Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện việt đức

Theo tác giả, vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt và vạt được thiết kế ở 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển đi trờn cõn b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng gót, cổ chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt: Da ít đàn hồi, mạch máu nuôi da nghèo nàn, dưới da là gân và xương Do đó khi có khuyết hổng phần mềm vùng này việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn, khả năng liền vết thương kém, thời gian điều trị kéo dài và nếu không được điều trị tốt có thể làm cho tổn thương ngày càng nặng hơn làm mất chức năng đoạn chi thể thậm chí phải cắt cụt chi thể [1], [4], [27]

Trước đây, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân người

ta sử dụng vạt xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình trụ, vạt bắt chéo chi hoặc ghép da mỏng…Nhưng các phương pháp này có nhiều nhược điểm: Độ an toàn thấp do không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào, khó khăn trong chăm sóc, tư thế bệnh nhân bị gò bó, phải phẫu thuật nhiều thì, kích thước vạt hạn chế, khả năng tỳ đố kộm dễ bị trợt loét, đòi hỏi nền tiếp nhận phải được nuôi dưỡng tốt… [1], [4]

Phương pháp sử dụng vạt da tự do có nối vi phẫu là phương pháp điều trị hiện đại, có ưu điểm là có thể chủ động vị trí lấy vạt, chất liệu và kích thước vạt cho phù hợp với vùng khuyết hổng Nhưng đòi hỏi phải có kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm

và được đào tạo hết sức cơ bản, công phu Vì thế phương pháp này chỉ áp dụng được ở các cơ sở chuyờn sõu

Những nghiên cứu sâu về giải phẫu vạt da tìm ra những vạt có cuống mạch liền hằng định có sức sống tốt, ứng dụng trong lâm sàng đã mở ra cơ hội mới trong điều trị các khuyết hổng phần mềm Các vạt da này không phải

sử dụng kỹ thuật vi phẫu nên có thể áp dụng được rộng rãi tại các cơ sở điều trị Có nhiều vạt da cân được sử dụng trong lâm sàng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân như vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp,

vạt trên mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, vạt hiển cuống ngoại vi…Mỗi vạt đều có những ưu, nhược điểm riêng Tùy theo vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà ta lựa chọn vạt cho phù hợp

Vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi được Masquelet A C mô

tả và sử dụng lần đầu tiên năm 1992 Theo tác giả, vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt

và vạt được thiết kế ở 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển đi trờn cõn bắp chân [51] Sau nghiên cứu của Masquelet A C, đã có nhiều thông báo sử dụng vạt này, và vạt được đánh giá là có nhiều ưu điểm Những nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu và ứng dụng của vạt đã làm tăng giá trị sử dụng của vạt như: Vạt có kích thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn, đồng thời khẳng định vạt không chỉ được cấp máu bởi động mạch tùy hành với thần kinh hiển ngoài, mà còn được cấp máu bởi động mạch tùy hành với tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên của động mạch mác [4]

Tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi để điều trị những khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, nhưng cho đến nay vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ

thống Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức” nhằm một mục tiêu sau:

Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm về mạch máu nuôi da

Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng ứng dụng của vạt da Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật viên người Ireland John Wood nghiên cứu và

sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [Trích từ 1] Năm 1889, Manchot C đã mô tả động mạch lờn nuụi da trong cuốn “Động mạch da của cơ thể người” Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy

có sự nối thông giữa các động mạch da lân cận với nhau [Trích từ 79] Tiếp sau

đó cũng đã có nhiều tác giả nghiờn cứu về vấn đề này, nhưng phải đến năm 1936 Salmon M mới có một công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da Salmon M đã chia động mạch nuôi da thành 3 loại: Động mạch da

trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da [Trích từ 76]

Đến năm 1984, Cormack G C và Lamberty B G H đã nghiên cứu và chia động mạch nuôi da thành 4 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ

da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da [35]

- Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kớnh lớn, được tách ra từ thõn động mạch chớnh của vùng, áp lực tưới mỏu của dạng động mạch này ngang bằng với áp lực của động mạch chớnh Loại động mạch này có nhiều ở cẳng chõn

- Động mạch cơ da: Được tách ra từ động mạch nuôi cơ Loại này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chõn

- Động mạch cõn da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đi

đến làm giàu đám rối mạch mỏu ở lớp cõn Loại này có nhiều ở 1/3

giữa và 1/3 dưới cẳng chõn

- Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ

thống mạch mỏu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau Loại

mạch này cũn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vai trò quan

trọng đối với sự cấp mỏu bổ sung cho da

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G C và

Lamberty B G H [35]

Tuy nhiên cách phõn loại này không giải thích được sự cấp mỏu cho

một số vạt được sử dụng trong lõm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau,

nhánh nuôi da của vạt da-cơ dép [68], [69], [70] Cormack G C và Lamberty

B G H đã đề cập đến vai trò của động mạch tựy hành thần kinh da cấp mỏu

cho da, nhưng chưa đề cập đến động mạch tựy hành với tĩnh mạch da

Năm 1986 Nakajima H và cộng sự mô tả chi tiết hơn về động mạch

nuôi da Ông đã chia động mạch nuôi da thành 6 loại: Động mạch da trực tiếp,

§éng m¹ch da trùc tiÕp §éng m¹ch c¬- da §éng m¹ch c©n- da §éng m¹ch thÇn kinh- da

động mạch vách da trực tiếp, nhỏnh xiờn vỏch da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ, nhỏnh xiờn da của động mạch cơ, nhỏnh xiờn cơ da [55]

- Động mạch da trực tiếp: Các động mạch dạng này thường thấy ở những vùng có ít cơ như vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo…Sau khi xiên lên cõn, động mạch chạy song song với bề mặt da và cho ra các nhánh bên nuôi da

- Động mạch vách da trực tiếp: Sau khi tách ra từ thõn động mạch chớnh ở sõu, động mạch này đi trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp mỏu cho da Loại này tương ứng với động mạch cõn da theo phõn loại của Cormack G C và Lamberty B G H

- Nhỏnh xiờn vỏch da: Cũng tách ra từ thõn động mạch chớnh ở sõu, chúng đi thẳng góc qua vách gian cơ lên da tương tự như động mạch vách da trực tiếp, nhưng chúng có đường kớnh nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp mỏu cho một vùng da nhỏ

- Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ: Trước khi đi vào nuôi cơ, động mạch tách ra nhánh đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp mỏu cho da

- Nhánh xiên da của động mạch cơ: Động mạch nuôi cơ sau khi đã tách ra các nhánh để nuôi cơ, động mạch này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với các nhánh xiên da của các ĐM cơ lõn cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của động mạch

cơ sinh ra nó

- Nhỏnh xiên cơ da: Cỏc nhỏnh này tách ra từ động mạch nuôi cơ, xiên thẳng góc từ trong cơ lên da Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp mỏu cho phần da nằm trên cơ

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H [55]

Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H [56], [57] đưa

ra khái niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt tĩnh mạch - thần kinh da” dựa trên cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Nghiên cứu này của Nakajima H mở ra cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm

1.2 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân

Hệ thống mạch máu nuôi da cẳng chân gồm có: Các động mạch vách

da, động mạch cơ da, động mạch da trực tiếp, động mạch tùy hành thần kinh

và tĩnh mạch da Ngoài ra cũn cú cỏc động mạch nuôi da xuất phát từ động mạch nuôi xương và đám rối mạch máu ở lớp cân của cẳng chân

