Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định. đặc điểm kích thước mảnh ghép gân bánh chè khi lấy bằng kỹ thuật ít xâm lấn, hạn chế tối đa biến chứng tại chỗ lấy ghép.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LẤY MẢNH GHÉP TỰ THÂN GÂN XƯƠNG BÁNH CHÈ BẰNG ĐƯỜNG MỔ NHỎ Nguyễn Đức Lâm*, Trương Trí Hữu** TĨM TẮT Mở đầu: Mục tiêu nghiên cứu xác định đặc điểm kích thước mảnh ghép gân bánh chè lấy kỹ thuật xâm lấn, hạn chế tối đa biến chứng chỗ lấy ghép Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân lấy gân bánh chè với kỹ thuật hai đường mổ nhỏ để tái tạo DCCT tháng năm 2015 đến tháng 05 năm 2017 Bao gân bánh chè bảo quản khâu lại Đánh giá đặc điểm mảnh ghép thu được, biến chứng lấy ghép, câu hỏi sử dụng để khảo sát khả giảm đau quỳ Tất bệnh nhân đánh giá chức khớp gối theo thang điểm IKDC X quang khảo sát bệnh lý cao thấp bánh chè sau phẫu thuật Kết quả:35 bệnh nhân phẫu thuật theo dõi 10,9 tháng Tuổi trung bình 32 tuổi Khơng có trường hợp vỡ xương hay mảnh ghép bệnh nhân bị đau trước gối cứng, dị cảm phía trước gối tìm thấy bệnh nhân.20 bệnh nhân gặp khó khăn quỳ cứng, 29 bệnh nhân quỳ cứng người anh khơng thể 15 quỳ cứng thời gian không hạn chế IKDC Knee 2000 bình thường gần bình thường 94,3% Kết luận: Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè xâm nhập tái tạo DCCT kỹ thuật an toàn lựa chọn tái tạo DCCT Từ khóa: mảnh ghép gân bánh chè ABSTRACT EFFECTIVE EVALUATION OF PATELLAR TENDON AUTOGRAFT HARVESTING BY USING MINIMAL INCISION Nguyen Duc Lam, Truong Tri Huu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 297 - 302 Introduction: The aims of this study is to investigate the characters of the patellar tendon graft of mini invasive technique for ACL reconstruction on condition that restriction of donor-site morbidity Methods Prospective study of 35 patients who underwent patellar tendon graft harvesting for ACL reconstruction using a two small incision between january 2015 and May 2017 The peritenon of patellar tendon was preserved and repaired Evalution of complications and morbidity donor site of harvesting, questionnaire was used to evaluate pain and kneeling capability All patients had post operative IKDC Knee valuation The revision was radiological Results: 35 patients were operated and had a follow up of 10,9±0.4 months, mean age 32 No fracture/ rupture of bone or tendon 35(100%) were able to kneel on soft groud for unrestricted periods, 6(17.1%) patients had anterior knee pain 20 patients were difficult kneeling on hard ground, paraesthesia of anterior knee was found in patient 29 patients were still able to kneel on hard ground and found he was unable 15 were able to kneel for unrestricted periods IKDC Knee 2000 94.3% Conclusions: Technique of two incision patellar tendon graft harvesting is safe This technique could be * Bệnh viện Saigon Ito **Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chosen for graft choice for ACL reconstruction Keywords: patellar tendon graft ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật lấy mảnh ghép bánh chè xâm lấn Việc lựa chọn mảnh ghép thay dây chằng chéo trước (DCCT) vấn đề tranh luận Ahn(1) mảnh ghép tự thân, gân bánh chè lấy từ 1/3 giữa, trước theo số tác giả cho tiêu chuẩn vàng để thay DCCT, vận động viên Kuala(5) báo cáo tỷ lệ rối loạn mặt lấy gân biến chứng liên quan đến mảnh ghép gân bánh chè Các biến chứng bao gồm: đứt gân bánh chè, gãy xương mảnh ghép, yếu tứ đầu, hạn chế duỗi, đau trước gối quỳ khó khăn Một số cải tiến kỹ thuật nhằm làm giảm tỷ lệ đau trước bánh chè khâu bao gân chè bề mặt gân lấy thực hiệu hạn chế Loncu(6) nhằm tránh làm tổn thương nhánh thần kinh bánh chè dây thần kinh hiển, đồng thời bảo vệ tối đa bao gân bánh chè, giúp tăng q trình lành gân, chúng tơi sử dụng kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè qua hai đường mổ dọc nhỏ với hy vọng giảm thiểu tổn thương chỗ vùng lấy ghép mà đảm bảo tính an tồn hiệu Bệnh nhân gây tê tuỷ sống Bệnh nhân nằm ngửa bàn phẫu thuật, chân kê bàn chân đùi cho phép chân di chuyển gấp duỗi tối đa, đặt garo 1/3 đùi Lấy gân thực với gối gấp 90° bàn Hai vết rạch dọc, 2-> 3cm chiều dài ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân lấy gân bánh chè tự thân với kỹ thuật xâm lấn để tái tạo DCCT Bệnh viện chấn thương chỉnh hình SAIGONITO Tuổi từ 18 – 50 tuổi, theo dõi từ tháng trở lên Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2015 đến 05/2017 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả dọc Phương pháp chẩn đốn đứt DCCT: Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững khớp gối theo chiều trước sau X quang khớp gối MRI khớp gối Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè với đường mổ nỏ dọc xâm nhập 298 Hình Kỹ thuật lấy mảnh ghép trước sau mổ Đường rạch gần không cực xương bánh chè đường rạch xa ngang mức lồi củ chày vào 1cm, qua bao gân bánh chè, bộc lộ cực gân xương bánh chè Dùng kéo Metzenbaum luồn bóc tách bảo vệ bao gân bánh chè Dùng cưa rung nghiêng 45 độ cắt phần xương mảnh ghép phía bánh chè kích thước gân theo chiều rộng, dài 20 mm Khoan đầu xương kim Kirschner 1.8 Sau lấy phần xương đục mỏng Khoan luồn vào đầu xương mảnh ghép Dùng Kelly tách bao gân bánh chè từ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đường mổ chày lên kéo đầu gân xương bánh chè quay ngược xuống Tương tự, dùng cưa rung cắt phần xương phía chày rộng kích thước mảnh gân lấy, dài 20mm Nghiên cứu Y học KẾTQUẢ Đặc điểm lâm sàng Tuổi bệnh nhân Tuổi nhỏ 21 tuổi tuổi lớn 49 tuổi Tuổi trung bình 32 Tỷ lệ Nam Nữ 3/1 Kích thước mảnh ghép Thời gian kỹ thuật lấy mảnh ghép Trung bình 16 phút Bảng 1: Kích thước mảnh ghép Hình Mảnh ghép gân xương bánh chè Kỹ thuật tái tạo DCCT theo Tsuda(9) Điều trị sau phẫu thuật Mảnh ghép Chiều dài Bề rộng Gân TB(mm) 82,7 ± 1,6 9,68±0,5 42,3 ± 1,2 Khoảng 80 - 86 8,5- 10 38 - 44 Chiều dài mảnh ghép 82,7± 1,6mm Kháng sinh ngày đường tĩnh mạch Biến chứng phẫu thuật lấy ghép Tập phục hồi chức Chúng tơi áp dụng chương trình phục hồi chức tích cực theo Ahn(1) ưu tiên tập chuỗi vận động kín Diễn biến vết mổ sau phẫu thuật Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có vết mổ liền sẹo tốt, cắt sau 10 ngày Khơng có trường hợp chảy máu hay tụ dịch gây sưng đau vùng lấy mảnh ghép Thời gian nằm viện trung bình ngày, lâu ngày Tiêu chuẩn đánh giá kết Diễn biến phục hồi biên độ vận động khớp gối Chương trình tập phục hồi chức sau phẫu thuật Trong phẫu thuật: Kích thước mảnh ghép Phục hồi hệ thống duỗi gối: cứu Đau trước gối định nghĩa cảm giác Nghiệm pháp nhảy chân đánh giá tốt khả phục hồi sức tứ đầu bệnh nhân Vào tháng thứ 4-5, gối vững phản xạ chưa tốt, sức chưa mạnh nên khả nhảy xa chưa đạt Vào thời điểm tháng bệnh nhân hồi phục sức tứ đầu gần bình thường đau chủ quan cảm giác khó chịu khu trú Đánh giá teo tứ đầu: mặt trước gối hoạt động hàng ngày, Bảng 2: Chỉ số teo Thời gian lấy mảnh ghép Những khó khăn, biến chứng lấy ghép Ngày đầu sau phẫu thuật: Tình trạng gối, đường mổ lấy ghép Đánh giá đau trước gối câu hỏi nghiên hoạt động thể thao, đau quỳ Đánh giá đau theo thang điểm VAS Nghiệm pháp quỳ gối mềm, cứng Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm IKDC X quang, MRI sau 06 tháng Chuyên Đề Ngoại Khoa Thời gian Chỉ số teo Trước mổ 1,092 ± 0,43 Sau mổ tuần 0,94 ± 1,02 tuần 1,34 ± 1,05 tuần 1,43 ±1,065 tháng 1,20 ±1,158 tháng 0,57 ± 0,60 Lần cuối 0,37 ± 0,73 299 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Mức độ teo sau phẫu thuật trung bình 0,37 ± 0,73 Theo tiêu chuẩn teo đùi tổn thương hệ thống duỗi gối Castaing Duthie xếp loại tốt, chưa ảnh hưởng đến hệ thống duỗi gối Với thời gian nghiên cứu trung bình 10 tháng, nghiên cứu có kết cải thiện đau chè đùi theo thang điểm Kujala trung bình trước mổ từ 59,7 lên đến 87,3 lần thăm khám cuối sau phẫu thuật X quang nghiêng đánh giá bệnh lý gân bánh chè cao thấp sau phẫu thuật Kết chụp X quang gối nghiêng đo số Caton – Deschamps(2) trước sau phẫu khơng có khác biệt Với kết số CatonDeschamps trước sau 1±0,1 Đánh giá cộng hưởng từ: Bảng 3: Cộng hưởng từ trước sau mổ MRI(mm) Trước PT Sau PT Khuyết gân Chiều dài gân BC 42 42 Chiều rộng gân BC 29 29 Chiều dày gân BC Chức khớp gối theo thang điểm IKDC Bảng 4: Kết thang điểm IKDC IKDC A B C D Ahn 2012(n 117) 70(59,8%) 40(34,1%) 7(5,98%) 0(0%) Chúng 11(31,4%) 22(62,9%) 2(5,7%) 0(0%) Với thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng, kết phục hồi chức khớp nghiên cứu theo thang điểm IKDC lần khám cuối có 33 trường hợp bình thường gần bình thường, chiếm tỷ lệ 94,3%, bình thường (A) chiếm 31,4% Kết cao kết tác giả Viola R(10) nhóm lấy ghép xâm nhập 81% tương đương tác giả Ahn 2012(1) lấy ghép đường mổ kinh điển 93,9% Sự hài lòng bệnh nhân mảnh ghép BÀN LUẬN Đặc điểm lấy mảnh ghép Thời gian lấy mảnh ghép trung bình 16 phút, nhanh 15 phút, lâu 20 phút, có 01 trường hợp So với tác giả Loncu (2012)(6) lấy ghép đường rạch kinh điển 7,6 phút, thời gian lấy mảnh ghép kéo dài 8,6 phút Diễn biến phục hồi biên độ vận động khớp gối Chương trình phục hồi chức sau mổ nhấn mạnh vai trò việc cử động xương bánh chè duỗi thụ động hoàn toàn kết hợp với mang nẹp tư duỗi lúc ngủ Một số tác giả khác lại khuyến cáo nên mang nẹp bất động sau mổ để bảo vệ chỗ lấy mảnh ghép vòng tuần Phòng ngừa biện pháp hiệu để tránh gối sau mổ cách kiểm soát sưng đau, tập sớm tứ đầu đùi, cho chống chân sớm, di động xương bánh chè…và tập tầm độ khớp theo giai đoạn Với thời gian nghiên cứu trung bình 10 tháng, nghiên cứu có kết cải thiện đau chè đùi theo thang điểm Kujala(5) trung bình trước mổ từ 59,7 lên đến 87,3 lần thăm khám cuối sau phẫu thuật Tác giả Randall J(8) thực nghiên cứu so sánh nhóm lấy gân bánh chè gân chân ngỗng Kết khơng có khác biệt hai nhóm theo thang điểm Kujala(5) Trong đó, nghiên cứu chúng tơi cho kết tương tự nhóm lấy gân bánh chè kỹ thuật kinh điển 87,3 lần khám cuối Khơng có trường hợp gãy xương bánh chè, xương chày, đứt gân bánh chè hay vỡ mảnh ghép Vì vậy, nói, kỹ thuật lấy mảnh ghép an tồn Gãy xương bánh chè Gãy xương bánh chè gặp lấy mảnh ghép gân bánh chè Trong nhóm nghiên 100% bệnh nhân hài lòng sẹo mổ lấy 300 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cứu không gặp trường hợp (0%) Theo tác giả tỷ lệ 0,06% – 1,8% Bảng 5: Biến chứng gãy xương bánh chè Tác giả (1) Ahn (2012) (n=117) (3) Gregory(2008) (n =1725) Chúng (n =35) Trong Sau Tổng 0(0%) 1(0,06%) 1(0,85%) 1(0,06%) 1(0,06%) 2(0,12%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) Trong 0(0%) 0(0%) 0(0%) Sau 0(0%) 13(0,24%) 0(0%) Tổng 1725 5364 35 Đứt gân bánh chè biến chứng không thường gặp lấy nút xương bánh chè Chúng khơng có trường hợp đứt gân bánh chè sau phẫu thuật ghi nhận Osman(7) ghi nhận 13 5364 trường hợp lấy gân bánh chè tái tạo DCCT, chiếm tỉ lệ 0,24% Đau trước gối rối loạn cảm giác sau phẫu thuật Bảng 7: Bảng đánh giá đau trước gối sau phẫu thuật Tác giả Ahn (2012) ĐTG VAS RLCG DT(cm) 36(30,7%) 44(37,6%) Tsuda Osman Riaz Chúng (2001) (2015) 13(17%) 22(31%) 6(17,1%) 0,4/10 13(17%) 23(32%) 1(2,9%) 10 Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, đau trước gối ghi nhận bệnh nhân đau dọc theo hai bên gân bánh chè, từ bên xương bánh chè tới lồi củ xương chày dựa theo thang điểm đau trước gối Kujala(5) sinh hoạt hàng ngày 17,1% Với kết này, thấp tác giả Ahn(2012) (1) 30,7% Tương đương Tsuda(2001)(9) 17% Tương tự, đau quỳ gối gặp trường hợp, chiếm tỉ lệ 17,1%, thấp so với nhóm lấy mảnh ghép gân BC kinh điển đường mổ tác giả Ahn(1) 30,7% 31% Osman(7) với kỹ thuật lấy ghép gân BC đường dọc, đường ngang Chuyên Đề Ngoại Khoa Khả quỳ gối Bảng 8: Khả quỳ gối cứng Tác giả Đứt gân bánh chè Bảng 6: Biến chứng đứt gân BC Tác giả (3) Gregory(2008) (4) Kartus J(2006) Chúng Nghiên cứu Y học Ahn 2012 (n 117) F.Gaudot 2009 (n 21) Nhóm chứng (n 19) Osman Riaz 2015 (71) Chúng tơi Khơng khó Khó nhẹ 81 (69,2%) 16 (76,2%) 14 (73,7%) 60 (84,5%) 29 (82,9%) Khá khó Khơng thể 36 (30,8%) (23,8%) (26,3%) 11 (15,5%) (17,1%) Kết bệnh quỳ mà khơng khó khăn khó nhẹ 82,9% Kết cao so với nhóm bệnh nhân tác giả Ahn với kỹ thuật lấy ghép kinh điển nhóm chứng Gaudot 64,1% 73,7% Tỷ lệ bệnh nhân khơng thể quỳ quỳ khó khăn nhóm nghiên cứu 17,1%, tỷ lệ tương đương với tác giả Osman(7) với kỹ thuật lấy mảnh ghép qua đường dọc phía bánh chè đường ngang phía chày 15,5% Bảng 9: Khả quỳ gối mềm Tác giả Ahn 2012 (n 117) Chúng tơi Khơng khó Khó nhẹ 111 (94,9%) 35 (100%) Khá khó Khơng thể (5,1%) (0%) Kết 100% bệnh nhân sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu chúng tơi quỳ mềm mà khơng khó khăn khó nhẹ Kết cao so với nhóm bệnh nhân tác giả Ahn với kỹ thuật lấy ghép kinh điển 94,9% Thang điểm đau trước gối Kujala(5) Bảng 10: So sánh thang điểm Kujala với tác giả khác Tác giả E Witvwouw (2001) Chúng Trước PT 67(20,1) 59,7 Sau PT 89,5(13,4) 87,3 Có tranh cãi cấu trúc sinh học vùng gân bánh chè sau lấy Một số xác định mô sẹo, số khác chứng minh có tiến triển trình sửa chữa vùng khiếm khuyết gân theo thời gian Loncu(6) chứng minh có q trình cải thiện giảm dần cường độ tín hiệu phân giải cao gân 18 tháng kết luận khiếm khuyết gân có khả tái tạo lại 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Chúng chứng minh chữa lành hoàn toàn phần gân lấy tất bệnh nhân số 10 người chụp MRI kiểm tra lại có dây chằng bánh chè liên tục khiếm khuyết vùng lấy ghép 5/10 người vùng khuyết với kích thước rộng 3mm Trong tất 10 bệnh nhân chụp MRI lại chúng tôi, khiếm khuyết xương lấp đầy với mô liên kết nằm gân xương khẳng định kỹ thuật lấy mảnh ghép gân xương bánh chè xâm nhập tái tạo DCCT an toàn hiệu Hy vọng cung cấp thêm câu trả lời cho định chọn lựa mảnh ghép tái tạo DCCT Chức khớp gối theo thang điểm IKDC Bảng 11: Kết thang điểm IKDC IKDC A B C (1) Ahn 2012 70(59,8%) 40(34,1%) 7(5,98%) (n 117) Chúng 11(31,4%) 22(62,9%) 2(5,7%) D 0(0%) 0(0%) Với thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng, kết phục hồi chức khớp nghiên cứu theo thang điểm IKDC lần khám cuối có 33 trường hợp bình thường gần bình thường, chiếm tỷ lệ 94,3%, bình thường (A) chiếm 31,4% Kết cao kết tác giả F Gaudot nhóm lấy ghép xâm nhập 81% tương đương tác giả Ahn 2012(1) lấy ghép đường mổ kinh điển 93,9% KẾT LUẬN Mặc dù nghiên cứu nhiều hạn chế, đánh giá đau dựa vào câu trả lời có tính chất chủ quan bệnh nhân Một nhóm chứng với đường mổ lấy mảnh ghép gân xương bánh chè kinh điển cần thiết để so sánh tốt Sự lựa chọn mảnh ghép kỹ thuật lấy ghép thay DCCT bác sĩ phẫu thuật định kết hợp yếu tố bao gồm kết phục hồi chức năng, tốc độ phục hồi chức năng, lành mảnh ghép, rối loạn bề mặt lấy ghép thói quen phẫu thuật viên định lựa chọn ghép Tuy nhiên với kết trên, 302 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Ahn JH, Kim JG, Wang JH, Jung CH, Lim HC (2012) Longterm results of anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone: an analysis of the factors affecting the development of osteoarthritis Arthroscopy 28: pp 1114– 1123 Caton J (1989) Method of measuring the height of the patella Acta Orthop Belg.55: pp 385–386 Gregory H (2008) The Incidence of Acute Patellar Tendon Harvest Complications for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 2: pp 162-166 Kartus J (2006) Donor-Site Morbidity after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autografts Anterior Knee Pain and Patellar Instability.; Vol 19: pp 305-319 Kujala M, Laura H (1993) Scoring of Patellofemoral Disorders Arthroscopy Association of North America The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 9(2): pp159- 163 Loncu A, Mader R (2012) Bone-patellar tendon-bone graft via a single minimally invasive approach versus a classical approach in anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective study Orthopaedics and Traumatology: Surgery & Research Vol 98: pp 426- 431 Osman R, Sohail N (2015) Quantifying the problem of kneeling after a two incision bone tendon bone arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction MLTJ Muscles, Ligaments and Tendons Journal CIC Edizioni internazionali Vol (3): pp 181-186 Randall J, Risinger M, Bach BR (2005) Extensor Mechanism Macrotraumatic Complications Techniques in Orthopaedics Vol 20 No 4.pp 27-32 Tsuda E, Okamura Y, Ishibashi Y, Otsuka H, Toh S (2001) Techniques for reducing anterior knee symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone autograft Am J Sports Med; 29: pp450–456 Viola R, Vianello R (1999) Three cases of patella fracture in 1,320 anterior cruciate ligament reconstructions with bonepatellar tendon-bone autograft Arthroscopy Jan-Feb;15(1): pp 93-97 Ngày nhận báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2017 Ngày báo đăng: 15/3/2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... hợp gãy xương bánh chè, xương chày, đứt gân bánh chè hay vỡ mảnh ghép Vì vậy, nói, kỹ thuật lấy mảnh ghép an toàn Gãy xương bánh chè Gãy xương bánh chè gặp lấy mảnh ghép gân bánh chè Trong nhóm... sàng đánh giá độ vững khớp gối theo chiều trước sau X quang khớp gối MRI khớp gối Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân bánh chè với đường mổ nỏ dọc xâm nhập 298 Hình Kỹ thuật lấy mảnh ghép trước sau mổ Đường. .. graft ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật lấy mảnh ghép bánh chè xâm lấn Việc lựa chọn mảnh ghép thay dây chằng chéo trước (DCCT) vấn đề tranh luận Ahn(1) mảnh ghép tự thân, gân bánh chè lấy từ 1/3 giữa, trước