Cổ tay, bàn tay là những bộ phận chức năng cực kì quan trọng, tham gia vào mọi hoạt động thường ngày của con người, nên tổn thương vùng này xãy ra khá nhiều. Khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay dễ lộ các cấu trúc quan trọng như gân, mạch máu, thần kinh, xương, khớp, nếu không được che phủ sớm, đúng cách dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, hoại tử, hay di chứng dính gân, viêm xương, viêm khớp, tổn thương mất chức năng về sau. 2,7. Che phủ các tổn thương mất mô mềm vùng cổ, bàn tay vẫn luôn là thách thức đối với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thương chỉnh hình. Năm 1992, các tác giả Bertelli JA và Kaleli Tnhận rằng ở cẳng tay sự cấp máu cho các thần kinh cảm giác và tĩnh mạch nông rất gần với sự cấp máu cho da. Các thần kinh này có một mạng mạch máu đi kèm, được goi là mạch máu quanh thần kinh. Các mạch máu này nối với các động mạch xuyên thần kinh da, cùng với thần kinh bao quanh một động mạch trục nằm dọc theo thần kinh.Đây chính là cơ sở giải phẫu của vạt da cân thần kinh, và hệ thống mạch máu quanh thần kinh có tác dụng hổ trợ cho việc nuôi vạt. Dựa vào đó Bertelli thiết kế nên da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi.Vạt được cấp máu bởi các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay, được tăng cường máu nuôi bởi mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay ngoài và tĩnh mạch đầu.9, 11, 12. Vạt được sử dụng để che phủ khuyết hổng mô mềm ở cổ, bàn tay với nhiều ưu điểm như: bóc tách đơn giản, không phải hi sinh động mạch quay, đôi khi có thể sử dụng như một vạt cảm giác. Với ưu điểm trên, giải phẫu của vạt da cân bì cẳng tay ngoài được nghiên cứu khá nhiều trên thế giới, tuy nhiên các mốc để thiết kế vạt như: điểm xoay của vạt, bề rộng cuống vạt hay diện tích vạt thay đổi theo từng tác giả. Năm 1994, tác giả Weinzweig nghiên cứu giải phẫu vạt da cân cẳng tay dựa vào các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay cuống ngoại để ứng dụng che phủ các tổn thương cổ tay, ông chọn điểm xoay của vạt là 58 cm trên mỏm trâm quay, và bề rộng cuống vạt là 3 cm.Trong các nghiên cứu lâm sàng khác của Gardet, Adrew M. Ho và Jame Chang, đề nghị nên lấy bề rộng cuống vạt từ 34 cm, với điểm xoay cách mỏm trâm quay từ 14cm. Khác với các báo cáo trên, Koshima cho rằng vị trí điểm xoay có thể dao động trong một khoảng rộng từ 110 cm trên mỏm trâm quay. 21,24,27,28 Ở Việt Nam chúng tôi chỉ tìm thấy một báo cáo ứng dụng vạt bì cẳng tay ngoài che phủ 41 trường hợp mất da mô mềm ở bàn tay, bằng kinh nghiêm lâm sàng tác giả cho rằng nên lấy điểm xoay cách mỏm trâm quay 45 cm và bề dày cuống vạt là 23 cm.8 Có thể thấy ,việc xác định các mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt bì cẳng tay ngoài vẫn còn nhiều tranh luận, chưa thống nhất cho dù ở Việt Nam hay thế giới. Riêng ở Việt Nam, việc nghiên cứu về giải phẫu chi tiết làm nền tảng cho ứng dụng thiết kế vạt ở người còn bỏ ngõ. Như vậy, các mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngọai vi ở người Việt Nam là như thế nào? có giống với các nước trên thế giới không?.