có. 1.4.2. Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II: phải duy trì nồng độ kháng sinh nhất định trong cơ thể để phòng nhiễm LCK ở đờng hô hấp trên cho ngời đã bị thấp tim bằng penicillin trong những thời gian dài theo qquy định. 1.4.3. Phòng thấp cấp I: đợc đặt ra để phòng ngừa đợt thấp cấp đầu tiên lúc cha bị bệnh thấp bằng cách tích cực phát hiện và điều trị tất cả các trẻ bị viêm họng từ 5 - 15 tuổi là lứa tuổi hay bị viêm họng do LCK và dễ đa đến bệnh thấp tim bằng penicillin: - Phòng bệnh thấp tim bằng giáo dục sức khoẻ: là biện pháp phòng bệnh đơn giản, không tốn kém, có hiệu quả lâu dài, rộng khắp trong dân chúng. - Phòng bệnh thấp tim bằng phơng pháp miễn dịch: sử dụng vắc xin phòng bệnh. Vắc xin này mới đợc sử dụng tại một vài nớc trên thế giới. 6 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu: Các BN bị bệnh thấp tim cấp vào Viện và các BN mắc các bệnh van tim do thấp đợc quản lý trong chơng trình phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2001. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Với mục tiêu 1: - Thiết kế nghiên cứu: theo phơng pháp tiến cứu, cắt dọc và có hồi cứu tài liệu của 18 BN trong chơng trình phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có từ năm 2001. Có 199 BN chia làm 2 nhóm: nhóm 1 với 64 BN có bệnh thấp tim cấp vào Viện lần đầu, nhóm 2 với 135 BN mắc các bệnh van tim do thấp trong chơng trình phòng thấp cấp II của Bệnh viện Việt Tiệp. - Các bớc tiến hành: . Lập bệnh án theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm. K hai thác bệnh sử, tiền sử. Làm các thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, tốc độ máu lắng, ASO (kháng streptolysin O, CRP (C reactive protein), cấy nhầy họng tìm LCK và làm kháng sinh đồ khi thấy LCK (+), điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim. Tất cả các xét nghiệm vè thăm dò đều đợc làm tại Bệnh viện Việt Tiệp. Về số lợng bạch cầu: > 10 G/l đợc xem là tăng. Về tốc độ lắng máu, nếu giờ đầu > 15 mm đợc xem là tăng cao. CRP: (+) khi > 6 mg/l. ASO: hiệu giá kháng thể (+) khi > 200 đơn vị Todd. . Các tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán thấp tim theo tiêu chuẩn của Jones có sửa đổi năm 1992, chẩn đoán các bệnh van tim do thấp và quy định mức độ hở hẹp các van theo Viện Tim mạch Việt Nam, chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA. Các trị số trung bình về SA Doppler tim theo tài liệu Các giá trị sinh học ngời Việt Nam bình thờng thập kỷ 90, thế kỷ XX của Bộ Y tế năm 2003. 7 2.2.2. Với mục tiêu 2: - Thiết kế nghiên cứu: theo phơng pháp tiến cứu, cắt dọc và có hồi cứu tài liệu của 18 BN trong chơng trình phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 2001. Đối tợng nghiên cứu là 199 BN trong mục tiêu 2 đợc đa vào trong chơng trình phòng thấp cấp II của Bệnh viện Việt Tiệp. - Cách thức tiến hành: . Các BN đợc khám xét lâm sàng, làm các xét nghiệm nh trong mục tiêu 2 và cho dùng thuốc phòng thấp cấp II theo phác đồ: Benzathin penicillin G 1.200.000 đơn vị tiêm bắp (với trẻ <27 kg dùng 600.000 đơn vị) 28 ngày/lần, nếu không dùng đợc dạng tiêm thì uống penicillin V 250 mg x 2 lần/ngày trong 10 ngày cứ mỗi đợt. Nếu có dị ứng penicillin thì thay bằng erythromycin 250 mg/ngày trong 10 ngày cứ mỗi đợt. . Cứ 28 ngày một lần hoặc khi có dấu hiệu thấp tái phát, BN đến khám và tiêm phòng thấp một lần. . Thời gian phòng thấp: với thấp tim không có viêm tim: 5 năm, với thấp tim có viêm tim: 10 năm hoặc lâu hơn. Các lần khám đều do các bác sĩ chuyên khoa tim mạch khám và ghi nhận xét vào bệnh án, kê đơn điều trị đồng thời suy tim, rối loạn nhịp tim nếu có. Sau đó cứ mỗi 6 tháng một lần hoặc khi có dấu hiệu thấp tái phát thì mời vào viện kiểm tra và làm các xét nghiệm. . Thời gian nghiên cứu: 36 tháng. Khi kết thúc nghiên cứu, các BN đều đợc thăm khám, làm các xét nghiệm để đánh giá kết quả. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả (theo Nguyễn Thu Nhạn): . Tuân thủ tốt: tiêm đúng hẹn với 12 lần /năm . Tái khám đều: nếu tiêm 9 lần/năm nhng không ngng liên tục 2 tháng. . Tái khám không đều, nếu tiêm 5 - 8 lần /năm nhng không ngng liên tục 3 tháng. . Bỏ cuộc: nếu đợc tiêm < 5 lần/ năm hoặc bỏ liên tục 3 tháng. 8 Nếu có tiêm nhng muộn 1 tuần: xem nh không tiêm ở tháng đó. Sau nghiên cứu này, các BN vẫn đợc tiếp tục phòng thấp cấp II. . 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu đợc xử lý theo các thuật toán thống kê trong y sinh học theo chơng trình SPSS 10.0 và EPI - INFO 6.4 của TCYTTG năm 1994 tại bộ môn Dịch tễ - Học viện Quân y. Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và các bệnh van tim do thấp: 199 BN. trong đó 64 BN (55,8%) bị thấp tim cấp, 135 BN (67,8%) có các bệnh van tim do thấp đợc vào diện nghiên cứu. Tuổi trung bình của các BN là 27,3 9,9. Vùng c trú: nội thành 55,8%, ngoại thành 44,2%. 3.1.1. Bệnh thấp cấp ở các đối tợng nghiên cứu: Có 64 BN có bệnh thấp tim cấp gồm 15 nam, 49 nữ. Về tuổi mắc bệnh: 81,3% số BN ở lứa tuổi 16 - 25 tuổi, 15,6% ở lứa tuổi 10 - 15, không có BN nào < 10 tuổi, chỉ có 3,1% ở lứa tuổi 26 - 35. 3.1.1.1. Các thể lâm sàng của thấp tim cấp: Bảng 3.1: Các thể lâm sàng trong thấp tim cấp (n = 64) Lâm sàng Số trờng hợp Tỷ lệ % Viêm khớp 44 68,7 Viêm tim 12 18,7 Vừa viêm khớp vừa viêm tim 8 12,5 Ban đỏ vòng 1 1,6 Hạt thấp dới da 3 4,7 9 - 68,7% số BN thấp tim cấp có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm khớp, 18,7% có viêm tim đơn thuần, 12,5% vừa bị viêm khớp vừa bị viêm tim. Các thể bệnh khác ít gặp hơn: 4,7% có hạt thấp dới da, 1,6% có ban đỏ vòng nhng xảy ra cùng ở một số BN bị viêm khớp. 3.1.1.2. Các biểu hiện về khớp trong thể viêm khớp: Bảng 3.2: Các biểu hiện về khớp trong thể viêm khớp (n = 52) Triệu chứng N Tỷ lệ % Sốt 40 76,9 Viêm khớp: - Viêm 1 khớp - Viêm 2 khớp - Vừa viêm khớp, vừa viêm tim 21 23 8 40,4 44,2 15,4 Vị trí: - Khớp gối - Cổ chân - Khuỷu tay - Cổ tay 43 17 6 14 82,7 32,7 11,5 26,9 - 76,9% số BN có sốt. - Viêm 1 khớp: 40,4%, viêm 2 khớp: 44,2%, vừa viêm khớp vừa viêm tim: 15,4%. Vị trí các khớp bị viêm: khớp gối gặp nhiều nhất (82,7%), các khớp khác thấy ít hơn nhiều. 3.1.1.3. Các biểu hiện về tim trong thể viêm tim: - 70% số BN có sốt. - Các thể viêm tim: viêm nội tâm mạc chiếm 50%, viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim: 40%, viêm tim toàn bộ: 10%. - Tổn thơng van tim: chủ yếu là hở van hai lá (16/20 BN), có 2 BN vừa có hở van hai lá và hở van ĐM chủ. Thờng là hở van độ 1. 10 Bảng 3.3: Các biểu hiện về tim trong thể viêm tim ( n = 20) Triệu chứng n Tỷ lệ % Sốt 14 70 Các thể viêm tim: - Viêm nội tâm mạc - Viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim - Viêm tim toàn bộ 10 8 2 50 40 10 Các tổn thơng ở van tim: - Hở van hai lá - Hở van hai lá + hở van ĐM chủ 16 2 80 10 3.1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của thấp tim cấp - Bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: 24,2% BN có kết quả (+) với LCK nhóm A khi cấy nhầy họng. 82,8% có ASO 200 đv Todd trong đó có 52,8% có ASO 400 đv Todd. - Các dấu hiệu về viêm ở các BN: 82,8% số BN có tốc độ máu lắng tăng. 60% có số lợng bạch cầu tăng, 66,7% có CRP (+). - Điện tâm đồ: 71,9% có nhịp nhanh xoang, 4,7% có nhịp chậm xoang, 7,8% có ngoại tâm thu thất. 12,5% có bloc nhĩ - thất độ I, 1,6% có bloc nhánh phải hoàn toàn, 4,7% có dầy thất trái. - Siêu âm Doppler tim: chỉ có những thay đổi ở 20 BN viêm tim: . Đờng kính nhĩ trái (LA), bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trơng (LPWWd) và cuối tâm thu (LPWWs), thể tích tống máu tâm thu thất trái (SV) tăng nhng cha có ý nghĩa (p > 0,05), riêng đờng kính thất trái cuối tâm trơng (Dd) và cuối tâm thu (Ds), thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và cung lợng tim (CO) tăng có ý nghĩa (p < 0,05). . Chỉ số co hồi cơ thất trái (FS%) và phân số tống máu EF% đều giảm nhẹ (p > 0,05), có 2 BN (10%) có EF% giảm, thấp nhất là 45%. 11 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh van tim do thấp - Có 135 BN trong đó nam 25,9%, nữ 74,1%. Tuổi trung bình: 32,4 8,7 (12 - 49), 94% ở lứa tuổi 16 - 45. Thời gian phát hiện bệnh: < 1 năm là 7,4%, 1 - 5 năm là 34,8%, 5 năm là 57,8%. 3.1.2.1. Các thể bệnh van tim do thấp Bảng 3.4: Các thể bệnh van tim do thấp ở các BN (n = 135) Tổn thơng van tim Số BN Tỷ lệ % Hẹp van 2 lá đơn thuần 4 3 Hở van 2 lá đơn thuần 34 25,2 Hẹp - hở van 2 lá 30 22,2 Hở van ĐM chủ đơn thuần 7 5,2 Hẹp van ĐM chủ đơn thuần 3 2,2 Hẹp - hở van ĐM chủ 2 1,5 Hẹp van 2 lá - hở van ĐM chủ 4 3 Hở van 2 lá - hở van ĐM chủ 8 5,9 Hẹp và hở van 2 lá - hở van ĐM chủ 32 23,7 Hẹp và hở van 2 lá - hẹp van ĐM chủ 11 8,1 Tổng cộng 135 100 - Tổn thơng van hai lá gặp ở 91,1% số BN, cao hơn hẳn tổn thơng van ĐM chủ ở 49,6%. 40,7% có tổn thơng 2 van (van 2 lá + van ĐM chủ) phối hợp. - Trong tổn thơng van hai lá: 25,2% có hở van đơn thuần, 3% có hẹp van đơn thuần và 22,2% có hẹp - hở van hai lá phối hợp. Tính riêng hẹp van hai lá cả đơn thuần và phối hợp thì có 60%, riêng hở van hai lá có 82,2%. - Trong tổn thơng van động mạch (ĐM) chủ, 5,2% có hở van đơn thuần, 2,2% có hẹp van đơn thuần và 2,2% bị hở - hẹp van ĐM chủ phối hợp. Nếu tính riêng hở van ĐM chủ thì có 36,3%, riêng hẹp van ĐM chủ có 11,8%. 12 * Mức độ suy tim: tất cả các BN đều bị suy tim, độ 1 theo NYHA là 28,9%, độ II là 51,9%, độ III là 19,2%, không có độ IV. 3.1.2.2. Đặc điểm về cận lâm sàng * Bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: 31.4% có ASO tăng > 200 đv Todd, 9,2% có LCK nhóm A (+) khi cấy nhầy họng. * Các dấu hiệu về viêm: 9,4% có số lợng bạch cầu tăng, 58,9% có tốc độ máu lắng tăng, 2,9% có CRP (+). * Điện tâm đồ: về rối loạn nhịp tim thì rung nhĩ gặp 18,5% rồi đến nhịp nhanh xoang 11,1% Về thay đổi hình thái thì dày thất trái 68%, tiếp đến dầy nhĩ trái 46,6%, dầy thất phải 40,2%. * Siêu âm Doppler tim: - Về tổn thơng van hai lá: trên 81 BN hẹp van hai lá thấy 32,1% có hẹp nhẹ, 43,2% hẹp vừa, 24,7% hẹp khít. Trên 111 BN hở van hai lá: 50,5% ở độ 1, 40,5% ở độ 2, 9% ở độ 3. - Về tổn thơng van ĐM chủ: trên 49 BN hở van ĐM chủ thấy 44,9% ở độ 1, 51% ở độ 2, 4,1% ở độ 3. Trên 16 BN hẹp van ĐM: 50% có hẹp nhẹ, 37,5% hẹp vừa, 12,5% hẹp nặng. - Về các trờng hợp tổn thơng các van cụ thể: . Trên 34 BN bị hở van hai lá: Ao, LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs đều tăng có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng. ESV, EDV tăng dẫn đến tăng SV và CO. EF% giảm nhẹ nhng vẫn còn trong giới hạn bình thờng, có 6 BN (17,6%) có EF giảm < 50%, thấp nhất là 47,3%. . Trên 30 BN bị hẹp - hở van hai lá: đờng kính dộng mạch chủ (Ao), đờng kính thất phải (RV), LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs đều tăng có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng. ESV, EDV tăng dẫn đến tăng SV và CO. EF% ít thay đổi, có 4 BN (13,4%) có EF giảm < 50%, thấp nhất là 45,9%. áp lực tâm thu ĐM phổi tăng cao (p < 0,001). . Trên 32 BN có bệnh hẹp - hở van hai lá phối hợp với hở van ĐM chủ: Ao, RV, LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs đều tăng có ý nghĩa thống kê so với các trị số bình thờng. ESV, EDV tăng 13 dẫn đến tăng SV và CO, EF% ít thay đổi, có 6 BN (18%) có EF giảm < 50%; áp lực tâm thu ĐM phổi tăng cao (p < 0,001). 3.2. Hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 3.2.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu - 199 BN đợc vào diện phòng thấp cấp II gồm 64 BN bị thấp tim cấp và 135 BN có bệnh van tim do thấp. 74.9% là nữ, 25,1% là nam. - Tuổi trung bình là 27,3 9,9 (10 - 49). - Tỷ lệ LCK nhóm A phân lập khi cấy nhầy họng của các BN là 13%. Tỷ lệ kháng penicillin của LCK nhóm A là 11,8%, kháng erythromycin là 17,6%. - Tất cả các BN đều đợc tiêm penicillin. Trong quá trình phòng thấp có 6 BN do dị ứng với penicillin phải chuyển sang dùng erythromycin. 63,8% có thời gian phòng thấp đủ 3 năm, 36,2% từ 2 - 3 năm. 3.2.2. Kết quả của phòng thấp cấp II 3.2.2.1. Tình hình tái phát bệnh thấp tim: Bảng 3.5: Tình hình tái phát trong từng thể lâm sàng Tái phát Tái phát Tổng số Nhóm bệnh Phòng đều n % Phòng không đều n % n Nhóm thấp tim cấp 53 0 - 11 1 9,1 64 Nhóm các bệnh van tim 110 0 - 25 5 20 135 Tổng cộng 163 0 36 6 16,7 199 - Tỷ lệ tái phát chung là 3% (6/199 BN). 14 - Nếu phòng thấp đều thì không có tái phát. Nếu phòng không đều thì tái phát là 16,7% (nhóm thấp tim cấp là 9,1%, nhóm các bệnh van tim do thấp 20%, p < 0,001). 3.2.2.2. Biến đổi về cận lâm sàng liên quan đến liên cầu khuẩn: * Về bằng chứng nhiễm LCK nhóm A: trớc phòng thấp có 51,2% số BN có ASO (+), sau 12 tháng tỷ lệ này còn 30,8%, sau 24 tháng còn 16,9%, sau 36 tháng còn 5,8% (p < 0,001 so với ban đầu). * Về các dấu hiệu viêm: trớc khi phòng thấp có 35,1% số BN có số lợng bạch cầu tăng, sau 12 tháng còn 11,6%, sau 36 tháng còn 8,9% (p < 0,001 so với ban đầu). Về tốc độ máu lắng tăng, trớc khi phòng thấp có 68,2% số BN, sau 12 tháng còn 40,6%, sau 36 tháng còn 39,8% (p < 0,001 so với ban đầu). 3.2.2.3. Diễn biến lâm sàng Bảng 3.6: Diễn biến lâm sàng trong quá trình phòng thấp Diễn biến lâm sàng n Tỷ lệ % Nhóm bệnh thấp tim cấp (n= 64): - Số lần vào viện do tái phát: - Tổn thơng van tim mới 1 1 1,6 1,6 Nhóm bệnh van tim do thấp (n=135): - Số lần vào viện: . Do tái phát thấp tim . Do tiến triển xấu của suy tim . Do điều trị rung nhĩ - Tổn thơng van tim: . Tổn thơng cũ nặng hơn . Tổn thơng van tim mới 15 5 6 4 8 3 11,1 3,7 4,4 2,9 5,9 2,2 Tử vong 0 - Tai biến do dùng penicillin: - Dị ứng nhẹ - Sốc phản vệ 5 1 3,7 0,7 15 - Trong nhóm bệnh thấp tim cấp, chỉ có 1 BN bị tái phát phải nằm viện, ở BN này thấy mức độ hở van hai lá từ độ 1 lên độ 2. - Trong nhóm các bệnh van tim do thấp, số lần vào viện do bệnh thấp tái phát là 5 lần, do suy tim tiến triển xấu là 6 lần, do điều trị rung nhĩ là 4 lần. Tổn thơng van tim cũ nặng lên ở 8 BN (5,9%). Tổn thơng van tim mới xảy ra ở 3 BN (2,2%), chủ yếu là hở van hai lá hoặc hở van ĐMC. Bảng 3. 7: Biến đổi của độ suy tim ở nhóm bệnh van tim do thấp Trớc khi phòng thấp Sau khi phòng thấp Mức độ suy tim theo NYHA Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % p Độ I 39 28,9 36 26,7 0,683 Độ II 70 51,9 65 48,1 0,543 Độ III 26 19,2 34 25,2 0,242 Cộng 135 100. 135 100. * Thay đổi về SA Doppler tim: - ở 20 BN viêm tim cấp, sau quá trình phòng thấp, đờng kính nhĩ trái, thất trái và thể tích thất trái, cung lợng tim đều trở về giới hạn bình thờng, không còn tình trạng giãn và phì đại thất trái và nhĩ trái. Không còn BN nào có EF giảm < 50%. - Trái lại, ở 34 BN bị hở van hai lá đơn thuần, 30 BN bị hẹp hở van hai lá và 32 BN bị hẹp hở van hai lá phối hợp với hở van ĐM chủ, không thấy thay đổi đáng kể về các thông số SA Doppler tim. Chơng 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp Có 2 nhóm BN: nhóm thấp tim cấp với 64 BN (32,2%) và nhóm các các bệnh van tim do thấp với 135 BN (67,8%) đợc vào diện nghiên cứu. 16 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thấp tim cấp Có 64 BN có bệnh thấp tim cấp gồm 15 nam, 49 nữ. Về tuổi mắc bệnh, 81,3% số BN ở lứa tuổi 16 - 25 tuổi, 15,6% ở lứa tuổi 10 - 15, không có BN nào < 10 tuổi, chỉ có 3,1% ở lứa tuổi 26 - 35. Kết quả này tơng tự nh của Phạm Hữu Hoà tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, Nguyễn Hoàng Khoa tại Bệnh viện Hà Tây, Nguyễn Khắc Sơn tại Bệnh viện Nhi Hải Phòng, Vũ Thị Việt tại Hà Nội; Karantana ở Hy Lạp thấy thấp tim hay gặp ở lứa tuổi 8 - 14 chiếm 76%. Chúng tôi không gặp BN nào dới 10 tuổi, cũng có thể các BN ở độ tuổi này đã vào điều trị ở bệnh viện Nhi nhiều hơn. Tuy nhiên, Hoàng Trọng Kim tại thành phố Hồ Chí Minh không thấy có trẻ dới 4 tuổi bị thấp tim. Nguyễn Tấn Viên tại