1.2.1 Động mạch vách da ở cẳng chân

Năm 1985, Carriquiry C E và cộng sự đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các động mạch vách da ở cẳng chân [33] Động mạch vách da ở cẳng chân

không giống với động mạch da trực tiếp và động mạch cơ da cả về đường đi

và sự phân bố của chúng (hình 1.3 và 1.4) Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với cỏc vỏch gian cơ mà các động mạch vách da ở cẳng chân được chia thành 3 nhóm:

- Động mạch vách da tách từ động mạch chầy trước: Có 3 động mạch: + Đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước

+ Đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân

+ Đi giữa cơ duỗi chung ngón chân và các cơ mác

- Động mạch vách da tách ra từ động mạch mác: Đi giữa cơ gấp ngón 1

và cơ mác ngắn, sau đó đi giữa cơ dép và các cơ mác

- Động mạch vách da tách da từ động mạch chày sau: Đi giữa cơ dép và

cơ gấp chung ngón chân

Hình 1.3 Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng chân

theo Carriquiry C E [33]

Hình 1.4 Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo

Carriquiry C E [33]

1.2.2 Động mạch cơ da ở cẳng chân

Năm 1997 Worseg A P và cộng sự [67] mô tả khá chi tiết về động mạch cơ da ở cẳng chân Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3 T và 1/3 G mặt sau cẳng chõn:

- Mặt sau trong cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da, tập trung chủ yếu ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân

- Mặt sau ngoài cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da nuôi phần da che phủ 2 cơ bụng chõn

- Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 động mạch xiên cơ da ở 1/3 G cẳng chân

- Mặt trước ngoài cẳng chân: Không có động mạch xiên cơ da

1.2.3 Động mạch da trực tiếp

Động mạch da trực tiếp ở cẳng chân là cỏc nhỏnh tận của các động mạch chính Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của động mạch da trực tiếp:

- Vạt gan chân trong: Được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [42]

- Vạt mu chân: Được cấp máu bởi động mạch mu chân

- Vạt gót ngoài: Được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [39]

Ngoài ra, một số vạt cũng đã được nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng nhưng ít được áp dụng hơn vì phải hy sinh động mạch chính của chi thể như: Vạt được cấp máu bởi động mạch chày trước [65], bởi động mạch chày sau [45], bởi động mạch mác [73]

1.2.4 Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da

Đó là các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mỏc nụng [51] Trong những năm gần đây các vạt da dựa trên cơ sở là động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá mạnh mẽ

1.2.5 Động mạch xương da

Đó là các động mạch đi từ màng xương lờn nuụi da, loại động mạch này chưa được ứng dụng để thiết kế vạt da

1.2.6 Vai trò của lớp cõn vựng bắp chân với sự cấp máu cho da

Năm 1986, Cormack G C và Lamberty B G H [34] đã mô tả chi tiết

sự phân bố mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân, cỏc nhỏnh mạch khi xiên lên cân vùng bắp chân thì cho ra cỏc nhỏnh ở cả 3 mức so với mặt phẳng cân tạo nên 3 đám rối mạch máu: Đám rối mạch máu trờn cõn, đỏm rối trong cõn, đỏm rối mạch máu dưới cân, trong đó đám rối trờn cõn có mạch máu phong phú hơn và có sự nối thông giữa 3 đám rối này với nhau Hệ thống mạch mỏu quanh cõn phong phú là cơ sở để thiết kế những vạt da-cõn sử dụng trong lõm sàng [15], và đám rối mạch mỏu trên cõn được coi là cơ sở giải phẫu của vạt da cõn vùng bắp chõn [41], [40], [60], [61], [62], [63]

Hình 1.5 Sơ đồ đám rối mạch máu ở lớp cõn vựng bắp chân [34] 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi

1.3.1 Thần kinh hiển ngoài

Thần kinh hiển ngoài (Thần kinh bì bắp chân, thần kinh bắp chân - Sural nerve) do dây thần kinh hiển chày và thần kinh hiển mác tạo thành [16], [19], [51]

- Thần kinh hiển chày (TK bì bắp chân trong) tách ra từ TK chày đi xuống giữa 2 đầu cơ bụng chân, tới giữa cẳng chân sau đi ra nông nối với nhỏnh thụng mỏc (nhánh nối mác) để tạo thành TK hiển ngoài

- Thần kinh hiển mác (TK bì bắp chân ngoài, TK mỏc nụng) tách ra từ

TK mác chung đi giữa 2 lá mạc khoeo, tới giữa cẳng chân chọc ra nông cho ra nhỏnh thụng mỏc để nối với TK hiển chày để tạo thành TK hiển ngoài

- Chi phối cảm giác của TK hiển ngoài: TK hiển ngoài đi cùng TM hiển ngoài đến phía sau mắt cá ngoài, xuống bờ ngoài bàn chân đổi tên thành

TK bì mu chân ngoài cảm giác cho phần ngoài mu chân, dọc lưng bàn ngón 4

và 5 Ngoài ra TK hiển ngoài còn cho ra cỏc nhỏnh gút ngoài chi phối cảm giác cho phần ngoài gút chân

§¸m rèi trong c©n ccac©

§¸m rèi d-íi c©n

1.3.2 Tĩnh mạch hiển ngoài

Tĩnh mạch hiển ngoài (TM hiển bé) bắt nguồn từ đầu ngoài cung TM

mu chân, đi sau mắt cá ngoài cùng thần kinh hiển ngoài ngược lên theo bờ ngoài gõn gút lờn cẳng chân, đi theo đường giữa mặt sau bắp chân Lúc đầu

TM hiển ngoài đi cùng TK hiển ngoài, sau đó đi cùng TK hiển chày Khi tới khoeo thì cùng với TK hiển chày chui qua mạc cẳng chân lách giữa hai đầu cơ sinh đôi đi vào hố khoeo rồi đổ vào TM khoeo [13], [19]

Hình 1.6 Thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài [22]

Năm 1999 Nakajima H và cộng sự [57] đã nghiên cứu và chỉ ra rằng, ngoài động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài cấp máu cho vạt cũn cú hệ thống động mạch tùy hành tĩnh mạch hiển ngoài nuôi vạt Tác giả đã sử dụng vạt chỉ có thần kinh, chỉ có tĩnh mạch, hoặc có cả tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài (hình 1.7), tác giả đã đánh giá kết quả đạt được là tốt Nhưng Nakajima

H cũng chưa chỉ rõ nhỏnh xiờn nuụi vạt

Dạng a Dạng b

Dạng c Dạng d

Hình 1.7 Các dạng vạt da có cuống ngoại vi dựa vào các ĐM tùy hành

TK và TM hiển ngoài theo Nakajima H [57] (N: Nerve, V: Vein)

- Dạng a: Vạt được cấp máu bởi cả ĐM tùy hành TM hiển ngoài và

ĐM tùy hành với TK hiển ngoài

- Dạng b: Khi được thiết kế ở nửa trờn bắp chõn thỡ vạt được cấp mỏu bởi ĐM tựy

hành với TM hiển ngoài Khi vạt được thiết kế ở nửa dưới bắp chõn thỡ được cấp mỏu bởi cả ĐM tựy hành với TM, và ĐM tựy hành với TK hiển ngoài

- Dạng c: Vạt được cấp mỏu bởi ĐM tựy hành với TK hiển ngoài

- Dạng d: Vạt được cấp mỏu bởi ĐM tựy hành với TM hiển ngoài TK hiển

ngoài được tỏch khỏi vạt

Trong nghiờn cứu của Shaw A D và cộng sự [Trớch từ 58] cũng khẳng định, cú cả động mạch tựy hành với TK hiển ngoài và động mạch tựy hành với TM hiển ngoài

Theo Shaw A D., ở nửa dưới cẳng chõn, cả TK và TM hiển ngoài cựng

đi trờn cừn, và cỏc ĐM tựy hành của chỳng đều cho ra những nhỏnh nuụi da Cũn ở nửa trờn cẳng chõn thỡ thần kinh hiển ngoài đi dưới cõn, và TM hiển ngoài đi trờn cừn Động mạch tựy hành với TK hiển ngoài ở vựng này khụng cho nhỏnh nào lờn nuụi da, trong khi đú cú 2 ĐM tựy hành với TM hiển ngoài cấp mỏu cho da

(a): ở 1/2 D bắp chõn; (b): ở 1/2 T của bắp chõn

Hỡnh 1.8 Sơ đồ mụ tả động mạch tuỳ hành thần kinh và tĩnh mạch

a:1/2 D cẳng chân sau V: Tĩnh mạch hiển ngoài N:Thần kinh hiển ngoài A: gân achilles

D: Cân

b:1/2 T cẳng chân sau P: nhánh cơ da

S: ĐM bắp chân B: nhánh nối thông G: cơ sinh đôi

hiển ngoài theo Shaw A D và cộng sự [trích từ 58]

Theo Vũ Nhất Định [4], năm 2004, vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi dựa trên cơ sở giải phẫu là nhánh xiên xuất phát từ động mạch mỏc trờn đỉnh mắt cá ngoài 4cm Nhỏnh xiờn này đi ra sau, xiên lên cân ở bờ sau xương mác vào tới trục giữa cẳng chân nối tiếp với các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài Tĩnh mạch hiển ngoài có 2 động mạch tùy hành cùng đi trờn cõn cho ra cỏc nhỏnh hòa vào đám rối mạch máu

ở lớp cân bắp chân Động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài ở 1/3 trên bắp chân không cho nhỏnh bờn nào nuôi da, khi đến 1/3 giữa bắp chân thần kinh hiển ngoài và động mạch tùy hành xuyên lên cân cùng tĩnh mạch hiển ngoài

đi xuống bờ ngoài bàn chân Sau khi xuyên lên cân, động mạch tùy hành thần kinh cùng một trong hai động mạch tùy hành tĩnh mạch hợp thành một động mạch chung Đoạn 2/3 dưới bắp chân, động mạch chung này cùng với động mạch tùy hành tĩnh mạch còn lại cùng đi trờn cõn và đi giữa tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài

1.4 Tình hình điều trị KHFM vùng gót, cổ chân

Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót và quanh khớp cổ chân Từ kinh điển là phương pháp ghép da với độ dày mỏng khác nhau, các vạt da có chân nuôi, đến các vạt có cuống mạch liền, hay phương pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng, tùy theo vị trí, tính chất tổn thương, điều kiện con người, trang thiết bị cụ thể của từng cơ sở điều trị mà ta lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp

1.4.1 Ghép da

Là phương pháp sử dụng mảnh da rời với độ dày mỏng khác nhau, mảnh da ghép sống là nhờ sự thẩm thấu từ nền của nơi tiếp nhận, do đó đòi hỏi nơi tiếp nhận mảnh ghép phải được nuôi dưỡng tốt

- Ưu điểm: Là phương pháp đơn giản, có thể áp dụng ở hầu hết các cơ sở điều trị, khả năng mảnh da sống cao, nơi cho da không phải ghép da lại

- Nhược điểm: Đòi hỏi nền tiếp nhận mảnh ghép không bị nhiễm khuẩn và được nuôi dưỡng tốt, mảnh da ghép không có độ chun giãn, dễ bị trợt loét khi

có sự va chạm, không chịu được lực tỳ nén Mảnh da ghép nếu được ghép vào vựng gõn sẽ làm dớnh gân

Do những nhược điểm của ghép da nên phương pháp này ít được áp dụng cho những khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân Hiện nay, phương pháp ghép da chỉ áp dụng KHPM có nền tiếp nhận được nuôi dưỡng tốt, không lộ gân, xương và ở những vị trí ít bị va chạm, tỳ nén Hoặc đây chỉ là phương pháp che phủ tạm thời để nhanh chóng làm lành vết thương và chờ đợi tạo hình che phủ ở thì sau

Hình 1.9 Các dạng ghép da theo William C Grabb and James W

Smith [66]

Hình 1.10 Các dạng ghép da theo Mc Gregor, Ian A [53]

1.4.2 Vạt da có chân nuôi

Vạt được sử dụng có thể là vạt da mỡ, vạt da cân, vạt được thiết kế không căn cứ vào cuống mạch cụ thể nào Nuôi dưỡng cho vạt là từ chõn nuụi của vạt, yêu cầu tỷ lệ chiều dài / rộng ≤ 3/2 [15] Có 2 loại vạt da có chân nuôi:

- Vạt da có chân nuôi tại chỗ: Tùy theo cách lấy vạt mà có 4 dạng vạt khác nhau (Vạt trượt, vạt tiến ra trước, vạt xoay, vạt chuyển chỗ)

- Vạt da có chân nuôi được huy động từ xa: Vạt chộo chõn, trụ da mỡ

Hạn chế của vạt cú chõn nuụi là tỷ lệ thành công không cao do không

có cuống mạch cụ thể nuôi vạt, kích thước vạt bị hạn chế, nếu sử dụng vạt chộo chõn thì phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bệnh nhân gò bó và thời gian điều trị kéo dài

1.4.3 Một số vạt có cuống mạch liền

1.4.3.1 Vạt mu chân

Năm 1975 Mc Craw J B và cộng sự đã mô tả vạt mu chân [52] Vạt được sử dụng dưới dạng hình đảo để che phủ vùng hai mắt cá và vựng gút Vạt được nuôi dưỡng bởi động mạch mu chân và nhánh cơ bì của TK mỏc sõu nên vạt có cảm giác tốt Vạt có thể được phẫu tích lên cao để che phủ khuyết hổng vùng cẳng chân

Nhược điểm của vạt là phải hy sinh ĐM chính của bàn chân là ĐM mu chân, nơi cho vạt dễ bị trợt loét và dớnh gõn ảnh hưởng đến chức năng của bàn chân [1], [4], [10] Do đó hiện nay vạt ít được sử dụng trên lâm sàng

1.4.3.2 Vạt gót ngoài

Năm 1981, Grabb W C và cộng sự [39] đã lần đầu tiên mô tả vạt gót ngoài Vạt được cấp máu bởi ĐM gót ngoài, là ngành cùng của ĐM mác hoặc đôi khi từ ĐM chày sau ở 1/3 dưới cẳng chân Vạt được thiết kế dưới 2 dạng: Thiết kế vạt thẳng đứng hướng xuống gan chân hoặc thiết kế vạt theo trục của

động mạch gót ngoài, hướng đến nền xương bàn V ở bờ ngoài bàn chân để tạo vạt dài hơn

Vạt gót ngoài cũng có thể được sử dụng dưới dạng hình đảo để làm tăng khả năng xoay của vạt, che phủ được những khuyết hổng phần mềm có kích thước nhỏ cùng củ gót [4], [44], [71]

Nhược điểm của vạt là phải cắt TK hiển ngoài nờn gõy mất cảm giác phía ngoài bàn chân, đặc biệt là để lại sẹo xấu do vùng lấy da sát xương và gân mà vạt lại chỉ che phủ được những khuyết hổng có kích thước nhỏ Do đó hiện nay vạt cũng ít được sử dụng trên lâm sàng

1.4.3.3 Vạt gan chân trong

Năm 1981, Harrisson D H và cộng sự [42] đã nghiên cứu và mô tả vạt gan chân trong, vạt được thiết kế ở vùng gan chân trong, cơ sở giải phẫu của vạt

là ĐM gan chân trong và nhánh thần kinh gan chân trong Vạt có cảm giác tốt, lớp tổ chức đệm dưới da dày nên rất thích hợp cho việc che phủ vùng đệm gót

Năm 1994 Lortat J A và cộng sự [75] đã nghiên cứu và sử dụng vạt gan chân trong cho 30 trường hợp, trong đó có 21 vạt dược sử dụng để che phủ vùng đệm gót Tác giả cho rằng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, vạt gan chân trong là phù hợp nhất vì vạt có cảm giác tốt, có khả năng chịu sự tỳ nén và không bị trợt loét khi đi

Năm 1996 Nguyễn Tiến Lý [18] tiến hành nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và gót cho 35 vạt đạt kết quả tốt

Theo Vũ Nhất Định [4], Vạt gan chân trong là sự lựa chọn hàng đầu

để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gút, cũn các vị trớ khỏc thỡ nờn tỡm vạt thay thế để không phải hy sinh da vùng gan chân là ĐM và TK gan chân trong

Nhược điểm của vạt là kích thước vạt bị hạn chế, cuống vạt ngắn, đặc biệt nơi cho vạt cũng vẫn là vị trí tiếp xúc quan trọng của bàn chân, là vùng da

đã được biệt hóa để chịu sự tỳ nén Vì vậy, sau khi lấy vạt da vùng này dễ bị trợt loét

1.4.3.4 Vạt trên mắt cá ngoài

Năm 1988 Masquelet A C và cộng sự [49] lần đầu tiên mô tả vạt trên mắt cá ngoài Vạt được thiết kế ở mặt ngoài 1/3 D cẳng chân, được nuôi dưỡng bởi nhỏnh xiờn trước của ĐM mác, qua khe chày mác trên đỉnh mắt cá ngoài 5cm Động mạch này cho ra 2- 3 nhánh lên nuôi da, các nhánh xiên lên cõn và tạo thành mạng lưới mạch mỏu ở mặt ngoài cẳng chõn, vì vậy ta có thể thiết kế vạt da cõn cuống cõn mỡ Tác giả đã sử dụng 23 vạt trên mắt cá ngoài

để che phủ KHPM vùng 1/3 D cẳng chân, mắt cá, khớp cổ chân, gót, bàn chân, trong đó có 2 vạt bị hoại tử mép vạt, 1 vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, tác giả nhận định rằng vạt trên mắt cá là chất liệu tốt để che phủ KHPM chi dưới

Nguyễn Tiến Bình, năm 1997 [1] nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng vạt trên mắt cá ngoài đó cú nhận định rằng vạt trên mắt cá ngoài là một vạt da cõn có cuống mạch nuôi dưỡng hằng định Mốc giải phẫu để bóc vạt là đỉnh mắt

cá ngoài, dọc bờ trước ngoài mào chày, dọc bờ ngoài xương mác và ranh giới 1/3 G tiếp giáp với 1/3D cẳng chân Qua nghiên cứu 21 vạt che phủ KHPM vùng cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân, thấy có 2 vạt bị hoại tử hoàn toàn, 2 vạt

bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, 4 vạt hoại tử mép vạt, 13 vạt sống hoàn toàn và liền kỳ đầu Ngoài ra cũng có một số nghiên cứu của các tác giả khác sử dụng vạt trên mắt cá ngoài như: Nghiên cứu của Lê Nghi Thành Nhân và cộng sự năm

2002 [20], Lê Đình Phong và cộng sự năm 2002 [21]

Nhìn chung các tác giả đều có nhận xét, vạt có độ an toàn cao, không phải hy sinh động mạch chính của chi thể, không đòi hỏi phải có trang thiết bị đặc biệt Tuy nhiên kỹ thuật bóc vạt khó hơn các vạt có cuống mạch liền khác trong cùng khu vực Magalon đã chia kỹ thuật bóc vạt thành 4 mức độ từ dễ đến khú, thỡ vạt trên mắt cá ngoài được xếp ở mức 4 Ngoài ra, vị trí lấy vạt

là ở mặt ngoài cẳng chân nên dễ bị nhận biết, ảnh hưởng đến thẩm mỹ Mặc

dù vậy theo các tác giả, vạt trên mắt cá ngoài vẫn là sự lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng quanh khớp cổ chân

1.4.3.5 Các vạt bắp chân cuống ngoại vi

Năm 1983, Donski P K và cộng sự [36] đã lần đầu tiên phát hiện ra vạt bắp chân cuống ngoại vi Tiếp sau đó là nghiên cứu của Le Huec J C [74]

và nhiều nghiên cứu của các tác giả khác Vạt bắp chân cuống ngoại vi bao gồm các vạt mác, vạt chày, vạt chày mác phối hợp

Vạt mác được nuôi dưỡng bởi nhỏnh xiờn tách ra từ ĐM mỏc trờn đỉnh mắt cá ngoài 10-12 cm, vạt chày được nuôi dưỡng bởi nhỏnh xiờn tách ra từ

ĐM chày trên đỉnh mắt cá trong 9-10 cm, vạt chày mác phối hợp được tưới máu bởi cả 2 nhỏnh xiờn trờn [1], [4], [16], [74] Vạt chày mác phối hợp được giới hạn bờ trong là đường dọc theo bờ sau trong xương chày, cách bờ sau xương chày 1cm, phía ngoài là đường dọc theo bờ sau xương mác, phía trên

là bờ dưới hõm khoeo, giới hạn dưới là trên đỉnh mắt cá ngoài 12 cm theo bờ ngoài của vạt và trên đỉnh mắt cá trong 10cm theo bờ trong của vạt Vạt chày

và vạt mác ngăn cách nhau bởi đường chính giữa bắp chân [4], [16]

Các vạt bắp chân cuống ngoại vi được sử dụng để che phủ khuyết hổng

ở 1/3 D cẳng chân, vùng mặt trước khớp cổ chân, vùng mắt cá trong và ngoài, vùng sau gân Achille và mặt sau gót Vạt có cuống mạch hằng định nên khá

an toàn, kỹ thuật bóc vạt không khó có thể áp dụng được rộng rãi ở các cơ sở

điều trị, nhưng nhược điểm là khả năng xoay vạt bị hạn chế và phải ghép da diện rộng

1.4.4 Vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu

Năm 1974, Taylor G I đã tiến hành ghép xương mác có nối mạch vi phẫu Năm 1976, Baudet J đã chuyển vạt cơ lưng to, Harri K chuyển vạt cơ thẳng bụng…Phương pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu có nhiều ưu điểm như có thể lựa chọn vạt ghép phù hợp với kích thước, chất liệu tùy theo yêu cầu của tổn thương, đặc biệt đối những tổn khuyết lớn, phức tạp, các tổn khuyết có nhiễm trùng, viêm xương, khuyết xương…

Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi phải có kính hiển vi phẫu thuật, trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, đặc biệt là phải có phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm Do đó không thể áp dụng được rộng rãi ở các cơ sở điều trị mà chỉ có thể thực hiện được tại cơ

sở chuyên khoa

1.5 Tình hỡnh nghiên cứu và ứng dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi trong lâm sàng

Năm 1992, Masquelet A C và cộng sự [51] công bố công trình

“nghiờn cứu giải phẫu và áp dụng lâm sàng ở cẳng chân các đảo da được cung cấp bởi trục mạch máu của thần kinh cảm giác nông” Tác giả nhận thấy có trục mạch máu đi theo các TK cảm giác nông là TK hiển trong, TK hiển ngoài, TK mỏc nụng, gọi là các ĐM da TK Từ kết quả nghiên cứu giải phẫu tác giả đã áp dụng lân sàng 6 trường hợp che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gối và phần dưới cẳng chân, trong đó sử dụng 1 vạt dựa vào TK hiển ngoài cuống ngoại vi, vạt có kích thước 3 x 5 cm, kết quả là vạt sống tốt

Kỹ thuật bóc vạt da-cõn hiển ngoài cuống ngoại vi theo Masquelet A C.: Vạt được thiết kế ở 1/3 G bắp chân, trục của vạt là trục của TK hiển ngoài,

tiến hành phẫu tích vạt từ trên xuống dưới, TM hiển ngoài được thắt và cắt

cùng với TK hiển ngoài bắt buộc phải lấy TK hiển ngoài theo vạt, điểm xoay của cuống vạt trên đỉnh mắt cá ngoài 3 khoỏt ngón tay

Năm 1994, Hasegawa M và cộng sự [43] đã nghiên cứu sử dụng 20 vạt da-cân TK hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng đạt kết quả tốt

Trong những năm tiếp theo có nhiều tác giả công bố về vạt da-cân TK hiển ngoài cuống ngoại vi tương tự như Masquelet A C mô tả, các tác giả đều có nhận xét là vạt có nhiều ưu điểm như: Không phải hy sinh động mạch chính của chi thể, kỹ thuật bóc vạt khụng khú, vạt có sức sống tốt, kết quả đạt được cao Năm 1998, Yilmaz M và cộng sự [72] sử dụng 17 vạt thấy chỉ có 2 vạt bị hoại tử mép vạt do cuống vạt bị chèn ép trong đường hầm Sau đó tác giả đã cải tiến phương pháp bằng cách thiết kế thêm một dải da hình tam giác

ở vị trí nối tiếp giữa cuống và đảo da nhằm hạn chế sự chèn ép cuống vạt

Năm 1999, Nakajima H và cộng sự [57] nghiên cứu về giải phẫu và đưa ra kết luận vạt được nuôi dưỡng bởi ĐM tùy hành TK hiển ngoài, và hệ

ĐM tùy hành TM hiển ngoài, từ đó tác giả đã sử dụng vạt chỉ bao gồm TK hiển ngoài, chỉ bao gồm TM hiển ngoài, và vạt bao gồm cả TK hiển ngoài và

TM hiển ngoài cho kết quả tốt

Năm 2001, Touam C sử dụng 36 vạt tĩnh mạch-thần kinh da hiển ngoài

và 27 vạt trên mắt cá ngoài Tác giả đó cú nhận xét: Kỹ thuật bóc vạt da tĩnh mạch-thần kinh hiển ngoài đơn giản hơn kỹ thuật bóc vạt trên mắt cá ngoài, theo tác giả chỉ sử dụng vạt trên mắt cá ngoài khi vạt tĩnh mạch-thần kinh hiển ngoài không có chỉ định

Năm 2001 Bishara S A và cộng sự [31] có báo cáo sử dụng vạt dưới dạng chộo chõn do vùng da dùng để thiết kế vạt của chõn cú khuyết hổng cũng bị tổn thương Vạt vẫn có khả năng sống tốt, là một ứng dụng mới của vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi, tuy nhiên tư thế bệnh nhân bị gò bó, tác

giả khuyến cáo chỉ sử dụng vạt dưới dạng chộo chõn khi không thể sử dụng được vạt ở chõn cú khuyết hổng

Cũng trong năm 2001 Al- Qattan M M [28] có thông báo sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi cho 15 trường hợp, vạt được thiết kế ở 1/3 T bắp chân, tác giả đã sử dụng 6 vạt với kỹ thuật bóc vạt như kinh điển, 9 vạt được cải tiến kỹ thuật bằng cách lấy thêm một phần cơ ở 1/3 T bắp chân, nơi

TK hiển ngoài đi dưới cân Kết quả không có vạt nào bị hoại tử hoàn toàn, tuy nhiên ở nhóm thực hiện kỹ thuật bóc vạt như kinh điển chỉ có 1 trong 6 vạt sống hoàn toàn và liền kỳ đầu, còn lại 5 vạt có biến chứng từ vạt bị sưng nề xung huyết đến hoại tử 1/3 vạt Trong khi đó 9 vạt trong nhúm cú cải tiến kỹ thuật búc thỡ cả 9 vạt sống hoàn toàn không có biến chứng, tác giả khuyến cỏo nờn cải tiến kỹ thuật bóc vạt khi vạt được thiết kế ở 1/3 T chân

Năm 2007, Lucian Fodor M D và cộng sự [47] có thông báo sử dụng 9 vạt da-cõn-cơ hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi để che phủ những KHPM

có viêm lộ xương ở đầu dưới xương chày Kết quả: 7/9 vạt cho kết quả tốt, 2/9 vạt có hoại tử mép vạt Tác giả khuyến cáo với những khuyết hổng viêm

lộ xương thì khi chuyển vạt nên lấy thêm một phần cơ theo vạt

Hình 1.11 Sơ đồ bóc vạt da-cõn-cơ hiển ngoài cuống ngoại vi theo Lucian

Fodor M D [47]

Năm 2008 Shimpo Aoki M D và cộng sự [59] nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng 28 vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi Kết quả: 22/28 vạt tốt hoàn toàn, 5 vạt có hoại tử mép vạt, 1 vạt bị hoại tử hoàn toàn Qua nghiên cứu giải phẫu về vạt tác giả có nhận xét, vạt được nuôi dưỡng bởi hệ

ĐM tuỳ hành với TK hiển ngoài và hệ ĐM tuỳ hành với TM hiển ngoài, trong

đó hệ mạch tuỳ hành với TM hiển ngoài là quan trọng hơn, phong phú hơn

Tháng 4 năm 2009, Fahui Zhang Ph D và cộng sự [37] nghiên cứu mở rộng ứng dụng của vạt, vạt được thiết kế bao gồm da-cõn-cơ, da-cõn-cơ- xương mác, nguồn mỏu nuụi vạt là cỏc nhỏnh nuụi cơ, hệ thống mạch tùy hành với TK và TM hiển ngoài, vạt được chỉ định cho các trường hợp loét mạn tính, khuyết hổng lộ xương, các trường hợp viêm xương hoặc khuyết xương Nghiên cứu được tiến hành trên 20 bệnh nhân, nguyên nhân gây nên tổn khuyết chủ yếu là do tai nạn giao thông (13/20 trường hợp), tổn khuyết có kích thước lớn nhất là 17,5 x 10cm, nhỏ nhất 5 x 3 cm, vạt lớn nhất được sử dụng có kích thước 19 x 11cm, vạt nhỏ nhất là 8 x 5cm Kết quả thu được được đánh giá là tốt, kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng, liền vết thương nhanh, vạt có sức sống tốt, trong 20 bệnh nhân chỉ có 2 bệnh nhân có biến chứng hoại tử mép vạt, còn lại 18 vạt sống tốt và liền kỳ đầu, kể cả vấn đề liền xương

Tháng 5 năm 2009 Brian M và cộng sự [32] đã nghiên cứu về nguy cơ xảy ra biến chứng khi sử dụng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi Nghiên cứu được tiến hành trên 57 bệnh nhõn với 58 vạt Kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân cú cỏc yếu tố nguy cơ như lớn tuổi, tiền sử hút thuốc lá, người có bệnh kèm theo tỷ lệ có biến chứng cao hơn hẳn so với nhóm không có yếu tố nguy cơ Cụ thể, những bệnh nhân có độ tuổi trung bình 53 tuổi tỷ lệ gặp biến chứng sau mổ là 50%, trong đó biến chứng nặng (hoại tử một phần hoặc hoại

tử hoàn toàn vạt) là 16% Những bệnh nhân bị đái tháo đường, bệnh mạch

máu ngoại vi tỷ lệ gặp biến chứng là 78% Trong khi đó ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không kèm theo các yếu tố nguy cơ tỷ lệ gặp biến chứng sau mổ thấp hơn hẳn (16%), và đó chỉ là những biến chứng nhẹ, không gặp biến chứng nặng Tác giả khuyến cáo nên đặt ra vấn đề phẫu thuật trì hoãn, không xử trí cấp cứu cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

Ở Việt Nam cũng đó cú một số tác giả nghiờn cứu và sử dụng vạt da cân-hiển ngoài cuống ngoại vi trong lâm sàng Năm 1999, Vũ Nhất Định, Nguyễn Tiến Bình [5] đã báo cáo 8 trường hợp sử dụng vạt che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 D cẳng chân, mắt cá chân và sau củ gót Kết quả, cả 8 vạt sống hoàn toàn, liền kỳ đầu, trong 2 tháng đầu không thấy trường hợp nào bị viờm rò, cả 8 trường hợp đều có cảm giác tờ bỡ dọc mu bàn ngón V và 1/2

mu bàn ngón IV

Năm 2001, Nguyễn Xuõn Thùy và cộng sự [24] tiến hành chuyển vạt thần kinh hiển cuống ngoại vi cho 9 trường hợp, kỹ thuật bóc vạt như mô tả của Masquelet A C Kết quả: 7 vạt tốt ngay từ đầu, 2 vạt sau mổ thấy vạt da nề, có một vài chỗ thâm phải cắt chỉ thưa và sau 7 ngày bệnh nhân tốt được ra viện

da-Cũng trong năm 2001 Vũ Nhất Định và cộng sự [6] đã cải tiến kỹ thuật

mổ bằng cách lấy thêm dải da trên cuống vạt, nghiên cứu được tiến hành trên

10 bệnh nhân có khuyết hổng vùng củ gót và bàn chân, kích thước vạt 3x4cm đến 7x8cm, dải da trên cuống rộng 1-1,5cm Kết quả thu được cả 10 vạt đều được nuôi dưỡng tốt, liền kỳ đầu, tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp này cho các trường hợp lớp mỡ dưới da dày hay tổn thương viêm mạn tính làm mất khả năng đàn hồi da nơi đặt cuống vạt

Đồng Quang Duyên và cộng sự cũng đó cú báo cáo trong năm 2001 sử dụng vạt cho 15 trường hợp để che phủ khuyết hổng vùng quanh khớp cổ chõn có loột lõu liền do di chứng bỏng Vạt được thiết kế ở 1/3 G bắp chân, thần kinh hiển ngoài và tĩnh mạch luôn được lấy theo vạt, kích thước vạt lớn

nhất mà tác giả sử dụng là 11x19 cm Kết quả: 13 vạt sống tốt kỳ đầu, 2 vạt bị hoại tử mép vạt do tụ máu dưới vạt [9]

Năm 2002, Vũ Nhất Định, Nguyễn Tiến Bình [7] phẫu thuật chuyển vạt da-cân giữa bắp chân hình đảo cuống ngược dòng không bao gồn thần kinh hiển che phủ khuyết hổng vựng gút, cổ chân cho 8 trường hợp, vạt được thiết kế ở 2/3 T bắp chân dựa vào nguồn mạch nuôi tùy hành với TM hiển ngoài Kết quả thu được cả 8 vạt đều sống tốt, không có hiện tượng hoại tử mép vạt, đặc biệt là không bị mất cảm giác bờ ngoài bàn chân sau lấy vạt, tuy nhiên kỹ thuật bóc vạt không bao gồm TK hiển khó khăn hơn khi lấy cả TK hiển ngoài theo vạt

Cũng trong năm 2002, Mai Trọng Tường [25] có báo cáo sử dụng 210 vạt bao gồm cả vạt có cuống mạch liền và vạt sử dụng ở dạng chộo chõn do chõn bờn tổn thương khuyết hổng nặng không còn sử dụng được các vạt da cơ lân cận Vạt được thiết kế ở 1/3 T và 1/3 G bắp chân, lấy tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài theo vạt, cuống vạt rộng 2-3cm, kích thước vạt mà tác giả sử dụng lớn nhất là 10x20cm Kết quả thu được, có 184 vạt sống tốt, 25 vạt có hiện tượng hoại tử mép vạt, chỉ có 1 vạt bị hoại tử hoàn toàn do cuống vạt bị chèn ép

Năm 2003, Nguyễn Thái Sơn nghiên cứu trờn 28 bệnh nhân sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, bàn chân và gót tại bệnh viện Sant-Paul Trong đú cú 17 bn nam, 11 bn

nữ, tuổi gặp trong nghiên cứu là từ 10-84 tuổi Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy, do người ngồi sau xe máy kẹt chân vào nan hoa gây tổn thương lột đế gót và nửa sau bàn chân Kết quả có 22 trường hợp liền vạt kỳ đầu, 6 trường hợp liền vat kỳ hai (liền sau tuần thứ 4) Tác giả có nhận xét vạt có nhiều ưu điểm: Kỹ thuật bóc vạt đơn giản, khả năng sống và thành công của vạt cao, không tổn hại đến mạch chính của cẳng chân, phạm vi che phủ của

vạt lớn về kích thước và phong phú về vùng che phủ, đây là kỹ thuật cần được phổ biến rộng rãi [23]

Năm 2004, Vũ Nhất Định [4] đã sử dụng 99 vạt trong đó có 55 vạt được thiết kế ở 1/3 G bắp chân, 34 vạt thiết kế ở 1/3 T và 2/3 T bắp chân, cuống vạt được tác giả sử dụng là cuống cân mỡ hoặc cú kốm dải da trên cuống, có hoặc không bao gồm thần kinh hiển ngoài Kết quả: 92 vạt sống hoàn toàn, 4 vạt có hoại tử mép vạt, 1 vạt hoại tử lớp da còn lớp cân, 2 vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, 37/99 vạt được tách TK ra khỏi vạt kỹ thuật khó hơn nhưng bệnh nhân không bị tờ bỡ, mất cảm giác bờ ngoài bàn chân vùng TK hiển ngoài chi phối Tác giả nhận xét vạt có nhiều ưu điểm:

- Vạt có sức sống tốt, kích thước vạt lớn, cuống dài, cung xoay rộng

- Kỹ thuật bóc vạt không quá khó, thời gian bóc vạt nhanh

- Không phải hy sinh ĐM chính của chi thể

- Không ảnh hưởng tới chức năng của cẳng, cổ bàn chân sau lấy vạt

- Có thể áp dụng được rộng rãi tại các cơ sở điều trị

Tuy nhiên hạn chế của vạt là vấn đề thẩm mỹ ở nơi cho vạt

Trong báo cáo của Lê Minh Hoàng và cộng sự [12] Bệnh viện Việt Tiệp tháng 5 - 2009 sử dụng 28 vạt cuống mạch liền vùng cẳng chân, trong đó có

10 vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi Kết quả: 7 vạt sống tốt, 2 vạt có hoại

tử một phần phải can thiệp bổ sung, 1 vạt bị hoại tử hoàn toàn

Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự [8], năm 2009 qua khảo sát trên xác tươi

và trên lõm sàng để mở rộng khả năng ứng dụng của vạt Tác giả nhận thấy: Vạt da-cơ hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi được cấp mỏu từ các nhánh mạch đi theo TK và TM hiển ngoài Mỗi phần cơ sinh đôi trong và ngoài được cung cấp mỏu từ 6 - 8 nhánh mạch từ mạng mạch nuôi da xuyên xuống vùng cơ sinh đôi Phần cơ của vạt da-cơ hiển ngoài được lấy cả cơ sinh đôi trong và ngoài sát với trục của TM và TK hiển ngoài Khối lượng cơ mà tác

giả đã sử dụng: Lớn nhất: Dài 10cm, rộng 8cm, dày 3cm; Nhỏ nhất: Dài 4cm, rộng 3cm, dày 2,2cm; Trung bình: Dài 8,2cm, rộng 5cm, dày 2,1cm Tác giả

đã sử dụng vạt da-cơ hiển ngoài để che phủ những khuyết hổng phần mềm lộ xương đạt kết quả tốt

Cũng liên quan đến việc mở rộng ứng dụng của vạt Năm 2009, Vũ Mạnh Cường [3] đã sử dụng vạt da-cơ hiển ngoài cho 21 trường hợp Trong

đó, 2 trường hợp khuyết hổng phần mềm 1/3 D cẳng chõn có hoại tử cơ chày trước, 4 trường hợp KHPM ở cổ chõn lộ xương khớp, 15 trường hợp cũn lại

có KHPM vùng gót kốm theo viêm xương gót hoặc tổn thương gõn gót Kết quả tất cả các vạt sống tốt, liền kỳ đầu, nhưng vạt gồ lên cao so với xung quanh

Tháng 10/2010, Lê Phi Long và cộng sự [17] có báo cáo sử dụng các vạt da có cuống mạch liền che phủ KHPM cơ quan vận động Tác giả đã sử dụng 32 vạt cuống mạch liền, trong đó có 13 vạt da-cõn hiển ngoài cuống ngoại vi Kết qủa: 9 vạt sống tốt, liền kỳ đầu, 1 vạt hoại tử mép vạt, 2 vạt hoại

tử >1/3 vạt, 1 vạt bị hoại tử hoàn toàn Nguyên nhõn các vạt có kết quả xấu được tác giả xác định là do chốn ép cuống vạt không được phát hiện kịp thời Trong 13 trường hợp trên, tác giả khám đánh giá kết quả xa được 11 vạt Kết quả 9 vạt cho kết quả tốt, 2 vạt kết quả vừa, không có vạt nào cho kết quả xấu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiờn cứu được tiến hành trên 32 bệnh nhân được phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có KHPM vựng gút, cổ chân nguyên nhõn do chấn thương, được che phủ khuyết hổng bằng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi

- Kích thước KHPM vừa phải, trong giới hạn vạt hiển cuống ngoại vi có thể đáp ứng được

- Có hồ sơ bệnh án phù hợp với các biến số, chỉ số nghiên cứu theo bệnh án mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có KHPM vùng gót, cổ chân được che phủ khuyết hổng bằng các phương pháp khác: Vạt trên mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, ghép da …

- KHPM kốm theo khuyết xương lớn, mất đoạn xương

- Bệnh nhõn có KHPM vùng gót, cổ chõn do nguyên nhõn khác không phải

do chấn thương: Đái tháo đường, loét mạn tớnh…

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất

cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Nhóm nghiên cứu hồi cứu

Nhúm nghiên cứu hồi cứu gồm 19 bệnh nhõn được phẫu thuật che phủ KHPM vùng gót, cổ chõn bằng vạt da-cõn hiển ngoài cuống ngoại vi từ tháng 1/ 2000 đến tháng 10/ 2009 Trình tự nghiên cứu được tiến hành như sau:

- Lập danh sách bệnh nhõn đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

- Truy cứu trên hồ sơ bệnh án, phim chụp X- quang, ảnh chụp… để xác định nguyên nhõn, vị trí, đặc điểm tổn thương, tổn thương kết hợp, kích thước tổn thương, tình trạng nhiễm khuẩn tại vùng khuyết hổng, thời gian từ khi bị thương tới khi được phẫu thuật, cách xử trí trước đó, chẩn đoán trước mổ, quy trình phẫu thuật, diễn biến lõm sàng sau phẫu thuật, các bước điều trị tiếp theo…

- Viết thư mời, gọi điện thoại mời bệnh nhõn đến viện hoặc trực tiếp đến gặp bệnh nhõn tại nhà để kiểm tra, chụp ảnh, đánh giá tình trạng tại vạt, tình trạng nơi cho vạt, đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo tiêu chuẩn của Oberlin C, đánh giá về thẩm mỹ và chức năng của chi thể, đánh giá sự phục hồi cảm giác tại vạt, sự phục hồi cảm giác vùng thần kinh hiển ngoài chi phối

- Kiểm tra định kỳ

2.2.3.2 Nhóm nghiên cứu tiến cứu

Nhúm nghiên cứu tiến cứu có 13 bệnh nhõn được phẫu thuật từ tháng 10/ 2009 đến tháng 10/ 2010 Trình tự tiến hành nghiên cứu như sau:

- Khám toàn thõn: Đánh giá tình trạng toàn thõn và bệnh lý kốm theo, xác định xem có chống chỉ định phẫu thuật hay không

- Khám tại chỗ:

+ Tìm hiểu nguyên nhân gây khuyết hổng và diễn biến quá trình điều trị trước đó + Xác định vị trí tổn thương

+ Xác định kích thước của tổn thương

+ Đánh giá tổn thương gõn, xương, khớp kốm theo

+ Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng nuôi dưỡng tại chỗ Tiến hành

xử trí những ổ viêm nhiễm tại chỗ bằng phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử, thay băng…

+ Đánh giá xem vùng vạt và vùng cuống vạt có bị tổn thương hay không? + Nghiên cứu lựa chọn vạt

- Khám cận lõm sàng: Làm xét nghiệm mỏu, chụp X- quang, cấy dịch vùng tổn khuyết làm kháng sinh đồ nếu cần

- Chụp ảnh ghi lại tổn thương ban đầu

- Tiến hành phẫu thuật, các ca phẫu thuật đều được chụp ảnh trong và sau mổ, ghi biên bản phẫu thuật

- Theo dõi quá trình điều trị và đánh giá kết quả sau phẫu thuật (Kết quả gần), ghi vào hồ sơ bệnh án về tình trạng nuôi dưỡng tại vạt, quá trình liền sẹo, những biến chứng sớm và các biện pháp xử trí

- Kiểm tra, theo dừi định kỳ 3 tháng, 6 tháng có chụp ảnh và ghi chép đầy đủ vào hồ sơ theo dừi bệnh nhõn

2.2.3.3 Các biến số nghiên cứu

- Phần hành chính: Họ tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…

- Nguyên nhân tổn thương:

+ Tai nạn giao thông + Tai nạn lao động + Tai nạn sinh hoạt

+ Nguyên nhõn khác -Vị trí tổn thương:

+ Vùng gót: Đệm gót, củ gót

+ Vùng cổ chõn: Trên mắt cá trong, trên mắt cá ngoài

- Kích thước tổn thương:

+ < 20 cm2+ 20 – 60 cm2+ > 60 cm2

- Tổn thương phối hợp:

+ KHPM đơn thuần + KHPM kèm theo tổn thương xương + KHPM kèm theo tổn thương gân + KHPM kốm tổn thương gõn+xương

- Thời gian từ khi bị thương đến khi phẫu thuật che phủ KHPM:

+ < 7 ngày + Ngày thứ 8 – 4 tuần + > 4 tuần

- Thiết kế vạt:

+ Vị trí thiết kế vạt + Kích thước vạt + Cuống vạt: Cuống cân mỡ

+ Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không phải ghép da bổ sung

+ Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích hoặc hoại tử toàn bộ, phải cắt

bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác

- Đánh giá kết quả xa (Sau mổ trên 3 tháng):

+ Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không trợt loột, khụng thõm đen, tổn thương không bị viờm rò

+ Vừa: Tổn thương bị viêm rò kéo dài, nhưng chỉ cần nạo rò, thay băng, không phải tạo hình bổ sung

+ Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, trợt loét, hoại tử dần Tổn thương bị viờm rò kéo dài, phải tạo hình bổ sung

- Đánh giá về tình trạng nơi cho vạt:

+ Liền kỳ đầu

+ Trợt loét, hoại tử, phải ghép da bổ sung

- Di chứng sau cắt TK hiển ngoài:

+ U thần kinh

+ Trợt loét vùng thần kinh hiển ngoài chi phối

- Đánh giá về thẩm mỹ và chức năng của cẳng chân và cổ chân:

+ Thay đổi hình dạng cẳng chõn

+ Hạn chế vận động cẳng chõn, cổ chõn

- Đỏnh giá sự phục hồi cảm giác:

+ Đánh giá sự phục hồi cảm giác tại vạt

+ Đánh giá sự phục hồi cảm giác tại vùng TK hiển ngoài chi phối

+ Sự phục hồi cảm giác được đánh giá theo tiêu chuẩn của hiệp hội nghiên cứu y khoa Hoa Kỳ [Trích từ 2]

S1 Phục hồi cảm giác đau của da trong vùng phân bố TK

S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với dị cảm

S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, còn dị cảm

S3 Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, dị cảm biến mất S3+ Phục hồi cảm giác phân biệt 2 điểm

- Khám vùng dự định lấy vạt: Tình trạng da, cuống mạch nuôi vạt

- Giải thích rõ cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân biết về cách thức mổ, các tai biến, biến chứng, di chứng có thể xảy ra trong và sau mổ

+ Cuống vạt là tổ chức cân mỡ chứa thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài

+ Chiều dài của vạt da đo từ điểm xoay đến bờ xa nhất của tổn khuyết

+ Chiều dài của cuống vạt: Đo từ điểm xoay tới bờ gần nhất của tổn khuyết

- Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nghiêng sang bờn chõn lành

- Garo 1/3 G đùi (hoặc không)

- Thì 1: Xử trí thương tổn

+ Cắt lọc mép tổn thương, cắt lọc tổ chức hoại tử từ nông vào sâu đảm bảo không còn tổ chức hoại tử

+ Tưới rửa nhhiều lần bằng ôxy già, nước muối, Betadin

+ Đục bạt bề mặt xương lộ nếu bị viêm

+ Cầm máu kỹ tổn thương

+ Kiểm tra lại vạt đã thiết kế xem có phù hợp với thương tổn vừa cắt lọc không Đắp gạc ẩm vào vùng thương tổn để chuyển sang thỡ búc vạt

- Thì 2: Bóc vạt

+ Phẫu tớch tỡm TM và TK hiển ngoài ở mép trên của vạt để đảm bảo rằng,

TM và TK hiển ngoài được thiết kế ở trung tâm của vạt

+ Rạch da xung quanh đảo da đến hết lớp cân để lại phần nối với cuống vạt Khâu cố định lớp cân với lớp da xung quanh đảo da để không làm búc tỏch giữa chúng gây tổn thương các mạch máu từ lớp cõn lờn nuụi da Thắt và cắt thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài ở mép trên cuống vạt, lấy cả 2 thành phần này vào trong vạt

+ Phẫu tích cuống vạt: Đường rạch bắt đầu từ bờ dưới đảo da xuống gốc vạt theo đường đã vẽ khi thiết kế vạt, theo trục của thần kinh hiển ngoài, lật phần

da dày sang 2 bên, cuống vạt là tổ chức cân mỡ Rạch 2 bên cuống vạt, cuống vạt có chiều rộng từ 1,5- 2cm chứa cả TM và TK hiển ngoài, phẫu tích cuống vạt đến điểm xoay của cuống vạt, không bộc lộ nhỏnh xiờn của động mạch mỏc nuụi vạt

+ Nâng vạt từ trên xuống dưới với một đảo da cân và cuống vạt thì chỉ có lớp

mỡ dưới da và cân

+ Tháo garo kiểm tra tình trạng tưới máu của vạt, cầm máu kỹ, lựa chọn góc xoay vạt để không làm xoắn vặn cuống vạt

+ Tạo đường hầm hoặc rạch da để đưa vạt đến che phủ vùng khuyết hổng

+ Khâu cố định vạt vào vùng khuyết hổng, đặt dẫn lưu dưới vạt (hoặc không)

+ Khâu 2 mép da dày nơi lấy cuống vạt

+ Khâu khép bớt nơi cho vạt, vá da mỏng hoặc ghép da Wolf- Krause nơi cho vạt

+ Băng ép nhẹ nhàng, để hở một phần vạt da để theo dõi sát tình trạng tưới máu của vạt, kịp thời phát hiện tình trạng chèn ép cuống vạt để xử trí

+ Đặt nẹp bột cẳng bàn chân phía mu chân tư thế duỗi cổ chân

Hình 2.12 Sơ đồ bóc vạt theo Masquelet A C và cộng sự [51]

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Những bệnh nhân trong nghiên cứu tiến cứu đều được giải thích trước về cách thức điều trị và được sự đồng ý của người bệnh

- Những bệnh nhân trong nghiên cứu hồi cứu được liên hệ đến khám lại cũng đều được biết trước là họ tham gia vào trong nghiên cứu này và được sự đồng

ý của họ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

+ Tổn thương hay gặp ở nam: 24/32 chiếm 75%

+ Thường gặp ở độ tuổi lao động: 25/32 trường hợp, chiếm 78,1% + Bn có tuổi thấp nhất là 6 tuổi, cao nhất là 77 tuổi

* Phân loại số lượng bn nghiên cứu theo từng năm (Từ 01/2000 đến 10/2010):

2000: 2 bn 2003: 1 bn 2006: 0 bn 2009: 8 bn

2001: 0 bn 2004: 1 bn 2007: 3 bn 2010: 10 bn

2002: 1 bn 2005: 2 bn 2008: 4 bn

3.1.2 Nguyên nhân tổn thương

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương (n = 32)

Bệnh nhân

3.1.3 Vị trí tổn thương

Vïng cæ ch©n Vïng gãt

8bn 25%

24bn 75%

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo vị trí tổn thương (n = 32)

Kèm TT gân

TT gân+x-ơng

KHPM đơn thuần Kèm TT x-ơng Kèm TT gân

3.1.5 Thời gian từ khi bị thương đến khi được phẫu thuật che phủ KHPM

Bảng 3.3 Phân loại BN theo thời gian từ khi bị thương đến khi được