Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt Delta ở người Việt trưởng thành

Bài viết xác định hình thái và kích thước cuống vạt, xác định vị trí cuống mạch của vạt đi lên da, tìm hiểu sự phân bố thần kinh trong vạt và diện cấp máu của vạt.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DELTA Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Nguyễn Quang Vịnh*, Nguyễn Thế Hoàng**, Lê Văn Đồn**, Ngơ Thái Hưng**, Vũ Minh Hiệp*** * Bệnh viện Quân Y 211, ** Viện CTCH- Bệnh viện TƯQĐ 108, *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 06 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Mục tiêu: xác định hình thái kích thước cuống vạt, định khu vị trí cuống vạt lên da, phân bố nhánh thần kinh vạt tìm hiểu diện cấp máu vạt Đối tượng phương pháp: 34 vùng delta 17xác người Việt trưởng thành phẫu tích để xác định hình thái kích thước cuống vạt Trong đó, xác tươi (bảo quản -300C) phẫu tích bơm chất màu để xác định diện cấp máu, xác khô (ướp formalin) phẫu tích vạt để xác định đường phân nhánh nhánh thần kinh Kết quả: Cuống mạch vạt delta vách gian delta - tam đầu, có mặt 34/34 (100%) tiêu Cuống có chiều dài trung bình 4,23±0,29cm, gồm động mạch có đường kính trung bình 1,33±0,1mm, tónh mạch với tónh mạch lớn có đường kính trung bình 1,54±0,09mm, tónh mạch nhỏ có đường kính trung bình 1,18±0,1mm thần kinh cảm giác có chiều dài trung bình 6,39± 0,30cm Chiều dài nhánh thần kinh cảm giác, tính từ rốn vạt đến nhánh tận xa lên phía vạt trung bình 7,01±0,49cm, xuống phía trung bình 6,21± 0,79cm Kích thước vùng da ngấm xanh Methylen xác tươi (18 tiêu bản) lớn 22x14cm, nhỏ 16x 10cm Kết luận: Vạt delta lấy với kích thước lớn vạt có cảm giác Cuống mạch vạt định với chiều dài đường kính mạch máu thuận lợi cho chuyển vạt vi phẫu Từ khóa: Vạt delta, Cuống mạch máu thần kinh tin cậy, Dịch chuyển tự vi phaãu Nguyen Quang Vinh, Nguyen The Hoang, Le Van Doan, Ngo Thai Hung, Vu Minh Hiep Abstract Objective: Anatomical investigation of blood flap supply as well as nerve distribution for free flap transfer Materials and Methods: 34 delta regions of 17 adult Vietnamese peoples including bodies preserved in a temperature of -30 c (fresh cadavers) and bodies preserved in formalin soaking (dried cadavers) were dissected to determine the anatomical characteristics of vessel pedicle and sensory nerve distribution Results: Main vessel axial pedicle of the deltoid flap goes mainstream in the septal area between the deltoid and tricep muscle This vessel pedicle is presented in 34/34 (100%) specimens Pedicle length is of an average of 4.49 ± 0.34cm including artery with an average diameter of about 1.33 ± 0.1mm and or large veins with an average diameter of 1.54 ± 0.09mm There was generally a small vein existed in the pedicle with an average diameter of about 1.18 ± 0.1mm The sensory nerve length is of an average length of 6.7 ± 0,29cm The sensory nerve is usually separated into two branches before entering the flap The sensory nerve branches distributes proximally for an average length of 6.69 ± 0.55cm, and distally for an average length of 6.21 ± 0.79cm The flap surface area infused by methylene blue is largest of 22x14cm, and smallest of 16x 10cm Phản biện khoa học: TS Nguyễn Anh Tuấn 275 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Conclusion: Deltoid flap is a large, thin and sensory free pedicle flap The distribution of vessel and nerve allows to harvest an large sensory free flap The flap vessel pedicle is reliable in length and diameter facilitating free flap transfer using microsurgical techniques Keywords: Deltoid flap, reliable vessel and nerve pedicle, free flap transfer I ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt delta Franklin J [4] phát hiện, nghiên cứu cơng bố vào năm 1984 Từ đến nay, có số tác giả nghiên cứu ứng dụng vạt Nhìn chung, tác giả [4-8],[2,3] thống cho rằng, vạt delta cấp máu động mạch (ĐM) nhánh da, tách từ ĐM mũ cánh tay sau nhánh bên ĐM nách Đây vạt mỏng, lơng, ni dưỡng cuống mạch định, lấy vạt với kích thước rộng đặc biệt vạt có cảm giác, thích hợp tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm vùng tì đè thể Tuy nhiên, nghiên cứu giải phẫu vạt cịn thơng báo y văn nước giới Trong trình ứng dụng vạt delta lâm sàng, chúng tơi nhận thấy có biến đổi hình thái vị trí cuống vạt Sự phục hồi cảm giác vùng khác vạt sau tạo hình khơng giống Để xác định hình thái giải phẫu này, thực nghiên cứu với mục tiêu: Xác định hình thái kích thước cuống vạt, xác định vị trí cuống mạch vạt lên da, tìm hiểu phân bố thần kinh vạt diện cấp máu vạt II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 34 vùng delta 17 tử thi người Việt phẫu tích Bộ mơn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 3/2014 Bao gồm nam nữ, tuổi từ 57 đến 93 Trong đó, tử thi ướp formalin (xác khơ) tử thi bảo quản -300c (xác tươi) 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3 Quy trình thực phẫu tích: Đặt tử thi nằm nghiêng, cánh tay giạng 300 - Kẻ đường nối mỏm vai với lồi cầu xương cánh tay, đường trục vạt Điểm gặp 276 đường trục với bờ sau delta đánh dấu điểm A Vẽ đường tròn bán kính 3cm có tâm điểm A, kẻ đường qua A vng góc với đường trục vạt Hai đường chia hình trịn thành vùng nhau: Vùng trước trên, trước dưới, sau dưới, sau Mục đích để so sánh vị trí rốn vạt với điểm A - Phẫu tích xác: Rạch da từ mỏm lồi cầu trong, qua mỏm khuỷu đến máng nhị đầu kéo lên theo rãnh delta ngực, lên sau đến gai vai Phẫu tích lớp cân từ xuống dưới, từ trước sau tìm vách gian delta tam đầu Đánh dấu vị trí nhánh xuyên da đường kính (ĐK)>0.5mm từ vách gian từ bó sau delta Xác định cuống mạch máu thần kinh vạt Phẫu tích bộc lộ tồn cuống mạch vạt bó mạch, thần kinh mũ cánh tay sau - Phẫu tích vạt xác khô để thấy phân nhánh thần kinh - Bơm xanh Methylen vào động mạch nhánh da (xác tươi) để xác định diện cấp máu 2.4 Thu thập xử lý số liệu - So