Che phủ các khuyết hổng mô mềm bàn tay là một thách thức.Tìm kiếm các biện pháp che phủ vẩn còn tiếp tục. Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG BÀN TAY BẰNG VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI Vũ Anh*, Đỗ Phước Hùng**, Phan Văn Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Che phủ khuyết hổng mơ mềm bàn tay thách thức.Tìm kiếm biện pháp che phủ vẩn tiếp tục Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi Phương pháp nghiên cứu: Từ 7/2014 đến 4/2016 có 33 trường hợp bị tổn thương khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay phẫu thuật theo dõi Có 29 nam nữ, tuổi từ 18-64 (trung bình 36,52 ± 10,96 tuổi) Nguyên nhân tai nạn lao động có 21 trường hợp, tai nạn giao thơng có trường hợp, ngun nhân khác có trường hợp Kích thước tổn thương từ 15cm2 -90cm2 Kích thước vạt da từ 20 cm2 đến 110 cm2 Thời gian theo dõi trung bình 9,18 ±5,71 tháng Kết quả: Có trường hợp hoại tử phần vạt da (phải cắt lọc ghép da), trường hợp hoại tử toàn vạt da Tỷ lệ thành công vạt da 94% (31/33 trường hợp) Vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3 Kết luận: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi che phủ hiệu cao cho khuyến hổng mô mềm bàn tay phẫu thuật đơn giản Từ khóa: Khuyết hổng bàn tay, vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LATERAL ANTEBRACHIAL CUTANEOUS FLAP ON TREATMENT OF SOFT TISSUE DEFECT OF THE HAND Vu Anh, Do Phuoc Hung , Phan Van Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 163 - 167 Background: Coverage of hand soft tissue defects is still a challenge Finding out solutions have been continuing Objective: To evaluate the effectiveness of lateral antebrachial cutaneous flap on treatment of soft tissue defect of the hand Methods: From July 2014 to April 2016, 33 cases of soft tissue defects of the hand were treated They included 29 males and females, aged from 18-64 years (means, 36.52 ± 10.96 years) The defect was caused by industrial accident in 21 cases, traffic accident in cases and other cause in cases The size of defect varied from 15cm2 to 90 cm2 The size of the flaps ranged from 20 cm2to 110 cm2 The average follow-up period was 9.18 ±5.71 months Results: Only two complications were noted, one case of partial flap loss (needing a secondary procedure of debridement and grafting) and one total flap loss The ratio of success achieved 94% (31/33) The flaps had good color and texture The sensory recovery of flaps obtained S1-S3 *Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CK I Vũ Anh ĐT: 0906869579 Email: anh7905@gmail.com Ngoại Tổng Quát 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Conclusion: Lateral antebrachial cutaneous flap is effective way on coverage of short skin defect of hand with simple technique of harvest Keywords: Hand defects, lateral antebrachial cutaneous flap ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay quan hoạt động nhiều chi trên, nơi tiếp xúc, sờ mó, cầm nắm vật, bàn tay dễ bị tổn thương khuyết hổng mô mềm sau tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sau cắt bỏ khối u, cắt bỏ sẹo co rút…Các khuyết hổng da mơ mềm bàn tay có lộ gân- xương khớp- thần kinh mạch máuyêu cầu che phủ da dày có lớp mơ da lớp đệm mỡ mỏng Do đó, phương pháp điều trị, vạt da có cuống mạch liền lân cận đáp ứng yêu cầu thường ưu tiên định cho tổn thương khuyết