Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm của động mạch ngực lưng. Nghiên cứu iến hành nghiên cứu trên 10 vạt - 5 xác tươi bằng cách bơm hỗn hợp barisulphate - xanh methylene - gelatin và nước, su bơm xác được giữ lạnh 4°C trong 24 giờ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG: MỘT SỐ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch ngực lưng ngày lựa chọn với nhiều ưu điểm cuống mạch dài, độ dày tương thích cho nhiều loại tổn thương diên rộng, bảo tồn lưng rộng giấu sẹo nơi cho vạt Dữ liệu động mạch ngực lưng chưa hoàn chỉnh Do vậy, nghiên cứu giải phẫu cần thiết để hướng dẫn phẫu tích vạt hiệu an tồn Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên lớn 0,5 mm động mạch ngực lưng Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu 10 vạt - xác tươi cách bơm hỗn hợp barisulphate – xanh methylene – gelatin nước Sau bơm xác giữ lạnh 4°C 24 Kết quả: Có 32 nhánh xuyên lớn 0.5 mm tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt.29 nhánh xuyên từ nhánh xuống nhánh xuyên từ nhánh ngang Nhánh xuyên thứ (từ nhánh xuống) diện tất vạt, có đường kính lớn tất nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm, cách hõm nách 7,76 ± 1,34 cm, cách bờ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm Các nhánh xuyên hõm nách 7,6 – 12,27 cm Kết luận: Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu nhánh xuyên giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an toàn hiệu Vạt nên thiết kế dứơi hõm nách 7,6 – 12,27 cm Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch ngực lưng, lưng rộng ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THORACODORSAL ARTERY IN PERFORATOR FLAP FIRST STEP RESULTS Cai Huu Ngoc Thao Trang, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 397 - 401 Background: The thoracodorsal arteryperforator flap has attracted great interest because of itsdistinct advantages: a long donor vessel, the suitable thicknessfor resurfacing the shallow defect, the preservation of the latissimus dorsi muscle, and finally well - hidden scar of the donor site The systematic collection of the data related to the thoracodorsal artery perforator flap has not been done Therefore, an anatomical study is required to guide the effective and safe harvest of TDAP flap Objectives: To systematically determine vascular anatomy of cutaneous perforators greater than 0.5 mm in diameter of the thoracodorsal artery perforator flap Method: The anatomy of the perforators of the thoracodorsal artery was studied using a barium injection technique in 10 flaps - fresh human cadavers Each fresh cadaver was injected with barium sulfate, methylene blue, gelatin, and water, and then cooled to 4°C for 24 hours before dissection Results: Thirty two perforators > 0.5mm were found in 10 flaps, 3.2 perforators per flap 29 perforators raise from descending branch, raise from transverse branch The frist perforator (from descending branch) appears in all dissection, with diameter 1.18 ± 0.34 mm, from the dome axilla 7.76 ± 1.34 cm, from the lateral of LD muscle 3.05 ± 1.43 cm Most of perforators penetrate the muscle within 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla Conclusion: Understading the vascular anatomy of thoracodorsal artery help surgeon to design and harvest * Bộ mơn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP HCM Khoa TH-TM BV ĐHYD Tác giả liên lạc: BS Cái Hữu Ngọc Thảo Trang ĐT: 0908947817 Email: thaotrangms@gmail.com Tạo Hình Thẩm Mỹ 397 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 flap safely and efficiently The helius of the flap should be 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla Key words: thoracodorsal