Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc các ngón tay

Ròng rọc là cấu trúc có vai trò quan trọng trong chức năng của bàn tay. Sự hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của ròng rọc cùng mối liên quan với các cấu trúc lân cận sẽ giúp cho điều trị các tổn thương liên quan đến ròng rọc một cách tốt nhất.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG RỊNG RỌC CÁC NGĨN TAY Đào Thanh Tú *, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ròng rọc cấu trúc có vai trò quan trọng chức bàn tay Sự hiểu biết đặc điểm giải phẫu ròng rọc mối liên quan với cấu trúc lân cận giúp cho điều trị tổn thương liên quan đến ròng rọc cách tốt Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Gồm tay cắt từ cổ tay trở lên Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình xác tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Có 34 ngón I 136 ngón dài Ở ngón I, 100% có diện ròng rọc gồm A1, Av, chéo A2 Ròng rọc Av diện kiểu hình: ngang (58,82%), chéo (35,3%) liên tục với A1 (5,88%) Bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp da gần khớp bàn đốt ngón I 1,15mm Thần kinh phía quay nằm sát bờ quay ròng rọc A1, cách 0,55mm Ở ngón dài, ròng rọc A1, A2, A3, A4 diện 100%, A5 97,79% Ròng rọc A1 có dạng một, hai, ba dải vòng liên tục với A2 (4,41%) Khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 tương đương khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần Kết luận: Các ròng rọc diện tương đối định ngón tay Sự liên quan ròng rọc với nếp da giúp xác định xác vị trí ròng rọc lâm sàng Từ khóa: Ròng rọc ngón tay, nếp da tay ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THE FINGER FLEXOR PULLEYS Dao Thanh Tu, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 181 - 186 Introduction: The flexor pulleys system plays an important role in movement of the finger In hand practice, management of these pulley problems requires accurate knowledge to achieve proper treatment and better outcome Objectives: The purpose of the study was to identify anatomical characteristics and landmarks of finger flexor pulleys of the hand Methods: Serial case study We studied thirty fresh cadaveric hands and four amputated upper extremities Results: Three annular (A1, Av, A2) and oblique pulley were identified in all thumbs The Av (variable annular pulley) appear to be discrete forms which designated transverse (58.82%), oblique (35.3%) or fused with the A1 pulley (5.88%) The proximal edge of the A1 pulley was 1.15mm proximal to the most proximal metacarpophalangeal joint flexion crease The distance of radial digital nerve and the proximal margin of the A1 pulley is 0.55mm In finger, the A1, A2, A3 and A4 pulleys were identified in all cases and A5 was 97.79% There are three types of A1: band, bands or bands The A1 pulley was fused with the A2 in 4.41% We found no difference between the distance of digital-palmar to proximal interphalangeal creases and the proximal edge of the A1 pulley to the digital-palmar crease Conclusions: The appearance of the flexor pulleys system were relatively static in all the cases Skin creases can be used as surface landmarks to accurately locate the underlying pulleys Keywords: finger flexor pulleys, skin creases * Bệnh Viện Chợ Rẫy, ** Bộ Mơn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Ths