Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc các ngón tay

Ròng rọc là cấu trúc có vai trò quan trọng trong chức năng của bàn tay. Sự hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của ròng rọc cùng mối liên quan với các cấu trúc lân cận sẽ giúp cho điều trị các tổn thương liên quan đến ròng rọc một cách tốt nhất.

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG RÒNG RỌC CÁC NGÓN TAY

Đào Thanh Tú *, Đỗ Phước Hùng**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ròng rọc là cấu trúc có vai trò quan trọng trong chức năng của bàn tay Sự hiểu biết về đặc

điểm giải phẫu của ròng rọc cùng mối liên quan với các cấu trúc lân cận sẽ giúp cho điều trị các tổn thương liên quan đến ròng rọc một cách tốt nhất

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Gồm các tay được cắt từ cổ tay trở

lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình và của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Kết quả: Có 34 ngón I và 136 các ngón dài Ở ngón I, 100% có sự hiện diện của 4 ròng rọc gồm A1, Av,

chéo và A2 Ròng rọc Av hiện diện 3 kiểu hình: ngang (58,82%), chéo (35,3%) hoặc liên tục với A1 (5,88%) Bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp da gần khớp bàn đốt ngón I 1,15mm Thần kinh phía quay nằm sát bờ quay ròng rọc A1, cách 0,55mm Ở các ngón dài, ròng rọc A1, A2, A3, A4 hiện diện 100%, A5 97,79% Ròng rọc A1 có dạng một, hai, ba dải vòng hoặc liên tục với A2 (4,41%) Khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 tương đương khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần

Kết luận: Các ròng rọc hiện diện tương đối hằng định ở các ngón tay Sự liên quan của các ròng rọc với các

nếp da giúp xác định chính xác vị trí ròng rọc trên lâm sàng

Từ khóa: Ròng rọc ngón tay, nếp da tay

ABSTRACT

THE ANATOMICAL STUDY OF THE FINGER FLEXOR PULLEYS

Dao Thanh Tu, Do Phuoc Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 181 - 186

Introduction: The flexor pulleys system plays an important role in movement of the finger In hand practice,

m anagement of these pulley problems requires accurate knowledge to achieve proper treatment and better outcome.

Objectives: The purpose of the study was to identify anatomical characteristics and landmarks of finger flexor pulleys of the hand.

Methods: Serial case study We studied t hirty fresh cadaveric hands and four amputated upper extremities

Results: Three annular (A1, Av, A2) and 1 oblique pulley were identified in all thumbs The Av (variable annular pulley) appear to be 3 discrete forms which designated transverse (58.82%) , oblique (35.3%) or fused with the A1 pulley (5.88%) The proximal edge of the A1 pulley was 1.15mm proximal to the most proximal metacarpophalangeal joint flexion crease The distance of radial digital nerve and the proximal margin of the A1 pulley is 0.55mm In finger, the A1, A2, A3 and A4 pulleys were identified in all cases and A5 was 97.79% There are three types of A1: 1 band, 2 bands or 3 bands The A1 pulley was fused with the A2 in 4.41% We found no difference between the distance of digital-palmar to proximal interphalangeal creases and the proximal edge of the A1 pulley to the digital-palmar crease.

Conclusions: The appearance of the flexor pulleys system were relatively static in all the cases Skin creases can be used as surface landmarks to accurately locate the underlying pulleys.

Keywords: finger flexor pulleys, skin creases

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ròng rọc là những dải mô sợi nằm dọc theo

bao gân gấp tại ngón tay Hệ thống ròng rọc của

ngón tay giữ cho gân gấp đi đúng đường, ngăn

hiện tượng cung tên và về mặt cơ sinh học là bản

lề giúp gấp, duỗi ngón tay hiệu quả Tổn thương

một phần hoặc toàn bộ các ròng rọc này sẽ gây

đau hoặc mất chức năng ngón tay Các bệnh lí

liên quan đến ròng rọc ngày càng gặp nhiều trên

lâm sàng Thường gặp nhất là tổn thương do vết

thương, do chấn thương, do bệnh lí viêm hẹp

bao gân gấp hoặc ít gặp hơn do biến chứng điều

trị như chích corticosteroid

Y học hiện đại ngày nay cho thấy để điều trị

tốt một thương tổn thì điều cần thiết đầu tiên là

phải có hiểu biết sâu sắc cấu trúc giải phẫu của

vùng thương tổn đó Các trường hợp đứt ròng

rọc A2, A4 do vết thương hay chấn thương thì

cần thiết phải phục hồi hoặc tái tạo Để tái tạo

ròng rọc A2 ngày càng có nhiều kĩ thuật mới

được áp dụng như kĩ thuật ít xâm lấn, tạo hình

kiểu 1 vòng, 2 vòng hay 3 vòng Ngoại khoa cắt

ròng rọc A1 điều trị viêm hẹp bao gân gấp cũng

ngày càng gặp nhiều trên lâm sàng Dù mổ kín

hay mổ hở đều đòi hỏi cần phải cắt hết ròng rọc

A1, không cắt vào ròng rọc A2 và không gây tổn

thương thêm cho gân gấp, mạch máu, thần kinh

Do đó, muốn đạt được các yêu cầu trên không

thể không có hiểu biết về đặc điểm giải phẫu các

ròng rọc cũng như mối liên quan với các cấu trúc

giải phẫu gần bên

Trên thế giới vẫn chưa có sự thống nhất

hoàn toàn về số lượng ròng rọc, vị trí, sự liên

quan của ròng rọc với các mốc da, mốc xương,

thần kinh, mạch máu Ngoài ra, giữa các

chủng tộc khác nhau đặc điểm giải phẫu ròng

rọc cũng khác Ở Việt Nam, việc nghiên cứu

về giải phẫu ròng rọc làm nền tảng cho ứng

dụng lâm sàng còn bỏ ngỏ Từ thực tế này,

chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giải phẫu

ứng dụng ròng rọc các ngón tay”

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

34 bàn tay, trong đó 30 bàn tay từ xác tươi, 4 bàn tay từ chi cắt cụt

Tiêu chí đưa vào

Tay cắt cụt từ cổ tay trở lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tay của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tiêu chí loại trừ

Các ngón tay có những bất thường hoặc bị tổn thương vùng phẫu tích như: biến dạng, có dấu hiệu chấn thương, có vết thương trước đó

Các ngón tay được phẫu tích nhằm xác định

sự hiện diện, vị trí, hình dạng và kích thước của các ròng rọc vòng Sau đó xác định khoảng cách

từ các ròng rọc tới bó mạch thần kinh 2 bên và tới các nếp da, khe khớp gần bên

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sự hiện diện, vị trí kích thước các ròng rọc

Ngón 1

100% trường hợp có sự hiện diện của cả 4 ròng rọc: A1, Av, OP và A2

Ròng rọc A1 có dạng nằm ngang, liên kết với tấm sụn mặt lòng, nằm tại vị trí khớp bàn đốt Ròng rọc Av (ròng rọc vòng thay đổi) nằm gần ròng rọc A1, là một ròng rọc tương đối tách biệt, nằm ngay tại 1/2 gần của xương đốt gần Ròng rọc này xuất phát từ phía bờ trụ của xương đốt gần ngón 1, ngay tại mức tiếp nối gân cơ của cơ khép ngón cái rồi chạy qua bám vào phía bờ quay Ròng rọc chéo xuất phát từ phía bờ trụ của xương đốt gần và chạy chéo qua bám vào phía

bờ quay tại nền xương đốt xa Ròng rọc A2 nhìn chung thấy mỏng, dạng nằm ngang và nằm về phía gần nơi bám gân gấp ngón cái dài,tại vùng khớp gian đốt

Ròng rọc Av hiện diện dưới 3 dạng: nằm

ngang 58,82%, nằm chéo 35,3% và liên tục với A1

5,88% Ở trường hợp liên tục với A1 quan sát

thấy tại vùng tiếp giáp giữa 2 ròng rọc thực tế là

dải mô sợi mỏng và hướng đi các thớ sợi của 2

ròng rọc cũng tương đối khác nhau

Bảng 1: Kích thước các ròng rọc

Kích thước (mm) 5,0 ± 0,91

4,62 ± 0,92 3,68 ± 0,7 3,5 ± 0,73

Hình 1: Các ròng rọc ngón 1 với các dạng của Av ( A:) Dạng ngang (B): Dạng chéo (C): Dạng liên tục A1

Các ngón dài

Có tất cả 5 ròng rọc vòng, theo thứ tự từ gần

đến xa là A1, A2, A3, A4 và A5 Ròng rọc A5

hiện diện trong 97,78% trường hợp

Các ròng rọc này có dạng vòng và nằm

ngang ở ngón tay Ròng rọc A1 nằm ngay tại vị

trí khớp bàn đốt, bám vào tấm gan tay Ròng rọc

A2 nằm tại vùng xương đốt gần, ròng rọc A3 tại

vị trí khớp gian đốt gần, ròng rọc A4 nằm tại

xương đốt giữa, còn ròng rọc A5 nằm ở vùng khớp gian đốt xa, ngay trước nơi bám tận của gân gấp các ngón sâu

Ròng rọc A1 liên tục với ròng rọc A2 trong 4,41% trường hợp, nhưng vẫn quan sát thấy lớp mỏng giữa 2 ròng rọc này

Ròng rọc A1 có thể là dạng 1 dải vòng, dạng

2 hoặc 3 dải vòng

Bảng 2: Kích thước ròng rọc A1 của các ngón (mm)

Ngón 2 7,05 ± 0,65 13,07 ± 0,65 2,11 ± 0,67 6,13 ± 1,6 1,37 ± 0,32 Ngón 3 7,1 ± 0,78 16,68 ± 2,14 2,11 ± 0,56 7,11 ± 1,3 1,54 ± 0,4 Ngón 4 6,27 ± 0,73 14,32 ± 1,6 2,09 ± 0,54 6,28 ± 1,52 1,56 ± 0,4 Ngón 5 5,39 ± 0,76 10,14 ± 1,69 1,7 ± 0,5 5,45 ± 1,17 1,08 ± 0,46

Hình 2: Các ròng rọc ngón dài A: Các ròng rọc ngón tay B: A1 và A2 nằm sát nhau C: A1 dạng 3 dải vòng

Mối liên quan của của các ròng rọc với các

cấu trúc giải phẫu lân cận

Ngón 1

Bờ gần ròng rọc A1 nằm về phía gần so với

này đo được là 1,15 ± 0,71mm

Ròng rọc A1 gần khe khớp bàn đốt hơn so với ròng rọc Av; ròng rọc A2 nằm cũng gần khe khớp liên đốt hơn so với ròng rọc chéo

Bó mạch thần kinh bên quay chạy sát với

ròng rọc A1 hơn so với bên trụ

Các ngón dài

Tỉ lệ khoảng cách trung bình từ nếp da

khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần so

với từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng

rọc A1 gần như là 1

Ròng rọc A1 nằm về phía xa so với nếp da

gần hoặc xa của gan tay, khoảng cách từ bờ gần

ròng rọc A1 của ngón 2 đến nếp gan tay gần

trung bình là 3,76 ± 1,64mm, của ngón 3, 4 và 5

tới nếp gan tay xa là 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm

và 2,28 ± 1,39mm

Bó mạch thần kinh chạy cách ròng rọc A1 từ

2-4mm mỗi bên

BÀN LUẬN

Sự hiện diện, vị trí kích thước các ròng rọc

Ngón 1

Tất cả 34 mẫu phẫu tích đều có sự hiện

diện của 4 ròng rọc, gồm 3 ròng rọc vòng và 1

ròng rọc chéo là phù hợp với các y văn thế

giới(1,3,13) rong những năm gần đây, quan niệm

về số lượng ròng rọc của ngón I đã thay đổi

với sự tìm ra ròng rọc Av Ròng rọc này được

đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Schmidt(12) và

được làm rõ sau này bởi các tác giả Bayat và

Schubert(1,13) Theo các tác giả này, có 3 dạng

của ròng rọc Av: dạng liên tục với ròng rọc

A1, dạng chéo và dạng nằm ngang Trong đó,

dạng nằm ngang là dạng chiếm ưu thế Như

vậy kết quả của chúng tôi cũng tương đồng

với các tác giả khác Vai trò của ròng rọc này

đến nay vẫn chưa được làm rõ

Kích thước các ròng rọc trong nghiên cứu

nhỏ hơn so với nghiên cứu của tác giả Bayat(1)

hay Schubert(13) Sự khác biệt này theo chúng tôi

có thể do khác về chủng tộc, khác về cỡ mẫu Các

nghiên cứu của tác giả trên thế giới thực hiện ở

châu Âu hoặc Mỹ Tạng người ở các nước này

thường là cao lớn hơn châu Á, bàn tay lớn hơn

nên đây có thể là yếu tố ảnh hưởng đến kích

thước các ròng rọc

Các ngón dài

Các ròng rọc ngón dài hiện diện từ gần đến

xa theo đúng thứ tự từ 1 đến 5 Vị trí xuất hiện của các ròng rọc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như y văn thế giới(2,14) Đó là các ròng rọc A1, A3 và A5 tương ứng nằm ở khớp bàn đốt ngón, khớp gian đốt gần và khớp gian đốt xa ngón tay Tất cả đều xuất phát từ tấm mặt lòng của khớp Ròng rọc A2 và A4 tương ứng nằm ở vùng xương đốt gần và đốt giữa Ròng rọc A5 hiện diện trong 97,78% số trường hợp Tỉ

lệ hiện diện của các ròng rọc cũng tương tự các nghiên cứu khác(2,7,15)