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤN BẢO ÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGỒI CUỐNG NGOẠI VI Chun ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: 607207 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2015 LỜI CẢM TẠ Xin cảm ơn: - PGS TS Đỗ Phƣớc Hùng, thầy dành nhiều thời gian công sức để hƣớng dẫn, sửa chữa động viên trình làm luận văn - Các thầy anh chị kỷ thuật viên Bộ môn Giải Phẫu Học LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác NGUYỄN TÂN BẢO ÂN i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC Trang i DANH MỤC HÌNH ẢNH v DANH MỤC BẢNG BIỂU vii BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ix BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT x Lateral antebrachial cutaneous nerve x Neuro-Fascio-Cutaneous flap x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mạch máu nuôi da phân loại vạt da cân 1.1.1 Mạch máu nuôi da 1.2 Phân loại vạt da cân 1.2 Giải phẫu vùng cẳng tay 10 1.2.1 Vùng cẳng tay trƣớc 10 1.2.2 Vùng cẳng tay sau 12 1.2.3 Sự cấp máu da cẳng tay 15 Nguồn: (The Radial Artery Pedicle Perforator Flap: Vascular Analysis and Clinical Implications, Saint-Cyr M)[24] 16 1.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay 17 ii 1.3 Thần kinh bì cẳng tay 24 (Nguồn: Anatomy of the Lateral Antebrachia Cutaneous and Superficial Radia Nerves in the Forearm:A Cadaveric and Clinical Study, Steven Beldner)[8] 26 1.4 Khái niệm sở tuần hoàn vạt da cân thần kinh 26 1.4.1 Khái niệm vạt da cân thần kinh 26 1.4.2 Cơ sở tuần hoàn vạt da cân thần kinh 26 1.5 Vạt da cân cẳng tay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi 28 1.5.1.Vạt da cân cẳng tay: 28 1.5.2.Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 30 2.2.2 Dụng cụ thực 30 2.2.3 Cách thực 31 2.2.4 Phƣơng pháp phân tích xử lý số liệu 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 43 3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 43 3.2.Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay 43 3.2.1.Số lƣợng nhánh xuyên 43 iii 3.2.2 Hƣớng xuất phát nhánh xuyên 44 3.2.3.Mật độ nhánh xuyên 45 3.2.4.Đặc điểm thông nối nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay đến đoạn gần động mạch quay 46 3.2.5.Đặc điểm kích thƣớc nhánh xuyên 46 3.2.6 Mối tƣơng quan đƣờng kính nhánh xuyên khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay 49 Hình 3.2 Mối tƣơng quan đƣờng kính ngồi nhánh xun khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay 49 Nhận xét: Trên phân tán đồ đám mây phân tán rộng không tập trung Nhƣ khơng có su tƣơng quan tuyến tính đƣờng kính ngồi nhánh xun khoảng cách từ ngun ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay 49 3.3 Đặc điểm giải phẫu thần kinh bì cẳng tay 49 3.3.1 Đặc điểm phân nhánh thần kinh bì cẳng tay ngồi 49 3.3.2 Liên quan mặt giải phẫu TKBCTN tĩnh mạch