BS Đào Thanh Tú Ngoại Tổng Quát ĐT: 0902663789 Email: dr.thanhtu@yahoo.com 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Ròng rọc dải mơ sợi nằm dọc theo bao gân gấp ngón tay Hệ thống ròng rọc ngón tay giữ cho gân gấp đường, ngăn tượng cung tên mặt sinh học lề giúp gấp, duỗi ngón tay hiệu Tổn thương phần tồn ròng rọc gây đau chức ngón tay Các bệnh lí liên quan đến ròng rọc ngày gặp nhiều lâm sàng Thường gặp tổn thương vết thương, chấn thương, bệnh lí viêm hẹp bao gân gấp gặp biến chứng điều trị chích corticosteroid Thiết kế nghiên cứu Y học đại ngày cho thấy để điều trị tốt thương tổn điều cần thiết phải có hiểu biết sâu sắc cấu trúc giải phẫu vùng thương tổn Các trường hợp đứt ròng rọc A2, A4 vết thương hay chấn thương cần thiết phải phục hồi tái tạo Để tái tạo ròng rọc A2 ngày có nhiều kĩ thuật áp dụng kĩ thuật xâm lấn, tạo hình kiểu vòng, vòng hay vòng Ngoại khoa cắt ròng rọc A1 điều trị viêm hẹp bao gân gấp ngày gặp nhiều lâm sàng Dù mổ kín hay mổ hở đòi hỏi cần phải cắt hết ròng rọc A1, khơng cắt vào ròng rọc A2 khơng gây tổn thương thêm cho gân gấp, mạch máu, thần kinh Do đó, muốn đạt u cầu khơng thể khơng có hiểu biết đặc điểm giải phẫu ròng rọc mối liên quan với cấu trúc giải phẫu gần bên Trên giới chưa có thống hồn tồn số lượng ròng rọc, vị trí, liên quan ròng rọc với mốc da, mốc xương, thần kinh, mạch máu Ngoài ra, chủng tộc khác đặc điểm giải phẫu ròng rọc khác Ở Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu ròng rọc làm tảng cho ứng dụng lâm sàng bỏ ngỏ Từ thực tế này, tiến hành “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc ngón tay” 182 Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu 34 bàn tay, 30 bàn tay từ xác tươi, bàn tay từ chi cắt cụt Tiêu chí đưa vào Tay cắt cụt từ cổ tay trở lên Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tay xác tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tiêu chí loại trừ Các ngón tay có bất thường bị tổn thương vùng phẫu tích như: biến dạng, có dấu hiệu chấn thương, có vết thương trước Các ngón tay phẫu tích nhằm xác định diện, vị trí, hình dạng kích thước ròng rọc vòng Sau xác định khoảng cách từ ròng rọc tới bó mạch thần kinh bên tới nếp da, khe khớp gần bên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sự diện, vị trí kích thước ròng rọc Ngón 100% trường hợp có diện ròng rọc: A1, Av, OP A2 Ròng rọc A1 có dạng nằm ngang, liên kết với sụn mặt lòng, nằm vị trí khớp bàn đốt Ròng rọc Av (ròng rọc vòng thay đổi) nằm gần ròng rọc A1, ròng rọc tương đối tách biệt, nằm 1/2 gần xương đốt gần Ròng rọc xuất phát từ phía bờ trụ xương đốt gần ngón 1, mức tiếp nối gân khép ngón chạy qua bám vào phía bờ quay Ròng rọc chéo xuất phát từ phía bờ trụ xương đốt gần chạy chéo qua bám vào phía bờ quay xương đốt xa Ròng rọc A2 nhìn chung thấy mỏng, dạng nằm ngang nằm phía gần nơi bám gân gấp ngón dài,tại vùng khớp gian đốt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Ròng rọc Av diện dạng: nằm ngang 58,82%, nằm chéo 35,3% liên tục với A1 5,88% Ở trường hợp liên tục với A1 quan sát thấy vùng tiếp giáp ròng rọc thực tế dải mô sợi mỏng hướng thớ sợi ròng rọc tương đối khác Nghiên cứu Y học Bảng 1: Kích thước ròng rọc Ròng rọc Kích thước (mm) A1 5,0 ± 0,91 Av 4,62 ± 0,92 OP A2 3,68 ± 0,7 3,5 ± 0,73 Hình 1: Các ròng rọc ngón với dạng