hổng vùng bàn tay Trong năm gần đây, vạt da bì cẳng tay vạt da cân dựa cung cấp máu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay mạng mạch xung quanh thần kinh bì cẳng tay ngồi mơ tả phương tiện hứa hẹn che phủ tốt khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay khơng phải hy sinh mạch máu chính, với kỹ thuật bóc vạt khơng phức tạp(5,6) Mục đích nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi” ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 33 trường hợp có tổn thương khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay lộ gân, xương, khớp, thần kinh, mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình –TP.HCM từ thời điểm 7/2014 đến 4/2016 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả dọc Đối tượng đủ tiêu chuẩn thực phẫu thuật theo dõi sau mổ, kết hợp thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM 164 Phương pháp phẫu thuật -Tư bệnh nhân: nằm ngữa, tay dạng 90° -Ga-rô vùng cánh tay -Cắt lọc vùng tổn thương -Thiết kế vạt da Xác định hình dạng kích thước da vùng bàn tay cách áp miếng gạc trắng lên vùng mô để in lại hình dáng kích thước Vẽ trục vạt da: Trục đường thần kinh bì cẳng tay ngoài, từ mỏm trâm quay đến bờ gân nhị đầu ngang nếp khuỷu Xác định điểm xoay vạt da: Cách mỏm trâm quay 4-5 cm Độ rộng cuống vạt da: Chiều rộng cuống cm, với giới hạn bên gân gấp cổ tay quay Vẽ hình dạng vạt da theo hình dạng da vùng tổn thương lớn tổn thương ước lượng khoảng 10% - Lấy vạt da Rạch da theo hình thiết kế, hai bên vạt da phần gần cẳng tay, rạch thẳng xuống từ da đến cân sâu, khâu vài mũi cố định tạm thời lớp cân sâu với da để tránh tách rời da cân sâu Tìm thấy thần kinh bì cẳng tay ngồi tĩnh mạch đầu cột cắt đầu gần Sau bóc tách vạt da từ phần gần xuống phần xa theo lớp cân điểm xoay cuống vạt, bóc tách lớp cân để bảo vệ thành phần nằm lớp cân như: thần kinh bì cẳng tay tĩnh mạch đầu Cột cắt nhánh xun động mạch quay q trình bóc vạt Xoay vạt da đến vùng da Vùng cho vạt da ghép da khâu da trực tiếp độ rộng vạt da nhỏ cm KẾT QUẢ Có 29 trường hợp nam, trường hợp nữ Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu nằm độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi (chiếm 97%) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nguyên nhân tai nạn lao động chiếm tỷ lệ cao 63,6% (21/33 trường hợp), tai nạn giao thông chiếm 27,3% (9/33 trường hợp) Nguyên nhân khác gồm có bướu mạch vùng cổ tay, sẹo co rút cổ bàn tay ẩu đả gây ô mô bàn tay Nghiên cứu Y học Kích thước khuyết phần mềm nhỏ 15 cm , lớn kích thước 90 cm2, kích thước tổn thương trung bình 35,79 ± 20,2 cm2 Diện tích vạt da lớn 110 cm2 (10 x11 cm), nhỏ 20 cm2, kích thướctrung bình 44,73 ± 23,0 cm2 Chiều dài trung bình vạt da 12,33 ±2,7 cm (từ 8-21 cm) Hình 1: Thiết kế vạt da lấy vạt da, xoay vạt da che phủ + ghép da nơi cho vạt thương kì đầu (chiếm 69,7%), lại 10 trường Vạt sống hồn tồn 23/33 trường hợp (tỷ lệ hợp lành da kì đầu muộn (chiếm 30,3%) 69,7%) Có 8/33 trường hợp hoại tử rìa vạt da (tỷ lệ 24,3%) 1/33 (3%) trường hợp vạt da bị hoại tử toàn 1/33 (3%) trường hợp hoại tử phần vạt da (phải cắt lọc ghép da dày) Tỷ lệ thành công đạt: 94%, tỷ lệ thất bại: 6% Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay đạt kết 100% Tại vùng nhận vạt da, tất bệnh nhân lành vết thương, có 23 trường hợp lành vết Ngoại Tổng Quát Vạt da sau chuyển giữ màu sắc hồng hào giống da