đầu 50 3.4 Các mốc giải phẫu việc lấy vạt bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi 52 3.4.1 Điểm xoay vạt 52 3.4.2 Bề rộng cuống vạt 53 3.4.3 Giới hạn vạt da 54 CHƢƠNG BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đầu xa động mạch quay 56 4.1.1 Số lƣợng nhánh xuyên 56 iv 4.1.2 Mật độ phân bố nhánh xuyên 57 4.1.3 Đặc điểm thông nối nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay đến đoạn gần động mạch quay 59 4.1.4 Đƣờng kính nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay 60 4.2 Đặc điểm giải phẫu thần kinh bì cẳng tay 63 4.3 Các mốc thiết kế vạt bì cẳng tay ngồi 64 4.3.1 Điểm xoay vạt da 64 4.3.2 Bề rộng cuống vạt 66 4.3.3 Giới hạn vạt da 67 4.4 Các mặt hạn chế đề tài, hƣớng đề xuất 69 4.4.1 Các mặt hạn chế đề tài 69 4.4.2.Hƣớng đề xuất 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: CA LÂM SÀNG MINH HỌA PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH XÁC VÀ CHI CẮT CỤT ĐÃ PHẪU TÍCH v DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Động mạch thần kinh da trực tiếp Hình1 Các động mạch ni da theo Nakajima Hình Vạt da cân loại A Hình 4.Vạt da cân loại B Hình 1.5 Vạt da cân loại C Hình1 Vạt da cân loại D 10 Hình Đƣờng động mạch quay 13 Hình Vùng cẳng tay sau động mạch gian cốt sau 14 Hình 1.9 Sơ đồ cấp máu nhánh xuyên quan trọng cẳng tay 16 Hình1.10 Các nhánh xuyên động mạch quay .18 Hình1.11 Các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay 18 Hình 1.12 Nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay vùng cấp máu da 21 Hình 1.13 Nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay đƣợc thông nối mạch liên kết 23 Hình 1.14 Liên hệ thần kinh bì cẳng tay ngồi tĩnh mạch đầu25 Hình 2.1 Dụng cụ thực 31 Hình 2.2 Đƣờng phác họa da đƣờng rạch da .32 Hình 2.3 Bóc tách vạt da phía bờ quay 33 vi Hình 2.4 Bóc tách vạt da phía bờ trụ 34 Hình 2.5 Bộc lộ đầu xa ĐM quay, bơm chất nhuộm màu bơm chất cản quang 34 Hình 2.6 Bơm chất nhuộm màu, chất cản quang 35 Hình 2.7 Hình ảnh xquang vạt da thấy đƣợc thông nối nhánh xuyên 38 Hình 2.8 Vạt da bắt màu sau tiêm xanh mêtylen chất cản quang 38 Hình 2.9 Thần kinh tĩnh mạch nằm mặt phẳng giới hạn hai đƣờng thẳng a1,a2 ứng với giá trị Tv ,Td .41 Hình 2.10 Tính diện tích vạt da phần mềm Autocad 2007 42 Hình 3.1 Thơng nối nhánh xun đầu xa động mạch quay 47 Hình 3.2 Mối tƣơng quan đƣờng kính ngồi nhánh xun khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay 49 Hình 3.4 Phân bố loại vị trí tƣơng đối TKBCTN với tĩnh mạch đầu 51 Hình 4.1 Hình minh họa cho sƣ thông nối nhánh xuyên mạch liên kết 60 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Tần suất diện nhánh xuyên 44 Bảng 3.2 Vị trí nguyên ủy nhánh xuyên 44 Bảng 3.3 Mật độ nhánh xuyên nhóm 45 Bảng 3.4 Đƣờng kính trung bình nhánh xun nhóm 46 Bảng 3.5 Sự khác biệt đƣờng kính ngồi nhánh xun nhóm 48 Bảng 3.6 Sự khác biệt đƣờng kính ngồi nhánh xun ngun ủy bên quay nhánh có nguyên ủy bên trụ động mạch quay 48 Bảng 3.7 Đƣờng kính nguyên ủy nhánh