Av (A:) Dạng ngang (B): Dạng chéo (C): Dạng liên tục A1 Các ngón dài Có tất ròng rọc vòng, theo thứ tự từ gần đến xa A1, A2, A3, A4 A5 Ròng rọc A5 diện 97,78% trường hợp xương đốt giữa, ròng rọc A5 nằm vùng Các ròng rọc có dạng vòng nằm 4,41% trường hợp, quan sát thấy lớp ngang ngón tay Ròng rọc A1 nằm vị trí khớp bàn đốt, bám vào gan tay Ròng rọc A2 nằm vùng xương đốt gần, ròng rọc A3 vị trí khớp gian đốt gần, ròng rọc A4 nằm khớp gian đốt xa, trước nơi bám tận gân gấp ngón sâu Ròng rọc A1 liên tục với ròng rọc A2 mỏng ròng rọc Ròng rọc A1 dạng dải vòng, dạng dải vòng Bảng 2: Kích thước ròng rọc A1 ngón (mm) Ròng rọc Ngón Ngón Ngón Ngón A1 7,05 ± 0,65 7,1 ± 0,78 6,27 ± 0,73 5,39 ± 0,76 A2 13,07 ± 0,65 16,68 ± 2,14 14,32 ± 1,6 10,14 ± 1,69 A3 2,11 ± 0,67 2,11 ± 0,56 2,09 ± 0,54 1,7 ± 0,5 A4 6,13 ± 1,6 7,11 ± 1,3 6,28 ± 1,52 5,45 ± 1,17 A5 1,37 ± 0,32 1,54 ± 0,4 1,56 ± 0,4 1,08 ± 0,46 Hình 2: Các ròng rọc ngón dài A: Các ròng rọc ngón tay B: A1 A2 nằm sát C: A1 dạng dải vòng đo 1,15 ± 0,71mm Mối liên quan của ròng rọc với cấu trúc giải phẫu lân cận Ngón Bờ gần ròng rọc A1 nằm phía gần so với nếp da gần khớp bàn đốt ngón 1, khoảng cách Ngoại Tổng Quát Ròng rọc A1 gần khe khớp bàn đốt so với ròng rọc Av; ròng rọc A2 nằm gần khe khớp liên đốt so với ròng rọc chéo 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Bó mạch thần kinh bên quay chạy sát với ròng rọc A1 so với bên trụ Các ngón dài Tỉ lệ khoảng cách trung bình từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần so với từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 gần Ròng rọc A1 nằm phía xa so với nếp da gần xa gan tay, khoảng cách từ bờ gần ròng rọc A1 ngón đến nếp gan tay gần trung bình 3,76 ± 1,64mm, ngón 3, tới nếp gan tay xa 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm 2,28 ± 1,39mm Bó mạch thần kinh chạy cách ròng rọc A1 từ 2-4mm bên BÀN LUẬN Sự diện, vị trí kích thước ròng rọc Ngón Tất 34 mẫu phẫu tích có diện ròng rọc, gồm ròng rọc vòng ròng rọc chéo phù hợp với y văn giới(1,3,13) rong năm gần đây, quan niệm số lượng ròng rọc ngón I thay đổi với tìm ròng rọc Av Ròng rọc đề cập đến tác giả Schmidt(12) làm rõ sau tác giả Bayat Schubert(1,13) Theo tác giả này, có dạng ròng rọc Av: dạng liên tục với ròng rọc A1, dạng chéo dạng nằm ngang Trong đó, dạng nằm ngang dạng chiếm ưu Như kết tương đồng với tác giả khác Vai trò ròng rọc đến chưa làm rõ Kích thước ròng rọc nghiên cứu nhỏ so với nghiên cứu tác giả Bayat(1) hay Schubert(13) Sự khác biệt theo chúng tơi khác chủng tộc, khác cỡ mẫu Các nghiên cứu tác giả giới thực châu Âu Mỹ Tạng người nước thường cao lớn châu Á, bàn tay lớn nên yếu tố ảnh hưởng đến kích thước ròng rọc 184 Các ngón dài Các ròng rọc ngón dài diện từ gần đến xa theo thứ tự từ đến Vị trí xuất ròng rọc nghiên cứu tương tự y văn giới(2,14) Đó ròng rọc A1, A3 A5 tương ứng nằm khớp bàn đốt ngón, khớp gian đốt gần khớp gian đốt xa ngón tay Tất xuất phát từ mặt lòng khớp Ròng rọc A2 A4 tương ứng nằm vùng xương đốt gần đốt Ròng rọc A5 diện 97,78% số trường hợp Tỉ lệ diện ròng rọc tương tự nghiên cứu khác(2,7,15) Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có trường hợp A1 A2 nằm sát Dù tỉ lệ không cao phẫu thuật viên cần phải ý đến điều Nếu khơng cắt ln phần ròng rọc A2 thực phẫu thuật cắt ròng rọc A1 để điều trị bệnh ngón tay lò xo Ngồi chúng tơi nhận thấy ròng rọc A1 diện dạng dải vòng dạng dải vòng, dải vòng gần Tỉ lệ dạng dải vòng chiếm tỉ lệ ưu 92,65% số trường hợp Do có diện ròng rọc A1 dạng dải vòng nên phẫu thuật cắt ròng rọc A1, phẫu thuật viên cắt không hết không ý Tương tự ngón cái, kích thước ròng rọc ngón dài nghiên cứu nhỏ so với y văn giới(2,5) Sự khác biệt theo khác chủng tộc, khác cỡ mẫu nói Mối liên quan của ròng rọc với cấu trúc giải phẫu lân cận Ngón Qua nghiên cứu chúng tơi ghi nhận bờ gần ròng rọc A1 nằm phía gần so với nếp gấp da gần khớp bàn ngón 1, tức nếp da nằm ngày ròng rọc Khoảng cách mốc đo 1,15 ± 0,71mm Kết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 không khác biệt so với tác giả Hazani (2011)(6) tác giả Patel (2013)(11) Đây mốc da hữu hiệu dùng làm mốc để xác định bờ gần ròng rọc A1 lâm sàng Hình 3: Xác định bờ gần A1 lâm sàng Tương tự Patel (2013)(11), nghiên cứu chúng tơi nhận thấy bờ quay ròng rọc A1 nằm sát với bó mạch – thần kinh phía quay nên cần ý để khơng cắt phạm vào cấu trúc phẫu thuật cắt ròng rọc A1 ngón I Hình 4: Liên quan ròng rọc ngón dài với nếp da Các ngón dài Có nhiều nghiên cứu giới xác định mối liên quan nếp da tay với vị trí ròng rọc Năm 1958, nghiên cứu Lorthioir cho bờ gần ròng rọc A1 Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học ngón nằm tương ứng vị trí nếp gan tay gần với ngón 3, vị trí nếp gan tay xa(8) Năm 1992, tác giả Lyu cho kết Lorthioir, trừ ngón Lyu cho bờ gần A1 nằm khoảng nếp gan tay gần gan tay xa(9) Cả hai nghiên cứu không cho khoảng cách cụ thể khơng xác thực tế lâm sàng, vị trí bờ gần ròng rọc A1 không nằm nếp da gan tay Năm 1997, Nagoshi bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp gan tay gần khoảng 5mm với ngón khoảng vài mm phía xa nếp gan tay xa với ngón 3, 5(10) Năm 1999, Dunn Pess nghiên cứu cho kết bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp da khớp bàn đốt trung bình 20mm phía gần(4) Theo chúng tơi, mốc da nằm xa để xác định bờ gần A1 Như vậy, so với nghiên cứu khác, cho kết rõ ràng Ròng rọc A1 nằm phía xa so với nếp da gần xa gan tay, khoảng cách từ bờ gần ròng rọc A1 ngón đến nếp gan tay gần trung bình 3,76 ± 1,64mm, ngón 3, tới nếp gan tay xa 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm 2,28 ± 1,39mm Chúng cho lâm sàng sử dụng mốc da để xác định bờ gần ròng rọc A1 Tác giả Wilhelmi (2001)(16) Fiorini (2011)(5) khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt với khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 Trong nghiên cứu, qua đo đạc cẩn thận, ghi nhận kết tương tự Như vậy, xem mốc giải phẫu đáng tin cậy để xác định vị trí ròng rọc A1 Cách xác định xác việc sử dụng nếp da gan tay Thứ nếp da gan tay dễ thay đổi người không định nếp gấp da khớp ngón tay Thứ hai sử dụng nếp da gan tay phải cộng thêm số khoảng cách nên khó nhớ dễ có sai số Các mốc da có ưu điểm tương đối định dễ xác định Do từ vị trí 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ròng rọc khoảng cách với mốc da giúp phẫu thuật viên bàn tay xác định vị trí ròng rọc lâm sàng hay thực phẫu thuật, giúp tiếp cận tổn thương nhanh nhất, xác xâm lấn mơ mềm khác ngón tay Bó mạch thần kinh nằm tương đối cách xa bờ ròng rọc A1, nhiên cần phải ý cắt ròng rọc A1 để khơng phạm phải cấu trúc ròng rọc Av đòi hỏi cần có nghiên cứu sinh học để làm