BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYÊN VŨ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYÊN VŨ Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hoàng Long LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tơi LÊ NGUN VŨ nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thận tiết niệu, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hồng Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 LÊ NGUYÊN VŨ LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy, Cơ bạn đồng nghiệp công tác Bệnh viện, Bộ mơn, Khoa phòng dày cơng đào tạo giúp đỡ tơi q trình học tập, cơng tác để hoàn thành luận án này: Bệnh viện Việt Đức Hà nội Bộ môn ngoại, trường Đại học Y Hà nội Khoa sau đại học, trường Đại học Y Hà nội Đơn vị ghép tạng bệnh viện Việt Đức Phòng khám bệnh bệnh viện Việt Đức Khoa thận lọc máu bệnh viện Việt Đức Khoa gây mê hồi sức, phòng mổ tiết niệu BV Việt Đức Phòng hồ sơ, thư viện, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới anh hùng lao động, phó giáo sư, tiến sỹ Nguyễn Tiến Quyết, người Thầy, người trực tiếp hướng dẫn, khích lệ thực luận án Thầy gương mẫu mực đức độ, rộng lượng, người thầy thuốc, người thầy giáo, người cầm dao mổ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để suốt đời phấn đấu noi theo Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy, người anh phó giáo sư tiến sỹ Hồng Long giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập hồn thành luận án Nếu khơng có ý tưởng thày, kinh nghiệm, nhiệt tình với chặt chẽ khoa học thày tơi khơng thể hồn thành luận án tiến độ Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng đến giáo sư Nguyễn Bửu Triều, giáo sư Đỗ Kim Sơn, phó giáo sư Tơn Thất Bách người dồn nhiều tâm sức gây dựng ngành ghép thận Các thày tài sản quí báu soi sáng cho chúng em bước đường khoa học Hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giáo sư tiến sỹ Trần Quán Anh, giáo sư tiến sỹ Hà Văn Quyết, giáo sư tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, phó giáo sư tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn, phó giáo sư tiến sỹ Đồng Văn Hệ, phó giáo sư tiến sỹ Hà Phan Hải An, phó giáo sư tiến sỹ Trần Văn Hinh- người thày bảo cho tơi điều q báu công tác nghiên cứu khoa học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, phó giáo sư Vũ Nguyễn Khải Ca, hình mẫu phẫu thuật viên đầy nhạy cảm, truyền đạt cho nhiều lời khuyên công việc sống, cho phép tiếp cận với thách thức khoa học tiết niệu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, người anh phó giáo sư tiến sỹ Đỗ Trường Thành người tận tình dìu dắt, dậy dỗ bước đường nghiệp, giúp đỡ tơi nhiều q trình hồn thành luận án Kỹ lâm sàng kinh nghiệm phẫu thuật dầy dạn thày nguồn cảm hứng cho bác sỹ trẻ Tôi xin cảm