sánh vị trí rốn mạch với điểm A (thuộc phần hình trịn tâm A) - Xác định hình thái cuống mạch: số lượng, kích thước, đường đi, liên quan, phân nhánh động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) thần kinh (TK) - Đo ĐK dẹt mạch máu ngun ủy tính ĐK trịn: ĐK tròn = (ĐK dẹt x 2): 3,1416 - Đo chiều dài mạch máu (từ nguyên ủy đến vị trí chia nhánh tận) Đo chiều dài nhánh TK vạt từ rốn vạt đến nhánh tận xa phẫu tích kính lúp có độ phóng đại 3x Xác định diện tưới máu cuống mạch thông qua đo kích thước vùng vạt ngấm thuốc màu theo chiều dọc theo chiều ngang - Phân tích kết nghiên cứu xử lý số liệu III KẾT QUẢ 3.1 Động mạch mũ cánh tay sau ĐM mũ cánh tay sau tách từ ĐM nách, chạy vòng sau qua tứ giác velpo 100% trường hợp Chiều dài ĐM mũ cánh tay sau từ 2,7- 3,4cm (3,09±0,16) (tính từ nguyên ủy đến chỗ chia ĐM nhánh da) ĐK đo vị trí sát nguyên ủy ĐM mũ cánh tay sau 1,66- 2,04mm (1,79±0,09) 3.2 Tĩnh mạch mũ cánh tay sau Ở 30/34 (88,2%) tiêu có TM, 4/34 (11,8%) tiêu có TM TM có chiều dài 2,7- 3,5 cm (3,14±0,17 cm) có ĐK đo nguyên ủy từ 1,78-2,10 mm (1,90±0,1) với TM lớn trường hợp có TM TM nhỏ có ĐK từ 1,14-1,53 mm (1,31±0,1) 3.3 Thần kinh mũ - TK mũ tách từ đám rối TK cánh tay, sau với ĐM mũ cánh tay sau vào khoang tứ giác Velpo tách thành nhánh 34/34 (100%) tiêu + Nhánh trước: chia thành 2-3 nhánh chi phối vận động cho delta + Nhánh sau: tách thành nhánh vận động cho bó sau delta, nhánh vận động cho tròn bé, nhánh cảm giác vạt delta (nhánh TK bì cánh tay ngoài- trên) 3.4 Cuống vạt delta 3.4.1 Cuống mạch - Ở 34/34 (100%) tiêu phẫu tích có cuống mạch vạt delta, bao gồm ĐM, TM nhánh TK cảm giác Cuống mạch nằm khe delta tam đầu (cuống xuyên vách) H1: lên cấp máu cho vạt Vị trí cuống mạch lên da (rốn vạt) chủ yếu nằm góc phần tư sau hình trịn tâm A (32/34=94%), trường hợp cịn lại rốn vạt nằm góc phần tư sau (6%) Rốn vạt cách mỏm vai từ 7,4- 8,6 cm (8,15±0,29 cm) Cuống mạch bao gồm: + ĐM nhánh da: Có ĐM nhánh da tách từ ĐM mũ cánh tay sau 34/34 (100%) tiêu ĐK nguyên ủy ĐM nhánh da từ 1,14-1,53 mm (1,33±0,1 mm), chiều dài từ 3,7- 5,5 cm (4,23±0,29cm) ĐM nhánh da thường tách thành nhánh trước vào vạt (30/34= 88,2%), vào vạt nhánh lên phía trước trên, nhánh phía trước Ở 4/34 trường hợp (11,8%), ĐM nhánh da cuống mạch khơng chia thành nhánh trước vào vạt Đây trường hợp vạt có thêm cuống mạch phụ + TM tùy hành ĐM nhánh da: Thường có nhánh TM (28/34=82,35%) cuống vạt, nhánh lớn nhánh nhỏ đổ vào TM mũ cánh tay sau, vị trí nhánh lớn có ĐK: 1,27-1,72 mm (1,54±0,09 mm) Nhánh nhỏ có ĐK: 0,89- 1,34 mm (1,18±0,1 mm) Ở 6/34 trường hợp, (17,65%) cuống có TM + Thần kinh cảm giác vạt: TK bì cánh tay ngồi tách từ nhánh sau TK mũ tứ giác Velpo, khoảng cách từ vị trí tách đến rốn vạt 5,6-6,8cm( 6,39±0,30.cm) TK bì cánh tay ngồi thường tách thành nhánh trước vào vạt (33/34= 97%), vị trí tách cách rốn vạt từ 1,15,1 cm (2,3±0,98cm) Sau tách, nhánh lên trước theo hướng động mạch tỏa nhiều nhánh nhỏ Nhánh cho nhánh tận xa cách rốn vạt từ 6,1-7,8 cm (7,01± 0,49 cm) Nhánh xuống chạy xuống trước cho nhánh tận xa cách rốn vạt từ 5,27,4 cm ( 6,21±0,79 cm) A: - Các mốc giải phẫu để xác định điểm A hình trịn tâm A B: - Sự phân nhánh thân kinh vạt 3.4.2 Cuống mạch phụ vạt: 5/34 tiêu (14,7%) có thêm cuống mạch phụ: - tiêu (6%) có cuống phụ xuyên (xuyên qua bó sau delta) Ở tiêu này, ĐM TM có nguyên ủy từ nhánh delta Rốn cuống phụ góc phần tư sau hình trịn tâm A, cách rốn cuống 3,2 cm (tiêu 1) 2,6 cm (tiêu 2) Rốn cuống mạch nằm góc phần tư sau hình trịn tâm A Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 277 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 • Cuống phụ tiêu 1: gồm ĐM (ĐK: 1,02 mm), TM (ĐK: 1,10 mm) nhánh TK cảm giác tách từ nhánh sau TK mũ • Cuống phụ tiêu 2: gồm ĐM (ĐK: 1,21 mm), TM (ĐK: 1,34 mm) - tiêu có cuống phụ xuyên vách (nằm vách delta- tam đầu) • Cuống phụ 1: ĐM có nguyên ủy từ ĐM mũ cánh tay sau (ĐK 1,21mm), TM có ĐK 1,34mm Cuống phụ chạy chếch xuống cách cuống 2,5 cm • Cuống phụ 2: ĐM có nguyên ủy từ nhánh nối với nhánh delta ĐM cánh tay sâu (ĐK 1,10 mm), TM có đường kính 1,14 mm, cuống chạy chếch xuống cách rốn vạt 2,2 cm • Cuống phụ 3: ĐM có nguyên ủy từ nhánh delta (ĐK 1,14 mm), TM có ĐK 1,27 mm, cuống chạy chếch xuống dưới, cách rốn vạt 2,1 cm H2: A: - Cuống phụ có nhánh thần kinh cảm giác xuyên qua bó sau delta B: - Cuống phụ có nguyên ủy từ ĐM mũ cánh tay sau chia nhánh cho delta C: - Cuống phụ có nguyên ủy từ nhánh nối với nhánh delta ĐM cánh tay sâu 3.5 Diện cấp máu: (Kích thước vùng ngấm thuốc màu) theo chiều dọc: 17- 22 cm (19,6±1,72 cm), theo chiều ngang: 9-14 cm (11,2±1,51 cm) H3: A: - Đo kích thước vùng ngấm thuốc màu theo chiều dài B: - Đo kích thước vùng ngấm thuốc màu theo chiều rộng IV BÀN LUẬN - ĐM mũ cánh tay sau qua tứ giác Velpo, chạy vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay đoạn ngắn (khoảng 2-3cm) chia thành nhiều nhánh: nhánh cho tròn bé, 3-4 nhánh cấp máu cho delta, nhánh nối với nhánh delta ĐM cánh tay sâu, nhánh da cấp máu cho vùng da delta, nhánh nối với ĐM mũ cánh tay trước Sự chia nhiều nhánh 278 Nếu tính từ rốn vạt diện ngấm thuốc màu trung bình: lên 12,3 cm, xuống 7,31 cm, trước 6,9 cm, sau 4,4 cm ĐM với TM tùy hành tạo nên “chùm” mạch máu mặt nửa sau delta - Động mạch nhánh da tách từ “chùm” mạch tạo nên cuống vạt delta, với chiều dài cuống vạt (4,23±0,29 cm ), ĐK: 1,33±0,1 mm, theo chúng tơi đáp ứng u cầu khâu nối mạch máu kỹ thuật vi phẫu Tuy nhiên, cần cuống vạt với chiều dài đường kính mạch máu lớn hơn, tác giả Russell, Wang, Meltem lấy cuống vạt đến tận ĐM mũ cánh tay sau, cuống mạch dài 6-8 cm, ĐK ĐM 2-3 mm[6],[7],[5] Việc lấy ĐM mũ cánh tay sau vào cuống vạt địi hỏi phải bóc tách khó khăn hơn, phải hy sinh vài nhánh mạch ni delta, vạt có cuống mạch với chiều dài đường kính thuận lợi cho chuyển vạt vi phẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, lấy cuống vạt đến ĐM mũ cánh tay