rõ vai trò ròng rọc TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Hình 5: Minh họa cách xác định vị trí bờ gần ròng rọc A1 ngón dài 13 KẾT LUẬN 14 Sự diện, vị trí, kích thước mối liên quan ròng rọc ngón tay với nếp da, khe khớp bó mạch thần kinh tương đối định Trong đó, sử dụng nếp da tay làm mốc để xác định diện ròng rọc cách dễ dàng lâm sàng Cần có thêm nghiên cứu lâm sàng để củng cố kết có từ nghiên cứu Bên cạnh đó, xuất 15 186 16 Bayat A, et al (2002), "The pulley system of the thumb: anatomic and biomechanical study", J Hand Surg Am 27 (4), pp 628-635 Doyle JR (1988), "Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system", J Hand Surg Am 13 (4), pp 473-484 Doyle JR, et al (1977), "Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb", J Hand Surg Am (2), pp 149-151 Dunn MJ, et al (1999), "Percutaneous trigger finger release: a comparison of a new push knife and a 19-gauge needle in a cadaveric model", J Hand Surg Am 24 (4), pp 860-865 Fiorini HJ, et al (2011), "Anatomical study of the A1 pulley: length and location by means of cutaneous landmarks on the palmar surface", J Hand Surg Am 36 (3), pp 464-468 Hazani R, et al (2011), "Transverse anatomic landmarks for the A1 pulley of the thumb", Hand (N Y) (4), pp 416-419 Katzman BM, et al (1998), "Anatomy and histology of the A5 pulley", J Hand Surg Am 23 (4), pp 653-657 Lorthioir J, (1958), "Surgical treatment of trigger-finger by a subcutaneous method", J Bone Joint Surg Am 40-a (4), pp 793795 Lyu SR, (1992), "Closed division of the flexor tendon sheath for trigger finger", J Bone Joint Surg Br 74 (3), pp 418-420 Nagoshi M, et al (1997), "Percutaneous release for trigger finger in idiopathic and hemodialysis patients", Acta Med Okayama 51 (3), pp 155-158 Patel RM, et al (2013), "Hand surface landmarks and measurements in the treatment of trigger thumb", J Hand Surg Am 38 (6), pp 1166-1171 Schmidt HM, et al (1999), "(Pulleys of the tendon sheath of the flexor pollicis longus muscle)", Handchir Mikrochir Plast Chir 31 (6), pp 362-366 Schubert MF, et al (2012), "Varied anatomy of the thumb pulley system: implications for successful trigger thumb release", J Hand Surg Am 37 (11), pp 2278-2285 Strauch B, et al (1985), "Digital flexor tendon sheath: an anatomic study", J Hand Surg Am 10 (6 Pt 1), pp 785-789 Tang JB, et al (2001), "Effect of A3 pulley and adjacent sheath integrity on tendon excursion and bowstringing", J Hand Surg Am 26 (5), pp 855-861 Wilhelmi BJ, et al (2001), "Trigger finger release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study", Plast Reconstr Surg 108 (4), pp 908-915 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... điểm giải phẫu ròng rọc khác Ở Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu ròng rọc làm tảng cho ứng dụng lâm sàng bỏ ngỏ Từ thực tế này, tiến hành Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc ngón tay 182 Nghiên. .. tận gân gấp ngón sâu Ròng rọc A1 liên tục với ròng rọc A2 mỏng ròng rọc Ròng rọc A1 dạng dải vòng, dạng dải vòng Bảng 2: Kích thước ròng rọc A1 ngón (mm) Ròng rọc Ngón Ngón Ngón Ngón A1 7,05... Hình 2: Các ròng rọc ngón dài A: Các ròng rọc ngón tay B: A1 A2 nằm sát C: A1 dạng dải vòng đo 1,15 ± 0,71mm Mối liên quan của ròng rọc với cấu trúc giải phẫu lân cận Ngón Bờ gần ròng rọc A1 nằm