Đặt vẩn đề: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi (VBCTN) thường được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ồ vùng bàn tay, với nhiễu ứu điểm như: không phải hy sinh[r]
(1)25 M.D Jin Hwan Ahn M D Y s C-, M.D Irvin Oh, "Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Posterior Trans-sepial Porta!."
26 M.D stephane Louisia M D o c., M.D Philippe Beaufils "Posterior “Back and Forth” Approach in Arthroscopic Surgery on the Posterior Knee Compartments", Technical Note.
27 Ohishi T (2014), "Arthroscopic Debridement of the Posterior Compartment of the Knee after Total Knee Arthroplasty", Case Reports in Orthopedics Volume 2014 (2014), pp Article ID 568417, 568416 pages
28 Saizier MJ M s (2012), "All-arthroscopic anatomic repair of an avulsed popliteus tendon in a multiple ligament-injured knee.", Orthopedics 35(6).
29 Sapega.S.S T B s V (1993)," Arthroscopic visual field mapping at the periphery of the medial meniscus: a comparison of different portal approaches", Arthroscopy, sổ 19, pp ỉrang 321 - 325,
30 Shep.M.D o D., Femhout.M (2005), "The
anatomic characteristics of the tibial insertion of the posterior cruciate ligament", The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, số 21, pp ỉrang 820 - 825
31 Shinya.N Y K., Ohkoshi.Y (2006), "The incidence and cross- sectional area of meniscofemoral ligament", he American Journal o f Sports Medecine SÔ 34, pp trang 1345 - 1351.
32 Steadman.J.R M w D V (1993), "Arthroscopic assessment of the posterior compartments of the knee via the intercondylar notch”, Arthroscopy, sổ 9, pp trang 284-290.
33 Yip.D.K w J w „ Chien E P (2003), "Arthroscopic surgery in the posterior compartment of the knee: suture fixation of anterior and posterior ligament avulsions” The Journal o f Arthroscopic and Related Surgery, số 19, pp trang - 4.
34 stephane Louisia M D et al., "Posterior “Back and Forth” Approach in Arthroscopic Surgery on the Posterior Knee Compartments'', Technical Note.
NGHIÊN c ứ u GIẢI PHẤU ỨNG DỤNG VẠT DA
CÂN THẢN KINH BÌ CẢNG TAY NGỒI CUỐNG NGOẠI VIs
THS.BS Nguyễn Tấn Bảo Ân (BM PT Tạo Hình Thẩm Mỹ- ỘH ị Dược TPHCM) PGS.ÍS.BS ĐỖ Phước Hùng (BM Chấn Thương Chỉnh Hình Phục Hồi Chức Năng, ĐH Y Dược TPHCM)
TÓM TÁT
Đặt vẩn đề: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi (VBCTN) thường sử dụng để che phủ khuyết hổng vùng bàn tay, với nhiễu ứu điểm như: hy sinh ĐMQ, chất liệu che phủ tốt, tin cậy che phủ diện lớn Nhưng liệu sở giải phẫu vạt chưa hoàn thiện Do vậy, địi hỏi cấn phải có nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu an tồn hơn.
Mục tiêu: mục đích nghiên nhấm xác định mốc giải phẫu VBCTN.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: báo câo hàng loạt ca 16 cẳng tay xác tươi phẫu tích, động mạch quay (ĐMQ) bộc lộ buộc vị trí 10 cm irên mỏm trâm quay (MTQ), sau tiêm dung dịch chì oxit gelatin vào đầu xa ĐMQ,vạt da chụp xquang để xác định đặc điềm giải phẫu hệ thống nhánh xuyên da ăầu xa ĐMQ 30 cẳng tay xác ướp fotmol phẫu tích để xốc định mối quan hẹ ĐMQ, thần kinh bì cẳng tay ngồi (TKBCTN) tĩnh mạch đầu (TMĐ)
K ết quả: Kết cùa chúng tơi ghi nhận có 11,4 nhánh xun (SD=1,4) m ỗi mẫu Đường kính trung bình cùa nhánh xuyên 0.56 mm (SD=0.14) Các nhành xuyên tập trung nhiều khoảng 2-4 cm MTQ hầu hết mẫu nghiên cứu ĐMQ nằm phía mặt lịng so với TKBCTN TMĐ Điểm xoay VBCTN nằm câch MTQ 4-6 cm, chiều rộng cuống vạt la 3,5 cm.
Bàn luận: Hiểu biết mốc giẩi phẫu bằn VBCTN giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu và an toàn Điểm xoay vạt nên chọn cách MTQ 4-6 cm, bề rộng cuống vạt nên lấy 3, 5cm.
Từ khóa: Vạt da cân thần kinh b i cẳng tay ngoài, thần kinh bì cẳng tay ngồi, TMĐ, nhânh xun
THE ANATOMICAL STUDY OF DISTALLY BASED LATERAL ANTEBRACHIAL
NEUROFASCIOCUTANEOUS FLAP
MD Nguyen Tan Bao An (Department of Plastic and Cosmetic Surgery, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City)
Associate Prof.PhD Do Phuoc Hung (Department of Orthopaedic and Traumatology, Rehabilitation, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City)
SUMMARY
Background: The distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap (DU\NF) flap is often used in soft-tissue reconstruction o f the hand because o f its advantage: the radial artery preservation, good material, reliable, covering large area The systemic collection data o f DLANF has not been done Therefore, an
(2)-anatomical study is required to giude the effective and safe harvest o f DLANF The aim o f this study is to dertemine anatomical basic o f DLANF.
M aterials and m ethod: A case series study design was used Sixteen forearms o f eight fresh human cadaver, the radial artery was exposed and was ligated at location 10cm above radial styloid It was injected with solution o f lead oxide and gelatine, then the flap was got Xray to determine vascular anatomy o f distally cutaneous perforator o f radial artejy Thirty forearms o f formalin- preverse cadavers were dissected for studying the refathnshfa hQf\A/G(*n radial art&n/ ÍRjữ) anrỉ jQfarQl anforhrar'hjQl nmifgnamtc non/Q n AQM) Qnrỉ r>anhgli/^ I/Qin ' ị C V l ' " r " " ' ” ’ v ~
R esults: Our findings indicate that there were 11,4 (SD=1.4) perforator arteries p er flap The mean diameter o f perforator was 0.56 mm (SD=0.14) Among interval that was located between and cm from the radial styloid was the most Almost specimens, radial artery ran volar to LACN and cv The pivot o f DLANF was located at 4-6 cm above radial styloid, with the pedicle 3,5 cm in width,
Conclusion:Knowledge o f anatomical basic of DLANF help surgeon to design and harvest flap effeciently and safely The pivot o f flap shoud be located at 4-6 cm above radial styloid, with the pedicle 3,5 cm in width
ĐẬT VẤN ĐÈ VÀ MỤC TỈÊU
Nẳm 1992, tác giả Bertelli Kaleli T nhận cẳng tay cấp máu cho thần kinh cảm giác tĩnh mạch nông gần với cấp máu cho Dựa vào Bertelli thiết ke nên da cân thần kinh bì cẳng tay cuống ngoại vi (VBCTN) Vạt cấp máu bơi nhánh xuyên đoạn xa ĐMQ, tăng cường máu nuôi mạng mạch quanh thần kinh bi cẳng tay TMĐ.[2] Vạt sử dụng để che phủ khuyết hồng mô mềm cổ, bấn tay với nhiều ưu điểm như: bóc tách đơn giản, khơng phải hi sinh ĐMQ, đơi có thề sử dụng vạt cảm giác Với ưu điểm trên, giải phẫu cua VBCTN nghiên cứu nhiều giới, nhiên mốc đề íhiết kế vạt thay đổi theo tác giả Theo Weinzweig (1994), ông chọn điểm xoay vạt 5-8 cm MTQ, bề rọng cuống vạt cm.[11]Trong nghiên cứu lâm sồng khác Gardeí, Adrew M Ho Jame Chang, bề rộng cuống vạí íừ 3-4 cm, điểm xoay cách MTQ từ 1-4cm [6-8] Việt Nam, ỉac giả Nguyễn Anh Tuẩn (2000) sử dụng vạt bi cẳng tay ngoai che phủ 41 trừờng hợp da mô mềm bàn tay với điểm xoay cách MTQ 4-5 cm bề dày cuống vạt 2-3 cm.[10] Có íhề ,việc xác định mổc giải phẫu bân thiết kể VBCTN nhiều tranh luận, chưa thống cho dù Việt Nam hay giới Riêng Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu chi tiếí làm tảng cho ưng dụng thiét kế vạt người cịn bỏ ngõ Vì ỉe chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định mốc giải phẫu ban việc thiết kế VBCTN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Với ỉhiết kế mô tả hàng ioạt ca, chúng tối tiển hành phẫu tích: 16 cẳng tay cua xác tươi cẳng tay cắt cụt, 30 cẳng tay xác ướp formoi Bộ môn Giải Phẫu ĐH Y Dược Bệnh viện Chợ Rây