artery (TDAP/TAP) perforator flap, latissimus dorsi muscle mạch ngực lưng nguyên uỷ nó, cố MỞ ĐẦU định bơm thuốc cản quang Barisulfate pha 1995, Angrigiani cs(1) lần mô tả lẫn thuốc màu xanh Methylene gelatinvào vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng lòng mạch Quan sát ngấm thuốc vạt Sau (VNXĐMNL) với kĩ thuật bóc tách vạt gần giống 24 tiến hành bóc tách nâng vạt lên theo vạt da lưng rộng không lấy phần đường rạch tiếp tục đường rạch ban đầu cho cơ, phần da vạt tưới máu tới mào chậu, dọc theo bờ lưng nhánh xuyên động mạch ngực lưng rộng, vạt bóc tách qua lớp cân lưng VNXĐMNL khắc phục tất rộng, từ vào từ lên Xác hạn chế VDCLR Đồng thời, VNXĐMNL có định đặc điểm giải phẫu theo mục tiêu nghiên nhiều ưu điểm vượt trội nhiều tác giả cứu Chụp lại hình ảnh vạt da ngấm thuốc, hình giới nghiên cứu khẳng định như: ảnh động mạch ngực lưng nhánh cuống mạch dài che phủ cho tổn xuyên bộc lộ Vạt chụp X quang để thương cuống mạch nhận chấn thương khảo sát mạng mạch vạt chiếu xạ; độ dày vạt tương thích để che Các số liệu xử lý theo phương pháp phủ tổn thương rộng tứ chi, thân mình, đầu thống kê Y học phần mềm SPSS 20 mặt cổ nhiều tác giả giới ghi nhận KẾT QUẢ Tại Việt Nam, Trần Thiết Sơn cs(7) với báo “Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch ngực lưng Trên 10 vạt phẫu tích, động mạch ngực phẫu thuật tạo hình” chia sẻ kinh lưng xuất phát từ động mạch vai, nghiệm bước đầu kĩ thuật bóc tách định nhánh động mạch nách Động mạch ngực VNXĐMNL che phủ khuyết hổng lớn lưng trung bình cách động mạch nách 16,78 ± VNXĐMNL nhanh chóng trở thành lựa chọn 1,23 cm, đường kính trung bình 3,09 ± 0,17 hàng đầu cho khuyết hổng đặc biệt mm Động mạch ngực lưng thường có hai tĩnh khuyết hổng có diện tích lớn giới Để có mạch kèm, với đường kính trung bình 2,49 kết việc nghiên cứu giải phẫu ± 0,37 mm Đoạn thân chung trước chia nhánh xuyên cấp máu cho vạt đóng nhánh trung bình 6,00 ± 0,45 cm góp phần quan trọng việc hình Lấy hệ toạ độ với góc toạ độ góc vai, thành áp dụng vạt thành công lâm chiều dương chiều hướng lên vào sàng Đây xu hướng tất yếu việc tìm kiếm Điểm phân nhánh động mạch ngực áp dụng dạng vạt lưng có toạ độ trung bình (-2,26; 1,25) cm ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Nghiên cứu tiến hành thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phương pháp Cố định xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900 khuỷu gập 900 Rạch da từ hõm nách xuống khoảng cm theo đường nách sau Phẫu tích bộc lộ nhánh mũ vai, nhánh ngực lưng động mạch vai Luồn catherter vào gốc động 398 Nhánh ngang chạy song song theo bờ lưng rộng, cách bờ lưng rộng trung bình 2,03 ± 0,24 cm, đường kính trung bình 1,98 ± 0,26 mm Nhánh xuống chạy song song theo bờ lưng rộng, cách bờ lưng rộng trung bình 3,04 ± 1,32 cm, đường kính trung bình 3,06 ± 0,16 mm Có 32 nhánh xun lớn 0,5 mm tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt 29 nhánh xuyên từ nhánh xuống nhánh xuyên từ nhánh ngang Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Hình 1: Các nhánh xuyên động mạch ngực lưng xác nữ 1947-2014 Nghiên cứu Y học Hình 2: Vị trí nhánh xuyên hệ trục toạ độ qua gốc vai Nhánh xuyên thứ (từ nhánh xuống) diện tất vạt, có đường kính lớn tất nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm, cách hõm nách 7,76 ± 1,34 cm, cách bờ ngồi lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm, cách góc vai ngồi trung bình 27,35± 6,46mm Nhánh xun thứ hai (từ nhánh xuống) diện tất vạt, có đường kính 1,04 ± 0,32 mm, cách nhánh xuyên thư 1,77 ± 0,24 cm Nhánh xuyên thứ ba (từ nhánh xuống) diện 9/10 vạt, có đường kính 0,84 ± 0,21 mm, cách nhánh xuyên thư hai 2,74 ± 0,47cm Nhánh xuyên thứ tư xuất phát