Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng gót, cổ chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt: Da ít đàn hồi, mạch máu nuôi da nghèo nàn, dưới da là gân và xương. Do đó khi có khuyết hổng phần mềm vùng này việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn, khả năng liền vết thương kém, thời gian điều trị kéo dài và nếu không được điều trị tốt có thể làm cho tổn thương ngày càng nặng hơn làm mất chức năng đoạn chi thể thậm chí phải cắt cụt chi thể [1], [4], [27]. Trước đây, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân người ta sử dụng vạt xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình trụ, vạt bắt chéo chi hoặc ghép da mỏng…Nhưng các phương pháp này có nhiều nhược điểm: Độ an toàn thấp do không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào, khó khăn trong chăm sóc, tư thế bệnh nhân bị gò bó, phải phẫu thuật nhiều thì, kích thước vạt hạn chế, khả năng tỳ đố kộm dễ bị trợt loét, đòi hỏi nền tiếp nhận phải được nuôi dưỡng tốt… [1], [4]. Phương pháp sử dụng vạt da tự do có nối vi phẫu là phương pháp điều trị hiện đại, có ưu điểm là có thể chủ động vị trí lấy vạt, chất liệu và kích thước vạt cho phù hợp với vùng khuyết hổng. Nhưng đòi hỏi phải có kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và được đào tạo hết sức cơ bản, công phu. Vì thế phương pháp này chỉ áp dụng được ở các cơ sở chuyờn sõu. Những nghiên cứu sâu về giải phẫu vạt da tìm ra những vạt có cuống mạch liền hằng định có sức sống tốt, ứng dụng trong lâm sàng đã mở ra cơ hội mới trong điều trị các khuyết hổng phần mềm. Các vạt da này không phải sử dụng kỹ thuật vi phẫu nên có thể áp dụng được rộng rãi tại các cơ sở điều trị. Có nhiều vạt da cân được sử dụng trong lâm sàng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân như vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp, 2 vạt trên mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, vạt hiển cuống ngoại vi…Mỗi vạt đều có những ưu, nhược điểm riêng. Tùy theo vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà ta lựa chọn vạt cho phù hợp. Vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi được Masquelet A. C. mô tả và sử dụng lần đầu tiên năm 1992. Theo tác giả, vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt và vạt được thiết kế ở 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển đi trờn cõn bắp chân [51]. Sau nghiên cứu của Masquelet A. C, đã có nhiều thông báo sử dụng vạt này, và vạt được đánh giá là có nhiều ưu điểm. Những nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu và ứng dụng của vạt đã làm tăng giá trị sử dụng của vạt như: Vạt có kích thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn, đồng thời khẳng định vạt không chỉ được cấp máu bởi động mạch tùy hành với thần kinh hiển ngoài, mà còn được cấp máu bởi động mạch tùy hành với tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên của động mạch mác [4]. Tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi để điều trị những khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, nhưng cho đến nay vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức” nhằm một mục tiêu sau: Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Các khái niệm về mạch máu nuôi da Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật viên người Ireland John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [Trích từ 1]. Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lờn nuụi da trong cuốn “Động mạch da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối thông giữa các động mạch da lân cận với nhau [Trích từ 79]. Tiếp sau đó cũng đã có nhiều tác giả nghiờn cứu về vấn đề này, nhưng phải đến năm 1936 Salmon M mới có một công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M đã chia động mạch nuôi da thành 3 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da [Trích từ 76]. Đến năm 1984, Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. đã nghiên cứu và chia động mạch nuôi da thành 4 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da [35]. - Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kớnh lớn, được tách ra từ thõn động mạch chớnh của vùng, áp lực tưới mỏu của dạng động mạch này ngang bằng với áp lực của động mạch chớnh. Loại động mạch này có nhiều ở cẳng chõn. - Động mạch cơ da: Được tách ra từ động mạch nuôi cơ. Loại này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chõn. 4 - Động mạch cõn da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối mạch mỏu ở lớp cõn. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chõn. - Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch mỏu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này cũn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp mỏu bổ sung cho da. Hình 1.1. Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. [35] Tuy nhiên cách phõn loại này không giải thích được sự cấp mỏu cho một số vạt được sử dụng trong lõm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da của vạt da-cơ dép [68], [69], [70]. Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. đã đề cập đến vai trò của động mạch tựy hành thần kinh da cấp mỏu cho da, nhưng chưa đề cập đến động mạch tựy hành với tĩnh mạch da. Năm 1986 Nakajima H. và cộng sự mô tả chi tiết hơn về động mạch nuôi da. Ông đã chia động mạch nuôi da thành 6 loại: Động mạch da trực tiếp, §éng m¹ch da trùc tiÕp §éng m¹ch c¬- da §éng m¹ch c©n- da §éng m¹ch thÇn kinh- da 5 động mạch vách da trực tiếp, nhỏnh xiờn vỏch da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ, nhỏnh xiờn da của động mạch cơ, nhỏnh xiờn cơ da [55]. - Động mạch da trực tiếp: Các động mạch dạng này thường thấy ở những vùng có ít cơ như vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo…Sau khi xiên lên cõn, động mạch chạy song song với bề mặt da và cho ra các nhánh bên nuôi da. - Động mạch vách da trực tiếp: Sau khi tách ra từ thõn động mạch chớnh ở sõu, động mạch này đi trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp mỏu cho da. Loại này tương ứng với động mạch cõn da theo phõn loại của Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. - Nhỏnh xiờn vỏch da: Cũng tách ra từ thõn động mạch chớnh ở sõu, chúng đi thẳng góc qua vách gian cơ lên da tương tự như động mạch vách da trực tiếp, nhưng chúng có đường kớnh nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp mỏu cho một vùng da nhỏ. - Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ: Trước khi đi vào nuôi cơ, động mạch tách ra nhánh đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp mỏu cho da. - Nhánh xiên da của động mạch cơ: Động mạch nuôi cơ sau khi đã tách ra các nhánh để nuôi cơ, động mạch này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với các nhánh xiên da của các ĐM cơ lõn cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của động mạch cơ sinh ra nó. - Nhỏnh xiên cơ da: Cỏc nhỏnh này tách ra từ động mạch nuôi cơ, xiên thẳng góc từ trong cơ lên da. Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp mỏu cho phần da nằm trên cơ. 6 Hình 1.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H. [55] Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H. [56], [57] đưa ra khái niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt tĩnh mạch - thần kinh da” dựa trên cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên cứu này của Nakajima H. mở ra cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm. 1.2. Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Hệ thống mạch máu nuôi da cẳng chân gồm có: Các động mạch vách da, động mạch cơ da, động mạch da trực tiếp, động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Ngoài ra cũn cú cỏc động mạch nuôi da xuất phát từ động mạch nuôi xương và đám rối mạch máu ở lớp cân của cẳng chân. 1.2.1. Động mạch vách da ở cẳng chân Năm 1985, Carriquiry C. E. và cộng sự đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các động mạch vách da ở cẳng chân [33]. Động mạch vách da ở cẳng chân 7 không giống với động mạch da trực tiếp và động mạch cơ da cả về đường đi và sự phân bố của chúng (hình 1.3 và 1.4). Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với cỏc vỏch gian cơ mà các động mạch vách da ở cẳng chân được chia thành 3 nhóm: - Động mạch vách da tách từ động mạch chầy trước: Có 3 động mạch: + Đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước. + Đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân. + Đi giữa cơ duỗi chung ngón chân và các cơ mác - Động mạch vách da tách ra từ động mạch mác: Đi giữa cơ gấp ngón 1 và cơ mác ngắn, sau đó đi giữa cơ dép và các cơ mác. - Động mạch vách da tách da từ động mạch chày sau: Đi giữa cơ dép và cơ gấp chung ngón chân. Hình 1.3. Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. E. [33] 8 Hình 1.4. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. E. [33] 1.2.2. Động mạch cơ da ở cẳng chân Năm 1997 Worseg A. P. và cộng sự [67] mô tả khá chi tiết về động mạch cơ da ở cẳng chân. Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3 T và 1/3 G mặt sau cẳng chõn: - Mặt sau trong cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da, tập trung chủ yếu ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. - Mặt sau ngoài cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da nuôi phần da che phủ 2 cơ bụng chõn. - Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 động mạch xiên cơ da ở 1/3 G cẳng chân. - Mặt trước ngoài cẳng chân: Không có động mạch xiên cơ da 1.2.3. Động mạch da trực tiếp Động mạch da trực tiếp ở cẳng chân là cỏc nhỏnh tận của các động mạch chính. Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của động mạch da trực tiếp: 9 - Vạt gan chân trong: Được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [42]. - Vạt mu chân: Được cấp máu bởi động mạch mu chân. - Vạt gót ngoài: Được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [39]. Ngoài ra, một số vạt cũng đã được nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng nhưng ít được áp dụng hơn vì phải hy sinh động mạch chính của chi thể như: Vạt được cấp máu bởi động mạch chày trước [65], bởi động mạch chày sau [45], bởi động mạch mác [73]. 1.2.4. Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Đó là các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mỏc nụng [51]. Trong những năm gần đây các vạt da dựa trên cơ sở là động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá mạnh mẽ. 1.2.5. Động mạch xương da Đó là các động mạch đi từ màng xương lờn nuụi da, loại động mạch này chưa được ứng dụng để thiết kế vạt da. 1.2.6. Vai trò của lớp cõn vựng bắp chân với sự cấp máu cho da Năm 1986, Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. [34] đã mô tả chi tiết sự phân bố mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân, cỏc nhỏnh mạch khi xiên lên cân vùng bắp chân thì cho ra cỏc nhỏnh ở cả 3 mức so với mặt phẳng cân tạo nên 3 đám rối mạch máu: Đám rối mạch máu trờn cõn, đỏm rối trong cõn, đỏm rối mạch máu dưới cân, trong đó đám rối trờn cõn có mạch máu phong phú hơn và có sự nối thông giữa 3 đám rối này với nhau. Hệ thống mạch mỏu quanh cõn phong phú là cơ sở để thiết kế những vạt da-cõn sử dụng trong lõm sàng [15], và đám rối mạch mỏu trên cõn được coi là cơ sở giải phẫu của vạt da cõn vùng bắp chõn [41], [40], [60], [61], [62], [63]. 10 Hình 1.5. Sơ đồ đám rối mạch máu ở lớp cõn vựng bắp chân [34]. 1.3. Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi 1.3.1. Thần kinh hiển ngoài Thần kinh hiển ngoài (Thần kinh bì bắp chân, thần kinh bắp chân - Sural nerve) do dây thần kinh hiển chày và thần kinh hiển mác tạo thành [16], [19], [51]. - Thần kinh hiển chày (TK bì bắp chân trong) tách ra từ TK chày đi xuống giữa 2 đầu cơ bụng chân, tới giữa cẳng chân sau đi ra nông nối với nhỏnh thụng mỏc (nhánh nối mác) để tạo thành TK hiển ngoài. - Thần kinh hiển mác (TK bì bắp chân ngoài, TK mỏc nụng) tách ra từ TK mác chung đi giữa 2 lá mạc khoeo, tới giữa cẳng chân chọc ra nông cho ra nhỏnh thụng mỏc để nối với TK hiển chày để tạo thành TK hiển ngoài. - Chi phối cảm giác của TK hiển ngoài: TK hiển ngoài đi cùng TM hiển ngoài đến phía sau mắt cá ngoài, xuống bờ ngoài bàn chân đổi tên thành TK bì mu chân ngoài cảm giác cho phần ngoài mu chân, dọc lưng bàn ngón 4 và 5. Ngoài ra TK hiển ngoài còn cho ra cỏc nhỏnh gút ngoài chi phối cảm giác cho phần ngoài gút chân. Đám rối trên cân Nh¸nh xiªn c©n da §¸m rèi trong c©n ccac© §¸m rèi d-íi c©n [...]