Trên xác tươi chi cắt cụt chúng tơi phẫu tích lấy vạt da cân gồm toàn mặt trước vả Vĩ da cân mặt sau ngoài, ĐMQ lấy theo vạt thẳt vị trí 10 cm írên MTQ Bơm dung dịch càn quang (Pbó + Gatin) vào đầu xa ĐMQ Sau vạt da chụp xquang, hình ảnh xử lý Autocad 2007, để khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mach quay
Trên xác ướp Formol, xác định, đánh dấu đường
của ĐM quay da, sau phẫu tích tách rời vạí da có kèm theo TMĐ (TMĐ) thần kinh bì cẳng tay ngồi (TKBCTN) Xác định mối iiêrt hệ cấu trúc, ĐM quay, TKBCTN TMĐ, từ xác định chiều rộng cuống vạt cần iấy đề có thề chứa thành phần TKBCTN, ĐMQ TMĐ
KẾT QUẢ:
ờ tất cà 16 cẳng tay tươi phẫu tích có diện nhánh xuyên đoạn xa cùa ĐMQ trung bình 11,4 ± 2,4 nhánh/ cẳng Đoạn 2-4 cm MTQ có độ tập trung nhánh xuyên cao
Dung dịch cản quang (PbO+ gelatin)
Hlnh Cuống vạt giả định chứa cà ĐMQ.TKBCTN
TMĐ (Xác ướp formol)
Hình hình ảnh xquang vạt da
(3)-ĐMQ trường hợp khơng tìm thấy thơng nối Đường kính ngồi trung bình nhắnh xuyên 0,56 mm ± 0,14 Đường kính nhánh có ngun ủy cach MTQ 2cm nhị nhánh có nguyên ủy cách MTQ lớn cm Sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê (P<0,005) Trông nghiên cứu vơi điểm xoay l2 (í vị trí cm MTQ) có 18,1% tổng số nhánh xuyên nằm cuống vạt, u có 51%, với ls có thi số 72,9% Khi đềm xoay Ị vị trí 10 cm MTQ có 100% nhánh xuyên nằm írong vạtTrên xác ưởp formoi.TKBCTN diện tất 30 trường hợp 2/3 trường hợp nhánh thần kinh mặt lưng ĐMQ 100% trường hợp nhánh TMĐ mặt lưng so với trục ĐMQ 83,33% trường hợp hai nhánh TKBCTN mặt lòng TMD Vởi cuống vạt 3,5 cm chứa ca thành phần TKBCTN' DM quay TMĐ
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhành xuyên
Qua 16 mẫu nghiên cứu ỉrên cẳng tay chi cắt cụt, ghi nhận diện nhánh xuyên đầu xa ĐMQ tất mẫu Trung bình có 11,4 ±2,4 nhánh xun tìm thấy mẫu, kết nghiên cứu chủng so sánh với nghiên cửu khác ghi nhận bang sau:
Bảng So sánh sổ lượng nhánh xuyên đầu xa ĐMQ[3, 6, 9ỉ
Nghiên cứu Cỡ mẫu
Chất cản quang
Cách quan sát
trung bình H.Gardet
(2005)
20 Resin plastic Trực ỉiếp xác
8,5 ±1,2
C.Tiengo (2004)
8 Acrylic resin Trực tiếp xác
11,25 ±2,6 Chertifat 20 PbO+gelatin Xquang ± Chúng 16 PbO+gelatine Xquang 11,4 ±
2,4
Qua bảng so sánh, dễ thấy số lượng trung bình nhánh xuyên ghi nhận nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu cùa tác giả c Tiengo Tuy nhiên, kết lớn so với cac nghien cứu cịn lại Có nhiều yếu tổ để giải thích cho khác biệt Đó !à khác biệt chủng tộc, khác biệt khác cách chọn mẳu, khác chất cản quang, thông số cài đặt máy xquang hay khác cách thức đo đạc
Mâu nghiên cứu cho thấy, nhánh xuyên cỏ mật độ tập trung cao đoạn 2-4 cm MTQ kết phù hợp với nghiên cứu Koshima El-Khatib, hai tác giả ghi nhận nhánh xuyên tập trung nhiều nhai đoan 2-4 cm MTQỊ5] Gardet cộng choi kết tương tự, phẫu tích 10 cẳng tay xác tươi tác giả ghi nhận, nhánh xuyên tập trung cao đoạn 2-6 cm MTQ, chúng chiếm 48% tổng số nhánh xuyên [6] Một số tác giả khả ghí nhận nhánh xuyên tập trung đoạn cao Zeidan.M 5-7 cm MTQ Weizweig 5-8cm MTQ[11] Nghiên cứu thực 16 cẳng
tay phẫu tích chụp xquang cản quang, có nhiếu hạn chế khấo sát thong nối diện lớp cân hay cân Phân tích hình ảnh xquang Chứng tơi ghi nhận: có 13 trường hợp (81,25%) có thơng nối cằc nhánh xuyên đoạn vằ đoạn chổ thắt ĐMQ, diện thông nối giải thích cho số trường hợp, vạt da lấy lên đến gần nếp khuỷu mà vạt cấp máu tốt
Đường kính trung binh nhánh xuyên mẫu nghiên cứu 0,56 mm (± 0,14), nhánh lớn có kích thưởc 0,95 mm, nhánh nhồ cỏ kích thước 0,33 mm Kết tương tự kết nghiên cửu Tiengo cộng sự, với đường kính trung bình 0,58 ± 0,2 Nhưng nhỏ so với nghiên cứu tác giả Gard, Chertif Geddes có írị số trung binh 0,6; 0,6 ± 0,2 0,6 ± 0,1 khác biệt có ỉhể ià nghiên cứu Geddes vả Gardet, tác giả chì ghi nhận nhánh có đường kính lớn 0,4mm, nghiên cứu khảo sát tất nhánh xun có đường kính 0,3 mm [4-6]
Trong nghiên cứu chúng tơi, đường kính ngồi trung binh cùa nhánh xuyen có nguyên ủy cách MTQ 2cm nhỏ nhánh co nguyên ủy cách MTQ lớn cm Sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê (P<0,005) Trong nghiên cứu Gardet, tác giả ghi nhận: nhánh xuyên nằm đoạn 0-2 cm MTQ có đường kính trung bình la 0,43 mm; 2-6 cm MTQ 0,65mm, 6-10 cm MTQ 0,9 mm Như kết Gardet cho thấy đường kính nhánh xuyên tăng dần khỉ đầu gần.[6]
Đường kỉnh nhánh xuyên lớn khả cấp máu cho vạt da tốt Qua kết nghiên cứu của chúng tôi, nhánh xuyên đoạn 0-2 cm MTQ có đường kỉnh nhơ so với nhánh nằm cao hơn, nên hạn chế chọn điềm xoay vùng
Đặc điểm giài phẫu thần kinh bì cẳng tay ngồi Vị trí tương đổi nhánh TKBCTN với TMĐ, chúng tơi ghi nhận có 25 trường hợp (83,33%)_cả nhánh TKBCTN mặt lịng (íoại 1) TMĐ trường hợp (10%) (loại 2), 2 nhánh TKBCTN mặt lưng cua TMĐ trữờng hợp (6,67%) loại 3, TMĐ nhánh TKBCTN kềt phù hợp với nghiên cứu Steven Biedner cộng sự, tác giả ghi ghi nhận ỉoại chiếm ưu 84%, loại loại lan lượt chiếm 14 % %.|1]
Liên quan thần kỉnh bi cẳng tay với trục ĐMQ, mẫu nghiên cứu ghi nhận phần lớn trường hợp hai nhánh thần kinh bi cẳng tay mạt lưng cùa ĐMQ(66,67%) Vị trí tương đối TKBCTN với ĐMQ hang định: 30 trường hợp (100%) nhánh TMĐ phía quay so với trục ĐMQ Như vây, đa số trường hợp trục ĐMQ tìm thấy nằm mặt lịng so với thần kinh bi cẳng tay TMĐ Cũng có nghĩa ỉà muốn lấy cuống da phía mặt lịng ĐMQ, khả cuống chứa thần kinh tĩnh mạch cao
(4)Dựa vào kết khảo sát mật độ tập trung cùa nhánh xuyên, ghi nhận điềm xoay lên cao số íượng nhánh xuyên nhiều khả tưới máu cho vạt da tôt, trái lại khả che phủ xa vạt giảm
Từ kết nghiên cứu cùa chúng tôi, thấy nế[ 1rh ọ n rơịẳm YQav Ị nằrp trnnn iíhnảnn 4-Rrtrj tfơn MTQ, cuống chứa từ đển 2/3 tổng số nhánh xuyên, số tương đối lớn, vị trí t a tè khống xa so với MTQ, số trường hợp định vị tri che phủ không qua lớn xa, khuyền cáo nên chọn điềm xoay I nấm khoang 4-6 cm MTQ
Các nghiên cứu khác vị trí điểm xoay cốc vạt da thường không thống tác già, dao động khoảng rang từ 1 - 0 cm, Weinzweig (1994) chon điểm xoay 5-8cm írên MTQ, Tiengo (2004) 2cm, Adam J (2007) 4cm, El-Khatib (1997) 2-7cm [5, 7, 9, 11] Hầu hết báo cáo nghiên cứu lâm sàng, nên tùy theo vị trí tổn thương, kinh nghiệm lâm sàng, tác giả chọn vị trí điểm xoay khác nhau, vị trí kiểm định ca lâm sàng Các kết không tương đồng có giá trị bổ sung cho nhau, khơng mâu thuẫn
Năm 1995, tác giả Bertelii JA, Kaleii T có nhận xét cẳng tay cấp máu cho thần kinh cảm giác tĩnh mạch nông gần với cấp máu cho da Do thiết kế vạt da cân bi cẳng tay ngoài, tác gia thương lấy TMĐ thần kinh bì cẳng tay ngồi vào cuống mạch đề đảm bảo nguồn mau nuôi phong phu hoi lưu tĩnh mạch tố t[2]
Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt da tách rời, lấy ĐMQ làm trục vạt, lẩy bề rộng cuống vạt 3,5 cm, cuống vạt chứa nhánh thần kinh bì cẳng tay ngồi TMĐ Kết phù hợp với nghiên cứu khác Trong nghiên cứu lâm sàng khác Gardet, Adrew M Ho Jame Chang, tác giả đề nghị nên lấy bề rộng cuống vạt từ 3-4 cm 16], [8]
Năm 2008, tác giả Nguyễn Anh TuấnTrong báo cáo ứng dụng vạt da cân bì cẳng tay ngồi che phủ 41 trường hợp da mô mềm bàn tay, kinh nghiệm ơng chọn cuống vạt có bề rộng 2-3 cm.[10]
Nhứ từ kết mẫu nghiên cứu này, kiến nghị thiết kế vạt da cân bi cẳng tay ngoài, lên lấỵ cuống vạt rộng khoảng 3,5 cm, va lấy nhiều ve mặt iưng trục ĐMQ, đề đảm bảo máu nuôi cho vạt tốt
KẾT LUẬN
VBCTN trona lựa chọn có giá trị, che phủ khuyet hổng vùng bàn tay, có độ tin cậy cao với nguồn cấp máu nhánh xuyên đầu
xa ĐMQ có tính định Khi thiết kế vạt nên chọn điểm xoay vạt da nằm khoảng 4-6 cm MTQ bề rộng cuổng vạt nên lấy 3,5 cm, để đam bảo cấp máu cho vạt Thiết nghĩ, nên có thêm nghiên cứu íâm sàng để củng cổ, bổ sung kết có từ nghiên cứu giải phẫu, giúp việc lấy vạt f h i i g n I r v i t / j b g n h / - v r >
T Ằ ĨÚ Ệ U THAMỊKHÀO
1 Beldner, s., Zlotolow, D A., Meione, Jr c p., Agnes, A M., Jones, M H (2005) Anatomy of the lateral antebrachiai cutaneous and superficial radial nerves in the forearm: a cadaveric and clinical study" J Hand SurgAm, 30 (6), pp 1226-30
2 Bertelli, J A, Kateli, T (1995) "Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results" Plast Reconstr Surg, 95 (5), pp 851-9
3 Cheriif, c , Georgescu, A v (2009) "Cutaneous Vascular Territories of the Forearm and Hand" TMJ, 59 (3), pp.241-246
4 Geddes CR, Morris SF, Nelỉgan p (2003) "Perforator flaps: evolution, classification, and applications" Ann Piast Surg, 50, 90-99.
5 Eỉ-Khatib, H, Zeidan, M (1997) "Island adipofasc'ial flap based on distal perforators of the radial artery: an anatomic and ciinical investigation" PlastReconstrSurg,J00 (7), pp 1762-6.
6 H Gardet, V Pinsoile, p Pélissier, V Casoii, D Martin (2006) "Antebrachial flap based on distal perforators of the radial artery: anatomic study of 10 cases" Annales de chirurgie plastique esthétique, 51, 47-52
7 Adam J Hansen, Scott F M Duncan, ei (2007) "Reverse Radial Forearm Fascial Flap With Radial
Artery Preservation" Hand, 2,159-163.
8 Ho, Andrew M, Chang, James (2010) "Radial Artery Perforator Flap The Journal o f Hand Surgery, 35(2), pp.308-311
9 Tiengo, c , Macchi, V, Porzionaio, A., Bassetto, F, Mazzoleni, F„ De Caro, R (2004) "Anatomical study of perforator arteries in the distaliy based radial forearm fasciosubcutaneous flap" Clin Anat, 17 (8), pp.636-42
10 Nguyễn Anh Tuấn (2004) "Một số nhận xét vạt da cuổng ngoại vi vùng cẳng tay che phủ mẩt da bàn tay", y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 8 (1),tr 47-50