Bảng 3.3. Phõn loại BN theo thời gian từ khi bị thương đến khi được phẫu thuật (n = 32) Thời gian Số bn Tỷ lệ% < 7 ngày 2 6,2 Ngày thứ 8 – Tuần 4 14 43,8 > 4 Tuần 16 50 Tổng 32 100 * Nhận xột:
+ Số bệnh nhõn được chuyển vạt trong 7 ngày đầu sau chấn thương cú tỷ lệ thấp 2/32 bn, chiếm 6,2%.
+ Đa số bn được mổ chuyển vạt sau chấn thương > 4 tuần. 16/32 bn, chiếm 50%.
+ Bệnh nhừn được mổ sớm nhất là sau chấn thương 1 ngày, muộn nhất là 54 ngày. 3.1.6. Kớch thước vạt 0 10 20 30 40 50 < 20cm2 20 -60cm2 > 60cm2 < 20cm2 20 -60cm2 > 60cm2
Biểu đồ 3.3. Phõn loại bệnh nhõn theo kớch thước vạt (n = 32)
* Nhận xột:
+ Kớch thước vạt hay được sử dụng là 20 - 60 cm2, cú 16/32 bn chiếm 50%. + Vạt cú kớch thước lớn nhất là 10x10 cm. + Vạt cú kớch thước nhỏ nhất là 4x4 cm. 3.2. Kết quả điều trị 3.2.1. Kết quả gần 3.2.1.1. Theo vị trớ vựng khuyết hổng
Bảng 3.4. Kết quả điều trị gần theo vị trớ vựng khuyết hổng (n = 32) Kết quả Vị trớ KH Tốt Vừa Xấu Tổng số Gút 20 4 0 24 Cổ chõn 7 0 1 8 Tổng số 27 4 1 32 * Nhận xột:
+ Trong số 24 bn KHPM vựng gút, kết quả tốt là 20 bn, vừa là 4 bn, khụng cú trường hợp nào cho kết quả xấu.
+ Vựng cổ chừn cú 8 vạt được sử dụng thỡ cú 7 vạt tốt, 1 vạt bị hoại tử hoàn toàn.
+ Kết quả tốt chung cho cả vựng gút và cổ chừn là 27/32 vạt, chiếm 84,4%, kết quả vừa là 4/32 vạt, chiếm 12,5%, kết quả xấu là 1/32, chiếm 3,1%.
3.2.1.2. Theo tuổi
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo nhúm tuổi (n = 32 ) Kết quả
Tuổi Tốt Vừa Xấu Tổng số
< 18 Tuổi 4 0 1 5
18 – 60 Tuổi 21 4 0 25
> 60 Tuổi 2 0 0 2
Tổng số 27 4 1 32
* Nhận xột:
+ Nhỳm bn < 18 tuổi cú 1/5 vạt hoại tử hoàn toàn, chiếm 20%.
+ Nhỳm bn 18-60 tuổi cú 4/25 vạt kết quả vừa, chiếm 16%. Khụng cú vạt kết quả xấu.
+ Nhỳm bn > 60 tuổi cú 2/2 vạt tốt, khụng cú vạt kết quả vừa và xấu.
3.2.1.3. Theo kớch thước vạt
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo kớch thước vạt (n = 32 ) Kết quả
Kớch thước Tốt Vừa Xấu Tổng số
< 20cm2 2 2 0 4
20-60cm2 14 1 1 16
> 60cm2 11 1 0 12
* Nhận xột:
+ KT vạt < 20cm2
: Cú 2/4 vạt kết quả vừa, chiếm 50%, khụng cú vạt kết quả xấu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ KT vạt 20-60cm2
: Cú 1/16 vạt kết quả vừa, chiếm 6,25%. 1/16 vạt xấu, chiếm 6,25%
+KT vạt > 60 cm2 : Cú 1/12 vạt kết quả vừa, chiếm 8,3%. Khụng cú vạt xấu.
3.2.1.4. Theo tổn thương phối hợp
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo tổn thương phối hợp (n =32) Kết quả
TTPhối hợp Tốt Vừa Xấu Tổng số
KHPM đơn thuần 10 0 1 11 Kốm theo TT xương 10 3 0 13 Kốm theo TT gõn 6 1 0 7 Kốm theo TT xương + gõn 1 0 0 1 Tổng số 27 4 1 32 * Nhận xột:
Trong số 11 bn cú KHPM đơn thuần, cú 1 bn cho kết quả xấu. Những bn cú tổn thương gõn, xương phối hợp là 21bn chỳng tụi khụng thấy cú trường hợp nào cho kết quả xấu, chỉ cú 4 bn cho kết quả vừa.
3.2.1.5. Tỡnh trạng nơi cho vạt Bảng 3.8. Tỡnh trạng nơi cho vạt (n = 32 ) XT nơi cho vạt Đặc điểm Khõu trực tiếp Ghộp da mỏng Ghộp da Wolf-Krause Tổng số Liền kỳ đầu 0 30 2 32 Trợt loột, hoại tử, phải ghộp da bổ sung 0 0 0 0 Tổng số 0 30 2 32 * Nhận xột:
Đa số cỏc trường hợp được ghộp da mỏng tại nơi cho vạt, 30/32 bn được ghộp da mỏng, chiếm 93,75%. Cú 2/32 bn được ghộp da Wolf- Krause. Tất cả đều cho kết quả liền kỳ đầu.
3.2.2. Kết quả xa sau mổ
3.2.2.1. Theo vị trớ khuyết hổng
Bảng 3.9. Kết quả điều trị xa theo vị trớ vựng khuyết hổng (n = 24) Kết quả
Vị trớ KH Tốt Vừa Xấu Tổng số
Gút 15 2 0 17
Cổ chõn 7 0 0 7
* Nhận xột:
+ Trong số 17 bn cú KHPM vựng gút, cú 15 vạt cho kết quả tốt, 2 vạt cho kết quả vừa, khụng cú vạt nào cho kết quả xấu.
+ Trong 7 bn cú KHPM vựng cổ chừn thỡ cả 7 vạt cho kết quả tốt. + Tổng số vạt cú kết quả tốt là 22/24 vạt, chiếm 91,7 %. 2/24 vạt cú kết quả vừa, chiếm 8,3%, khụng cú vạt nào cho kết quả xấu.
3.2.2.2. Di chứng sau cắt thần kinh hiển ngoài
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thực hiện kỹ thuật búc vạt như theo mụ tả của Macquelet A. C, nờn tất cả cỏc trường hợp đều cú cắt thần kinh hiển ngoài. Trong 24 bệnh nhừn chỳng tụi kiểm tra được khụng cú trường hợp nào cú u thần kinh, hay cỳ loột tại vựng cảm giỏc do TK hiển ngoài chi phối.
3.2.2.3. Đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc
Sự phục hồi cảm giỏc được chỳng tụi tiến hành khỏm bệnh nhõn và đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn đỏnh giỏ của hiệp hội nghiờn cứu y khoa Hoa Kỳ [Trớch từ 2] . Chỳng tụi khỏm lại được 24 bệnh nhừn:
+ Bệnh nhừn cú thời gian kiểm tra sau mổ ngắn nhất là 4,5 thỏng. + Bệnh nhừn cú thời gian kiểm tra sau mổ dài nhất là 38 thỏng.
Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ sự phục hồi cảm giỏc tại vạt và sự phục hồi cảm giỏc vựng thần kinh hiển ngoài chi phối. Qua khỏm kiểm tra đỏnh giỏ chỳng tụi nhận thấy: Cảm giỏc sẽ được phục hồi dần theo thời gian. Rất tiếc trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng kiểm tra được những bệnh nhừn cú thời gian mổ ≥ 5 năm. Lý do là vỡ hồ sơ của những bệnh nhừn này (6 bn) khụng ghi rừ địa chỉ liờn hệ, cú bệnh nhừn thỡ chuyển chỗ ở nờn chỳng tụi khụng liờn hệ được.
Bảng 3.10. Sự phục hồi cảm giỏc tại vạt (n = 24 ) Thời gian
Đỏnh giỏ 1 năm 2 năm ≥3 năm Tổng số
S 0 0 0 0 0 S 0+ 2 0 0 2 S 1 14 0 0 14 S 2 2 2 1 5 S 2+ 0 2 0 2 S 3 0 0 1 1 S 3+ 0 0 0 0 S 4 0 0 0 0 Tổng số 18 4 2 24 * Nhận xột:
+ Khụng cú vạt nào hoàn toàn khụng cú cảm giỏc, cũng khụng cú vạt nào phục hồi cảm giỏc hoàn toàn.
+ Bn phục hồi cảm giỏc tốt nhất: Cảm giỏc va chạm và đau (S3) - Gặp ở bn được khỏm lại sau mổ 38 thỏng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Bn phục hồi cảm giỏc kộm nhất: Dị cảm (S0+ ) - Gặp ở bn được khỏm lại sau mổ 4,5 thỏng.
+ Mức độ phục hồi cảm giỏc tại vạt hay gặp nhất là S1 với 14/24 bn, chiếm 58,3%.
Bảng 3.11. Sự phục hồi cảm giỏc vựng thần kinh hiển ngoài chi phối (n = 24) Thời gian
Đỏnh giỏ 1 năm 2 năm ≥3 năm Tổng số
S 0 0 0 0 0 S 0+ 0 0 0 0 S 1 3 0 0 3 S 2 3 1 0 4 S 2+ 12 2 1 15 S 3 0 1 0 1 S 3+ 0 0 1 1 S 4 0 0 0 0 Tổng số 18 4 2 24 * Nhận xột:
+Khụng cú bn nào bị mất cảm giỏc hoàn toàn vựng TK hiển ngoài chi phối (Bờ ngoài bàn chõn), cũng khụng cú trường hợp nào cảm giỏc được phục hồi hoàn toàn.
+ Bn phục hồi cảm giỏc tốt nhất: Cảm giỏc phừn biệt 2 điểm (S3+). + Bn phục hồi cảm giỏc kộm nhất: Phục hồi cảm giỏc đau (S1).
3.2.2.4. Thẩm mỹ và chức năng của cẳng chừn, cổ chừn
- Thay đổi hỡnh dạng bắp chừn: 0/21 trường hợp.
3.3. Bệnh ỏn minh họa lừm sàng
Bệnh nhõn Nguyễn Hồng S 7 tuổi, số hồ sơ 10750. Tai nạn do đưa
gút chừn vào nan hoa xe mỏy. Tổn thương lúc da gút điều trị tại bệnh viện huyện 4 ngày. Chuyển bệnh viện Việt Đức trong tỡnh trạng cú nhiễm trựng, hoại tử da gút, lộ xương gút, xương khụng gúy. Được mổ cắt lọc hoại tử, thay băng + điều trị nội khoa. Sau 21 ngày vựng khuyết hổng sạch khụng cũn tỡnh trạng nhiễm trựng, bn được phẫu thuật chuyển vạt da-cừn hiển ngoài cuống ngoại vi. Vạt được thiết kế ở 1/3 G bắp chừn, TK và TM hiển ngoài được lấy theo vạt, điểm xoay của vạt trờn mắt cỏ ngoài 5cm. Quỏ trỡnh búc vạt thuận lợi, kiểm tra ngay sau mổ vạt hồng ấm, hồi lưu mao mạch tốt. Đặt nẹp bột cẳng bàn chừn tư thế duỗi cổ chừn 3 tuần. Bệnh nhừn được hướng dẫn gỏc cao chừn, được hướng dẫn nằm sấp, nằm nghiờng về bờn lành để trỏnh khụng tỳ đố vào cuống vạt. Theo dừi sau mổ vạt khụng cú biến chứng, được ra viện sau mổ chuyển vạt 5 ngày.
- Đỏnh giỏ kết kết quả gần:
+ Vạt sống tốt, liền kỳ đầu, khụng viờm rũ.
- Đỏnh giỏ kết quả xa: Sau mổ 8 thỏng
+ Vạt mềm mại, di động tốt, khụng trợt loột, khụng thừm đen, tổn thương khụng bị viờm rũ.
+ Nơi cho vạt: Liền kỳ đầu
+ Di chứng sau cắt TK hiển ngoài: Khụng cú.
+ Chức năng của cẳng chừn, cổ chừn khụng bị ảnh hưởng. + Đỏnh giỏ cảm giỏc tại vạt: S1
* Hỡnh ảnh tổn thương, quỏ trỡnh mổ và kiểm tra sau mổ của bn:
Hỡnh ảnh tổn thương Quỏ trỡnh búc vạt
Khõu cố định vạt và vựng cuống vạt Đặt nẹp bột
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Cỏc đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi - Giới
Nghiờn cứu trờn 32 bn khuyết hổng phần mềm vựng gút, cổ chừn được che phủ bằng vạt da-cừn hiển ngoài cuống ngoại vi, chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ với 24/32 bn là nam, chiếm 75%. 8/32 bn nữ, chiếm 25%. Độ tuổi 18-60 tuổi gặp nhiều nhất với 25/32 trường hợp, chiếm 78,1%. Tuổi trung bỡnh là 32,81 ± 17,284. Bệnh nhừn cú tuổi nhỏ nhất là 6 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của nhiều tỏc giả khỏc [3], [10], [23], [27], [28], [59]. Theo chỳng tụi kết quả này là hợp lý bởi vỡ: Ở độ tuổi lao động và nhất là ở nam giới, do phải đi lại và làm việc nhiều hơn ở độ tuổi khỏc cũng như ở nữ giới nờn nguy cơ xảy ra tai nạn là cao hơn.
4.1.2. Nguyờn nhừn tổn thương
Nguyờn nhõn chỳng tụi hay gặp là do tai nạn giao thụng: 29/32 bn chiếm 90,6%. Chỉ cú 3/32 trường hợp là do tai nạn lao động, chiếm 9,4%. Khụng cú trường hợp nào nguyờn nhõn gõy khuyết hổng là do tai nạn sinh hoạt.
Một số tỏc giả khỏc cũng nhận thấy nguyờn nhừn gừy khuyết hổng hay gặp là do tai nạn giao thụng. Tuy nhiờn tỷ lệ bị tai nạn giao thụng của cỏc tỏc giả khỏc khụng cao như trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Cụ thể: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nguyễn Thành Hải [10], nghiờn cứu trờn 38 trường. Nguyờn nhừn được ghi nhận nhiều nhất là do TNGT 26/38 trường hợp chiếm 68,4%.
- Nghiờn cứu của Phạm Ngọc Thắng [27] trờn 61 bn cũng cho thấy tỷ lệ bị tổn thương là do TNGT chiếm 75,4%, trong đú cú 26 bn tai nạn do đưa gút chừn vào bỏnh xe mỏy, xe đạp khi ngồi sau xe.
- Nghiờn cứu của Fahui Zhang Ph. D. và cộng sự [37] trờn 20 bn thỡ cú 13 bn bị TNGT, chiếm 65%.
- Nguyễn Thỏi Sơn [23] cũng cú nhận xột nguyờn nhõn chủ yếu là do tai nạn xe mỏy, do người ngồi sau xe mỏy kẹt chừn vào nan hoa gừy tổn thương lột đế gút và nửa sau bàn chừn. Tuy nhiờn chỳng tụi khụng thấy tỏc giả nờu tỷ lệ này là bao nhiờu phần trăm.
Nguyờn nhừn tổn thương do TNGT của chỳng tụi cao hơn cỏc tỏc giả trờn là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ lựa chọn những bn bị chấn thương, loại trừ những bệnh nhừn cú KHPM vựng gút, cổ chừn do nguyờn nhừn khỏc như di chứng bỏng, loột mạn tớnh, hay cỏc bệnh lý khỏc.
4.1.3. Vị trớ tổn thương
Chỳng tụi thường gặp tổn thương là ở vựng gút với 24/32 bn chiếm 75%. Vựng cổ chừn 8/32 bn, chiếm 25%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc [3], [6], [23], [27].
Với những KHPM vựng gút chỳng tụi cú sự lựa chọn vạt rất chặt chẽ. Cụ thể: Vựng củ gút chỳng tụi thường chỉ định sử dụng vạt da-cừn hiển ngoài cuống ngoại vi. Cũn vựng đệm gút là vựng đặc biệt quan trọng vỡ đừy là vựng phải chịu lực tỳ nộn của cơ thể, do đú chỳng tụi thường sử dụng vạt gan chừn trong để che phủ. Chỳng tụi chỉ lựa chọn vạt hiển cuống ngoại vi che phủ cho vựng đệm gút khi vạt gan chừn trong khụng cũn. Quan điểm này của chỳng tụi cũng giống với Lortat J. A. [75], và Vũ Nhất Định [4]. Cỏc tỏc giả này cú nhận xột: Vạt gan chõn trong là sự lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng phần mềm vựng đệm gút.
Một số tỏc giả [14], [18], [50] sử dụng vạt gan chõn trong để che phủ khuyết hổng phần mềm vựng củ gút, thậm chớ cả vựng cổ chõn. Nhưng theo
chỳng tụi nờn cõn nhắc tỡm vạt thay thế vạt gan chõn trong cho những vựng này để khụng phải hy sinh động mạch và thần kinh gan chừn trong. Hơn nữa nơi cho vạt gan chõn trong cũng vẫn là vựng tiếp xỳc quan trọng của bàn chõn.
4.1.4. Tổn thương phối hợp
Thương tổn chỳng tụi gặp cú thể là KHPM đơn thuần, hoặc kốm theo tổn thương gừn, xương, cú khi cú cả tổn thương gừn và xương. Số bn cú tổn thương gừn, xương kốm theo là 21/32 bn chiếm 65,6%.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Vũ Mạnh Cường [3], KHPM cú kốm theo tổn thương gừn, xương là 63,2%. Chỳng tụi nhận thấy những trường hợp cú tổn thương gừn, xương kốm theo việc xử trớ trở nờn phức tạp hơn, việc lựa chọn thời điểm chuyển vạt che khuyết hổng cũng khú khăn hơn.
Tỷ lệ bệnh nhừn cú kốm theo tổn thương gừn, xương cao hơn cỏc trường hợp cú KHPM đơn thuần là vỡ: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 90,6% cỏc trường hợp nguyờn nhừn gừy tổn khuyết là do TNGT, mà những tổn thương do TNGT thường là nặng và thường kốm theo tổn thương phối hợp.