Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu nhằm xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, khả năng cấp máu của vạt xuống cẳng tay trên để mở rộng vạt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Vũ Minh Hiệp*, Lê Văn Đoàn**, Nguyễn Văn Huy*** * Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương ** Viện CTCH – Bệnh viện TƯQĐ 108, *** Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nội Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 06 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định hình thái kích thước cuống vạt, khả cấp máu vạt xuống cẳng tay để mở rộng vạt Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 34 cánh tay cẳng tay nguyên vẹn 17 xác người Việt trưởng thành Trong đó, xác khô bảo quản formol, xác tươi bảo quản lạnh -300C Bằng phương pháp phẫu tích xác định hình thái, kích thước cuống mạch Trên xác tươi bơm xanh Methylen xác định diện tích cấp máu da phần da ngấm thuốc mỏm lồi cầu Kết quả: Cuống mạch dài trung bình 7,3 cm ± 0,5 cm, đường kính trung bình động mạch 1,41 mm ± 0,1 mm, tónh mạch lớn 2,2 mm ± 0,2 mm, tónh mạch nhỏ 0,9mm ± 0,5mm Diện tích da ngấm xanh Methylen xác tươi lớn 22,5cm x 9,5cm, nhỏ 16cm x 7cm Phần vạt mở rộng xuống lồi cầu lớn nhất: 13cm, nhỏ nhất: 6cm, trung bình: 10,6cm ± 2,1cm Chiều rộng trung bình vạt 8,9cm ± 1,11cm Kết luận: Vạt cánh tay vạt có cuống mạch đủ dài định; đường kính mạch phù hợp với khâu nối kỹ thuật vi phẫu Vạt cánh tay mở rộng làm tăng kích thước vạt tăng chiều dài cuống mạch, lấy vạt xuống lồi cầu trung bình 10,6 ±2,1cm Từ khóa: Vạt cánh tay ngoài, Vạt cánh tay mở rộng, Giải phẫu vạt cánh tay THE LATERAL ARM FLAP: AN ANATOMICAL STUDY CONDUCTED ON THE CADAVERS OF VIETNAMESE ADULTS Vu Minh Hiep, Le Van Doan, Nguyen Van Huy Abstract Objective: The present study aims at determining the anatomy and dimensions of the flap and of its vascular pedicle The skin area of the superior forearm supplied with blood from this vascular pedicle is also assessed with an intention of safely raising the longer “extended” lateral arm flap Materials and methods: This study is conducted by using 34 intact upper limbs from a series of 17 cadavers of vietnamese adults, that includes embalmed with formalin and fresh cadavers stored in ‒300C On the embalmed limbs, the flap pedicles are carefully dissected, then their anatomy is described and their length is measured On the fresh limbs, a solution of methylene blue is injected into the brachial artery in order to determine the skin area below the lateral epicondyle that is colored by the dye Results: The average length of the pedicles measures 7,3 cm ± 0,5 cm, the mean diameter of the arterie is 1,41 mm ± 0,1 mm, of the larger veins is 2,2 mm ± 0,2 mm, and of the smaller veins is 0,9mm ± 0,5mm The total fresh skin area that is colored by the methylen blue has the largest dimension of 25,5cm x 9,5cm, and the smallest dimension of 16cm x Phản biện khoa học: TS Nguyễn Anh Tuấn 289 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 7cm The skin area of the forearm that is colored with methylene blue extends by a distance from cm to 13cm (mean distance of 10,6cm ± 2,1cm) below the lateral epicondyle The mean horizontal width of this extended portion measures 8,9cm ± 1,11cm Conclusions: The lateral arm flaps have their vascular pedicles of sufficient length and of constant anatomy The diameter of the pedicle vessels may be amenable to the microvascular surgery The “extended” lateral arm flap provides a flap with larger dimensions and with a longer vascular pedicle The average length of the extended flap that may be safely raised is of 10,6 ± 2,1cm distally from the lateral epicondyle Key words: Lateral arm flap, Extended lateral arm flap, Anatomy of the lateral arm flap I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, vạt cánh tay (CTN) ứng dụng rộng rãi điều trị khuyết hổng phần mềm thể Từ nghiên cứu giải phẫu ban đầu Song R (1982) [1] nghiên cứu của tác giả Rivet D [2] , Yousif N.J [3], Kuek L.B [4], tác giả thống cho vạt CTN cấp máu động mạch (ĐM) bên quay sau, nhánh tận ĐM cánh tay sâu vạt CTN mở rộng tiếp nối ĐM bên quay sau với ĐM gian cốt quặt ngược Ở Việt Nam, có số nghiên cứu giải phẫu cuống vạt CTN, chưa có tác giả cho biết số liệu khả cấp máu vạt CTN mở rộng xuống mỏm lồi cầu (LCN) [11,12] Do đó, chúng tơi thực việc nghiên cứu với mục tiêu: xác định hình thái kích thước cuống vạt, khả cấp máu vạt xuống cẳng tay để mở rộng vạt - Xác định trục vạt chia khoảng cách theo vị trí mốc da + Xác định mốc: Mỏm vai, mỏm LCN xương cánh tay, mỏm trâm quay + Từ LCN đến mỏm trâm quay chia thành khoảng nhau: đánh dấu khoảng số từ đến Các khoảng ký hiệu chữ A,B,C,D,E,F,G,H,I,K - Thiết kế đường rạch da: + Đường phía trên: nằm ngang ½ cánh tay qua điểm bám Delta + Đường phía dưới: nằm ngang cổ tay qua mỏm trâm quay + Đường phía trước: theo đường mặt trước cánh tay qua điểm nếp gấp khuỷu tới nếp gấp cổ tay + Đường phía sau: theo đường mặt sau cánh tay qua mỏm khuỷu tay tới mặt sau cổ tay - Phẫu tích: II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng: Nghiên cứu tiến hành 34 tay nguyên vẹn 17 xác người Việt trưởng thành Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tháng năm 2014 Bao gồm nam nữ Trong đó, xác bảo quản Formol, xác tươi bảo quản lạnh -30ºC 2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3 Quy trình phẫu tích Tử thi nằm nghiêng, cánh tay khép sát vào thành ngực bên, khuỷu gấp 45º 290 + Trên xác khô: Rạch da đến hết lớp cân theo đường thiết kế, nâng vạt da lên khỏi khối khu trước cánh tay, cẳng tay; xác định vách liên vùng cánh tay Bộc lộ thành phần mạch máu – thần kinh gồm ĐM quay, ĐM bên quay trước, ĐM bên quay sau, tĩnh mạch (TM) tùy hành, thần kinh (TK) quay, TK bì cánh tay ngồi TK bì cẳng tay sau Bộc lộ ĐM vách – da , nhánh xương ĐM bên quay ĐM bên quay sau, sau phẫu tích chi tiết phân nhánh mô da ĐM vách – da chỗ tiếp nối với mạch lân cận + Trên xác tươi: Đường rạch da tiến hành xác khơ Phẫu tích bộc lộ ĐM bên quay chỗ phân nhánh tận trước sau Thắt cắt ĐM bên quay da – cân lên Bơm xanh Methylen 30ml, với tốc độ bơm 1ml/1 giây Sau 15 phút để diện da ngấm thuốc, đo diện tích da ngấm thuốc màu (lấy mỏm LCN làm tâm) trước nguyên ủy Cắt nguyên ủy ĐM bên quay, luồn Catheter tới ĐM bên quay sau cố định chặt Thắt cắt nhánh nối ĐM – TM cẳng tay, cánh tay để nâng vạt A B C D E F Hình: Phẫu tích bơm mầu xác tươi Hình A: xác định trục vạt chia khoảng B,C: phẫu tích cuống vạt Hình D, E, F: đo diện da ngấm xanh Methylen 2.4 Thu thập xử lý số liệu - Xác định nguyên ủy, đường đi, liên quan, thành phần cuống vạt, phân nhánh vòng nối - Đo chiều dài cuống vạt: Cuống vạt tính từ nguyên ủy ĐM bên quay (tương ứng với đầu rãnh xoắn xương cánh tay) đến chỗ tách nhánh xuyên cân (rốn vạt) - Đo đường kính cuống vạt: Đường kính ngồi ĐM bên