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có các trường hợp A1 và A2 nằm sát nhau Dù tỉ

lệ không cao nhưng các phẫu thuật viên cần phải chú ý đến điều này Nếu không có thể sẽ cắt luôn 1 phần hoặc cả ròng rọc A2 khi thực hiện phẫu thuật cắt ròng rọc A1 để điều trị bệnh ngón tay lò xo

Ngoài ra chúng tôi nhận thấy ròng rọc A1 có thể hiện diện dưới dạng 1 dải vòng duy nhất hoặc dạng 2 dải vòng, 3 dải vòng gần nhau Tỉ lệ dạng 1 dải vòng chiếm tỉ lệ ưu thế là 92,65% số trường hợp Do có sự hiện diện của ròng rọc A1 dạng 2 hoặc 3 dải vòng nên khi phẫu thuật cắt ròng rọc A1, các phẫu thuật viên có thể sẽ cắt không hết nếu không chú ý

Tương tự như ở ngón cái, kích thước các ròng rọc ngón dài trong nghiên cứu nhỏ hơn so với y văn thế giới(2,5) Sự khác biệt này theo chúng tôi có thể do khác về chủng tộc, khác về cỡ mẫu như đã nói ở trên

Mối liên quan của của các ròng rọc với các cấu trúc giải phẫu lân cận

Ngón 1

Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bờ gần ròng rọc A1 nằm về phía gần so với nếp gấp da gần của khớp bàn ngón 1, tức nếp da này nằm ngày trên ròng rọc Khoảng cách giữa 2 mốc trên chúng tôi đo được là 1,15 ± 0,71mm Kết quả này

không khác biệt so với các tác giả Hazani (2011)(6)

và tác giả Patel (2013)(11) Đây là một mốc da hữu

hiệu dùng làm mốc để xác định bờ gần ròng rọc

A1 trên lâm sàng

Hình 3: Xác định bờ gần A1 trên lâm sàng

Tương tự như Patel (2013)(11), nghiên cứu của

chúng tôi cũng nhận thấy bờ quay của ròng rọc

A1 nằm sát với bó mạch – thần kinh phía quay

nên cần chú ý để không cắt phạm vào các cấu

trúc này khi phẫu thuật cắt ròng rọc A1 ngón I

Hình 4: Liên quan của các ròng rọc ngón dài với các

nếp da

Các ngón dài

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới xác định

mối liên quan của các nếp da tay với vị trí của

các ròng rọc Năm 1958, nghiên cứu của

ngón 2 nằm tương ứng tại vị trí nếp gan tay gần

và với các ngón 3, 4 và 5 là tại vị trí nếp gan tay

xa(8) Năm 1992, tác giả Lyu cũng cho kết quả như của Lorthioir, trừ ngón 3 Lyu cho rằng bờ gần A1 nằm ở khoảng giữa của nếp gan tay gần

và gan tay xa(9) Cả hai nghiên cứu trên không cho khoảng cách cụ thể là bao nhiêu và cũng không chính xác khi thực tế lâm sàng, vị trí bờ gần của ròng rọc A1 không nằm ngay tại các nếp

da gan tay Năm 1997, Nagoshi đã chỉ ra rằng bờ gần của ròng rọc A1 nằm cách nếp gan tay gần khoảng 5mm với ngón 2 và khoảng vài mm về phía xa nếp gan tay xa với các ngón 3, 4 và 5(10) Năm 1999, Dunn và Pess đã nghiên cứu và cho kết quả rằng bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp

da khớp bàn đốt trung bình 20mm về phía gần(4) Theo chúng tôi, mốc da này nằm hơi xa để xác định bờ gần A1 Như vậy, so với các nghiên cứu khác, chúng tôi cho kết quả rõ ràng hơn Ròng rọc A1 nằm về phía xa so với nếp da gần hoặc xa của gan tay, khoảng cách từ bờ gần ròng rọc A1 của ngón 2 đến nếp gan tay gần trung bình là 3,76 ± 1,64mm, của ngón 3, 4 và 5 tới nếp gan tay

xa là 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm và 2,28 ± 1,39mm Chúng tôi cho rằng trên lâm sàng cũng

có thể sử dụng các mốc da này để xác định bờ gần ròng rọc A1

Tác giả Wilhelmi (2001)(16) và Fiorini (2011)(5) chỉ ra rằng khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt bằng với khoảng cách

từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 Trong nghiên cứu, qua đo đạc cẩn thận, chúng tôi cũng ghi nhận được kết quả tương tự Như vậy, cũng có thể xem đây là mốc giải phẫu đáng tin cậy để xác định vị trí của ròng rọc A1 Cách xác định này chính xác hơn việc sử dụng các nếp

da gan tay Thứ nhất là do các nếp da gan tay dễ thay đổi trên mỗi người chứ không hằng định như các nếp gấp da của các khớp ngón tay Thứ hai là sử dụng các nếp da gan tay sẽ phải cộng thêm các con số khoảng cách nên sẽ khó nhớ và

dễ có sai số hơn

Các mốc da trên có ưu điểm là tương đối

ròng rọc cũng như các khoảng cách với mốc da

có thể giúp các phẫu thuật viên bàn tay xác định

vị trí của các ròng rọc trên lâm sàng hay khi thực

hiện phẫu thuật, giúp tiếp cận tổn thương nhanh

nhất, chính xác nhất và ít xâm lấn các mô mềm

khác của ngón tay

Bó mạch thần kinh nằm tương đối cách xa

bờ của ròng rọc A1, tuy nhiên vẫn cần phải

chú ý khi cắt ròng rọc A1 để không phạm phải

các cấu trúc này

Hình 5: Minh họa cách xác định vị trí bờ gần ròng

rọc A1 các ngón dài

KẾT LUẬN

Sự hiện diện, vị trí, kích thước cũng như

mối liên quan của các ròng rọc ngón tay với

nếp da, khe khớp và bó mạch thần kinh là

tương đối hằng định Trong đó, có thể sử

dụng các nếp da tay làm mốc để xác định sự

hiện diện của các ròng rọc một cách dễ dàng

trên lâm sàng Cần có thêm các nghiên cứu

lâm sàng để củng cố kết quả có được từ

nghiên cứu Bên cạnh đó, sự xuất hiện của

ròng rọc Av đòi hỏi cần có các nghiên cứu cơ sinh học để làm rõ vai trò của ròng rọc này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bayat A, et al (2002), "The pulley system of the thumb:

anatomic and biomechanical study", J Hand Surg Am 27 (4), pp

628-635

2 Doyle JR (1988), "Anatomy of the finger flexor tendon sheath

and pulley system", J Hand Surg Am 13 (4), pp 473-484

3 Doyle JR, et al (1977), "Anatomy of the flexor tendon sheath

and pulleys of the thumb", J Hand Surg Am 2 (2), pp 149-151

4 Dunn MJ, et al (1999), "Percutaneous trigger finger release: a comparison of a new push knife and a 19-gauge needle in a

cadaveric model", J Hand Surg Am 24 (4), pp 860-865

5 Fiorini HJ, et al (2011), "Anatomical study of the A1 pulley: length and location by means of cutaneous landmarks on the

palmar surface", J Hand Surg Am 36 (3), pp 464-468

6 Hazani R, et al (2011), "Transverse anatomic landmarks for the A1 pulley of the thumb", Hand (N Y) 6 (4), pp 416-419

7 Katzman BM, et al (1998), "Anatomy and histology of the A5

pulley", J Hand Surg Am 23 (4), pp 653-657

8 Lorthioir J, (1958), "Surgical treatment of trigger-finger by a

subcutaneous method", J Bone Joint Surg Am 40-a (4), pp

793-795

9 Lyu SR, (1992), "Closed division of the flexor tendon sheath for

trigger finger", J Bone Joint Surg Br 74 (3), pp 418-420

10 Nagoshi M, et al (1997), "Percutaneous release for trigger finger

in idiopathic and hemodialysis patients", Acta Med Okayama 51

(3), pp 155-158

11 Patel RM, et al (2013), "Hand surface landmarks and

measurements in the treatment of trigger thumb", J Hand Surg

Am 38 (6), pp 1166-1171

12 Schmidt HM, et al (1999), "(Pulleys of the tendon sheath of the

flexor pollicis longus muscle)", Handchir Mikrochir Plast Chir 31

(6), pp 362-366

13 Schubert MF, et al (2012), "Varied anatomy of the thumb pulley system: implications for successful trigger thumb

release", J Hand Surg Am 37 (11), pp 2278-2285

14 Strauch B, et al (1985), "Digital flexor tendon sheath: an anatomic study", J Hand Surg Am 10 (6 Pt 1), pp 785-789

15 Tang JB, et al (2001), "Effect of A3 pulley and adjacent sheath

integrity on tendon excursion and bowstringing", J Hand Surg

Am 26 (5), pp 855-861

16 Wilhelmi BJ, et al (2001), "Trigger finger release with hand

surface landmark ratios: an anatomic and clinical study", Plast Reconstr Surg 108 (4), pp 908-915

Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017