Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển và hiện nay đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Kiến thức về giải phẫu động mạch vành là rất quan trọng và cần thiết trong các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Nguyễn Hồng Vũ* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong nước phát triển có xu hướng tăng lên nước phát triển Kiến thức giải phẫu động mạch vành quan trọng cần thiết kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 125 tim lấy từ tử thi ướp dung dịch formol môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Kết quả: Trong 125 trường hợp nghiên cứu, có trường hợp khơng có động mạch mũ (ĐMM), chiếm tỷ lệ 3,2% Hầu hết ĐMM xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, có 0,8% xuất phát từ động mạch chủ Đường kính trung bình ĐMM ngun ủy 3,33± 0,67mm 46,28% ĐMM kết thúc bờ trái, 45,46% vị vị trí bờ trái Crux, 4,13% mặt trước thất trái 4,13% trường hợp kết thúc Crux 97,53% trường hợp ĐMM cho nhánh trước thất trái; 100% cho nhánh bờ trái; 20,66% cho nhánh sau thất trái; 4,13% cho nhánh gian thất sau có 0,83% cho nhánh sau thất phải Kết luận: Động mạch mũ thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái xuất phát từ động mạch chủ Động mạch mũ kết thúc mặt trước thất trái, bờ trái tim, bờ trái Crux Crux Nó cho nhánh cung cấp máu cho thất trái nhĩ trái nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ trái cho nhánh gian thất sau 100% trường hợp có nhánh bờ trái Từ khóa: thân chung động mạch vành trái, động mạch mũ, động mạch gian thất trước, nhánh bờ trái, điểm Crux ABSTRACT A STUDY ON ANATOMY OF THE LEFT CỈRCUMFLEX ARTERY Nguyen Hoang Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 134 - 140 Introduction: The coronary arteries disease (CAD) is one of the major causes of death in developed countries and is increasing in developing countries The knowledge of anatomy of coronary arteries is essential in the diagnostic and treatment procedures of CAD Objective: To study the anatomical characteristics of the Left Circumflex Artery (LCx) Materials and methods: 125 hearts of 125 cadavers preseved in formalin solution in department of Anatomy, the University of Medicine and Pharmacy at HCM city Results: In 125 specimens studied, the LCx was absent in specimens, accouting to 3.2% Most LCx originate from the Left Main Coronary Artery (LMCA), only 0.8% originate from the Aorta The mean outer diameter at the origin of the LCx was 3.33±0.67mm The LC xended at the left boder in 46.28% of the specimens; between the left border and the Crux in 45.46%; at the anterior surface of the left ventricular in 4.13%, and at the Crux in 4.13% of thespecimens 97.52% of the specimens had the anterior left ventricular branches; 100% had the left marginal branches; 20.66% had the posterior left ventricular; 4.13% had the * : Bộ môn Giải Phẫu học, Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hoàng Vũ ĐT: 0903863252 134 Email: vunguyen@ump.edu.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học posterior interventricular branch; and 0.83% had the posterior right ventricular branhces Conclusion: The LC xusually originates from the LMCA, somtimes from the Aorte It mightend at the anterior surface of the left ventricular, at the left margin, between the left margin and the Crux, or at the Crux It gave the branches to left ventricular and left atrium, such as the anterior left ventricular branches, the left marginal branches, the posterior left ventricular branches, the posterior interventricular branches, the posterior right ventricular branches, the left atrial branches The left marginal branches were present in all the specimens Key words: main left coronary artery, circumflex artery, anterior interventricular artery, left marginal branch, Crux ĐẶTVẤNĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển(7).Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ tử vong toàn cầu bệnh mạch vành vào năm 2002 7,2 triệu người tăng lên 11,1 triệu người vảo năm 2020(13) Đặc biệt, tỷ lệ có xu hướng giảm nước phương Tây lại tăng lên quốc gia phát triển(16) Song song đó, kỹ thuật chẩn đốn điều trị bệnh động mạch vành không ngừng tiến Kiến thức giải phẫu có ý nghĩa quan trọng, giúp chẩn đốn xác điều trị thành cơng bệnh động mạch vành Nghiên cứu khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch mũ (ĐMM), động mạch hệ thống động mạch vành ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 125 xác ướp người Việt Nam (gồm 91 nam, 34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu kỹ thuật phẫu tích - Mẫu chọn lựa thuận tiện, xác ướp phẫu tích để giảng dạy cho sinh viên Chuyên Đề Ngoại Khoa - Phẫu tích: Xác mở ngực cắt mạch máu lớn (động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi) để đưa tim ngồi Sau đó, chúng tơi bóc lớp màng ngồi tim để bộc lộ hệ thống động mạch vành quan sát, đo đạc số sau: + Xác định nguyên ủy động mạch mũ + Xác định vị trí kết thúc động mạch mũ + Xác định đường kính nguyên ủy động mạch mũ + Xác định độ dài, đường kính đoạn động mạch mũ + Xác định số lượng nhánh bên động mạch mũ - Kỹ thuật đo đường kính: Sau bóc lớp mỡ bao quanh động mạch, kẹp dẹp động mạch lại đo chiều ngang vị trí kẹp thước kẹp điện tử, độ xác đến 0,01mm Đường kính (ĐK) ngồi động mạch tính sau: ĐK= (số đo đượcx2)/3,1416 (mm) - Đo chiều dài động mạch: dùng màu uốn theo đường động mạch kẹp hai đầu giới hạn đo độ dài hai đầu kẹp Số liệu xử lý phần mềm Excel KẾTQUẢ Sự diện động mạch mũ Trong 125 mẫu, có 04 mẫu (tỷ lệ 3,2%) khơng có động mạch mũ (hình 1) 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐMGTT Các nhánh chéo ĐMGTT Hình Khơng có ĐMM Ngun ủy động mạch mũ Có 01 trường hợp (0,8%) động mạch mũ xuất phát trực tiếp từ xoang trái động mạch chủ; 99,2% trường hợp xuất phát từ thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT) Điểm tận ĐMM ĐMM thường tận hết bờ trái tim vị trí bờ trái điểm Crux (bảng 1) Rất trường hợp ĐMM đến điểm Crux (Điểm Crux nằm mặt hoành tim, giao điểm rãnh gian thất sau rãnh vành) Bảng Vị trí tận hết ĐMM (với 121 trường hợp có ĐMM) Điểm tận Tỷ lệ Trước đến bờ trái Số trường hợp 4,13% Tại bờ trái Giữa bờ trái điểm Crux Tại điểm Crux Cộng 56 55 121 46,28% 45,46% 4,13% 100% Kích thước đoạn động mạch mũ Đường kính Bảng Đường kính (ĐK) đoạn ĐMM ĐK (mm) Đoạn Đoạn Đoạn Đoạn 136 Trung bình Nhỏ Lớn 3,33± 0,67 2,46± 0,72 2,15± 0,68 1,61 1,22 0,92 5,07 4,29 3,46 Độ dài Bảng Độ dài (ĐD)các đoạn ĐMM ĐD (mm) Đoạn Đoạn Đoạn Đoạn Tồn ĐMM Trung bình Nhỏ Lớn 21,21± 13,10 19,81± 10,15 20,73± 12,21 54,44 ± 16,58 4,24 2,00 4,92 16,80 66,72 56,64 66 126,70 Phân nhánh ĐMM Nhánh trước thất trái Bảng Số nhánh trước thất trái (tính 121 trng hợp có ĐMM) Số nhánh trước thất trái Số trường hợp 29 Tỷ lệ 2,48% 23,97% 42 34,71% Cộng 38 121 31,40% 7,44% 100% Nhánh bờ trái Bảng Số nhánh bờ trái (tính 121 trng hợp có ĐMM) Số nhánh bờ trái Số trường hợp Cộng 49 66 121 Tỷ lệ 40,50% 54,55% 4,95% 100% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐMGTT ĐMM Hình Các nhánh bờ trái (hình mũi tên) Nhánh sau thất trái Bảng Số nhánh sau thất trái (tính 121 trng hợp có ĐMM) Số nhánh sau thất trái Cộng Số trường hợp 96 10 3 121 Tỷ lệ 79,34% 8,26% 7,44% 2,48% 2,48% 100% Nhánh gian thất sau Trong số 121 có ĐMM, có trường hợp (4,13%) ĐMM cho nhánh gian thất sau Nhánh sau thất phải Trong 121 có ĐMM, có 01 trường hợp ĐMM cho nhánh sau thất phải, tỷ lệ 0,83% Nhánh nhĩ trái Bảng Số nhánh nhĩ trái (tính 121 trường hợp có ĐMM) Số nhánh nhĩ trái Cộng Số trường hợp 50 63 121 Tỷ lệ 2,48% 41,32% 52.07% 4,13% 100% BÀNLUẬN Về mẫu nghiên cứu phương pháp nghiên cứu Số mẫu nghiên cứu 125 cỡ mẫu lớn, có Chuyên Đề Ngoại Khoa giá trị nghiên cứu Giải phẫu học Tuy nhiên, với cỡ mẫu phát hết tất dị dạng động mạch vành vốn dị dạng gặp Nghiên cứu thực xác phương pháp phẫu tích trực tiếp nên đặc điểm nguyên ủy, đường đi, nhánh bên, điểm kết thúc động mạch mô tả xác, kể nhánh bên nhỏ Tuy nhiên, xác ướp bảo quản thời gian 3-4 năm nên kích thước động mạch, đặc biệt đường kính cho kết khơng xác đo xác tươi Mặt khác, cách đo đường kính nghiên cứu đo đường kính ngồi nên giá trị lâm sàng khơng cao kết khó so sánh với phương pháp nghên cứu chẩn đốn hình ảnh Về diện ĐMM Khơng có ĐMM dị dạng Baressi mô tả lần vào năm 1975(6) Nghiên cứu gặp trường hợp 125 mẫu (tỷ lệ 3,2%) Theo tài liệu trước đây, khơng có ĐMM dị dạng gặp, khoảng 0,003% qua khảo sát X-quang động mạch vành có liên quan với thiếu máu nhồi máu tim(9) Vũ Duy Tùng gặp 0,18% trường hợp khơng có ĐMM qua nghiên cứu MSCT(17) Abdella gặp 137 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học trường hợp khơng có ĐMM qua nghiên cứu 429 trường hợp chụp X-quang, tương đương tỷ lệ 0,7%(1) Như vậy, trường hợp khơng có ĐMM nghiên cứu gặp với tỷ lệ nhiều so với tác giả trước nghiên cứu qua phương tiện kỹ thuật hình ảnh Có thể trường hợp khơng có ĐMM qua hình ảnh nghĩ tắc ĐMM ĐMM ba động mạch ni tim, cung cấp máu cho phần lớn mặt trái mặt hồnh thất trái Khi khơng có ĐMM, mặt trái thất trái cung cấp máu nhánh chéo động mach gian thất trước (ĐMGTT), mặt hoành cấp máu động mach vành phải (ĐMVP) Nếu bù trừ không hiệu quả, gắng sức, dễ dẫn đến thiếu máu tim Về nguyên ủy ĐMM Nghiên cứu gặp trường hợp ĐMM xuất phát vị trí bất thường xoang trái động mạch chủ (trường hợp khơng có TCĐMVT ĐMGTT xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ) Đây dạng thay đổi giải phẫu, chiếm tỷ lệ 0,4 8% theo số nghiên cứu trước không gây hậu nghiêm trọng(4,17) Tuy nhiên,khi ĐMM xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ có nghĩa khơng có TCĐMVT Trường hợp gây khó khăn thủ thuật can thiệp gây nhầm lẫn chẩn đoán X-quang động mạch vành Điểm tận ĐMM Điểm tận ĐMM có ý nghĩa tưới máu tim nút nhĩ thất Thông thường, ĐMM đến bờ trái tim qua khỏi bờ trái đoạn ngắn vài nhánh cấp máu cho mặt hồnh thất trái cho nhánh nút nhĩ thất đến điểm Crux Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu trước (bảng 8) không gặp trường hợp ĐMM qua khỏi điểm Crux để đến mặt hoành thất phải Bảng Điểm tận động mach mũ nghiên cứu nghiên cứu nước Điểm tận động mạch mũ Tác giả Trước đến bờ trái (10) James (11) Kalpana ( ) Ballesteros (7) Das Nghiên cứu 1% 3% 4,13% Tại bờ trái Giữa bờ trái “giao điểm” 20% 13% 25,3% 17,4% 46,28% Đường kính ĐMM Các nghiên cứu trước khảo sát đường kính nguyên ủy ĐMM mà không khảo sát đoạn nghiên cứu Ở đây, so sánh đường kính ĐMM nguyên ủy (bảng 9) Bảng Đường kính nguyên ủy ĐMM Tác giả ( ) Ballesteros ( ) Fazliogullari (14) Ortale Nghiên cứu 138 ĐK ĐMM (mm) 2,71±0,51 2,89±1,08 3,5±0,9 3,33± 0,67 60% 67% 58,4% 52,86% 45,46% Tại “giao điểm” 9% 6% 9,1% 18,57% 4,13% Qua khỏi “giao điểm” 9% 11% 7,2% 11,43% Bảng cho thấy đường kính ĐMM nghiên cứu khơng có khác biệt so với nghiên cứu trước Đường kính ĐMM có ý nghĩa ứng dụng kỹ thuật can thiệp động mạch vành Sự phân nhánh ĐMM Trên đường đi, ĐMM cho nhiều nhánh, chủ yếu mặt trước thất trái bờ trái tim Cụ thể, 97% trường hợp ĐMM cho từ đén nhánh mặt trước thất trái 100% trường hợp cho nhánh bờ trái Nhánh bờ trái nhánh ĐMM, tương tự nhánh bờ phài động mạch vành phải Trái lại, ĐMM Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 luôn cho nhánh sau thất trái Cụ thể, nghiên cứu có khoảng 20% trường hợp có nhánh sau thất trái Sở dĩ ĐMM cho nhánh sau thất trái mặt hoành thất trái cấp máu chủ yếu động mạch vành phải Nghiên cứu Y học Về điểm tận, động mạch mũ thường kết thúc bờ trái tim bờ trái điểm Crux Về nhánh gian thất sau, thông thường, nhánh gian thất sau xuất phát từ động mạch vành phải, số trường hợp xuất phát từ ĐMM Điều công bố số nghiên cứu trước (bảng 10) Trên đường đi, động mạch mũ cho nhánh nhánh trước thất trái, nhánh bờ trái, nhánh sau thất trái số trường hợp động mạch mũ cho nhánh gian thất sau Rất động mạch mũ cho nhánh sau thất phải Nhánh bờ trái nhánh luôn tồn xem nhánh động mạch mũ Bảng 10 Tỷ lệ ĐMM cho nhánh gian thất sau TÀILIỆUTHAMKHẢO Tác giả (17) Võ Duy Tùng ( ) Balesteros ( ) Angelini Nghiên cứu Tỷ lệ 3,52% 6,8% 8,4% 4,0% Nguyên ủy nhánh gian thất sau có ý nghĩa quan trọng tưới máu vách liên thất thông nối ĐMVP động mạch vành trái (ĐMVT) vách liên thất Khi nhánh gian thất sau xuất phát từ ĐMVP (như thường gặp) vách liên thất cấp máu ĐMVP (qua nhánh gian thất sau) ĐMVT (qua động mạch gian thất trước) Khi có thông nối ĐMVP ĐMVT vách liên thất Trái lại, nhánh gian thất sau xuất phát từ ĐMM (4% nghiên cứu này) vách liên thất cung cấp máu từ nguồn ĐMVT Khi đó, xảy tắc động mạch vành trái nguy hiểm hơn, đặc biệt vách liên thất(15) KẾTLUẬN Động mạch mũ ba động mạch cung cấp máu cho tim (cùng động mạch vành phải động mạch gian thất trước) Trong đó, động mạch mũ động mạch gian thất trước xuất phát từ thân chung động mạch vành trái Động mạch mũ xuất phát từ động mạch chủ khơng có thân chung động mạch vành trái Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 Abdellah A, Elsayed A, Hassan MA (2009), “Angiographic coronary artery anatomy in the Sudan Heart Center”, Khartoum Medical Journa; 2(1), pp.162-164 Angelini P (1989), “Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification”, American Heart Journal, 117(2), pp.418-434 Angelini P (2002), “Coronary artery anomalies – current clinical issues”, Texas Heart Institute Journal, 29, pp.271278 Angelini P (2007), “Coronary artery anomalies: An entity in search of an identity”, Circulation, 115(10), pp.12961305 Ballesteros LE, Ramirez ML (2008), “Morphological expression of the left coronary artery: a direct anatomy study”, Florida Morphol, 67(2), pp.135-142 Baskurt M (2010), “Congenital absence of the left circumflex coronary artery and an unusually dominant course of the right coronary artery”, Cardiovascular Journal of Africa, 21(5), pp 286-288 Das H, Das G, Das DC, Talukdar K (2010), “A study of coronary dominance in the population of ASSAM”, Journal of the Anatomical Society of India, 59(2), pp.187-191 Fazliogullari Z, Karabulut A K, Ulver Dugan N, Uysal I I (2010), “Corpnary artery variations and median artery in Turkish cadaver hearts”, Singapore Medical Journal, 51 (10), pp.775- 780 Hashimoto N,et al (2004), “Congenital Abcense of the Left Circumflex Artery Associated with Acute Myocardial Infarction”, Circulation Journal., 68, pp 91-93 James TN(1961), Anatomy of the coronary arteries, 1st edition, Harper & Row, Publishers, Inc., Hagerstown, Maryland, pp 3-202 Kalpana R (2003), “A Study on Principal Branches of Coronary Arteries in Humans”, Journal of Anatomy of the Anatomical Society of India, 52 (2), pp.137- 140 Kosar P, Ergun E, Ozturk K, Kosar U (2009), “Anatomic variations and anomalies of the coronary arteries: 64-slice CT angiographic appearance”, Diagnostic and Interventional Radiology, 15, pp.275-283 Nguyễn Hoàng Định (2013) “Kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực làm cầu nối” Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 17(1), tr 257-263 139 Nghiên cứu Y học 14 15 16 140 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Ortale JR, Filho JM, Paccola AMF, Leal JGPG, Scaranari CA (2005), “Anatomy of the lateral, diagonal and anterosuperior arterial branches of the left ventricle of the human heart”, Brazil Journal Cardiovascular Surgery, 20(2), pp.149-158 Skandalakis JE (2004), “Pericardium, Heart, and great vessels in the thorax”, Skandalakis' Surgical Anatomy; Mcgraw-Hill’s, New York, pp.303-351 Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa, Đặng Vạn Phước (2011) Lịch sử bệnh động mạch vành điều trị can thiệp bệnh động mạch vành In: Đặng Vạn Phước (eds) Can thiệp động mạch vành thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh; tr.1-10 17 Vũ Duy Tùng (2009), Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr.37-93 Ngày nhận báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/10/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... tim (cùng động mạch vành phải động mạch gian thất trước) Trong đó, động mạch mũ động mạch gian thất trước xuất phát từ thân chung động mạch vành trái Động mạch mũ xuất phát từ động mạch chủ khơng... ủy động mạch mũ + Xác định vị trí kết thúc động mạch mũ + Xác định đường kính nguyên ủy động mạch mũ + Xác định độ dài, đường kính đoạn động mạch mũ + Xác định số lượng nhánh bên động mạch mũ. .. (ĐMM), động mạch hệ thống động mạch vành ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 125 xác ướp người Việt Nam (gồm 91 nam, 34 nữ), tuổi trung bình 68,1 (từ 33 đến 95) Bộ mơn Giải Phẫu học,