Huế thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi từ 5 - 6 chỉ chiếm 5,6%. Ngời ta cho rằng do cấu tạo các liên bào họng ở trẻ em không có các thụ thể đối với acid lipoteinchoic làm LCK nhóm A không có khả năng bám dính, nên ít có khả năng gây bệnh, mặt khác do khả năng đáp ứng với các kháng nguyên LCK của trẻ bé kém hơn trẻ lớn và ngời lớn. Nhận định này dựa trên bằng chứng là hiệu giá kháng thể LCK ở trẻ nhỏ thờng thấp hơn so với trẻ các lứa tuổi khác. 4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng của thấp tim cấp 68,7% số BN có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm khớp, 18,7% có viêm tim đơn thuần, 12,5% vừa bị viêm khớp vừa bị viêm tim. Các thể bệnh khác ít gặp hơn: 4,7% có hạt thấp dới da, 1,6% có ban đỏ vòng nhng xảy ra cùng ở một số BN bị viêm khớp. * Đặc điểm lâm sàng của thể viêm khớp: viêm khớp là thể lâm sàng gặp nhiều nhất trong bệnh thấp tim. 76,9% số BN có sốt, viêm 2 khớp 44,2% và viêm 1 khớp 40,4% gần tơng đơng, vừa viêm khớp vừa viêm tim là 15,4%. Về vị trí khớp bị viêm: khớp gối gặp nhiều nhất (82,7%), các khớp khác ít hơn. Các khớp viêm đều sng, nóng, đỏ, đau, không sinh mủ. Viêm mỗi khớp thờng kéo dài 5 - 6 ngày. Hết viêm không để lại di chứng. Tỷ lệ viêm khớp chung là 81,2%, cao hơn so với Hồ Sỹ Hà (58,2%), Phạm Hữu Hoà (18,6%), Nguyễn Khắc Sơn (24,37%), Breno (58%), tơng đơng với kết quả của Phan Sỹ Nhân (97%), Grove (75%), [...]... trong bệnh thấp tim với độ nhậy cảm là 88,2%, kháng penicillin ở bệnh nhân là 11,8% kiến nghị Kết luận Nghiên cứu 199 BN thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp đợc điều trị và phòng thấp cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 2001 đến 2007, chúng tôi có một số nhận xét sau: 1 Về các biểu hiện lâm s ng, cận lâm s ng của bệnh thấp tim cấp v các bệnh van tim do thấp: - Thấp tim cấp hay xảy... hởng, áp lực tâm thu động mạch phổi tăng cao Những kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Phú Kháng và Chan Phênh, Phạm Hồng Kiều không có BN nào từ độ III phải chuyển sang độ IV Cũng không có BN nào bị các biến chứng tim mạch nh viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tắc mạch não hoặc tử vong 4.2 Hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Bệnh viện việt tiệp Hải Phòng 199 BN mắc bệnh thấp tim cáp và các bệnh... tim nên điều trị ngăn chặn đợc Về các biểu hiện lâm sàng của viêm tim: sốt gặp ở 70% số BN, viêm nội tâm mạc 50%, viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim 40%, viêm tim toàn bộ 10% Với nghe tim kết hợp thăm dò SA Doppler tim, chúng tôi đã phát hiện 80% có hở van hai lá, 10% có hở van hai lá phối hợp với hở van ĐM chủ Nh vậy, 2 thể lâm sàng chủ yếu là viêm khớp và viêm tim 4.1.1.2 Đặc điểm cận lâm s ng của thấp. .. ở van tim do thấp, phải giáo dục tuyên truyền việc tuân thủ chăt chẽ chế độ phòng thấp cấp II và điều trị bệnh van tim do thấp để tránh tái phát bệnh thấp và làm nặng thêm các tổn thơng van tim Các BN hay phải đi xa nh đi biển phải đợc uống penicillin V để phòng thấp cấp II nếu không có điều kiện tiêm benzathin penicillin G hàng tháng 2 Y tế cơ sở cần