Đánh giá quy trình chăm sóc dẫn lưu KEHR của bệnh nhân mổ sỏi mật tái phát có nội soi tán sỏi tại BV việt đức từ 10 2014 3 2015

Quá trình sinh máu ở người Sinh máu là sự sinh sản của các tế bào tiền thân và sự biệt hóa của tế bào này thành tất cả các dòng tế bào máu, sau đó thành các tế bào trưởng thành lưu hành

U lympho là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, hiện nay chiếm khoảng 7%-8% trong tổng số các loại ung thư.U lympho bao gồm 2 nhóm chính là U lympho Hodgkin (ULH) và U lympho không -Hodgkin (ULKH) Trong đó U Lympho không Hodgkin thường gặp hơn, ác tính hơn so với Hodgkin Trong nhóm U lympho thì U lympho không Hodgkin chiếm khoảng 60%-70% Theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2000) thì ở Việt Nam U Lympho không Hodgkin đứng thứ 6 trong số các bệnh ung thư hay gặp, chiếm tỷ lệ 5,3% [2],[3]

Theo thống kê của Globocan năm 2012 ước tính mỗi năm Việt Nam chúng ta có gần 2700 trường hợp mới mắc U lympho, bệnh nhân có thể ở mọi vùng miền đất nước và thường gặp ở độ tuổi trung niên [4]

Bệnh U lympho biểu hiện sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào dòng lympho và có thể có ảnh hưởng đến tủy xương gây tác động đến các dòng tế bào máu,trong đó có tiểu cầu Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam thường sử dụng hóa chất để điều trị U lympho Hóa chất là tác nhân gây độc với tế bào máu, không những tác động tiêu diệt tế bào ung thư, còn ảnh hưởng rất nhiều đến tế bào lành, việc phá hủy các tế bào giải phóng các yếu tố

mô, yếu tố tổ chức gây ảnh hưởng đến quá trình đông - cầm máu Đồng thời, các thuốc hóa chất được chuyển hóa và đào thải qua gan,thận Đối với hệ thống đông- cầm máu, gan đóng vai trò hết sức quan trọng, đó là nơi tổng hợp

các yếu tố đông máu cần dùng cho quá trình đông-cầm máu Vì thế không những bản chất bệnh có thể gây ảnh hưởng tới hệ thống đông cầm máu, mà việc điều trị bệnh cũng có thể gián tiếp gây ảnh hưởng tới nó

Tại Việt Nam đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu các vấn đề xoay quanh bệnh lý U Lympho về mô bệnh học, đặc điểm cận lâm sàng, đặc điểm chẩn đoán và điều trị, đặc điểm xét nghiệm huyết học tế bào… Tuy nhiên việc nghiên cứu về các xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân U Lympho còn rất ít Trong khi đó các thông số về xét nghiệm đông máu là hết sức quan trọng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn và có thái độ điều trị thích hợp Chính vì thế chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân u lympho được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm một số xét nghiệm đông máu cơ bản và tiểu cầu ở bệnh nhân U Lympho

2 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan về chỉ số xét nghiệm đông máu cơ bản, tiểu cầu giữa bệnh nhân đã điều trị một số đợt và bệnh nhân tái phát

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình sinh máu ở người

Sinh máu là sự sinh sản của các tế bào tiền thân và sự biệt hóa của tế bào này thành tất cả các dòng tế bào máu, sau đó thành các tế bào trưởng thành lưu hành trong máu ngoại vi [1]

Sự biệt hóa của các tế bào máu là quá trình thay đổi về hình thái, cấu tạo

để phù hợp với chức năng riêng biệt của mỗi dòng tế bào (quá trình đó thay đổi từng bước bắt đầu từ tế bào gốc cho tới tế bào trưởng thành)

Vị trí sinh máu phụ thuộc vào thời kỳ phát triển của cá thể Ở người trưởng thành hầu hết các tế bào máu ngoại vi đều bắt nguồn, phân chia và biệt hóa tại tủy xương, từ tế bào gốc vạn năng ban đầu dưới tác động của nhiều yếu tố khác nhau hình thành các dòng tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu riêng biệt

Riêng lymho T và B thì quá trình biệt hóa và phát triển thành tế bào hoàn chỉnh diễn ra ở các vị trí ngoài tủy [6]

Quá trình sinh máu trong cơ thể luôn được điều hòa để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.Các chất tham gia điều hòa sinh máu có 2 nhóm chính [7]:

 Các yếu tố phát triển (còn gọi là yếu tố kích thích,là yếu tố tham gia vào suốt quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào): yếu tố phát triển không đặc hiệu, yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng, interleukin….[7]

 Các chất ức chế (hạn chế quá trình tăng sinh, biệt hóa và/hoặc chức năng của tế bào):yếu tố phát triển chuyển dạng, interferon, lactoferrin, chemokin…….[7]

Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh máu ở người trưởng thành [8]

1.2 Sinh tế bào lympho

1.2.1 Sinh lý của dòngtế bào lympho

1.2.1.1 Nguồn gốc dòng tế bào lympho

Từ tế bào gốc vạn năng,dưới tác dụng của yếu tố kích thích tạo cụm và môi trường tạo máu sẽ biệt hóa thành tế bào gốc dòng tủy và dòng lympho [9].Tế bào gốc định hướng dòng lympho sẽ chia ra và đi theo hai hướng sau: Một nhóm tế bào sinh lympho sẽ di chuyển tới tuyến ức tại đó mất đi khả năng tái sinh và biệt hóa thành tế bào dòng tủy đồng thời tế bào này cũng sẽ nhận được tín hiệu từ vi môi trường tuyến ức các yếu tố tăng trưởng

lympho như: SCF,IL 1α, IL6, IL7 để biệt hóa thành dòng tế bào lympho T Nhóm thứ hai tại môi trường tủy xương các tế bào gốc lympho sẽ nhận được tín hiệu để biệt hóa thành tế bào lympho B và tế bào NK Tế bào gốc định hướng dòng NK ở tủy xương có dấu ấn CD34(+)/NK1.1(-)/IL-2RB(+) Tế bào gốc phát triển đến giai đoạn này không có khả năng biệt hóa thành tế bào dòng lympho B hay T [9]

1.2.1.2 Sự di chuyển của tế bào lympho

Trải qua quá trình huấn luyện trưởng thành tại các vị trí khác nhau để tạo

ra các dòng tế bào riêng biệt Các tế bào lympho đã trưởng thành này được di chuyển đến các tổ chức lympho thứ phát (lách, hạch, tổ chức lympho ngoài hạch,mảng Peyer và bộ máy hô hấp) hay máu ngoại vi, tại các vị trí này có đầy đủ 2 loại tế bào lympho T và lympho B, đây cũng là trung tâm của các phản ứng miễn dịch xảy ra nhằm mục đích bảo vệ cơ thể Tủy xương có chứa

cả tế bào tiền thân, tế bào lympho T và lympho B trưởng thành nên nó vừa là

cơ quan lympho nguyên phát vừa là cơ quan lympho thứ phát, các tế bào lympho trưởng thành được đưa đến đây theo hệ tuần hoàn

1.2.1.3 Các nhóm tế bào lympho

Những quần thể lympho bao gồm lympho T và lympho B là chủ yếu Ngoài ra, còn có tế bào không T không B (Natural killer - NK) gây độc tổn thương khối u Bằng phương pháp hình thái học không phân biệt được lympho B, T hoặc NK Nhờ sự phát triển và tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch học, người ta đã nhận thấy những protein trên bề mặt các tế bào hay còn gọi là các “Markers” Người ta có thể dùng phương pháp kháng thể đa dòng (Ig phát hiện các kháng nguyên trên bề mặt) tế bào, hoặc kháng thể đơn dòng (phát hiện kháng nguyên đặc hiệu của màng tế bào), gọi là cụm biệt hóa (Cluster of differentiation antigen-CD) để phân biệt [10],[11] Các protein trên bề mặt sẽ

thay đổi theo từng loại tế bào, giai đoạn tiến triển và mức độ biệt hóa, giúp phân biệt chính xác loại tế bào và giai đoạn phát triển tương ứng

 Tế bào lympho B

Chức năng: lympho bào B có đời sống ngắn nên luôn đổi mới, ít di chuyển, chúng có vai trò trong phản ứng miễn dịch dịch thể Khi bị kích thích bởi kháng nguyên các lympho B chuyển thành nguyên bào miễn dịch rồi chuyển thành các dạng tương bào hay lympho tương bào để tiết chế các Ig Mỗi clon chỉ tiết ra một loại Ig, mô lympho bào đường hô hấp và tiêu hóa thì tiết IgA, IgE, các lympho bào khác thì tiết IgG và IgM [12] Các Ig này sẽ kết hợp với các kháng nguyên hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể bảo

vệ cơ thể chống lại các các yếu tố lạ, yếu tố gây bệnh…

 Tế bào lympho T

Chức năng: lympho T sinh ra từ tủy xương, giai đoạn biệt hóa đầu tiên ở vùng vỏ tuyến ức, lympho bào T ngoại vi có đời sống dài, đảm nhiệm chức năng miễn dịch tế bào Người ta chia lympho bào T trưởng thành thành 2 loại: lympho

T hỗ trợ “helper” được gọi là T4 vì mang thụ thể CD4 và lympho T kiềm chế hay T8 vì mang thụ thể CD8 Tại máu ngoại vi số lượng và tỉ lệ dưới nhóm lympho tương đối ổn định, phần lớn tế bào lympho máu là lympho nhỏ thuộc lympho T

Tỉ lệ lympho CD4/CD8 ở máu ngoại vi bình thườnglà 1,2-1,5 [12]

 Tế bào NK (Natural killer cell)

Chức năng của tế bào NK mới được nghiên cứu gần đây Ngoài vai trò tiêu diệt tế bào đã bị nhiễm virus, tế bào NK còn tham gia vào quá trình tạo máu, điều hòa miễn dịch (sản xuất ra một số cytokin như ILF…) và là tế bào chính trong cơ thể có tác dụng chống ung thư Hoạt tính độc tế bào đích của tế bào NK thể hiện qua cơ chế độc tế bào phụ thuộc vào kháng thể (đối với phần

Fc của kháng thể IgG) và cơ chế độc tế bào tự nhiên Cả hai con đường này tạo ra hai loại tín hiệu “diệt” hay “không diệt” tế bào đích [13]

1.2.2 Cơ quan tạo lympho

1.2.2.1 Tủy xương

Tại đây sinh ra tế bào gốc của mọi dòng tế bào máu.Từ tế bào gốc vạn năng CFU-S (colony forming unit spleen) sinh ra các tế bào gốc đa năng biệt

hóa theo hai hướng:

- Tế bào gốc đa năng định hướng dòng lympho

- Tế bào gốc đa năng định hướng dòng tủy

Nhờ đặc tính của tế bào, vật lý, hóa học của tủy xương giúp nó có khả năng sinh máu được gọi là môi trường sinh máu và tổ chức này được tương tác với nhau: Tế bào - dịch thể, tế bào - tế bào giúp cho tế bào gốc vạn năng biệt hóa thành tế bào gốc định hướng của dòng, biệt hóa thành các tế bàocó tính chuyên biệt cao [7],[14]

1.2.2.4 Hạch bạch huyết

Đây được coi như một khu dự trữ các lympho khác nhau tới từ các cơ quan khác và tồn tại vĩnh viễn (một số lympho B) hoặc đi vào hệ thống tuần hoàn (lympho T) Hạch bạch huyết là một địa bàn tốt cho hoạt động miễn dịch

tế bào [7], [15]

1.3 Sinh lý quá trình đông - cầm máu

Quá trình đông- cầm máu là phản ứng duy trì để tự bảo vệ cơ thể nhằm ngăn chặn việc máu chảy thoát ra khỏi lòng mạch bằng cách tạo ra cục đông bịt chỗ tổn thương tạo điều kiện cho vết thương liền sẹo Quá trình đông- cầm máu diễn ra dưới sự tham gia của các yếu tố như: nội mạc và dưới nội mạc huyết quản, tiểu cầu, các yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức, ion calci Nó là chuỗi các phản ứng dây chuyền liên tiếp nhau dưới tác dụng của các enzym có bản chất là protein Nhờ sự cân bằng điều hòa giữa hệ thống đông máu và hệ thống chống đông để máu luôn duy trì và lưu thông ở dạng lỏng trong lòng mạch giúp ngăn chặn việc tắc mạch hay chảy máu

Quá trình đông- cầm máu gồm 3 giai đoạn chính sau:

1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu [16] Khi thành mạch bị tổn thương lập tức tiểu cầu dính ngay vào lớp dưới nội mạc và bắt đầu giải phóng ra các sản phẩm như ADP, serotonin, epinephrin,thromboxan A2… Một số các sản phẩm này giúp tiểu cầu dính vào nhau Từ lúc tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc và liên tiếp nhiều tiểu cầu dính vào nhau hình thành nút tiểu cầu Sau một vài phút nút tiểu cầu đã đủ lớn

sẽ nút chỗ mạch máu bị tổn thương ngăn cản việc máu chảy

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn cầm máu ban đầu [16]

1.3.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản invivo, thủy tinh hoặc kaolin invitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức [16] Thực chất trong cơ thể là quá trình diễn ra rất phức tạp không có sự riêng rẽ giữa 2 con đường Tuy nhiên dù giai đoạn này được phát động theo con đường nào thì cùng đều chung mục đích là dẫn đến việc hoạt hóa yếu tố X thành Xa, từ đó tác động biến prothrombin thành thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin

Thành mạch tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào collagen (Lớp dưới nội mạc mạch máu)

Quá trình đông máu huyết tương chia thành 3 thời kỳ [16]

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng hai con đường nội sinh và ngoại sinh

- Hình thành thrombin

- Hình thành fibrin

1.3.2.1 Hình thành thromboplastin hoạt hóa

* Theo con đường nội sinh

Bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh là giai đoạn tiếp xúc, hoạt hóa các yếu tố đông máu theo nguyên lý khuyếch đại diễn tiến Bốn yếu

tố nhóm tiếp xúc XII,XI,Prekallikrein,kininogen trọng lượng phân tử cao làm hoạt hóa yếu tố IX Sau đó dưới tác dụng của phức hợp bao gồm enzym (yếu

tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca2+và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa [17],[18]

Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng enzym trên yếu tố X, mà còn

có khả năng hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa con đường nội sinh

và con đường ngoại sinh [17]

* Theo con đường ngoại sinh

Con đường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh [18]

Yếu tố tổ chức (tissue factor = TF) có ái tính cao với yếu tố VII, với sự

có mặt của ion canxi thì TF và yếu tố VII kết hợp với nhau giúp hoạt hóa yếu

tố VII thành VIIa và tạo nên một phức hợp đẳng phân TF-VIIa, phức hợp này tiếp tụchoạt hóa thêm yếu tố VII để khuyếch đại.VIIa sau khi được tạo ra cùng với Ca++hoạt hóa yếu tố X thành Xa Ngoài ra phức hợp TF-VIIa còn có khả năng hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX [18]

1.3.2.2 Hình thành thrombin

Phức hợp Prothrombinase gồm: Xa, Va, Ca++ và phospholipid đã xúc tác chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) [18].Thrombin đóng vai trò quan trọng trong đông máu vì nó tác động tới nhiều khâu trong quá trình đông máu nhưng quan trọng nhất là việc giúp chuyển fibrinogen thành fibrin

Thrombin còn có vai trò trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu do bởi tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va, đồng thời thrombin cũng hạn chế hoạt động của quá trình đông-cầm máu thông qua việc hoạt hóa protein C [18]

1.3.2.3 Hình thành fibrin

Thrombin được hình thành từ cả hai con đường nội sinh và ngoại sinh tác động thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer,sau đó được trùng hợp thành fibrin polymer

Thrombin kết hợp cùng với ion Ca++ giúp làm hoạt hóa yếu tố XIII thành XIIIa có vai trò giúp ổn định vững chắc các sợi fibrin hình thành cục sợi huyết bao bọc các tế bào máu đặc biệt là tiểu cầu giúp bịt kín thành mạch

bị tổn thương

1.3.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết

Sau khi hình thành cục đông bịt chặt chỗ thành mạch bị tổn thương ít nhiều có gây cản trở cho hệ thống mạch máu của hệ tuần hoàn nên giai đoạn cuối cùng của quá trình đông- cầm máu là tiêu sợi huyết trả lại sự thông thoáng cho mạch máu Plasminogen được chuyển dạng thành plasmin có tác dụng tiêu sợi huyết.Plasmin có thể được phóng thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh) [16]

1.4 Bệnh U lympho

U lympho là bệnh lý ác tính của tổ chức hạch lympho gồm nhiều thể khác nhau và khởi nguồn từ sự rối loạn của hệ thống miễn dịch Bệnh có thể

biểu hiện toàn thân,có thể khu trú ở hạch lympho hoặc tổ chức lympho ngoài hạch.Các thể bệnh khác nhau của U lympho thể hiện các đặc điểm về mô bệnh học, đặc điểm lâm sàng và tiên lượng bệnh khác hẳn nhau.Với sự tiến bộ của các lĩnh vực miễn dịch học, ditruyền y học, sinh học phân tử… đã tìm ra

và phân loại được các thể khác nhau của U lympho [5],[19],[20]

1.4.1 Phân loại bệnh Ulympho

1.4.1.1 Sơ lược về lịch sử phân loại

Từ những năm 1832, Thomas Hodgkin mô tả hội chứng hạch to, tiến triển ác tính và đặt tên là bệnh Hodgkin [5]

Sau đó,Virchow đã đưa ra các đặc điểm nổi bật của U lympho từ Lơ-

xê-mi vào năm 1846 và đặt ra thuật ngữ U lympho và sarcomlympho.Billroth đưa ra thuật ngữ U lympho ác tính lần đầu tiên vào năm 1871 [20]

Đến những năm 60,70 của thế kỷ XX nhờ sự tiến bộ của miễn dịch mà các nhà nghiên cứu đã chia ra bệnh ác tính của tế bào lympho B, lympho T, tế bào NK [5]

Vào những năm1980 và 1990 nhờ các nghiên cứu di truyền đã xác định thêm về bản chất bệnh và nhóm các nhà nghiên cứu Quốc tế đã đề xuất cách phân loại với thuật ngữ “Revised European American lymphoma - REAL” [5] Dựa trên các tiêu chuẩn và đề xuất của phân loại REAL, năm 2001 tổ chức Y tế thế giới đã đề xuất phân loại bệnh ác tính dòng lympho trong đó có bệnh U lympho và sau đó bổ sung vào năm 2008 [5]

1.4.1.2 Phân loại bệnh U lympho theo tổ chức Y tế Thế giới

U lympho là nhóm bệnh ác tính đa dạng của tế bào B, tế bào T, và hiếm hơn là tế bào NK.U lympho là một bệnh lý hết sức phức tạp, dựa trên nhiều lĩnh vực như miễn dịch học, di truyền học, giải phẫu bệnh… lại có sự phân loại khác nhau, tên gọi khác nhau.Nhưng nhìn chung tất cả các hình thức phân loại đều phân U lympho thành 2 nhóm cơ bản là U lympho Hodgkin hoặc U

lympho không Hodgkin Dựa theo đặc trưng về nguồn gốc và tổ chức học, còn có thể chia bệnh U lympho ra 3 dưới nhóm là dưới nhóm tế bào B, dưới nhóm tế bào T và NK, dưới nhóm tăng sinh lympho liên quan tới suy giảm miễn dịch [5]

Ở mỗi dưới nhóm sẽ có nhiều thể bệnh được phân chia theo giai đoạn biệt hóa trưởng thành của tế bào là thể tế bào tiền thân (chưa trưởng thành) và thể tế bào trưởng thành [5]

Có thể tóm tắt phân loại bệnh U lympho theo WHO như sau:

a, U lympho dòng tế bào B [5]:

- U lympho tế bào B chưa trưởng thành

+ U lympho nguyên bào B

- U lympho tế bào B trưởng thành

+ Ulympho tế bào lympho nhỏ

+ U lympho tế bào lympho - tương bào

+ U lympho tế bào Matle

+ U lympho thể nang

+ U lympho tế bào B vùng rìa (Marginal)

 Thể Malt liên quan màng nhầy

 Thể hòn

 Thể lách

+ U lympho tế bào B lớn lan tỏa

+ U lympho tế bào B lớn trung thất nguyên phát

+ U lympho Burkitt

+ U lympho giả Burkitt

- U Plasmocyt

b, U lympho Hodgkin (ULH) [5]

- U lympho Hodgkin thể hòn, tế bào lympho là chủ yếu

- U lympho Hodgkin xơ - hóa

- U lympho Hodgkin giàu tế bào lympho

- U lympho Hodgkin tế bào hỗn hợp

- U lympho Hodgkin mất tế bào lympho

c, U lympho dòng tế bào T [5]

- U lympho tế bào T chưa trưởng thành

+ U lympho nguyên bào T

- U lympho tế bào T trưởng thành

+ U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi

+ U lympho tế bào T thể da (mycosis fongoides)

+ Hội chứng Sezary

+ U lympho tế bào T, nguyên bào miễn dịch - mạch

+ U lympho tế bào T ngoại vi

+ U lympho tế bào T dạng viêm mỡ dưới da

+ U lympho tế bào T liên quan ruột

+ U lympho tế bào T thể gan lách

+ U lympho tế bào T ở người lớn

+ U lympho tăng sinh tế bào lớn

+ U lympho tăng sinh tế bào lớn thể da nguyên phát CD30+

d, U lympho tế bào diệt tự nhiên (NK) [5]

- U lympho tế bào NK ngoài hạch, thể mũi (u lympho mạch trung tâm)

1.4.2.Đặc điểm lâm sàng của U lympho ác tính

a, Hạch to

Đây là triệu chứng phổ biến và đặc trưng nhất, gặp từ 60%-70% các trường hợp Hạch thường to, cứng, chắc, không đau, có thể một hay nhiều hạch và có thể xuất hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể [1], [7], [19]

b, Lách to

Lách thường khá chắc, di dộng, sờ thấy bờ răng cưa, ấn không đau Chỉ xuất hiện ở một số bệnh nhân với 1 số thể bệnh nhất định như U lympho ác tính thể lách….Thường to từ độ I đến độ II, giai đoạn muộn có thể to đến độ III, IV [1], [7]

c, Gan to: thường ít gặp (20-25%) Gan thường to dưới bờ sườn từ 1 đến vài

- Ngứa: có thể gặp ở những bệnh nhân bị Hodgkin

1.4.3.Đặc điểm xét nghiệm của U lympho ác tính

- Hạch đồ: đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán và theo dõi các tế bào ung thư.Chủ yếu sẽ thấy hạch tăng sinh ở cả 2 nhóm bệnh ULH và ULKH.Trong bệnh Hodgkin trường hợp điển hình sẽ thấy tế bào Reed-Sternberg Còn trong ULKH thấy đa số là các tế bào thuộc dòng lympho [1], [19], [21]

- Sinh thiết hạch: trên tiêu bản sinh thiết hạch quan sát được hình ảnh các tổn thương về tế bào, tổ chức học….Là xét nghiệm có giá trị quyết định trong chẩn đoán và phân loại thể bệnh [2]

- Tủy đồ: là xét nghiệm chứng tỏ có hay không có thâm nhiễm tủy, sớm hay muộn, đặc biệt thường sử dụng cho ULKH đánh giá xơ tủy hay chuyển dạng lơ-xê-mi dòng lympho

- Sinh thiết tủy xương: là xét nghiệm cần thiết để đánh giá về mặt tổ chức học

và tế bào của cơ quan tạo máu có hay không có sự xâm nhập vào tủy xương của tế bào ác tính của bệnh và có thể cho ta biết giai đoạn bệnh Xét nghiệm

này cho phép khảo sát tế bào về mặt số lượng, hình thái, cấu trúc, thành phần

và các vị trí nguyên ủy của chúng trong môi trường sinh máu

- Huyết học [1]

+ Thiếu máu: số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm, càng về sau biểu hiện càng rõ

+ Tiểu cầu: số lượng giảm, biểu hiện càng rõ về sau

+ Bạch cầu: số lượng có thể tăng (nếu có nhiễm trùng phối hợp), có thể giảm,đặc biệt khi có sử dụng hóa trị liệu

+ Máu lắng: tăng, nhất là trong bệnh Hodgkin

+ Đông- cầm máu: có thể có biểu hiện rối loạn ở giai đoạn muộn

- Hóa sinh [1], [7]:

+ LDH: tăng, có thể tăng rất cao, đây là xét nghiệm dấu ấn của khối u, dù không đặc hiệu nhưng là yếu tố tiên lượng quan trọng không phụ thuộc typ giải phẫu bệnh

+ Xét nghiệm canxi máu, ure máu, men transaminase,phosphatase kiềm, điện giải đồ

- Ngoài ra, còn làm các xét nghiệm khác như xét nghiệm miễn dịch thăm dò giai đoạn biệt hóa tế bào ác tính, xét nghiệm nhiễm sắc thể quan sát có hay không sự tổn thương về mặt di truyền…

1.4.4 Nguyên nhân và bệnh sinh

Nguyên nhân và bệnh sinh chưa được chứng minh một cách rõ ràng, nhưng người ta nhận thấy vai trò của virus và gen là có tính cơ sở

- Epstein Bar virus (EBV) là nguyên nhân trong bệnh U lympho Burkitt Người ta thấy nồng độ kháng thể chống VCA (Viral capsid antigen) rất cao ở những trẻ em châu Phi mắc bệnh U lympho Burkitt và bộ gen của EBVđược tìm thấy trong tế bào khối u chiếm 90% các trường hợp

- Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh (hội chứng telangiectasie; hội chứng Wiskott-Aldrich) hoặc mắc phải (ghép cơ quan, điều trị thuốc ức chế miễn dịch) hoặc ở bệnh nhân AIDS Ngoài ra còn một số tác nhân như phóng xạ, chất độc hóa học cũng là những yếu tố thuận lợi trong bệnh ULKH

Ataxic Có thể có những nguyên nhân về bất thường di truyền ở bệnh nhân: người ta thấy khoảng 85% bệnh nhân U lympho thể nang có chuyển đoạn nhiễm sắc thể: t(14;18)(q32;q21), gây hậu quả là tăng tạo nhiều protein BCL2.Đây là protein ức chế hiện tượng chết theo chương trình của tế bào vì vậy tế bào tăng sinh và tồn tại lâu gây tích tụ tế bào[7],[30] Người ta còn cho thấy khoảng 50% bệnh nhân có chuyển đoạn t(2;5)(p23;q35), làm gen NPM ở 5q35 kết hợp với gen ALK ở 2p23 tạo ra protein p80 có vai trò gây bệnh [5]

- Ghép tế bào gốc: đây là phương pháp điều trị cho bệnh U lympho tái phát Người ta sử dụng các tế bào gốc ở tủy xương hoặc ở ngay trong máu ngoại vi hoặc ở dây rốn là các tế bào rất non, có thể sản sinh ra các tế bào máu Quá trình ghép sẽ thay thế các tế bào máu bị tổn hại hoặc bị tiêu diệt sau khi hóa trị liệu cao hoặc xạ trị toàn thân Tủy xương, tế bào gốc có thể lấy từ chính bệnh nhân hoặc từ người khác, được ghép cho bệnh nhân [24]

- Điều trị sinh học: là phương pháp sử dụng hệ miễn dịch của cơ thể để diệt tế bào ung thư hoặc làm giảm tác dụng phụ của điều trị, người ta cho dùng các chất do cơ thể sinh ra hoặc được bào chế để trực tiếp chống u hoặc kích thích, tăng cường hoặc làm hồi phục hệ miễn dịch tự nhiên của người bệnh để chống lại bệnh [24]

1.4.6 Diễnbiến bệnh

Bệnh nhân được điều trị theo các phác đồ được nêu trên thường dẫn đến các kết quả sau: hoặc có thể lui bệnh hay không lui bệnh và có thể tiến triển Những bệnh nhân sau khi điều trị đã lui bệnh, bệnh thuyên giảm đi cũng có nhiều mức độ khác nhau nhưng nhìn chung các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đều được cải thiện.Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được điều trị thành nhiều đợt và sau mỗi đợt điều trị có thể có những diễn biến khác nhau

do tác động của hóa chất, do phản ứng của cơ thể Sau 6-8 đợt điều trị, bệnh nhân U lympho có thể có cuộc sống bình thường rồi trong vài năm sau đó bệnh tái phát

Nhìn chung, do tác dụng độc tính của hóa chất diệt tế bào nên trong quá trình điều trị bệnh nhân có một số biểu hiện như: rụng tóc, giảm bạch cầu, có thể giảm tiểu cầu,nhiều nghiên cứu về tế bào máu sau điều trị cho thấy tế bào

có sự thay đổi.Theo nghiên cứu về bệnh ULKH của Lê Thị Hoa (2008) [9] cho rằng bệnh nhân sau 1 đợt điều trị có số lượng bạch cầu là 8,33G/l sau 6 đợt điều trị giảm xuống còn 7,74 G/l, SLTC tăng từ 209,89 G/l sau 1 đợt điều trị đến 213,70 G/l sau 6 đợt

Trong khi điều trị, hóa chất vào cơ thể được chuyển hóa tại gan Gan là

cơ quan sản xuất ra hầu hết các yếu tố đông máu, vì thế việc tiến hành điều trị bệnh bằng hóa chất có thể gây ảnh hưởng đến gan, từ đó ảnh hưởng đến hệ thống đông-cầm máu.Để đánh giá chức năng gan thường dựa vào các men gan, hoạt động của gan bị ảnh hưởng, hoạt độ của các enzym đó cũng thay đổi Cũng theo nghiên cứu của Lê Thị Hoa (2008) [9] cho thấy hoạt độ của AST sau điều trị 1 đợt là 43,27 UI/l và sau 6 đợt điều trị là 46,44 UI/l ALT giảm từ 29,07 UI/l sau 1 đợt đến 22,96 UI/l sau 6 đợt

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh nhân U lympho

Đối tượng nghiên cứu là 104 bệnh nhân / 320 lượt bệnh nhân vào viện được chẩn đoán là U lympho tại khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2014 Trong đó có:

- 46 lượt bệnh nhân được chẩn đoán là U Lympho chưa điều trị

- 117 lượt bệnh nhân được chẩn đoán là U Lympho đã điều trị từ 1-4 đợt

- 115 lượt bệnh nhân được chẩn đoán là U Lympho đã điều trị từ 5-8 đợt

- 42 lượt bệnh nhân được chẩn đoán là U Lympho tái phát

Bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm như: xét nghiệm cơ bản, sinh thiết hạch và u, hạch đồ, hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết, X- quang lồng ngực, ổ bụng PET/PET-CT……

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán U lympho theo tiêu chuẩn [25]:

- Triệu chứng lâm sàng: hạch to, lách to, gan to, sốt……

- Giải phẫu bệnh: chẩn đoán U Lympho dựa vào xét nghiệm mô bệnh học của các mẫu sinh thiết, đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán,phân loại bệnh

Các bệnh nhân trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi thu thập đều được làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đông máu tại phòng tế bào

và phòng đông máu Bệnh viện Bạch Mai lúc mới vào viện

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại trừ các bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý ác tính khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu

2.2.1 Các thông số nghiên cứu

- Thu thập các thông tin chung: tên, tuổi, giới tính, tình trạng bệnh…

- Thu thập số liệu về chỉ số xét nghiệm: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đông máu cơ bản

- Số liệu được xử lý thống kê:

 Tính giá trị trung bình các xét nghiệm ĐMCB và SLTC

 Tính tỷ lệ lượt bệnh nhân có thay đổi các xét nghiệm so với giá trị của người bình thường

 So sánh tỷ lệ thay đổi xét nghiệm ở từng nhóm bệnh nhân: Chưa điều trị, đã điều trị 1-4 đợt, đã điều trị 5-8 đợt, tái phát bằng thuật toán χ2

2.3 Xử lý số liệu

Bằng phương pháp thống kê toán học.Số liệu được xử lý theo phần mềm Microsoft Office Word 2007 và Microsoft Office Excel 2007,phần mềm

xử lý số liệu SPSS 18.0 For Window của Tổ chức Y tế thế giới

2.4 Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1.Đếm số lượng tiểu cầu

- Nguyên lý:

Xét nghiệm này được thực hiện trên máy dựa theo nguyên lý của máy là

sự biến đổi điện trở khi tế bào đi qua điện trường tạo thành các xung điện.Nguyên lý này giúp phân tích sự khác biệt về kích thước các loại tế bào khác nhau.Dựa vào đó các tế bào tiểu cầu sẽ tạo ra xung điện với kích thước tương ứng của nó,máy sẽ nhận diện và đếm [28]

- Cách tính tỷ lệ prothrombin [28]:

 Trường hợp có bảng tính sẵn kèm theo với lô thromboplastin sử dụng: việc tính sẽ đơn giản sau khi xác định được thời gian của mẫu chứng và bệnh

 Nếu không có bảng kèm theo : sử dụng công thức sau:

(T”+T’)×100

PT(%) =

Tbệnh nhân - [T’- ( T”- T’)]

Trong đó:T” : Thời gian đông của chứng 50%

T’ : Thời gian đông của chứng 100%

- Đánh giá kết quả[18], [26], [27]:

 Giảm: <70%

 Bình thường: 70% - 140%

 Tăng: >140%

2.4.3 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: activated partial thromboplastin time)

- Nguyên lý:

Thời gian phục hồi calci của huyết tương citrat hóa sau khi ủ một lượng thừa kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường đông máu nội sinh [28]

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Xét nghiệm tế bào học Xét nghiệm đông máu cơ bản

Thu thập số liệu

Xử lý số liệu Bệnh nhân U lympho (mới vào viện)

Bàn luận

Kết luận

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (104 bệnh nhân)

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới

Nhận xét:

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam chiếm 61,5 %; ở nữ chiếm 38,5%

- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ: nam/nữ = 1,6

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Tuổi trung bình mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 53,2 tuổi

- Bệnh nhân ở lứa tuổi từ 50-59 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (chiếm 26,1%)

61.5

38.5

NamNữ

3.1.3 Đặc điểm về thể bệnh

3.1.3.1 Phân loại theo Hodgkin hay không Hodgkin

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo phân loại Hodgkin hay không-Hodgkin

Nhận xét:Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh nhân

ULKH (chiếm 94,2%)

3.1.3.2 Phân loại theo nguồn gốc tế bào bị bệnh

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh theo nguồn gốc tế bào bị bệnh

Nhận xét:Trong tổng số các bệnh nhân thuộc thể bệnh ULKH chủ yếu gặp ULKH-TBB (chiếm 77,6%)

5.8

94.2

ULH ULKH

77.6

22.4

ULKH-TBB ULKH-TBT

3.2 Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân U Lympho 3.2.1 Đặc điểmbệnh nhân U Lympho nói chung

Bảng 3.1 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB và SLTC ở bệnh nhân U Lympho

Nhận xét: Qua bảng 3.1 chúng tôi thấy giá trị trung bình các chỉ số ĐMCB và

SLTC đều nằm trong giới hạn bình thường:

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho chưa điều trị

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB và SLTC ở bệnh nhân chưa điều trị

3.2.3 Đặc điểm bệnh nhân U Lympho đã điều trị từ 1-8 đợt

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm ĐMCB và SLTC ở bệnh nhân

Qua bảng 3.6 chúng tôi thấy tỷ lệ lượt bệnh nhân giảm tiểu cầu chiếm

11,2%.Tỷ lệ lượt bệnh nhân tăng rAPTT và fibrinogen lần lượt là 8,2% và 24,6%