quay đo vị trí nguyên ủy ĐM thước Palmer + Trên xác khơ: Đường kính ngồi mạch xác định dựa chu vi mạch Chu vi hai lần bề ngang mạch sau mạch kẹp dẹt + Trên xác tươi: Đường kính tươi = Đường kính dẹt x 3,1416 + 18% (18% tỷ lệ co mạch xác bảo quản) (công thức Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà nội) - Diện cấp máu xác tươi: lấy mỏm LCN làm tâm + Đo từ LCN lên cánh tay (vạt CTN) + Đo từ LCN xuống cẳng tay để xác định phần mở rộng vạt CTN + Đo ngang qua LCN để xác định chiều rộng vạt CTN mở rộng - Phân tích kết nghiên cứu xử lý số liệu III KẾT QUẢ 3.1 Thành phần cuống vạt - Trong 34 tiêu phẫu tích: 34/34 (100%) cuống vạt có đủ thành phần ĐM, TM TK - ĐM nuôi dưỡng vạt ĐM bên quay sau gặp 34/34 (100%) tiêu - TM tùy hành ĐM: Có TM thấy 25/34 (73,5%) trường hợp, có TM tùy hành 9/34 (26,5%) trường hợp - Thần kinh cảm giác: Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 291 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 34/34 tiêu (100%) có nhánh TK cảm giác tách từ TK quay chi phối cho vạt + Với vạt CTN: nhánh bì cánh tay ngồi – dưới, tách rãnh xoắn xương cánh tay, xuyên qua đầu tam đầu (ngang mức diện bám delta) chi phối cảm giác cho da nửa cánh tay + Với vạt CTN mở rộng: nhánh bì cẳng tay sau, nhánh tách khoảng 1cm – 5cm phía chỗ tách thần kinh bì cánh tay ngoài- dưới, cuống vạt, ngang qua vạt CTN không tham gia vào cảm giác cho vạt Khi đến LCN, xuyên vách liên phía sau chi phối cảm giác cho mặt sau ngồi cẳng tay LCN 3.2 Động mạch ni vạt 34/34 tiêu (100%) ĐM bên quay sau phân nhánh nông nhánh sâu 3.2.1 Nguyên ủy động mạch bên quay sau - Trong tất trường hợp (34/34 tiêu bản), ĐM bên quay sau xuất phát từ ĐM bên quay - ĐM bên quay ĐM bên nhánh tận ĐM cánh tay sâu 34/34 trường hợp (100%) 3.2.2 Đường liên quan - Sau tách từ ĐM bên quay, ĐM bên quay sau vào vách liên lên cân da, cấp máu cho da vùng mặt cánh tay - Phân nhánh tiếp nối ĐM bên quay sau + Các nhánh nhỏ cấp máu cho cơ: cánh tay, cánh tay quay gân tam đầu + Các ĐM vách – da: có từ – nhánh, nhánh thường có kích thước nhỏ (dưới 0,5mm) + Nhánh tận: ĐM bên quay sau tận hết nhánh nơng sâu • Nhánh nơng: ĐM vách – da lớn, ĐM dần nông tách ĐM da trực tiếp với số lượng từ - nhánh Ở 29/34 trường hợp (85,3%), nhánh nông tận hết cách phân nhánh xuống mỏm LCN để tiếp nối với ĐM vách – da ĐM gian cốt sau ĐM – da mức cân sâu 5/34 trường hợp lại (14,7%) tận hết vùng cánh tay ngồi • Nhánh sâu: tiếp tục chạy vách liên xuống Trên đường đi, ĐM tiếp tục tách nhánh cho tam đầu gân tất trường hợp Phần tận hết nhánh sâu tiếp nối với ĐM gian cốt quặt ngược 30/34 trường hợp (88,2%), vòng nối vắng mặt 4/34 trường hợp (11,8%) 292 3.2.3 Độ dài cuống vạt Chiều dài cuống vạt ngắn 6,4 cm, dài 8,2 cm; trung bình 7,3 cm ± 0,5 cm 3.2.4 Đường kính ngồi động mạch bên quay tĩnh mạch tùy hành - Đường kính ĐM từ 1,2 mm - 1,6 mm; trung bình 1,41 mm ± 0,1 mm - TM ni vạt: Đường kính trung bình TM bên quay là: TM lớn: 2,2 mm ± 0,2 mm TM nhỏ: 0,9mm ± 0,5mm 3.2.5 Diện cấp máu Qua bơm xanh Methylen xác tươi với 18 tiêu bản, kết sau: - Diện cấp máu lớn 22,5cm x 9,5cm, diện cấp máu nhỏ 16cm x 7cm - Chiều dài trung bình vạt CTN mở rộng: 20,1cm ± 2,23cm - Chiều rộng vị trí ngang LCN trung bình vạt CTN mở rộng: 8,9cm ± 1,11cm - Phần vạt mở rộng kéo dài xuống LCN: Dài nhất: 13cm, ngắn nhất: 6cm Trung bình: 10,6cm ± 2,1cm IV BÀN LUẬN 4.1 Nguồn cấp máu cho vạt tiếp nối động mạch vạt Kết nghiên cứu cho thấy ĐM bên quay sau có mặt 34/34 (100%) tiêu xác định ĐM nuôi vạt da – cân CTN Như vậy, ĐM bên quay sau định Những nghiên cứu tác giả Katsaros J [5], Rivet D [2], Kuek L.B [4] cho thấy kết tương tự Điều cho thấy định cuống mạch vạt điều kiện đảm bảo cho việc sử dụng vạt Sự tiếp nối ĐM bên quay sau: nhánh nông sâu có tiếp nối với ĐM gian cốt Sự tiếp nối tạo thành vòng nối quanh lồi cầu (mạng mạch khuỷu) sở để mở rộng vạt xuống cẳng tay Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Lanzetta M.D [6], Tan B.K [7], Casoli V [8], Wei F.C [9] 4.2 Thành phần cuống vạt - Trong 34 tiêu cánh tay phẫu tích, chúng tơi thấy 100% cuống vạt có đủ thành phần: ĐM bên quay sau, TM tùy hành TK bì cánh tay ngồi – (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTN mở rộng) Tuy nhiên, tiêu có khác biệt số lượng TM Điều phù hợp với tác giả giới: Yousif N.J [3], Kuek L.B [4] - Vạt có thần kinh cảm giác: Nhánh TK bì cánh tay ngồi- TK bì cẳng tay sau đưa vào vạt CTN vạt CTN mở rộng để thiết kế vạt có TK cảm giác Khi thiết kế vạt CTN cần lưu ý tránh cắt vào nhánh TK bì cẳng tay sau ( cảm giác da khu sau cẳng tay LCN) Theo khía cạnh khác, theo Wei F.C [9] sử dụng nhánh bì cẳng tay sau làm mảnh ghép dây TK có mạch ni dưỡng, cắt ngun ủy nhánh bì cẳng tay sau từ TK quay có mảnh ghép TK dài từ 12cm đến 16cm 4.3 Chiều dài cuống vạt Trong nghiên cứu độ dài cuống vạt dao động từ 6,4cm – 8,2cm, trung bình 7,3 ± 0,5cm So sánh với kết nghiên cứu tác nước ngoài: Katsaros J [5] chiều dài cuống vạt từ 7cm – 8cm, trung bình 7,5cm; Yousif L.J [3] chiều dài trung bình 7,8cm; Hamdi M [10] 6cm – 8cm, Như kết nghiên cứu tương đối phù hợp với tác giả So sánh với kết nghiên cứu tác giả nước: Trương Uyên Cường [11] chiều dài cuống vạt từ 4,5cm – 7,4cm, trung bình 5,96cm ± 0,68cm: có khác biệt, dài khác cách xác định mốc đo chiều dài cuống vạt (chúng đo từ nguyên ủy ĐM bên quay tới rốn vạt, tác giả đo từ nguyên ủy ĐM bên quay sau đến rốn vạt) Nguyễn Đức Nghĩa [12] 7,4cm: kết tương đồng với phương pháp nghiên cứu mốc tính chiều dài cuống vạt 4.4 Đường kính cuống vạt Nghiên cứu chúng tơi cho thấy đường kính ngồi ĐM bên quay trung bình 1,41mm ± 0,1mm TM lớn 2,2mm ± 0,2mm, TM nhỏ 0,9mm ±0,5 mm So với tác giả: Casoli V [8] đường kính ĐM 2.0mm; Yousif N.J [3] đường kính ĐM 2mm; Gehrkinh E [13] đường kính ĐM 1,8mm, TM 2,0mm; Trương Uyên Cường [11] đường kính ĐM 1,38mm, TM 1,59mm; Nguyễn Đức Nghĩa [12] đường kính ĐM 1,4mm, TM 1,3mm Kết không thấy khác biệt nhiều, nhiên có khác biệt với tác giả Trương Uyên Cường đo đường kính cuống khác vị trí (tác giả là: ĐM bên quay sau, ĐM bên quay) Như vậy, với kích thước hồn tồn phù hợp với việc khâu nối mạch kỹ thuật vi phẫu 4.5 Diện cấp máu ĐM bên quay sau khả mở rộng vạt - Nghiên cứu Katsaros J [5] diện cấp máu từ 10cm x 8cm đến 15cm x 14cm; Rivet D [2] kích thước vạt từ 14cm x 6cm đến 18cm x 11cm; Kuek L.B [4] diện cấp máu LCN từ 4,5cm – 10cm, trung bình 7,9cm lấy vạt xuống LCN 12cm; Yousif N.J [3] kích thước vạt 12cm x 9cm; Lazetta M.D [6] vạt mở rộng xuống LCN trung bình 13cm; Trương Uyên Cường [11] vạt nhỏ 4,3cm x 7,9cm, lớn 7,5cm x 17,9cm Nghiên cứu chúng tơi: kích thước vạt lớn 22,5cm x 9,5cm, nhỏ 16cm x 7cm; chiều dài vạt trung bình 20,1cm ± 2,23cm, chiều rộng trung bình 8,9cm ±1,11cm Vạt mở rộng xuống LCN từ 6cm – 13cm, trung bình 10,6 ± 2,10cm - So sánh kết thấy: Vạt nghiên cứu chúng tơi có kích thước lớn hơn, bơm màu để lấy vạt CTN mở rộng Kích thước