từ nhánh ngang, diện 2/10 vạt, với đường kính 6mm 0,56 mm Nhánh xuyên thứ năm diện vạt, đường kính 6mm Các nhánh xuyên hõm nách 7,6 ± 12,27cm Các vạt da chụp X quang kết cho thấy cấp máu cho vạt phong phú, có nối thơng nhánh xun (Hình 3) Khu vực cấp máu nhánh xuyên phụ thuộc vào đường kính nơi xun qua Tạo Hình Thẩm Mỹ Hình 3: Hình ảnh nhánh xuyên phim chụp vạt BÀN LUẬN Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (VNXĐMNL) loại vạt nhánh xuyên VNXĐMNL sau Angrigiani mơ tả năm 1995(1) nhanh chóng đưa vào sử dụng nhiều ưu điểm vượt trội bảo tồn lưng rộng, độ dày vạt phù hợp với nhiều dạng khuyết tổn, diện tích lơn, chiều dài cuống mạch dài Trên 10 vạt phẫu tích, động mạch ngực lưng xuất phát từ động mạch vai, nhánh động mạch nách, phù hợp với nhiều nghiên cứu giới Động mạch ngực lưng có đường kính trung bình 3,09 ± 0,17 mm, tương đồng so với nghiên cứu Tansasit cs 30 thi thể tươi 399 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học (60 vạt) 3,0 ± 0,8 mm Tác giả Nguyễn Doãn Tuất Lê Gia Vinh(4) thực nghiên cứu 57 tiêu VDCLR gồm tiêu tươi 48 tiêu ngâm formol kết luận: động mạch ngực lưng đường kính trung bình 2,15 ± 0,28 cm Phân nhánh động mạch ngực lưng Động mạch ngực lưng thường chia làm hai nhánh vào cơ, với đặc điểm giải phẫu ghi nhận bảng Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống nhánh ngang động mạch ngực lưng Năm 2003 2007 Tác giả (3) Heitmann (5) Tansasit Nghiên cúu 32vạt thi thể tươi 60 vạt thi thể tươi 2011 Ng Doãn Tuất + 47 tiêu khô + (4) Lê Gia Vinh tiêu tươi 2014 Chúng 10 vạt thi thể tươi Nhánh xuống Nhánh ngang D = 0,8-1,5 mm D = 0,8-1,5 mm cách bờ trước lưng rộng 2,2 ± 0,6 cách bờ lưng rộng 1,7 ± 0,6 cm cm cách bờ trước lưng rộng 2,45 cm cách bờ lưng rộng 2,7 cm D= 2,6 ± 0,4 mm D= 2,0 ± 0,5 mm cách bờ trước lưng rộng 3,04 ± cách bờ lưng rộng 2,03± 0,24cm 1,32cm D= 3,06 ± 0,16 mm D=1,98 ± 0,26 mm Vị trí kích thước nhánh xuống nhánh ngang động mạch ngực lưng qua nghiên cứu có khác biệt Tuy nhiên diện nhánh ngang nhánh xuống định nên mốc giải phẫu quan trọng cho việc thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng hai cuống Nhánh xuyên động mạch ngực lưng Có 32 nhánh xuyên lớn 0,5 mm tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt 29 nhánh xuyên từ nhánh xuống nhánh xuyên từ nhánh ngang Bảng 2: Số lượng nhánh xuyên Năm 1995 2003 Tác giả Angrigiani Heitmann 2004 2005 2007 2011 2014 Guerra (6) Thomas Tansasit Ng Doãn Tuất + Lê Gia Vinh Chúng (2) Số lượng thi thể tươi 40 16 20 15 30 47 tiêu khô + tiêu tươi Ghi nhận nhánh xuyên qua nhiều nghiên cứu cho thấy nhánh xuyên chủ yếu tập trung nhánh xuống động mạch ngực lưng Bảng 3: Tần suất xuất nhánh xuyên Năm 1995 2003 2004 2007 2011 Tác giả Nhánh xuyên Angrigiani 40/40 Heitmann 16/16 Guerra 17/20 Tansasit 60/60 Ng Doãn Tuất + - Nhánh xuyên 40/40 13/16 12/20 13/60 - Nhánh xuyên 32/40 2/16 10 3/60 - 2014 Lê Gia Vinh Chúng Số lượng nhánh xuyên > 0.5mm 2-3/ nhánh xuống 1-4/nhánh xuống 1-3/nhánh ngang >1 3-11 1-3/nhánh xuống 3-8 1-3/nhánh xuống 1-2/nhánh ngang 10/10 10/10 9/10 Các nghiên cứu tác giả Angrigiani, Heitmann, Guerra, Tansasit cộng ghi nhận nhánh xuyên thứ từ nhánh xuống diện tất trường hợp, nhánh xuyên thứ hai thứ ba từ nhánh xuống định Đặc điểm nhánh xuyên tóm tắt cụ thể bảng Bảng 4: Đặc điểm nhánh xuyên Tác giả Angrigiani Heitmann 400 Nhánh xuyên 8cm từ nếp nách trước Cách bờ trước lưng rộng 2-3cm Cách bờ trước lưng rộng 2-3cm Nhánh xuyên 2-4 cm từ nhánh xuyên thứ Nhánh xuyên Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Tác giả Guerra Thomas Tansasit Ng Doãn Tuất + Lê Gia Vinh Chúng Nghiên cứu Y học Nhánh xuyên Nhánh xuyên Nhánh xuyên Dưới góc vai 3-6cm 2-4cm từ chỗ phân nhánh 4-6 