xung quanh vùng bàn tay, tất vạt da mềm mại nhiên so với da xung quanh nhơ cao Các vạt da không bị loét sau xoay vạt Trong trường hợp mổ (ghép gân duỗi, ghép xương) hai sau vạt da sống tốt kết tốt: gân ghép trượt tốt, xương bàn sau ghép xương lành tốt 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 chế hiểu biết sử dụng phương tiện bảo hộ lao động Kích thước khuyết phần mềm nhỏ 15 cm , lớn kích thước 90 cm2 Hay gặp tổn thương có kích thước 15-20 cm2 chiếm tỷ lệ 45,5%, tiếp đến khuyết tổn với kích thước lớn từ 31-40 cm2 chiếm tỷ lệ 21,2% Kích thước tổn thương trung bình 33,79 ± 20,2 cm2 Hình 2: Vạt da sau 15 tháng Tất vạt da phục hồi cảm giác từ S1- S3 Sẹo vùng vạt da sẹo trưởng thành: sẹo phẳng, màu sáng có 23/33 trường hợp (chiếm tỷ lệ 69,7%) Có 9/33 trưởng hợp (chiếm 27,3%) sẹo lồi dài: đỏ, lồi, ngứa, giới hạn sẹo mổ, dây thừng nhỏ 30/33(chiếm 90,9%) trường hợp hài lòng với vạt da che phủ vùng bàn tay mặt thẩm mỹ Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), phù nề gây chèn ép vạt da có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), nhiễm trùng sau xoay vạt da có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%) Khơng có trường hợp bị tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay động mạch quay bóc vạt da Trong 33 trường hợp xoay vạt da, có 32 trường hợp ghép da mỏng nơi cho vạt, trường hợp khâu da trực tiếp, có trường hợp hoại tử phần da ghép, tất cho kết liền vết thương kỳ đầu với sẹo sẹo trưởng thành, lõm so với da xung quanh BÀN LUẬN Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tạo hình bàn tay vạt bì cẳng tay ngồi chúng tơi 36,5 ± 10,9 tuổi nam chiếm đa số 29/33 trường hợp(1) Nguyên nhân tai nạn lao động chiếm tỷ lệ cao 63,6% (21/33 trường hợp), có trường hợp liên quan với điện, trường hợp lại liên quan với máy khí điện, giải thích điều người trẻ tuổi Việt Nam thiếu kinh nghiệm lao động, hạn 166 Diện tích vạt da lớn mà thực nghiên cứu 110 cm2 (10 x11 cm), nhỏ 20 cm2, kích thướctrung bình 44,73 ± 23,0 cm2 Qua kết chúng tơi thấy vạt bì cẳng tay ngồi cho kích thước linh hoạt từ nhỏ đến lớn đủ để che phủ hầu hết tổn thương mặt bàn tay So sánh với kích thước vạt da tác giả khác, vạt da chúng tơi lấy có diện tích lớn Chiều dài trung bình vạt da 12,33 ±2,7 cm Chiều dài vạt da sử dụng lâm sàng phụ thuộc vào chiều dài tổn thương điểm xoay vạt, tác giả nước lấy điểm xoay vạt khác 2-8 cm tính từ mỏm trâm quay nên dẫn đến chiều dài vạt khác Với chiều dài vạt 21 cm tính từ điểm xoay cm mỏm trâm quay, che phủ tới khớp liên đốt gần bàn tay Tỷ lệ thành công vạt da đạt 94 % (31/33 trường hợp) trường hợp vạt da bị hoại tử tồn có ngun nhân quấn băng thun chặt sau thay băng gây chèn ép hoại tử toàn vạt da trường hợp hoại tử phần vạt da, trường hợp sau mổ xoay vạt da ngày thứ cho thỏng tay sớm lập lại nhiều lần (lý do: bệnh nhân neo đơn khơng người chăm sóc phải tự lo vệ sinh, ăn uống) dẫn đến chảy máu sau mổ + phù nề chèn ép vạt da So với tác giả khác, tỷ lệ thành công dao động từ 80% đến 100%(2,3,4,5,6), kết chúng tơi khiêm tốn Tuy vậy, số liệu chúng tơi kết bước đầu coi đáng khích lệ Chúng tơi hi vọng qua kinh nghiệm rút sau Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học trường hợp thất bại, tỷ lệ thành công cao nghiên cứu che phủ hoàn toàn toàn tổn thương bàn tay, tất bệnh nhân lành vết thương Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay đạt kết 100% Phục hồi tốt chức da vùng bị khuyết hổng: vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, đảm bảo tốt cho phẫu thuật tái tạo gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3, lành sẹo tốt đa số bệnh nhân hài lòng Các vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, đảm bảo tốt cho phẫu thuật tái tạo gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3, lành sẹo tốt đa số bệnh nhân hài lòng Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), nguyên nhân bệnh nhân thỏng tay sớm ngày thứ sau mổ, làm tăng áp lực lên tuần hoàn tĩnh mạch vạt da, gây chảy máu, tụ máu vạt làm vạt da bị chèn ép, trường hợp tự cầm máu chỗ Cũng hai trường hợp trên, chảy máu sau mổ dẫn đến tụ máu vạt da kết hợp với phù nề gây chèn ép vạt da, vạt da căng cứng Sau phát hiện, thực việc giải phóng chèn ép với cắt vết thương, thay băng lấy máu tụ, kê tay cao kết vạt da bị hoại tử phần Có 2/33 (chiếm 6,1%) trường hợp nhiễm trùng sau xoay vạt da, nguyên nhân xương viêm vùng bàn tay, sau chúng tơi mổ cắt lọc xương viêm, vết thương lành sau Khơng có trường hợp bị tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay động mạch quay bóc vạt da KẾT LUẬN Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi che phủ hiệu cao cho khuyến hổng mơ mềm bàn tay với tỷ lệ thành công vạt da cao đạt 94%, Ngoại Tổng Quát Các biến chứng sau xoay vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi che phủ bàn tay có tỷ lệ thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bertelli JA (1993) “Neurocutaneous axial island flaps in the forearm - anatomical, experimental and preliminary clinical result”, Br J Plast Surg,46, pp.489-496 Chang SM, Hou CL, Zhang F, Lineaweaver WC, Chen ZW, Gu YD (2003) “Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: anatomic, experimental, and clinical studies”, Microsurgery, 23(4), pp.328-337 Ignatiadis IA, Mavrogenis AF, Avram AM, Georgescu AV, Perez ML, Gerostathopoulos NE, \ Soucacos PN (2008) “Treatment of complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery perforator-based flaps”, Injury, 39(3), pp 116-124 Karim K (2016) “The distally based adipofascial radial forearm flap versus the radial forearm flap for soft tissue defects of the dorsum of the hand: a case-based study” Egypt, J Renconstr Surgery, 40(1), pp 57-63 Nguyễn Anh Tuấn (2004) “Một số nhận xét vạt da cuống ngoại vi vùng cẳng tay che phủ da bàn tay” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 8(1), tr.47-50 Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015) “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi” Luận văn bác sĩ nội trú, tr 1-72 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 167 ... khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay khơng phải hy sinh mạch máu chính, với kỹ thuật bóc vạt khơng phức tạp(5,6) Mục đích nghiên cứu Đánh giá kết điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay vạt da cân. .. thương nhánh cảm giác thần kinh quay động mạch quay bóc vạt da KẾT LUẬN Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi che phủ hiệu cao cho khuyến hổng mô mềm bàn tay với tỷ lệ thành công vạt da cao đạt 94%,... thương khuyết hổng vùng bàn tay Trong năm gần đây, vạt da bì cẳng tay ngồi vạt da cân dựa cung cấp máu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay mạng mạch xung quanh thần kinh bì cẳng tay ngồi mô tả