tác giả Trương Uyên Cường nhỏ tác giả nghiên cứu vạt CTN Sự mở rộng vạt xuống LCN tương đồng với tác giả nước Do vậy, để làm tăng kích thước vạt nên lấy vạt CTN mở rộng, sở vòng nối ĐM bên quay sau ĐM gian cốt quặt ngược V KẾT LUẬN Vạt da - cân CTN có cuống mạch định ĐM bên quay sau, ngành tận ĐM bên quay Cuống vạt gồm thành phần gồm ĐM bên quay sau, TM tùy hành ĐM TK bì cánh tay ngồi – (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTM mở rộng) 34/34 tiêu (100%) Đường kính ngồi trung bình ĐM 1,41mm ± 0,1mm, TM lớn trung bình 2,2mm ±0,2mm Đường kính bó mạch vạt phù hợp với khâu nối mạch kỹ thuật vi phẫu Độ dài trung bình cuống 7,3cm ± 0,5cm Vạt có kích thước lớn 22,5cm x 9,5cm, nhỏ 16cm x 7cm Vạt mở rộng xuống LCN từ 6cm – 13cm, trung bình 10,6cm ± 2,1cm Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 293 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Tài liệu tham khảo Song R., Song Y., Yu Y., et al The Upper Arm Free Flap Clin Plast Surg, 1982: 9-27 Rivet D., Buffet M., Martin D., et al The lateral arm flap: an anatomic study J Reconstr microsurg 1987; 3(2): 121-32 294 Yousif N.J., Warren R., Matioub H S., et al The lateral arm fascial free flap: its anatomy and use in reconstruction Plast Reconstr Surg 1990; 86(6): 113845; discussion 1146- Kuek L.B The extended lateral arm flap: a detailed anatomical study Ann Acad Med Singapore 1992; 21(2): 169-75 Katsaros J., Schusterman M., Beppu M., et al The Lateral Upper Arm Flap: Anatomy and Clinical Applications Ann Plast Surg 1984 Jun; 12(6):489-500 Lanzetta M.D., Marco B The lateral forearm flap: an anatomic study Plast Reconst Surg 1997; 99: 460-464 Tan B.K., Beng-Hai L The Lateral Forearm Flap as a Modification of the Lateral Arm Flap: Vascular Anatomy and Clinical Implications, Plast Reconstr Surg 2000 Jun; 105(7): 2400-4 Casoli V., Kostopoulos E., Pelissier P., et al The middle collateral artery: anatomic basis for the “extreme” lateral arm flap Surgical and Radiologic Anatomy 2004 Jun; Vol 26, Issue 3: 172-177 Wei F.C Lateral arm flap Flaps Plastic & reconstructive Surgery.2002; Volume 109: 305-319 10 Hamdi M., Van L.K., Monstrey S., et al A clinical experience with perforator flaps in the coverage of extensive defects of the upper extremity Plast Reconst Surg 2004; 113: 1175-83 11 Trương Uyên Cường Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân cánh tay bước đầu ứng dụng lâm sàng điều trị khuyết hổng phần mềm Luận văn thạc sỹ y học 2008 12 Nguyễn Đức Nghĩa Nghiên cứu giải phãu mạch máu vạt gian cốt cẳng tay sau, vạt cánh tay vat mạc – da delta Luận án Tiến sỹ y học 2012 13 Gehrking E., Remmert S., Majocco A Lateral upper arm flap: topographic-anatomic study for clinical use as vascular pedicled transplant Laryngorhinootologie 1995 May; 74(5): 317-21 ... sau cánh tay qua mỏm khuỷu tay tới mặt sau cổ tay - Phẫu tích: II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng: Nghiên cứu tiến hành 34 tay nguyên vẹn 17 xác người Việt trưởng thành Bộ môn Giải phẫu Trường. .. khuỷu) sở để mở rộng vạt xuống cẳng tay Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Lanzetta M.D [6], Tan B.K [7], Casoli V [8], Wei F.C [9] 4.2 Thành phần cuống vạt - Trong 34 tiêu cánh tay phẫu tích,... cho vạt CTN cấp máu động mạch (ĐM) bên quay sau, nhánh tận ĐM cánh tay sâu vạt CTN mở rộng tiếp nối ĐM bên quay sau với ĐM gian cốt quặt ngược Ở Việt Nam, có số nghiên cứu giải phẫu cuống vạt