TKBCTN 50 Bảng 3.8 Vị trí điểm chia nhánh TKBCTN 50 Bảng 3.9 Mật độ cộng dồn nhánh xuyên 53 Bảng 3.10 Tỷ lệ chứa thành phần thần kinh tĩnh mạch cuống vạt thay đổi bề dày cuống 53 Bảng 3.11 Diện tích thấm xanh methylene vạt da 55 Bảng 4.1 So sánh số lƣợng nhánh xuyên đầu xa động mạch quay [66, 14-16, 27] 56 Bảng 4.2 So sánh đƣờng kính ngồi trung bình nhánh xun nghiên cứu 61 67 tĩnh mạch đầu thần kinh bì cẳng tay ngồi vào cuống mạch để đảm bảo nguồn máu nuôi phong phú hồi lƣu tĩnh mạch tốt Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt da tách rời, lấy động mạch quay làm trục vạt, tăng dần bề dày cuống vạt theo hƣớng hƣớng mặt lòng động mạch quay ( gọi bề dày hƣớng mặt lƣng động mạch quay ( gọi bề dày Tv) Td), bề dày cuống vạt tổng Tv + Td, thu đƣợc kết sau: với Tv= cm Td = 2,5 cm, hay bề rộng cuống vạt Tv + Td= 3,5 cm, cuống vạt chứa nhánh thần kinh bì cẳng tay ngồi tĩnh mạch đầu Kết phù hợp với nghiên cứu khác Trong nghiên cứu Chang.M cộng giải phẫu, thực nghiệm lâm sàng vạt cẳng tay quay dựa nhánh xuyên đầu xa, nên thiết kế cuống vạt đủ rộng cm Adam J Hansen (2007), báo cáo sử dụng vạt cẳng tay quay có bảo tồn động mạch quay để che phủ tổn thƣơng mặt lòng bàn tay, tác giả đề nghị cuống vạt nên có bề rộng cm Trong nghiên cứu lâm sàng khác Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, tác giả đề nghị nên lấy bề rộng cuống vạt từ 3-4 cm Năm 2008, tác giả Nguyễn Anh TuấnTrong báo cáo ứng dụng vạt bì cẳng tay ngồi che phủ 41 trƣờng hợp da mô mềm bàn tay, kinh nghiệm ông chọn cuống vạt có bề rộng 2-3 cm Nhƣ từ kết mẫu nghiên cứu này, kiến nghị thiết kế vạt bì cẳng tay ngồi, lên lấy cuống vạt rộng khoảng 3,5 cm, lấy nhiều mặt lƣng trục động mạch quay, để đảm bảo máu nuôi cho vạt tốt 4.3.3 Giới hạn vạt da 68 Trong nghiên cứu này, chúng tơi phẫu tích 16 cẳng tay tƣơi, động mạch quay đƣợc bộc lộ buộc vị trí 10 cm mỏm trâm quay, sau hổn hợp chất màu + chất cản quang bơm ( Xanh metylen + PbO + Gelatin), đƣợc bơm vào đầu xa động mạch tĩnh mạch tùy hành phồng lên, để đảm bảo chất màu qua hệ thống mao mạch đầy đủ Các hình ảnh thấm màu đƣợc chụp lại đo đạc phần mềm Autocad 2007, kết thu đƣợc tƣơng đối xác so với cánh tính kinh điển: Diện tích = dài x rộng Kết mẫu nghiên cứu thu đƣợc 80% trƣờng hợp (13/16) chất màu thấm lên đến 1/3 cẳng tay Điểm bắt màu xa cách mỏm trâm quay trung bình 18,96 cm (±2,24) , có trƣờng hợp xa 24,6cm, điểm bắt màu xa lên đến nếp khuỷu Diện tích bắt màu vạt da trung bình 132,92 (cm2 ) (± 23,07cm2 ) Kết khác so với nghiên cứu ghi nhận bảng 4.5 Việc đo đạc diện tích bắt màu vạt da, hầu nhƣ đƣợc tác giả làm thƣờng qui nghiên cứu vê vùng câp máu Dù kết thƣờng khác nghiên cứu Bởi kết bị chi phôi nhiều yếu tố nhƣ: loại chất màu đƣợc sử dụng, áp lực bơm, cách thức đo đạc Để tìm đƣợc nghiên cứu tƣơng đồng yếu tố khó Nhƣ nghiên cứu Gardet cộng (2005) tác giả phẫu tích 10 cẳng tay tƣơi, sau buộc động mạch quay vị trí 15 cm mỏm trâm quay, bơm hổn hợp chất màu xanh + resin plastic vào đầu xa