ơn bác sỹ Trần Hà Phương, Vũ Văn Cường tập thể bác sỹ nội trú ngoại ngày đêm vất vả bám sát bệnh viện, giải thích vận động, để có nguồn tạng ghép từ người cho chết não Xin cám ơn tập thể cán nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đồng hành, theo dõi, chia sẻ công việc sống Nếu khơng có người tơi khơng thể hồn thành luận án theo chương trình Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới cơng lao trời biển tứ thân phụ mẫu sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tơi học tập phấn đấu thành người có ích xã hội Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bác sỹ Vũ Ngân Hà, người bạn đời yêu dấu gái Bảo Ngân tình yêu sức mạnh cổ vũ, động viên, tạo động lực cho giai đoạn đáng nhớ đời Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2014 LÊ NGUYÊN VŨ MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não 1.1.2 Mơ hình tổ chức lấy tạng để ghép nước giới 1.1.3 Tình hình ghép thận từ người cho chết não Việt Nam 1.2 LẤY THẬN TRONG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO VÀ BẢO QUẢN THẬN GHÉP 1.2.1 Chọn lọc BN chết não hiến tạng 1.2.2 Kỹ thuật lấy thận từ người cho chết não 10 1.2.3 Bảo quản tạng 19 1.3 GHÉP THẬN 23 1.3.1 Vị trí đặt thận tư thận ghép 23 1.3.2 Kỹ thuật ghép thận thường qui 24 1.3.3 Ghép thận có bất thường hệ thống mạch máu đường tiết 27 1.4 DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU GHÉP THẬN 30 1.4.1 Thải ghép sau mổ 30 1.4.2 Thận chậm chức – TCCN 31 1.4.3 Các biến chứng ngoại khoa ảnh hưởng đến chức thận ghép 32 1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức thận ghép 35 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN chết não hiến tạng 39 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN nhận thận 39 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ BN nhận thận 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu 40 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 58 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC 58 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 59 3.1.1 Tình hình chẩn đốn chết não số BN hiến tạng 59 3.1.2 Đặc điểm chung người hiến tạng chết não 59 3.1.3 Nguyên nhân chết não 60 3.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẾT NÃO 60 3.2.1 Chẩn đoán BN chết não với test lâm sàng : 60 3.2.2 Chẩn đoán BN chết não với test cận lâm sàng: 61 3.2.3 Các thăm dò cận lâm sàng BN chẩn đoán chết não 63 3.3 QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG 64 3.3.1 Kết mơ hình làm lạnh tạng 64 3.3.2 Thời gian trình lấy rửa tạng 66 3.3.3 Xác định cấu trúc giải phẫu thận 67 3.3.4 Các kỹ thuật can thiệp mạch sau rửa thận 71 3.3.5 Cách bảo quản thận 73 3.3.6 Đánh giá kết lấy rửa thận 74 3.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA BN SUY THẬN VÀ MỨC ĐỘ HÒA HỢP 74 3.4.1 Đặc điểm người nhận tạng 74 3.4.2 So sánh tuổi người cho người nhận 75 3.4.3 Tình trạng thể lực BN nhận thận trước mổ 76 3.4.4 Các bệnh phối hợp 76 3.4.5 Thời gian lọc máu trước ghép BN 77 3.4.6 Xét nghiệm huyết học BN ghép trước mổ 78 3.4.7 Xét nghiệm sinh hóa máu BN ghép trước mổ 78 3.4.8 Hòa hợp nhóm máu nhóm HLA người cho người nhận 79 3.5 GHÉP THẬN TỪ NCCN 81 3.5.1 Trình tự khâu nối mạch niệu quản 81 3.5.2 Tai biến xảy mổ 85 3.5.3 Một số đặc điểm ghi nhận thời gian hậu phẫu 85 3.5.4 Tình trạng chức thận ngày đầu sau ghép thận 86 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA 89 3.6.1 Tình hình theo dõi BN 89 3.6.2 Theo dõi sau viện tháng – năm 90 3.6.3 Theo dõi hòa hợp HLA đến chức thận ghép 90 3.6.4 Xếp loại kết chung 91 CHƯƠNG BÀN LUẬN 93 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 94 4.1.1 Đặc điểm chung BN hiến tạng 94 4.1.2 Đặc điểm chung BN nhận thận 96 4.1.3 Sự phù hợp NCCN người nhận chất lượng thận 97 4.2 TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN CHO VÀ NHẬN THẬN 99 4.2.1 Tuyển chọn BN cho chuẩn bị người cho trước mổ 99 4.2.2 Tuyển chọn BN nhận chuẩn bị người nhận trước mổ 101 4.3 VỀ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO 104 4.3.1 Về tính an tồn hiệu phẫu thuật lấy đa tạng 105 4.3.2 Lấy thận từ NCCN để ghép 107 4.4 ĐÁNH GIÁ VỀ KẾT QUẢ LẤY VÀ RỬA THẬN 108 4.4.1 Đánh giá nguyên vẹn giải phẫu thận ghép 108 4.4.2 Đánh giá kết thận lấy chức thận 110 4.5 BÀN LUẬN VỀ QUI TRÌNH GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO 114 4.5.1 Chọn lựa vị trí hố chậu phải để ghép 114 4.5.2 Các kỹ thuật thực ghép 116 4.5.3 Các tai biến mổ cách xử trí 121 4.5.4 Diễn biến sau mổ biến chứng 123 4.5.5 Theo dõi sau viện 125 KẾT LUẬN 128 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Đà CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Bệnh nhân BN Bàng quang BQ Cắt lớp vi tính CLVT Chạy thận nhân tạo CTNT Chấn thương sọ não CTSN Động mạch ĐM Động mạch chủ bụng ĐMCB Mạc treo tràng MTTT Mạc treo tràng MTTD Niệu quản NQ Người cho chết não NCCN Người cho ngừng tim NCNT Người cho sống NCS Số lượng N Tĩnh mạch TM Tĩnh mạch chủ TMCD Thận chậm chức TCCN Tiêu chuẩn mở rộng TCMR Trường hợp TH 5.2 Mẫu bệnh án ghép thận BƯnh ¸n nghiªn cøu ghÐp thËn Nghiªn cøu: Håi cøu Tiền cứu Mã bệnh án (số hồ sơ): Thông tin bệnh nhân a Hành A1 Họ tên bệnh nhân: A2.Ti: A3.Giíi: Nam , N÷ A4.NghỊ nghiƯp: A5 Dân tộc: A6 Địa §T A7 Ng-êi th©n .ĐT A8 Lý vào vin A9 Ngày vào viện: / / Ngµy mỉ: / ./ Ngµy viƯn : / / A10 Thêi gian n»m viƯn: ngµy A.11 Họ tên ng-ời cho Tiền sử B1 Tiền sử bệnh nội khoa: Bệnh lý nội khoa Tăng huyết áp có Không Tăng huyết áp cũ có Không Điều trị HTA có Không Bệnh mạch vành có không Bệnh tim Cã kh«ng nÕu cã thĨ Bệnh lý van tim có không Bệnh đái tháo đ-ờng Có không có cụ thể type BƯnh lý phỉi phÕ qu¶n cã kh«ng BƯnh hƯ thèng Cã kh«ng Bệnh lý khác Có không Bệnh thận Cã kh«ng BƯnh lý nhiƠm trïng NhiƠm vi khn cã Kh«ng NhiƠm virus cã Kh«ng Mycose cã Kh«ng NhiƠm KST cã không Bệnh tim Có không có thĨ BÖnh lý van tim cã không Bệnh đái tháo đ-ờng Có không nÕu cã thĨ type BÖnh lý phổi phế quản có không Bệnh thận Có không Bệnh lý khác Có không BƯnh virus Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng Kh¸ng thĨ kh¸ng HIV thĨ kh¸ng HTLV thĨ kh¸ng HCV có nguyên Hbs thể kháng HBc thể kháng HBs thĨ kh¸ng CMV cã thĨ kh¸ng EBV Cã thĨ kh¸ng toxoplasmose cã cã cã Cã Cã Cã Kh«ng Kh«ng Kh«ng kh«ng kh«ng kh«ng kh«ng không không Không có B2 Tiền sử ngoại khoa: Không mô tả Có (cụ thể): … ………………………………… ……………………………………………………………………………………………… B3 Tiền sử gia đình: Không có Không mô tả Có (cụ thể): ………………………………………… B4 Thói quen: Uống r-ợu Thuốc Chất gây nghiện Cã (cơ thĨ): b Triệu chứng lâm sàng C1 Chiều cao: .cm C2 Cân nặng: .Kg : C3 Mạch: .nhịp/phút C4 HuyÕt ¸p: / .mmHg C5 BMI: c Cận lâm sàng D1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa m¸u( Bilan huyÕt häc- sinh hãa) Ngày Ngày Ngày Ngày HC Hb HCt BC Fibrinogen Prothrombine TiĨu cÇu D2 X quang phổi: Bình th-ờng Tràn dịch màng phổi Khác (ghi cụ thể): D3 Xét nghiệm miễn dịch HLA A1 A2 B1 B2 DRB1 DRB1 Nhãm m¸uABO: O A B ABO Crossmatch: ¢m tÝnh D-¬ng tÝnh D4 XÐt nghiƯm n-íc tiĨu: (bilan sinh hãa n-íc tiĨu) Hång cËu BC SG §-êng niƯu Pro niÖu Ure niÖu Crea niÖu CÊy VK Nito niÖu pH Ke t UBG er y D5 Siêu âm th-ờng : Bác sỹ làm: Bệnh viện: Số lần siêu âm tr-ớc mổ lÇn lÇn lÇn lÇn Thận trái: Kích th-ớc bình th-ờng Có Không Nhu mô dày bình th-ờng Có Không Niệu quản dị dạng Có Không (Nếu có) NQ Phân đôi đ-ờng xuất Đài bể thận NQ không giãn: Có Không Thận phải: Kích th-ớc bình th-ờng Có Không Nhu mô dày bình th-ờng Có Không Niệu quản dị dạng Có Không (Nếu có) NQ Phân đôi đ-ờng xuất Đài bể thận NQ không giãn: Có Không Bàng quang nhẵn Có Không D7 Các loại thăm dò khác: (kể tên nêu chi tiết) E ph-ơng pháp gây mê, gây tê Mê nội khí quản Khác (ghi cụ thể): F Cách thức phẫu thuật F1 Họ tên phẫu thuật viên: Họ tªn phơ mỉ 1: … Họ tên phụ mổ 2: F2 Thêi gian mæ (tÝnh tõ rạch da đến đóng mũi khâu da cuối): F4 Thời gian từ bắt đầu ghép ĐM thận đến cã n-íc tiĨu: F5 M¸u trun mỉ (ml): Có .ml Không Đánh giá mổ F6 Ph-ơng pháp phẫu thuật: Ghép thận vào HCP §-êng mæ ChÐo HCP pararectal chÐo HCT Lớp mỡ quanh thận dà y Không Bơm dung dich xylocain vào cuống mạch thận Không Cặp cắt niệu quản dọc thắt l-ng Có Không Dùng lắc phân tách TM thận ĐM thận Không ĐM thận chính: Gốc vị trÝ b×nh th-êng chia sím Cã Cã Cã xt ph¸t thÊp d-íi TM chđ ĐM thận ĐM thận phụ Có Không §M thËn phô: Chung gèc §M thËn chÝnh gốc khác Phía ĐM thận Phía d-ới ĐM thận F7 Các ph-ơng pháp xử lý cuống mạch thận: Nối ĐM thận - §MCN, TM thËn_ TMCN Nèi §M thËn - DM F8 Các cách xử lý khác Thắt ĐM chậu Thắt TM chậu Chuyển vị ĐM Thắt bỏ bó mạch th-ợng vị Thắt bỏ ĐM thận phụ Ghép nối đoạn ĐM thận bẳng TM hiển đảo chiều Khác: G Tai biÕn mæ Không Có G1 Chảy máu: Không Có l-ợng ml Số G2 Tổn th-ơng mạch máu: Không Có mạch Tổn th-ơng G3 Tổn th-ơng ruột non: Không Cã Xö trÝ: G4 Tai biến mổ khác (nêu cụ thể): H Theo dâi sau mỉ H1.Rót dÉn l-u ngµy : J3 J5 J7 J1 J2 J3 J6 J7 J8 Cã Không J9 H2.L-u thông tiêu hóa : J4 H3.Cắt ngày: J9 H4 Siêu âm sau mổ: H5 XÐt nghiƯm sau mỉ: Bilan m¸u J J J J J J J J J J HC Hb HCt BC Fibrinogen Prothrombine Tiểu cầu Bilan huyết động J J J J J J J J J NhiƯt ®é HA NhÞp tim PVC N-íc tiĨu/h SL tiĨu n-íc i BiÕn chứng sau mổ I1 Tử vong: Có Nguyên nhân Kh«ng …………………………………………………… …………………… I2 BiÕn chøng nhiƠm trïng vÕt mỉ Cã Kh«ng CÊy vi khn Có Không Kết cấy Âm tính D-¬ng tÝnh (ghi râ vi khuÈn) Kháng sinh đồ Không Có Nhạy với kháng sinh (ghi rõ tên kháng sinh): Kháng sinh 1: Kh¸ng sinh 2: Kh¸ng sinh 3: Kh¸ng với kháng sinh (ghi rõ tên kháng sinh) Kh¸ng sinh 1: Kh¸ng sinh 2: Kh¸ng sinh 3: Có I3 Chảy máu sau mổ: Không Điều trị nội Tổn th-ơng I4 áp xe tồn d-: Có Không Điều trị nội lại I5 Rò bạch huyết sau mổ Mổ lại Có Chọc hút Mổ Không Điều trị bảo tồn Mổ lại I6 Biến chứng khác (suy kiệt, suy hô hấp, RL đông máu, tràn dịch mµng phỉi, ) (ghi thĨ): J Theo dâi xa J1 Ngày khám lại: J2 KiĨm tra sau mỉ lÇn thø: J3 Lý khám lại: Theo hẹn Các nguyên nhân khác không theo hÑn: Phụ lục ( Bệnh án minh họa) Bệnh án : bệnh nhân cho tạng H.T.D nữ 40 tuổi, làm ruộng, địa : Hải Dương Nhóm máu O, Rh (+) bị tai nạn máy bơm nước rơi vào người lúc 11h ngày 8/5/2010 Bệnh nhân vào viện 16h30 với chẩn đoán chấn thương sọ não nặng, Glasgows điểm dập não lan tỏa trán thái dương phải chảy máu màng mềm M 110 l/ phút, huyết áp 90/70 mm Hg, bụng ngực khơng có tổn thương BN đặt nội khí quản, hồi sức, truyền dịch, thở oxy 4h 9/5/2010 tình trạng bệnh nhân nặng lên, mê sâu, đồng tử bên giãn hết, hút ống NKQ khơng phản xạ, mạch 140 chu kỳ/ phút, huyết áp 90/72 mm Hg BN tiến hành làm test não lần I kết (+) 10h ngày BN tình trạng mê sâu Glasgows điểm, hết phản xạ, huyết áp 120/70 mm Hg có dùng vận mạch, SpO2 100% Xét nghiệm hồng cầu 3.52T/1,hematocrit 30.5%, bạch cầu 24.490 g/1 ure máu: 4.0mmo1/1, creatinin máu 59 mmo1/1, natri/ Kali/ Clo : 147/3.5/123mmo1/1 bệnh nhân tiến hành làm test não lần II kết (+) - 11h ngày thực siêu âm Doppler xuyên sọ hệ động mạch cảnh sống đoạn sọ cho kết khơng thấy tính hiệu phổ Doppler động mạch não trước, não giữa, não sau, động mạch mắt hai bên Chụp động mạch não động mạch thận bên cho kết tắc hoàn toàn động mạch cảnh bên ngang mức siphon, ĐM đốt sống hai bên khơng hình, ĐM thận bên thành mạch không co thắt, thận bên ngấm thuốc tốt - 14h 9/5/2010 BN tiến hành não lần III kết (+) Sau chẩn đoán chết não BN chuẩn bị phẫu thuật lấy đa tạng Hình Mất mạch cảnh trong, ngồi hai bên Hình Hình ảnh thận động chụp mạch mạch hai thận bình thường - Nhóm điều phối gặp gia đình bệnh nhân giải thích tình trạng bệnh đặt vấn đề hiến tạng Được gia đình đồng ý, nhóm điều phối thơng báo cho nhóm thận lọc máu lựa chọn bệnh nhân nhận thận danh sách chờ ghép, có nhóm máu phù hợp, mời đến để làm xét nghiệm hoà hợp tổ chức phản ứng chéo cấp cứu Đồng thời báo nhóm phẫu thuật chuẩn bị phương tiện dụng cụ nhóm lấy tạng, rửa tạng, ghép tạng trạng phòng mổ - 18h có kết phản ứng chéo âm tính, bệnh nhân nhận thận chuẩn bị xong, bắt đầu thực phẫu thuật lấy tạng - Quá trình lấy đa tạng bao gồm tiến hành sau Phẫu thuật mở bụng đường trắng rốn từ mũi ức đến xương mu, bộc lộ khối tá tụy, giải phóng đại tràng phải, trái mạc treo ruột non, lách, bộc lộ ĐM, TM chủ dưới, ĐM mạc treo tràng dưới, ĐM, TM thận bên Luồn lắc ĐM chủ bụng chạc ba ĐM chủ chậu Luồn lắc TM chủ chỗ hội lưu TM chậu gốc bên Phẫu tích luồn lắc ĐM chủ bụng đoạn chân hoành Tiến hành thắt ĐM mạc treo tràng Thì ngực: mở ngực cưa xương ức vào khoang màng tim, luồn lắc TM chủ đoạn gan Thì lấy tạng : đá đập nhỏ vào đổ liên tục vào ổ bụng khoang màng phổi bên Clamp ĐM chậu gốc phải, canuyl rửa gan đặt vào ĐM chậu gốc trái, clamp ĐM chủ đoạn sát chân hoành, thắt lấy đoạn TM chủ đoạn nước rửa hồng nhạt Lấy thận khối lấy tạng Hại thận lấy tiến hành ghép cho BN suy thận mạn chờ ghép năm BN năm 66 tuổi nhóm máu O, BN năm 36 tuổi nhóm máu A Bệnh án 2: Bệnh nhân cho tạng N.V C, nam 20 tuổi , làm ruộng Địa : Chương mỹ , Hà Nội Bệnh nhân nam, 20 tuổi, địa chỉ: Chương Mỹ, Hà Tây, nghề nghiệp: công nhân Tiền sử: khỏe mạnh Bị tai nạn ngã cao 4m đập đầu gạch lúc 12h ngày 19/05/2010 Sau tai nạn mê ngay, sơ cứu bệnh viện 103, đến 0h ngày 20/05/2010 chuyển đến bệnh viện Việt Đức Tình trạng vào viện: mê sâu, Glasgows điểm, đồng tử bên giãn mm, phản xạ ánh sáng mất, duỗi cứng tứ chi Da niêm mạc nhợt, mạch 128 chu kỳ/phút, HA 80/50 mmHg (có vận mạch), SpO2 100%, có nội khí quản hơ hấp nhân tạo bóp bóng Các phận khác khơng phát tổn thương Hình ảnh chụp CLVT sọ não: máu tụ DMC bên bán cầu, vỡ xương thái dương (T) Xét nghiệm hồng cầu 2.1 T/l, hematocrit 20.7 %, bạch cầu 14.090g/l, ure máu: 10.4mmol/l, creatinin máu 146mmol/l, Natri/kali/clo: 176/3.0/ 151mmo/l BN hồi sức tích cực truyền thêm đơn vị máu đơn vị plasma, dùng thuốc vận mạch 7h 21/5/2010 tình trạng bệnh nhân mê sâu, đồng tử bên giãn hết, hút nội khí quản khơng phản xạ, mạch 142 chu kì/phút, huyết áp 130/70 mmHg BN, SpO2 100%, xét nghiệm hồng cầu 2.8T/l, hematocrit 26%, ure máu : 7.9mmol/l, creatinin máu 135mmol/l, Natri/Kali/Clo: 176/3.0/146mmol/l Các xét nghiệm virus: HIV âm tính, HbsAg âm tính, HbeAg âm tính, HCV âm tính, FP – CEA – CA19-9 bình thường.BN tiến hành làm test não lần I kết (+) - 16h ngày siêu âm Doppler hệ thống mạch đốt sống cho kết ĐM Não phải trái tín hiệu yếu, ĐM khác khơng tín hiệu, điện não đồ điện thấp, dấu hiệu hoạt động điện não Test não lần II kết (+) - 21h30 BN tình trạng mê sâu Glasgows điểm,mất hết phản xạ, huyết áp 145/100mmHg có dùng vận mạch , test não lần III kết (+), điện não đồ thấy đường thẳng, siêu âm chụp mạch hoàn toàn tín hiệu ĐM não Xét nghiệm máu lần xét nghiệm hồng cầu 3.17T/l, hematocrit 28%,ure máu: 3mmol/l, creatinin máu 91 mmol/l, Natri/Kali/clo: 153/3.0/121 mmol/l Bệnh nhân chẩn đoán chết não tiến hành phẫu thuật lấy tạng vào hồi 23h30 ngày 22/5/2010 Thì bụng: Mở bụng đường trắng từ mũi ức tới xương mu, OB khô, gan thùy hồng đẹp, khơng xơ, khơng có u, ĐM ngồi gan khơng giãn, Đ M gan khơng có biến đổi giải phẫu Dạ dày, ruột non, đại tràng khơng có đặc biệt TMCD tách sớm thành tĩnh mạch chạy song song bên ĐMCB chỗ đổ vào TM thận bên TM sinh dục (T) đổ vào TMCD ĐM thận (P) co nhánh trực tiếp từ ĐMCB, nhánh cực sát ngã ba chủ chậu Làm thủ thuật Kocher, cắt chỗ bám mạc treo ruột, phẫu tích cắt dây chằng lách thận, di động tồn thân tụy – lách, dầy, di động gan tối đa Phẫu tích bộc lộ ĐM TM thận sát gốc, phẫu tích NQ sát tiểu khung Phẫu tích luồn lắc ĐM , TM chậu bên, phẫu tích luồn lắc ĐMCB đoạn sát hoành, mở ngực, cưa xương ức vào khoang màng tim, luồn lắc TMCD Đặt canuyn ĐM vào ĐM chậu (T) Thắt ĐMCB sát hoành Thắt ĐM chậu hai bên, Cắt đơi TMCT hồnh Tiến hành rửa tạng dịch rửa Custodiol, đổ đá vào ổ bụng, khoang màng tim màng phổi hai bên Lấy gan khối đoạn TMCD ĐMCB Lấy thận tiến hành ghép cho BN nữ 40 tuổi 33 tuổi suy thận mạn nhóm máu O Tiến triển phẫu thuật ổn định viện sau 12 ngày Ngoài trường hợp tiến hành ghép gan cho bệnh nhân nam 46 tuổi chẩn đoán ung thư gan nguyên phát/ gan xơ viêm gan B Ca phẫu thuật tiến hành thuận lợi Sau ngày số xét nghiệm đánh giá chức gan trở bình thường, BN ăn uống được, viện Thời gian nằm viện 25 ngày Bệnh án 3: BN sau ghép thận chậm chức BN Đ.T Quỳnh, Nam giới 65 tuổi Năm 2006 điều trị đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 phát suy thận tháng 12/2012 bắt đầu chạy thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai BN chưa truyền máu lần Nhóm máu A BN tìm người cho thận từ nguồn NCS, nhưnng thận kích thước nhỏ có ĐM, nên chưa tiến hành ghép.Ngày 8/10/2013 BN cho vào danh sách chờ ghép với nguồn thận từ NCCN.Tình trạng lúc vào viện: M90 HA 180/90 chiều cao 167cm, cân nặng 79kg Xét nghiệm: HC 4.2T/l, BC 7.77 g/l, hb 123g/l Ure/ Creatinin BN chạy thận nhân tạo trước ghép Quá trình mổ diễn sau: BN lấy thận trái ghép vào hố chậu phải Rạch da đường Gibson bên phải, bộc lộ khoang ghép đủ rộng ĐMCN, TMCN bình thường khơng có xơ vữa Ghép TM thận vào TM chậu kiểu tận bên, ĐM thận vào ĐM chậu kiểu tận bên Bỏ clamp thận hồng thấy nước tiểu chảy ít, kiểm tra thấy có xoắn ĐM thận vòng Kíp mổ định làm lại miệng nối ĐM, dùng heparin toàn thận Miệng nối ĐM làm lại hết 10 phút Kiểm tra lại thận thấy thận hồng căng, hết xoắn có nước tiểu chảy chậm Truyền 2UI máu mổ Ca mổ kết thúc lúc 15 ngày 30 tháng năm 2013 Từ 16h- 100ml, sáng ngày 31 tháng lượng nước tiểu 40ml, 40ml, 100ml, 180ml, 230ml, 140ml,150ml, 160ml, 170ml, 150ml, 140ml, 100ml, 100ml, 100ml Tổng dịch vào sau 16 3700ml dịch 1900ml BN dùng lasix bơm tiêm điện liên tục 500mg/50ml SE 5ml/h Ure/ Cre : 10.5/ 550 µmol/l K: 4.8mmol/l Ngày thứ lượng nước tiểu 2500ml/ 24 Lượng nước tiểu 140-160 ml Ure/Cre giờ: 10.2/594 µmol/l K 5.1 mmol/l Tăng liều lasix 70mg/h Cuối ngày ure/ cre: 14.3/544 µmol/l K 3.8 mmol/l Ngày thứ ( 1/9/2013) siêu âm Doppler ( thạc sỹ Nguyễn Lan Hương) giường: thận ghép kích thước 95 x52x53mm, nhu mô dày, ranh giới vỏ tủy rõ, đài bể thận không giãn ĐM thận tưới máu nhu mô thận khơng đều, nhu mơ có số nhánh Vmax giảm 13cm/s Các nhánh khác Vmax 30-32cm/s RI 0.79-0.83 Vùng rốn thận V max 120170cm/s RI 0.91-0.93 Không thấy huyết khối ĐM thận V 8-10cm/s Tiểu 70ml/h ure / cre: 15.4/ 529 µmol/l K 3.8 mmol/l BN lọc máu cấp Sau lọc máu lượng nước tiểu 2060ml tốc độ 250ml/ Ure/ cre:15,9/382µmol/l Lượng nước tiểu bắt đầu tăng dần lên 4,6l/24 ngày thứ 4, 4,8l ngày thứ , 4.2 lít ngày thứ Ure /cre trở gần bình thường Siêu âm sau ngày RI động mạch thận nhu mô 0.79 Khơng có huyết khối ĐM thận Tưới máu nhu mơ thận Ra viện ngày thứ Co10ng/ml Kết giải phẫu bệnh ( Ths Nguyễn Sỹ Lánh) lấy sau làm lại miệng nối ĐM: 18/18 cầu thận bình thường Mô kẽ không xơ, không viêm mạn Biểu mô ống thận khơng thối hóa Thận cấu trúc tốt Phụ lục 7: Các hình ảnh minh họa Hình 1: Thận lấy từ NCCN – Mã số vv: 14610 BN T.T.H nữ 42 tuổi hiến tạng ngày 24/11/2012 a) Thận khơng có hồng cầu b) Thận rõ cầu trúc Hình 2: Thải ghép - Mã số vv: 25708 (BN N.T.T ghép thận ngày 6/8/2013) a) Thải ghép cấp b) Nhuộm hóa mơ miễn dịch c4d(+) ... kết lấy ghép thận từ người cho chết não bệnh viện Việt Đức quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng qui trình lấy thận ghép thận từ người cho chết não Đánh. .. chết não Đánh giá kết ghép thận từ người cho chết não 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não [3], [4]... thận từ người cho chết não Việt Nam 1.2 LẤY THẬN TRONG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO VÀ BẢO QUẢN THẬN GHÉP 1.2.1 Chọn lọc BN chết não hiến tạng 1.2.2 Kỹ thuật lấy