chủ động trong công tác theo dõi, quản lý và thực... mức độ suy tim: hầu hết các BN bị suy tim nhẹ và vừa, độ I theo NYHA có 28,9%, độ II có 51,9%, ở độ III chỉ có 19,2%, không có BN nào bị độ IV Trớc đây tỷ lệ BN bị suy tim nặng (độ III và độ IV) ở bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng là rất cao nhng hiện nay đã đợc cải thiện rất nhiều, một phần do kết quả của việc phòng thấp và quản lý BN chặt chẽ hơn trớc, một phần do một số BN có tổn thơng van tim nặng... cấp II tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: - Tỷ lệ tái phát chung là 3% Tái phát không xảy ra khi phòng thấp đều, chỉ xảy ra khi phòng thấp không đều nhất là ở nhóm các bệnh van tim do thấp - Do đợc điều trị bệnh chính đồng thời nên diễn biến của lâm sàng của các BN có bệnh van tim do thấp không thay đổi, hạn chế đợc diễn biến xấu của suy tim, không có BN nào bị biến chứng tim mạch hoặc tử vong - Penicillin... bệnh van tim do thấp thờng ở lứa tuổi 16 - 45 (94%), van hai lá bị tổn thơng nhiều hơn van ĐM chủ (91,1% so với 49,6%); các thể lâm sàng hay gặp là hở van hai lá đơn thuần (25,2%), hẹp - hở van hai lá (22,2%), hẹp - hở van hai lá phối hợp với hở van động mạch chủ (23,7%), các thể khác ít gặp hơn 28,9% bị suy tim độ I, 51,9% ở độ II và 19,2% ở độ III theo NYHA 2 Về hiệu quả của phòng thấp cấp II tại bệnh... các bệnh van tim do thấp, số lần vào viện do thấp tái phát là 5 lần, do suy tim tiến triển xấu là 6 lần nh thế là giảm đáng kể so với trớc đây khi cha đợc quản lý Tổn thơng van tim cũ chỉ thấy nặng lên ở 8 BN, tổn thơng van tim mới xảy ra ở 3 BN Mức độ suy tim cũng đợc cải thiện nhiều: trớc phòng thấp suy tim độ I theo NYHA là 28,9%, độ II là 51,9%, độ III là 19,2%, sau thời gian phòng thấp các tỷ... vancomycin và cephalotin cùng có độ nhậy cảm cao nhất, độ kháng kháng sinh thấp nhất, tuy nhiên hai thuốc này đắt hơn penicillin nhiều và không tiện sử dụng lâu dài nên đến nay không phải là kháng sinh đợc khuyến cáo sử dụng trong phòng thấp cấp I và cấp II Penicillin có độ nhạy cảm với LCK nhóm A là 70,6%, độ nhạy cảm vừa là 17,6% và độ kháng là 11,8%, nh thế còn tác dụng trong điều trị và phòng bệnh thấp Phòng. ..17 Sevim Karaaslan (81,4%) * Đặc điểm lâm s ng của thể viêm tim: số BN ở thể viêm tim gặp ít hơn so với thể viêm khớp nhng lâm sàng lại nặng hơn nhiều Có tất cả 20 BN bị viêm tim trong đó 12 BN (18,7%) ở thể viêm tim đơn thuần và 8 BN (12,5%) ở thể vừa viêm khớp vừa viêm tim Kết quả về viêm tim tơng tự nh của Karantana (30%), Grover A (29,2%), thấp hơn so với Nguyễn Khắc Sơn (61,09%), . triển của bệnh. 2 mục tiêu nghiên cứu đợc đặt ra: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp. 2. Đánh giá hiệu lực của việc phòng thấp cấp II tại. thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng& quot; đợc đặt ra để tìm hiểu tình hình của bệnh thấp tim cấp và các bệnh van tim do thấp, kết quả của việc phòng thấp cấp II ở Hải Phòng. giáo dục và đàO Tạo Bộ QuốC PHòNG HọC VIệN QUÂN Y CHU MINH Hà NGHIấN CU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, Cận LÂM SàNG CủA THấP TIM Và HIệU LựC CủA PHòNG THấP CP II TI HI