Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 2/32 bệnh nhừn được phẫu thuật sau bị chấn thương < 7 ngày, trong đú cú 1 bn được phẫu thuật sau chấn thương 1 ngày, 1 bn được phẫu thuật sau chấn thương 2 ngày. Cú đến 16/32 bn được phẫu thuật sau chấn thương > 4 tuần. Nguyờn nhừn là do những tổn thương do chấn thương, nhất là tổn thương do TNGT thường là phức tạp, cú nhiều tổn thương phối hợp, một số trường hợp nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, do đú đa số cỏc trường hợp phải phẫu thuật nhiều thỡ rồi mới được che phủ khuyết hổng. Những bệnh nhừn của chỳng tụi cũng thường được đỏnh giỏ rất kỹ về tổn thương để lựa chọn thời điểm tạo hỡnh che khuyết hổng thớch hợp.
Chỳng tụi thấy rằng việc lựa chọn thời điểm tạo hỡnh che phủ khuyết hổng là rất quan trọng, nếu đỏnh giỏ khụng tốt, tiến hành chuyển vạt khi tổn thương cũn nhiễm trựng sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo Oberlin C và cộng sự [78], khụng nờn tạo hỡnh che phủ trong 48 giờ đầu sau chấn thương. Quan điểm này cũng được nhiều tỏc giả ủng hộ. Theo chỳng tụi tỡnh trạng tổn thương cần được đỏnh giỏ kỹ lưỡng, bờ mộp tổn thương bị bầm dập cú thể sẽ bị hoại tử thứ phỏt sau vài ngày, cần thiết phải chuẩn bị chu đỏo cả bệnh nhừn và thầy thuốc. Trường hợp cú lộ gừn, xương, khớp cần được cắt lọc làm sạch đắp gạc khỏng sinh hoặc Betadin, sau vài ngày ranh giới tổn thương đó rừ, khụng cú biểu hiện viờm cấp tớnh sẽ tiến hành cắt lọc bổ sung và xột chuyển vạt che khuyết hổng.
Masquelet A. C. và cộng sự [49] chủ trương tạo hỡnh che phủ kỳ đầu với cỏc KHPM cú bờ mộp gọn sạch, tổn thương ớt bầm dập, khụng cú nguy cơ hoại tử tổ chức thứ phỏt sau cắt lọc, cỏc tỏc giả cho rằng, việc che phủ sớm sẽ bảo vệ được phần gừn, xương bị lộ. Thậm chớ, một số mảnh xương đó mất nuụi dưỡng vẫn cú thể giữ lại được, trong khi nếu che phủ muộn thỡ phải lấy bỏ và phải gặm bỏ xương rộng hơn. Chỳng tụi nhất chớ với quan điểm này vỡ lợi ớch rất lớn mà nú mang lại. Nhưng việc chỉ định theo chỳng tụi phải hết sức chặt chẽ khụng nờn chỉ định rộng rúi tại cỏc cơ sở điều trị. Bởi vỡ ngoài việc đỏnh giỏ chớnh xỏc tổn thương, việc phẫu thuật cũn cần phải được thực hiện bởi phẫu thuật viờn chuyờn khoa cú kinh nghiệm. Nếu chỉ quan từm đến việc mổ sớm mà cuộc mổ thất bại thỡ việc xử trớ tiếp theo sẽ rất khú khăn do mất chất liệu che phủ khuyết hổng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 bn được che phủ khuyết hổng kỳ đầu đú là bn nam 19 tuổi, bị TNGT cú KHPM làm lộ gừn Achille, vết thương gọn, sạch. Bệnh nhừn được che phủ khuyết hổng bằng vạt da-cừn hiển ngoài cuống ngoại vi sau chấn thương 9 giờ. Kết quả vạt sống tốt, liền kỳ đầu.
Những bệnh nhừn khỏc khụng được che phủ khuyết hổng kỳ đầu đều được chỳng tụi đỏnh giỏ một cỏch rất kỹ lưỡng. Những vết thương nhiễm khuẩn, hoặc hoại tử da thứ phỏt…đều được cắt lọc, lấy bỏ tổ chức hoại tử nhiều lần, thay băng. Chỳng tụi chỉ tiến hành phẫu thuật che khuyết hổng khi vết thương đó sạch, khụng cũn tỡnh trạng nhiễm khuẩn.
4.1.6. Kớch thước vạt
Chỳng tụi hay sử dụng vạt cú kớch thước 20-60 cm2 với 16/32 bn, chiếm 50%. Vạt cú kớch thước lớn nhất là 10 x 10cm, vạt nhỏ nhất là 4 x 4cm. Tất cả bn trong nghiờn cứu đều được thiết kế vạt và kỹ thuật búc vạt như theo mụ tả của Masquelet A. C.: Vạt được thiết kế ở 1/3 G bắp chừn nơi gặp nhau của 2 cơ sinh đụi, cuống vạt là tổ chức cừn, mỡ cú chứa TK và TM hiển ngoài, điểm xoay thấp nhất của cuống vạt là trờn mắt cỏ ngoài 3 khoỏt ngỳn tay. So sỏnh với một số tỏc giả khỏc:
Năm 1992, Masqulet A. C. [51] thụng bỏo trường sử dụng vạt đầu tiờn cú kớch thước 3 x 5cm.
Yilmaz M. và cộng sự [72], năm 1998 đó sử dụng vạt cú kớch thước lớn nhất là 12 x 15cm.
Nakajima H., năm 1999 [57] đưa ra 4 dạng vạt căn cứ vào sự hiện diện của TK và TM hiển ngoài, tỏc giả đó sử dụng vạt cú kớch thước lớn nhất là 11 x 15cm, nhưng cú bị hoại tử mộp vạt.
Mai Trọng Tường, năm 2002 [25] cú bỏo cỏo sử dụng 210 vạt. Kớch thước vạt lớn nhất mà tỏc giả sử dụng là 10 x 20 cm.
Nguyễn Thành Hải, năm 2004 [10] sử dụng 39 vạt, kớch thước vạt thường sử dụng là < 60 cm2 với 32/39 vạt. Vạt cú kớch thước lớn nhất là 15 x 20cm, nhỏ nhất là 3 x 3 cm.
Phạm Ngọc Thắng, năm 2007 [27] sử dụng vạt cú KT lớn nhất ở 1/3G bắp chừn (như theo mụ tả của Masquelet) là 7,5 x 8cm, ở 1/3 T bắp chừn là 8
x 9cm, và vạt được thiết kế bao gồm cả 1/3 T và 1/3 G bắp chừn cú kớch thước lớn nhất là 12 x 16cm.
Vạt do Masquelet A. C. [51] mụ tả bắt buộc phải lấy TK hiển ngoài theo vạt. Tỏc giả mới quan từm đến ĐM tựy hành với TK hiển ngoài nờn bắt buộc phải lấy TK hiển ngoài theo vạt, và coi TK hiển ngoài như là điều kiện tiờn quyết cho sự sống của vạt. Nếu khụng cú TK hiển ngoài vạt sẽ bị hoại tử. Do đú tỏc giả đó gọi vạt này là vạt thần kinh da. Do chỉ thiết kế vạt ở 1/3 G bắp chừn nờn kớch thước vạt cũn bị hạn chế. Kớch thước vạt lớn nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi 10 x 10cm, nhỏ hơn một số tỏc giả khỏc là vỡ tất cả bệnh nhừn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều được búc vạt theo Masquelet A. C. Một số tỏc giả khỏc thiết kế vạt ở cả 1/3 T bắp chừn nờn kớch thước vạt thu được lớn hơn.
Từ sau nghiờn cứu của Masquelet A. C. Một số tỏc giả khỏc [4], [27], [57], [58] đó cú những nghiờn cứu về giải phẫu và ứng dụng lừm sàng để làm mở rộng khả năng ứng dụng của vạt. Cỏc tỏc giả đó chỉ ra rằng, ngoài ĐM tựy hành với TK hiển ngoài cũn cú ĐM tựy hành với TM hiển ngoài nuụi vạt. Và khẳng định động mạch tựy hành với TM hiển ngoài cũng đủ khả năng nuụi vạt. Cỏc nghiờn cứu cho thấy, ở 1/3 T cẳng chừn, TK hiển ngoài đi dưới cừn và ĐM tựy hành với TK hiển ngoài khụng cho nhỏnh nào lờn nuụi vạt, nhưng khi thiết kế vạt ở 1/3 T bắp chừn, cỏc tỏc giả nhận thấy vạt vẫn cú sức sống tốt. Từ việc cú thể thiết kế vạt ở 1/3 T bắp chừn đó làm cho vạt cú kớch thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn làm cho vạt cú thể vươn xa hơn.
Như vậy cú thể núi vạt da-cừn hiển ngoài cuống ngoại vi cú kớch thước khỏ lớn, cung xoay rộng, là chất liệu rất tốt để che phủ KHPM vựng gút, cổ chừn. Vạt cú cuống mạch nuụi hằng định [4] nờn khỏ an toàn đỏng tin cậy, khụng phải hy sinh động mạch chớnh của chi thể, kỹ thuật búc vạt khụng quỏ khú nờn cú thể ỏp dụng được rộng rúi tại cỏc cơ sở điều trị.
Về mở rộng khả năng ứng dụng của vạt đó cú những nghiờn cứu về giải phẫu và ứng dụng lừm sàng sử dụng vạt da-cơ hiển ngoài hỡnh đảo [3], [8], [37] để che phủ những khuyết hổng lộ xương cẳng chừn ở 1/3 D, lộ xương khớp cổ chừn. Thậm trớ là vạt da-cơ-xương mỏc để tạo hỡnh che phủ những khuyết xương [37] cho kết quả tốt.