... ngoi i di cõn, v TM hin ngoi i trn cừn ng mch tựy hnh vi TK hin ngoi vựng ny khụng cho nhỏnh no ln nui da, trong khi ú cú 2 M tựy hnh vi TM hin ngoi cp mỏu cho da a:1/2 D cẳng chân sau V: Tĩnh mạch hiển ngoài N:Thần kinh hiển ngoài A: gân achilles D: Cân b:1/2 T cẳng chân sau P: nhánh cơ da S: ĐM bắp chân B: nhánh nối thông G: cơ sinh đôi (a): 1/2 D bp chõn; (b): 1/2 T ca bp chõn Hỡnh 1.8 S mụ t ng... on vi m cp v nờn tin hnh sm che ph xng, khp trỏnh vi m xng kộo di - Khỏm vựng d nh ly vt: Tỡnh trng da, cung mch nuụi vt 34 - Gii thớch rừ cho bnh nhõn, ngi nh bnh nhõn bit v cỏch thc m, cỏc tai bin, bin chng, di chng cú th xy ra trong v sau m 2.3.2 Trang thit b, dng c - Nhng dng c phu thut thụng thng nh dao thng, dao in, kộo phu thut, kộo thng, kim ch, bt bú - Dao ly da da ly da mng hoc ly da. .. thut che ph khuyt hng phn mm vựng gút, c chõn bng vt da- cõn hin ngoi cung ngoi vi ti bnh vin Vit c thi gian t thỏng 1 nm 2000 n thỏng 10 nm 2010 2.1.1 Tiờu chun la chn - Bnh nhõn cú KHPM vng gỳt, c chõn nguyờn nhừn do chn thng, c che ph khuyt hng bng vt da cõn hin ngoi cung ngoi vi - Kớch thc KHPM va phi, trong gii hn vt hin cung ngoi vi cú th ỏp ng c - Cú h s bnh ỏn phự hp vi cỏc bin s, ch s nghiờn cu... hng phn mm vựng gút v quanh khp c chõn T kinh in l phng phỏp ghộp da vi dy mng khỏc nhau, cỏc vt da cú chõn nuụi, n cỏc vt cú cung mch lin, hay phng phỏp s dng vt t do vi k thut ni vi phu Mi phng phỏp u cú nhng u nhc im riờng, tựy theo v trớ, tớnh cht tn thng, iu kin con ngi, trang thit b c th ca tng c s iu tr m ta la chn phng phỏp iu tr cho phự hp 1.4.1 Ghộp da L phng phỏp s dng mnh da ri vi dy mng... Betadin + c bt b mt xng l nu b vi m + Cm mỏu k tn thng + Kim tra li vt ó thit k xem cú phự hp vi thng tn va ct lc khụng p gc m vo vựng thng tn chuyn sang th bỳc vt - Thỡ 2: Búc vt + Phu tch tm TM v TK hin ngoi mộp trờn ca vt m bo rng, TM v TK hin ngoi c thit k trung tõm ca vt + Rch da xung quanh o da n ht lp cõn li phn ni vi cung vt Khõu c nh lp cõn vi lp da xung quanh o da khụng lm bỳc tch gia chỳng... vt + Nõng vt t trờn xung di vi mt o da cõn v cung vt thỡ ch cú lp m di da v cõn + Thỏo garo kim tra tỡnh trng ti mỏu ca vt, cm mỏu k, la chn gúc xoay vt khụng lm xon vn cung vt + To ng hm hoc rch da a vt n che ph vựng khuyt hng + Khõu c nh vt vo vựng khuyt hng, t dn lu di vt (hoc khụng) 36 + Khõu 2 mộp da dy ni ly cung vt + Khõu khộp bt ni cho vt, vỏ da mng hoc ghộp da Wolf- Krause ni cho vt + Bng... chõn cung ngoi vi c s dng che ph khuyt hng 1/3 D cng chõn, vựng mt trc khp c chõn, vựng mt cỏ trong v ngoi, vựng sau gõn Achille v mt sau gút Vt cú cung mch hng nh nờn khỏ an ton, k thut búc vt khụng khú cú th ỏp dng c rng rói cỏc c s 20 iu tr, nhng nhc im l kh nng xoay vt b hn ch v phi ghộp da din rng 1.4.4 Vt t do vi k thut ni vi phu Nm 1974, Taylor G I ó tin hnh ghộp xng mỏc cú ni mch vi phu Nm 1976,... dng 9 vt da- cừn-c hin ngoi hỡnh o cung ngoi vi che ph nhng KHPM cú vi m l xng u di xng chy Kt qu: 7/9 vt cho kt qu tt, 2/9 vt cú hoi t mộp vt Tỏc gi khuyn cỏo vi nhng khuyt hng vi m l xng thỡ khi chuyn vt nờn ly thờm mt phn c theo vt Hỡnh 1.11 S búc vt da- cừn-c hin ngoi cung ngoi vi theo Lucian Fodor M D [47] 23 Nm 2008 Shimpo Aoki M D v cng s [59] nghiờn cu gii phu v ng dng lõm sng 28 vt da cõn... dng vt da cú cung ngoi vi da vo cỏc M tựy hnh TK v TM hin ngoi theo Nakajima H [57] (N: Nerve, V: Vein) - Dng a: Vt c cp mỏu bi c M tựy hnh TM hin ngoi v M tựy hnh vi TK hin ngoi 13 - Dng b: Khi c thit k na trờn bp chõn thỡ vt c cp mỏu bi M tựy hnh vi TM hin ngoi Khi vt c thit k na di bp chõn thỡ c cp mỏu bi c M tựy hnh vi TM, v M tựy hnh vi TK hin ngoi - Dng c: Vt c cp mỏu bi M tựy hnh vi TK hin... [53] 16 1.4.2 Vt da cú chõn nuụi Vt c s dng cú th l vt da m, vt da cõn, vt c thit k khụng cn c vo cung mch c th no Nuụi dng cho vt l t chừn nui ca vt, yờu cu t l chiu di / rng 3/2 [15] Cú 2 loi vt da cú chõn nuụi: - Vt da cú chõn nuụi ti ch: Tựy theo cỏch ly vt m cú 4 dng vt khỏc nhau (Vt trt, vt tin ra trc, vt xoay, vt chuyn ch) - Vt da cú chõn nuụi c huy ng t xa: Vt cho chừn, tr da m Hn ch ca vt . ngoại vi tại bệnh vi n Vi t Đức nhằm một mục tiêu sau: Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh vi n Vi t Đức. . đánh giá kết quả điều trị một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại. tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên của động mạch mác [4]. Tại bệnh vi n Vi t Đức đã sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi để điều trị những khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm