Mục tiêu của nghiên cứu trình bày việc có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa trên các hiểu biết về giải phẫu ống cổ tay. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi** TÓM TẮT Mở đầu: Cốt lõi điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay cắt mở toàn diện mạc giữ gân gấp để giải áp Đường mổ kinh điển thường gây đau đớn nhiều hậu phẫu không thẩm mỹ Mục tiêu nghiên cứu: Có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa hiểu biết giải phẫu ống cổ tay Đối tượng phương pháp nghiên cứu: gồm giai đọan: nghiên cứu giải phẫu: phẫu tích 20 tay xác ướp, nghiên cứu thực nghiệm : thực đường mổ nhỏ 10 tay xác ướp, khảo sát thương tổn có, nghiên cứu lâm sàng: ứng dụng đường mổ nhỏ điều trị 57 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay khơng có teo Kết quả: Nghiên cứu giải phẫu: thần kinh nhánh khơng nằm đường mốc xương móc –gân gan tay; mạc giữ gân gấp dầy nhứt nơi bám vào xương móc Nghiên cứu thực nghiệm: thực 10 tay; mạc giữ gân gấp giải phóng hết, khơng có tổn thương thần kinh hay mạch máu Nghiên cứu lâm sàng 57 tay giải áp; diễn tiến triệu chứng theo thang Levine, 55 tay trở lại bình thường, tay tê nhẹ; diễn tiến tình trạng chức theo thang Levine 57 tay trở với sinh họat lao động bình thường trước bị bệnh Kết luận: Với hiểu biết đầy đủ ống cổ tay đặc biệt liên quan thần kinh nhánh với mốc giải phẫu thực giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật an toàn mang lại hiệu điều trị hội chứng ống cổ tay Từ khóa: flexor retinaculum, carpal tunnel ABSTRACT ANATOMIC STUDY OF CARPAL TUNNEL AND ITS IMPLICATIONS DURING OPEN CARPAL TUNNEL RELEASE WITH A SHORT PALMAR INCISION Đo Phuoc Hung, Trang Manh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 268 - 272 Background: Essence of carpal tunnel release surgery is nerve decompression with dissecting completely flexor retinaculum The conventional incision has various problems such as painful and ugly scar Purposes: A complete longitudinal dissection of the flexor retinaculum can be possibly performed with a short palmar incision, basing on the knowledge of the anatomy of carpal tunnel Methods and materials: stages: Anatomic study: dissecting cadaver hand and then notifying remarkable anatomic landmarks 20 hands were included Experiment study: performing open carpal tunnel release with a short palmar incision on hand cadaver, then notifying possible damages 10 hands were involved Clinical study: implying the technique on 57 patients suffering carpal tunnel syndrome without muscular atrophy Results: Anatomic study Median nerve and its branches are always located radially comparing with the hamate hook - palmaris tendon HP line Flexor retinaculum is thickest at the site where it inserts into hamate ∗ Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn Giải Phẫu Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Phước Hùng ĐT: 0903775579 Email: dphungcr@yahoo.com 268 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học hook Experiment study with a 1.5 - 2cm - incision in the HP line proximal to hamate Flexor retinaculums were longitudinally totally cut without any nerve or vessel damage Clinical study The courses of symptoms (Levine scale): 55 normal very mild, functional courses (Levine scale): normal daily and working activities Conclusion: With thorough knowledge of carpal tunnel, especially the relationship between median nerve, its branches and anatomic landmarks open carpal tunnel release surgery with a short incision is safe and effective in the treatment of carpal tunnel syndrome Keyword: carpal tunnel, carpal tunnel syndrome, short palmar incision đến sâu Tìm kiếm thần kinh Bóc tách dọc ĐẶT VẤN ĐỀ theo thần kinh Mô tả trần ống cổ tay (từ Hội chứng ống cổ tay bệnh lí chèn ép thần khớp quay cổ tay đến xương bàn 3) kinh ngoại biên thường gặp nhứt Dù có - Ghi nhận: nhiều nguyên khác bệnh + Giới hạn mạc giữ gân gấp nhân lại có chế bệnh sinh: tăng áp lực ống cổ tay dẫn đến chèn ép thần kinh Điều trị phẫu thuật nhằm giảm áp triệt để thơng qua việc cắt mở hết dây chằng vòng Đường mổ kinh điển kéo dài từ cổ tay xuống đến gần bàn tay cho phép giải áp triệt để đau đớn nhiều hậu phẫu, dính gân, khơng thẩm mỹ Đường mổ nhỏ khắc phục nhược điểm làm tăng mối e ngại tổn thương thần kinh đặc biệt nhánh cảm giác gan tay nhánh vận động mô Hiểu biết giải phẫu học thần kinh đoạn cổ tay góp phần giải mâu thuẫn Mục tiêu nghiên cứu Xác định số đặc điểm giải phẫu thần kinh ống cổ tay, ứng dụng vào điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giải phẫu Đối tượng Bàn tay xác ướp Phương pháp - Mơ tả mạc giữ gân gấp, vị trí thần kinh nhánh đoạn cổ tay so với mốc giải phẫu liên quan - Bàn tay để ngửa Rạch da dọc bàn tay từ nếp gấp xa cổ tay 2cm đến khoảng ngang xương bàn 2,3 Bóc tách từ nơng Chun Đề Ngoại Khoa + Vị trí thần kinh + Vị trí nhánh bên: nhánh cảm giác gan tay, nhánh vận động mô Nghiên cứu thực nghiệm Đối tượng - Bàn tay xác ướp - Từ nghiên cứu giải phẫu giả thuyết phương pháp phẫu thuật với đường rạch da có khả an tồn cao vừa đủ để cắt hết dây chằng vòng Thực phẫu thuật xác Sau mở rộng đường mổ tìm: + Dây chằng vòng cắt mở hết chưa + Có tổn thương giải phẫu khác kèm theo hay không Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng ống cổ tay (lâm sàng phối hợp với điện cơ), có rối loạn cảm giác (chưa teo cơ) ảnh hưởng nhiều đến sinh họat Phương pháp Tiến hành phẫu thuật giải áp ống cổ tay với đường mổ nhỏ Tê chỗ lidocain 1% 34ml Kỹ thuật mô tả phần thực nghiệm với dụng cụ phẫu thuật thông thường (kéo Metzenbaum, Farabeuf nhỏ) Sau mổ không bất động cổ tay mà khuyến kích vận động sớm khớp bàn ngón, liên đốt cổ tay kết hợp với tập trượt thần kinh Ghi nhận: 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 + Tính hiệu quả: cải thiện triệu chứng qua thang điểm đo độ nặng triệu chứng Levine, thời gian trở lại làm việc trước mổ, cải thiện chức qua thang điểm đo tình trạng chức Levine (1993) + Biến chứng: tổn thương mạch máu, gân, thần kinh, đau sẹo, sẹo xấu, tái phát KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu giải phẫu Trần ống cổ tay gồm có phần - Phía dây chằng ngang cổ tay: chỗ tiếp nối cân sâu cẳng tay dây chằng ngang cổ tay 10,6 ± 4,3 dầy ± 0,25mm - Dây chằng ngang cổ tay dài 16,5 ± mm, rộng: 13,4 ± 3mm,dầy 1,9 ± 0,7 Chỗ hẹp nơi dầy nơi dây chằng bám chặt vào móc xương móc Nơi cách nếp gấp xa cổ tay ± 0,45 cm - Phía dây chằng ngang cổ tay lớp cân mạc mỏng bắc cầu mô mô út Dài 1cm ± 0,65mm, rộng 20 ± 5mm, dầy 0,6+0,3mm Phía xa bờ mạc giữ gân gấp ln có lớp mơ đệm mỡ Khoảng cách từ bờ mạc giữ gân gấp tới cung động mạch gan tay nông: 8,8 ± 4,1mm 10%(2) cung gan tay nông nằm bờ dây chằng vòng cổ tay Nhận xét: + Mạc giữ gân gấp dầy chủ yếu đọan dây chằng ngang cổ tay: đọan từ móc xương móc trở lên cẳng tay + Để mở hết mạc giữ gân gấp cần cắt mở không dây chằng ngang cổ tay mà phần (trên nếp gấp xa cổ tay 1-1,5cm) phần (đến mô mỡ đệm) Thần kinh - Đoạn bờ ống cổ tay: gân gấp cổ tay quay gân gấp chung ngón Khơng thấy trường hợp thần kinh vượt bờ gân gan tay sang phía trụ - Đoạn ống cổ tay: thần kinh phía gân gấp dài ngón cái, nghĩa lệch hướng ngồi, nằm sát dây chằng vòng cổ 270 tay 19 trường hợp.1 trường hợp thần kinh lệch phía trụ sát với đường bàn tay Nhận xét: Thần kinh lệch khỏi đường bàn cổ tay để sang phía trụ Schmidt HM, Moser T, Lucas D (1987) nhận xét thần kinh chạy thẳng lệch quay đa số trường hợp 43,3%, dường 21,7%, lệch trụ 1,7%, 21,6% chạy uốn cong phía quay, 11,7% chạy cong phía trụ Các phân nhánh thần kinh Nhánh vận động mô 18 trường hợp cho nhánh vận động bờ mạc giữ gân gấp, trường hợp cho nhánh thần kinh thoát khỏi mạc giữ gân gấp 12 trường hợp (60%) thần kinh phân nhánh vận động mô xuất phát từ phía ngồi tách riêng nhánh cảm giác, phân nhánh vận động phía ngồi có thân chung nhánh với nhánh gian ngón 1, phân nhánh vân động từ mặt trước tách riêng với nhánh cảm giác, có nhánh vận động vào mô xuất phát từ thần kinh giữa, nhánh vận động xuất phát từ thần kinh gian ngón Nhánh gan tay: khoảng cách từ bờ dây chằng ngang cổ tay đến nhánh gan tay thần kinh giữa: 41,5 ± 4,4; cách nếp gấp xa cổ tay 22,6 ± 3mm Nhánh song song với thần kinh phía bên quay cách bờ mạc giữ gân gấp 15 ± 3,2 đâm thủng cân sâu cẳng tay da Nhận xét: dù nhánh vận động hay cảm giác chúng không xuất phát từ bên trụ thần kinh Poisel chia dạng phân nhánh vận động mô làm loại: loại dây chằng (46%), loại nằm dây chằng (subligamentous) 31%,và loại xuyên dây chằng (transligamentous) 23% Nghiên cứu thực nghiệm Dựa vào kết giải phẫu chúng tơi đề xuất đường mổ nhỏ cắt mở hết mạc giữ gân gấp với nguy tổn thương thần kinh nhánh Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đường mổ nằm đường nối móc xương móc bờ gân gan tay, điểm cách móc xương móc 1,5 - 2cm kết thúc móc xương móc Qua da tìm thấy dây chằng gan tay nằm nơng phía dây chằng ngang cổ tay Mở sổ nhỏ sát bên trụ dây chằng ngang cổ tay Luồn kéo bóc tách bên dây chằng Cắt dọc dây chằng với mũi kéo hướng nông song song với trục móc-gân gan tay Cắt xuống thấy lớp mỡ đệm phòi vào ống cổ tay Cắt lên mũi kéo qua khỏi nếp gấp xa cổ tay - 1,5cm Kiểm tra đầu Kelly rà dọc theo đường cắt Sau cắt xong mở rộng đường mổ để kiểm tra mạc giữ gân gấp cắt dọc hết chưa thần kinh nhánh có bị tổn thương khơng Kết 10 trường hợp Mạc giữ gân gấp cắt dọc trọn vẹn Khơng có trường hợp thần kinh bị tổn thương Nhận xét: qua thực nghiệm cho thấy đường mổ nhỏ hứa hẹn phương pháp an toàn hiệu Nghiên cứu lâm sàng Từ 1/2008 – 5/2010 tiến hành phẫu thuật giải áp hội chứng ống cổ tay cho 57 tay, 51 nữ, tuổi trung bình 39,5.Thời gian theo dõi ngắn 12 tháng dài 27 tháng trung bình 15,7 tháng.EMG trung bình 40/57 (70,2%), nặng 17/57 (29,8%) theo tiêu chuẩn Stevens 1997 Diễn tiến triệu chứng theo thang Levine Trước mổ Không Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng 47 Ngay sau Cuối tuần mổ tháng 40 55 30 47 13 21 4 2 Diễn tiến tình trạng chức theo thang Levine Khơng Khó khăn Khó khăn vừa Trước Ngay sau 3 Cuối mổ mổ tuần tháng 10 32 57 22 22 12 25 23 43 35 Chuyên Đề Ngoại Khoa Khó khăn nhiều Khơng thể làm Nghiên cứu Y học Trước Ngay sau 3 Cuối mổ mổ tuần tháng 12 Thời gian trở lại làm việc sớm ngày dài tuần, trung bình 3,5 tuần Biến chứng: + Khơng có trường hợp có dấu hiệu tổn thương mạch máu, gân, thần kinh + Đau sẹo 18 trường hợp chống tay xuống giường trước 12 tuần + Tất bệnh nhân hài lòng với sẹo nhỏ đẹp tay + Khơng có trường hợp có biểu tái phát lâm sàng BÀN LUẬN Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật hiệu quà Các kết cho thấy phẫu thuật cải thiện rõ rệt triệu chứng chức Kết 95% bàn tay trở lại bình thường bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ giải áp có hiệu áp lực ống cổ tay, tạo thuận lợi cho thần kinh phục hồi Klein(4) với 149 tay giải áp kết luận chức tốt phẫu thuật an toàn với đường mổ nhỏ 1cm Tỉ lệ tái phát với thời gian theo dõi trung bình năm khơng kết minh chứng cho việc mạc giữ gân gấp cắt mở hoàn toàn Đây tỉ lệ gặp mổ mở kinh điển Kết phá vỡ hoài nghi khả cắt mở hết mạc giữ gân gấp Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật an tòan Điều e ngại mổ nhỏ làm tổn thương thần kinh nhánh Tuy nhiên với hiểu biết giải phẫu chưa gặp trường hợp phẫu thuật làm tổn thương thần kinh giữa, nhánh vận động mô nhánh cảm giác gan tay Tổn thương nhánh cảm giác gan tay biến chứng lưu ý nhiều sử dụng 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đường mở kinh điển đường mở gan tay dọc theo đường tay mô Sẹo đau sau mổ đau chống tay thường nguyên nhân làm giảm hài lòng bệnh Tỉ lệ thay đổi từ 26%-36% (Cseuz Katz)(2,3) với thời gian theo dõi trung bình năm đường mổ mở kinh điển Nguyên nhân cho nhánh cảm giác nhánh gan tay bị cắt đứt tạo thành u cục thần kinh nhỏ gây đau Vì Watchmaker Taleisnik(5) khuyến cáo thực đường mở lệch phía trụ (đi theo trục dọc ngón 4) để làm giảm nguy Đường mổ chúng tơi lệch phía trụ với cách chọn móc xương móc – gân gan tay chúng tơi tiếp cận nơi dày mạc giữ gân gấp xa nhánh cảm giác từ nhánh gan tay để giải áp ống cổ tay 272 KẾT LUẬN Với hiểu biết đầy đủ ống cổ tay đặc biệt liên quan thần kinh nhánh với mốc giải phẫu thực giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật an toàn mang lại hiệu điều trị hội chứng ống cổ tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Cobb TK, Dalley BK, Posterato RH (1993) Anatomy of the flexor retinaculum J Hand Surg 18:91–99 Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH et al (1966) Long-term results of operation for carpal tunnel syndrome May Clin Proc 41:232–241 Katz JN, Fossell KK, Simmons BP et al (1995) Symptoms, functional status and neuromuscular impairment following carpal tunnel release J Hand Surg 20A:549–555 Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients Plast Reconstr Surg 111(5):1616–162 Taleisnik J (1973) The palmar cutaneous branch of the median nerve and the approach to the carpal tunnel An anatomical study J Bone Joint Surg 55A:1212–1217 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... kinh đoạn cổ tay góp phần giải mâu thuẫn Mục tiêu nghiên cứu Xác định số đặc điểm giải phẫu thần kinh ống cổ tay, ứng dụng vào điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ĐỐI TƯỢNG... nhánh gan tay để giải áp ống cổ tay 272 KẾT LUẬN Với hiểu biết đầy đủ ống cổ tay đặc biệt liên quan thần kinh nhánh với mốc giải phẫu thực giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật an... Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ phẫu thuật hiệu quà Các kết cho thấy phẫu thuật cải thiện rõ rệt triệu chứng chức Kết 95% bàn tay trở lại bình thường bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