cm từ nhánh xuyên thứ Cách bờ trước lưng rộng 2-4cm Ngang mức gốc vai 2,5-4 cm từ nhánh xuyên thứ Cách bờ trước lưng rộng cm Dưới hõm nách #10 cm 1,5-5 cm từ nhánh xuyên 1,5-3,5cm từ nhánh xuyên thứ thứ hai Cách bờ trước lưng rộng #2 cm D=1,2 ± 0,2 mm D=1,0 ± 5,8 mm D=1,3 ± 0,3 mm Hình chữ nhật 9x3 cm có giới hạn / cách hố nách 7cm 16 cm Giới hạn cách bờ trước lưng rộng #3 cm Dưới hõm nách 7,76 ± 1,34 cm 1,77±0,24 cm từ nhánh 2,74±0,47cm từ nhánh xuyên xuyên thứ thứ hai Cách bờ trước lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm D=1,04 ± 0.32 mm D=0,84 ± 0,21 mm D=1.18 ± 0.34 mm Nhánh xuyên thứ (từ nhánh xuống) diện tất vạt, có đường kính lớn tất nhánh xuyên xem nhánh xuyên trội Các nhánh xuyên nghiên cứu ghi nhận hõm nách 7,6 – 12,27 cm so với nghiên cứu Tansasit cộng 7-14 cm tương đồng Nguyễn Doãn Tuất Lê Gia Vinh ghi nhận nhánh xuyên động mạch ngực lưng tập trung hình chữ nhật 9x3cm có giới hạn trên/dưới cách hố nách 7cm 16cm Do thiết kế boc tách vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng cần ý khu vực hõm nách 7cm Vị trí nhánh xuyên định thành công phẫu thuật Trên lâm sàng, phẫu thuật viên sau định theo mốc giải phẫu kiểm tra siêu âm Doppler Đặc biệt cần ý vi trí phân nhánh nhánh xuyên dộng mạch ngực lưng ghi nhân cách nghiên cứu thực xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900 khuỷu gập 900 Do vậy, thiết kế phẫu tích vạt cần giữ bênh nhân tư để có định hướng rõ ràng xác KẾT LUẬN hiệu Vạt nên thiết kế hõm nách 7,6 – 12,27 cm TÀI LIỆU THAM KHẢO Angrigiani C, Grilli D, Siebert J (1995), "Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle" Plast Reconstr Surg, 96 (7), pp 1608-1614 Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM, Cooper MM, Allen RJ, Dupin CL (2004), "The thoracodorsal artery perforator flap: clinical experience and anatomic study with emphasis on harvest techniques" Plast Reconstr Surg, 114 (1), pp 32-41; discussion pp 42-43 Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, Levin LS, Allen RJ (2003), "The thoracodorsal artery perforator flap: anatomic basis and clinical application" Ann Plast Surg, 51 (1), pp 23-29 Nguyễn Roãn Tuất, Lê Gia Vinh (2011), "Động mạch ngực lưng giải phẫu cuống vạt mạch xuyên" Y học thực hành (751), tr.7-8 Tansatit T, Chokrungvaranont P, Wanidchaphloi S, Sanguansit P (2007), "The anatomy of the thoracodorsal artery in perforator flap for resurfacing shallow defect" J Med Assoc Thai, 90 (5), pp 947-955 Thomas BP, Geddes CR, Tang M, Williams J, Morris SF (2005), "The vascular basis of the thoracodorsal artery perforator flap" Plast Reconstr Surg, 116 (3), pp 818-822 Trần Thiết Sơn (2011), "Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch ngực lưng phẫu thuật tạo hình" Tạp chí nghiên cứu y học 74 (3), tr.57-62 Ngày nhận báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2014 Ngày báo đăng: 15/01/2015 Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu nhánh xun giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an tồn Tạo Hình Thẩm Mỹ 401 ... cuống Nhánh xuyên động mạch ngực lưng Có 32 nhánh xuyên lớn 0,5 mm tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt 29 nhánh xuyên từ nhánh xuống nhánh xuyên từ nhánh ngang Bảng 2: Số lượng nhánh xuyên. .. thước nhánh xuống nhánh ngang động mạch ngực lưng qua nghiên cứu có khác biệt Tuy nhiên diện nhánh ngang nhánh xuống định nên mốc giải phẫu quan trọng cho việc thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch ngực. .. cm Phân nhánh động mạch ngực lưng Động mạch ngực lưng thường chia làm hai nhánh vào cơ, với đặc điểm giải phẫu ghi nhận bảng Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống nhánh ngang động mạch ngực lưng