sau cuống có chiều dài 6,4-8,5 cm (7,32±0,45), ĐK ĐM trung bình 1,79±0,09cm Trong thực tế lâm sàng chúng tơi thường bóc tách để lấy cuống vạt đến vị trí [3] Sự phân thành nhánh ĐM nhánh da trước vào vạt nghiên cứu 30/34 (88,2%), phân chia coi phổ biến nghiên cứu Wang[7] Strauch[8], dù tác giả không đưa số thống kê - Trong 34 tiêu phẫu tích, tiêu có thêm cuống mạch phụ Hai tiêu có cuống mạch phụ chạy xuyên qua bó sau delta (6%) Khi bóc vạt, thường gặp cuống phụ trước bóc tách đến vị trí cuống mạch Cần tơn trọng cuống mạch trước tìm thấy cuống mạch đáng tin cậy Sự xuất cuống mạch xuyên qua bó sau delta nhắc đến nghiên cứu Wang[7] Nguyễn Đức Nghĩa[1] Theo Wang tỉ lệ 10%, theo Nguyễn Đức Nghĩa tỷ lệ có cuống mạch xuyên qua bó sau delta, để cấp máu cho vùng da delta 18,6% Ba tiêu có cuống mạch phụ nằm vách gian delta- tam đầu Có thể lấy thêm cuống mạch phụ theo vạt, cần lấy vạt rộng, khảo sát phạm vi cấp máu, bơm chất màu vào cuống mạch cuống mạch phụ, diện ngấm thuốc màu trường hợp rộng (21x13 cm; 20x 11cm 21x 12 cm), rộng so với bơm màu vào cuống mạch (18x12 cm; 16x11 cm;17x 11 cm) Ở tiêu có cuống mạch phụ ĐK ĐM cuống mạch không nhỏ (1,27; 1,27, 1,4; 1,4; 1,27 mm, trung bình 1,32±0,07 mm), cuống mạch đủ cấp máu cho vạt - Phạm vi cấp máu Trong nghiên cứu chúng tôi, phạm vi ngấm thuốc màu vạt delta trung bình 19,6x 12,1 cm Diện cấp máu nhỏ so với thực tế lâm sàng tác giả lấy vạt delta tới KT: 33x15 cm [6,7] Khi nghiên cứu mạng mạch máu vùng delta, tác giả Wang[7] Nguyễn Đức Nghĩa [1] ra, vùng có mạng mạch máu phong phú, với nhiều mạch máu nối tiếp mô da Trên lâm sàng, chúng tơi lấy vạt với kích thước 21x11 cm để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gan chân cho kết tốt [3] - Nhánh TK cảm giác vạt Ở 8/34 (23,5%) vùng delta phẫu tích cho thấy TK cảm giác vạt tách sớm ngang sớm mức nguyên ủy ĐM nhánh da Cả hai nhánh thần kinh quan trọng chi phối cảm giác cho vùng vạt, nhánh phân bố cho vùng trước trên, nhánh phân bố cho vùng trước vạt tính từ rốn vạt Ở trường hợp này, việc phải nối hai nhánh thần kinh cảm giác cho vạt cần thiết để có phục hồi cảm giác tốt Nghiên cứu Russell [6] cho thấy diện chi phối cảm giác vạt có kích thước tới 19/15 cm Trong nghiên cứu chúng tơi, phẫu tích vạt 16 vùng delta xác khô, cho thấy phân nhánh TK tổ chức da vạt thường tỏa hình tán lên xuống dưới, theo hướng ĐM Khoảng cách xa từ rốn vạt đến nhánh tận phẫu tích (trước TK vào lớp trung bì) 7,8 cm lên phía 7,3 cm xuống phía Đây sở cho thấy, diện chi phối cảm giác vạt phù hợp với kích thước vạt sử dụng lâm sàng - Vấn đề bóc vạt Khi bóc vạt delta phẫu thuật viên thường tìm đến vị trí cuống mạch lên da (rốn vạt), từ bóc tách để lấy cuống vạt Việc định khu vị trí rốn vạt giúp cho bóc vạt thuận lợi rút ngắn thời gian phẫu thuật Trong 34 vùng delta phẫu tích, chúng tơi nhận thấy vị trí rốn vạt định Ở 32/34 tiêu bản, rốn vạt xác định rơi vào góc phần tư sau hình trịn tâm A cách mỏm vai trung bình 8,15±0,29 cm kết chúng tơi tương tự kết nghiên cứu Franklin [4] Theo Franklin vị trí rốn vạt phía sau đường trục vạt cách điểm A cm V KẾT LUẬN - Một cuống mạch với ĐM, TM, nhánh TK cảm giác có mặt 34/34 tiêu Phần cuống mạch vách gian delta- tam đầu có chiều dài: 4,23±0,29 cm, đường kính ĐM: 1,33±0,1mm, đường kính TM: 1,54±0,09 mm (TM lớn), 1,18±0,1mm (TM nhỏ) Nếu lấy cuống mạch đến ĐM mũ cánh tay sau Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 279 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 cuống có chiều dài 7,32±0,45 cm, đường kính ĐM: 1,79±0,09 mm, đường kính TM: 1,9±0,1 mm (TM lớn), 1,31±0,1mm (TM nhỏ) - Khi có thêm cuống mạch phụ cuống mạch đủ cấp máu cho vạt Tuy nhiên, cần tơn trọng cuống mạch phụ này, trước tìm thấy cuống mạch đáng tin cậy, lấy kèm theo cuống mạch phụ cần lấy vạt rộng - TK bì cánh tay ngồi - chi phối cảm giác cho vạt delta thường tách thành hai nhánh trước vào vạt, tỏa hình tán vạt Phạm vi phân bố nhánh TK đo từ rốn vạt lên trung bình 7,01±0,49 cm, xuống trung bình 6,21±0,79 cm Tài liệu tham khảo Nguyễn Đức Nghĩa "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt gian cốt cẳng tay sau, vạt cánh tay vạt mạcda delta", luận án tiến sĩ y học (2013) Nguyễn Việt Tiến “Vạt tổ chức có mạch ni” – NXB y học (2011) 280 Nguyễn Thế Hoàng cộng “Vạt da cân delta tự có cảm giác ứng dụng lâm sàng tạo hình phủ vùng bàn chân bàn tay”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam (2012), tr.277-282 Franklin J., Buncke H “Chapter 11: The deltoid flap” In: Microsurgery: Transplantation and Replantation: An Atlas text Lea & Febiger; Philadelphia, Pennsylvania, 4th Ed (1991) Meltem A., Metin G., Zeynep A., Cenk M., Betul U “The free deltoid flap: Cilinical applications to upper extremity, lower extremity and maxillary defects” Microsurgery; 27, 5:420-424 (2007) Russell R., Guy R., Zook E., Merrell J “Extremity reconstruction using the free deltoid flap” Plast Reconstr Surg.; 76, 4: 586-595 (1985) Wang Z., Kazuo S., Tsugio I., Ji L., Xingjian L., Joji S., “The Free Deltoid Flap: Microscopic Anatomy Studies and Clinical (2003) Strauch B., Chen ZW., Yu HL., Liebling R Application to Oral Cavity Reconstruction”.Plast Reconstr Surg.; 112, 2: 404-411 Atlas of microvascular surgery Thieme Medical Publishers, Inc New York, 44 - 82 (1993)  ... ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt delta Franklin J [4] phát hiện, nghiên cứu cơng bố vào năm 1984 Từ đến nay, có số tác giả nghiên cứu ứng dụng vạt Nhìn chung, tác giả [4-8],[2,3] thống cho rằng, vạt delta cấp máu... máu vạt II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 34 vùng delta 17 tử thi người Việt phẫu tích Bộ mơn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 3/2014 Bao gồm... tốt Nghiên cứu Russell [6] cho thấy diện chi phối cảm giác vạt có kích thước tới 19/15 cm Trong nghiên cứu chúng tơi, phẫu tích vạt 16 vùng delta xác khô, cho thấy phân nhánh TK tổ chức da vạt