động mạch quay, ơng ghi nhận diện tích thấm màu x 13 (cm2) hay khoảng 100 (cm2) Trong nghiên cứu M Saint Cyr, sau phẫu tích cẳng tay xác tƣơi, mẫu tác giả bơm vào nhánh xuyên lớn nằm đoạn cm mỏm trâm quay, kết tác giả thu đƣợc diện tích thấm màu lớn từ 104 (cm2) đến 333 (cm2) 69 Trong nghiên cứu chúng tơi, diện tích thấm màu vạt da diện tích tƣới máu các nhánh xuyên khoảng 10 cm mỏm trâm quay Nhƣ chọn điểm xoay 10 cm mỏm trâm quay, điểm xa vạt lấy lên đến 19 cm mỏm trâm quay tối đa đến nếp khuỷu ( khoảng 24,6 cm mỏm trâm quay), bán kính cung xoay vạt chƣa dãn da, trung bình cm, tối đa gần 15 cm Khi tỷ lệ dài: rộng vạt 2,6:1 tối đa 4,3:1 Tỷ lệ thấp, cho thấy hạn chế che phủ vạt da với điểm xoay 10 cm mỏm trâm quay Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chƣa khảo sát đƣợc vùng cấp máu vạt chọn điểm xoay vị trí thấp 10cm Đây mặt hạn chế đề tài Bảng 4.4 Diện tích vạt da ni nhánh xun động mạch quay nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu Diện tích vạt da (cm2 ) H.Gardet (2005) 10 100 M.Saint Cyr (2010) 104-333 Chertif at al 20 115 ± Chúng 16 132,92 ± 23,07 4.4 Các mặt hạn chế đề tài, hướng đề xuất 4.4.1 Các mặt hạn chế đề tài Số lƣợng mẫu hạn chế nên kết thu đƣợc tính thuyết phục chƣa cao Nghiên cứu giải phẫu đơn khơng có nghiên cứu lâm sàng kèm để cố kết thu đƣợc Nghiên cứu vừa đƣợc thực xác tƣơi xác ƣớp formol, dẫn đến sai lệch tính tốn 70 Xquang khảo sát hình ảnh 2D, nên sót nhánh theo phƣơng đứng thẳng góc với động mạch Đồng thời hạn chế khảo sát thông nối nhánh xuyên ngang mức cân, dƣới cân Chƣa khảo sát đƣợc vùng cấp máu vạt chọn điểm xoay vị trí dƣới 10cm cách mỏm trâm quay 4.4.2.Hướng đề xuất Tiến hành nghiên cứu hoàn toàn xác tƣơi với số lƣợng cở mẫu lớn Tiến hành nghiên cứu lâm sàng, áp dụng kết nghiên cứu giải phẫu Tiến hành nghiên cứu CT-scan mạch máu dựng hình D,để khảo sát đƣờng thơng nối nhánh xuyên mức cân, dƣới cân Thay đổi vị trị buộc động mạch quay vị trí thấp bơm dung dịch xanh metylen, để khảo sát tƣới máu điểm xoay dƣới 10cm cách mỏm trâm quay 71 KẾT LUẬN I Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay Số lượng, mật độ nhánh xuyên: Có 182 nhánh xun đƣợc tìm thấy, trung bình 11,4 nhánh/ cẳng tay Đoạn 2-4 cm mỏm trâm quay có độ tập trung nhánh xuyên cao nhất, chiếm 32,9% tổng số nhánh xuyên với mật độ trung bình 1,52 nhánh/cm Mật độ cộng dồn nhánh xuyên cao đoạn cm mỏm trâm quay 23,35 nhánh/cm Thông nối nhánh xun: Có14 trƣờng hợp (87%) có thông nối nhánh xuyên nhóm với nhóm lại Có 13 trƣờng hợp (81,25%) có thơng nối nhánh xun đoạn đoạn dƣới chổ thắt động mạch quay Đa số thông nối diện phía bờ quay động mạch quay 13/16 trƣờng hợp (81,25%) Có trƣờng hợp (31,25%) có thơng nối hai bờ quay, trụ động mạch quay Kích thước nhánh xun Đƣờng kính ngồi trung bình nhánh xuyên mẫu nghiên cứu 0,56 mm ± 0,14 Đƣờng kính nhánh có nguyên ủy cách mỏm trâm quay dƣới 2cm nhỏ nhánh có nguyên ủy cách mỏm trâm quay lớn cm Sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê (P