Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và đánh giá kết qảu sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1 3 dưới của dạ dày tại BV việt đức từ 2012 2014

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ V TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG TRƯỜNG MINH Nghian C0U ®£c ®iÓm di c”n hlch vp ®,nh gi, kỏt qu^I sím sau phÉu thuẼt ung th- bióu m« 1/3 d-íi cna d1 dpy txi bờnh viồn Viốt §0C tị n"m 2012 ®Õn 2014 CHUN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃSĨ: 60720123 LUẬN VÀN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dần khoa học: TS KIM VÂN VỤ PGS.TS TRỊNH HÔNG SON TM/ V*: HÀ NỘI - 2014 LÒI CẢM ƠN Trong trinh học tập vã hoàn thành luận vãn nhùng nồ lực cổ gang cua bân thán, tỏi nhận giúp đừ động viên chân thành cua càc thầy cảc cô bạn bé đồng nghiệp vả người thân gia đinh Tôi xin gưi nhùng lời cám ơn chân thành cùa tỏi tới: Ban giám hiệu, phòng Đâo tạo Sau đại học Trưởng Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc chu nhiệm khoa ngoại tông hợp Bệnh viện đa khoa tinh Vinh Phúc; Bộ môn Ngoại - Truông ĐH Y Hà Nội đà tạo điều kiện giúp dờ tơi suốt trình tịi học tập nghiên cứu Dặc biệt, tơi xin dược bày tó lịng kinh ưọng biết ơn sâu sẳc tới: TS Kim Vân Vụ trưịng mơn phầu thuật thực nghiệm, trường Dại học Y Hà Nội- phó chu nhiệm khoa ngoại bệnh viện Dại học Y Hà Nội người anh người thầy inning dẫn động viên tỏi suốt q trinh tơi thực hành, nghiên cứu hồn thành luận văn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn PGD -Trường phòng KHTH Bệnh viện Hữu nghị Việt Dửc người thầy tận ti nil giăng dạy dộng xiên vã cung cắp cho tòi nhùng kiến thức, nhùng kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học suốt quà trinh học tập, nghiên cứu de tỏi hoãn thành đưực luân vàn PGS.TS Phạm Dửc Huấn, chu nhiệm Bộ môn Ngoại - chu nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hỏa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Dức dà tận tinh chi báo xà giúp đờ tơi nhiều suốt q trình tịi nghiên cứu thực hãnh hoàn thành dược luận vãn Các thầy hội dồng chấm luận vãn dà dóng góp nhũng ý kiển xác thục het sức q bảu giúp cho tịi chinh sưa hỗn thiện dược luận ván Cuối cùng, xin gùi trọn lông biết ơn vã tinh câm yêu quỹ cua tỏi tời vợ, người thân gia dính, bạn bẽ đồng nghiệp đà bên động viên chia sè củng tỏi nhùng khó khàn, nhùng vát vá đẽ tơi có thê n tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành dược luận vàn BS Dương Trường Minh LỞI CAM ĐOAN Công trinh nghiên cửu thực nồ lực cổ gang cùa bàn thản giúp đò cua thầy, đồng nghiệp Tỏi xin cam đoan kết qua vả sổ liệu nêu luận vãn lả trung thực chinh xãc tỏi xin chịu trảdi nhiệm với lời cam đoan Tác giá luận văn Dương Trưòng Minh DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU CÁC CHỦ VIÉT TẤT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiộp hội Ung thư Hoa Kỳ) bn Bệnh nhãn CLVT Cắt lớp vi linh (CT scan) JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cửu ung thư tiêu hóa Nhật Bán) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Ban) TNM Turner node metasstasi (Liên đoàn quốc tế chống ung thư) UICC Union for International Cancer Control LTDD Ung thư dây WHO World Health Organization (Tồ chúc Y tc the giới) MỤC LỤC ĐẠT VÁN ĐÊ _1 CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN - - .- 1.1 Cơ sở giải phẫu, sinh lý cúa dợ dày 1.1.1 Hĩnh thể ngoài, hệ thống hạch bạch huyết dày .3 1.1.2 Sin h lý cua dãy 1.2 Tinh hinh nghiên cửu trãi giới vả Việt Xam dục diêm di càn hạch ung thư dãy 10 1.2.1 Giãi phầu bệnh học vã phán loại giai đoạn bệnh cúa ƯTDD 10 1.2.2 Dặc điểm di hạch 18 1.3 Nghiên cứu the giới vã Việt Nam kết qua sau phẫu thuật ung thư dày .21 1.3.1 Tinh hĩnh chấn doán phầu thuật ung thư dãy 21 1.3.2 Ket qua diều trị phẫu thuật ung thư dày .25 ( HƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 32 2.1 Dịa diêm then gian nghiên cứu 32 2.2 Dối tượng nghiên cứu 32 2.2.1 Đổi tượng .32 2.2.2 Tiêu chuãn lựa chọn bộnh nhàn 32 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu .32 2.3.1 Thiết kế nghiên cửu 32 2.3.2 Cờ màu 33 2.3.3 Phương pháp thu thập sổ liệu 33 2.4 Các chi tiêu nghiên cứu 33 2.4.1 Các chi tiêu phục vụ cho mục tiêu .33 2.4.2 Các chi tiêu phục vụ cho mục tiêu .36 2.5 Xư lý số liệu 38 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cửu - 39 3.1 Đặc điếm di hạch ung thư dày 39 3.1.1 Giới tuói cua nhỏm nghiên cứu với di cân hạch 39 3.1.2 Triệu chúng lảm sảng với di cản hạch 41 3.1.3 Cận lâm sàng chân doán hỉnh anh với di càn hạch 43 3.1.4 VỊ tri cùa u với di cãn hạch 1/3 dll dày .45 3.1.5 Kích thước u với di cản hạch 46 3.1.6 Giái phảu bệnh với di cản hạch 46 3.1.7 Phán loại theo giai đoạn ung thư dãy 48 3.1.8 Phương pháp phẫu thuật vởi chạng hạch vả di càn hạch 51 3.2 Đánh giá kết gần .52 3.2.1 Biển chứng, tai biến vã sau mố .52 3.2.2 Điều trị hậu phẫu 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - — 57 4.1 Đặc diem di hạch 1/3 dụ dày 57 4.2 Ket qua điều trị ung thư dày 1/3 .67 KÉT LUẬN -74 TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC TM/ zfci V*: - DANH MỤC BÁNG Bang 1.1: Phân loại dại thè 11 Báng 1.2: Phân loại mò bệnh hục cua WHO năm 2000 12 Bang 1.3: Định nghía mức độ xâm lấn cua u UTDD 13 Bang 1.4: Định nghía mức độ xâm lẩn hạch ƯTDD 13 Bang 13: Phán loại giai đoạn bệnh ƯTDD theo TNM 14 Bang 1.6: vị trí ung thu nhỏm hạch bị di cân 16 Bang 3.1: Giới tinh với di hạch 39 Bang 32: Tuồi với di càn hạch 40 Bang 33: Thịi gian có niệu chủng di khám vã mối liên quan tới di cản hạch 41 Bang 3.4: Các triệu chứng 41 Bang 33: Triệu chúng sút càn với di cân hạch .42 Báng 3.6: Triệu chúng nõn-buỗn nõn với di cán hạch 42 Bang 3.7: Xét nghiệm huyết học chẩt chi tíiị u 43 Bàng 3.8: Chân đốn hình ánh nghiên cửu 44 Bang 3.9: Tôn thương siêu âm với nạo vét hạch 44 Bang 3.10: Ton thương CLVT với di cân hạch 45 Bang 3.11: vị trícúa u với di cãn hụch 45 Bang 3.12: Kích thước u với di cán hụch 46 Bang 3.13: Đại thê với di cân hạch .46 Bang 3.14: Vi thê với di cản hạch .47 Bang 3.15: Đánh giá độ biệt hỏa với di cân hạch 47 Bang 3.16: Độ xâm lấn với di càn hạch 48 B ang 3.17: Phân loại theo giai doạn TNM với chặng liạch nạovét \rà di cản hạch 49 Bang 3.18: Phân loại theo Dukes với chặng hạch nạo vét vàdi hạch 50 Bang 3.19: Từng nhóm hạch nạo vét dược vã ty lộ di càn hạch .50 Bang 320: Phầu thuật nạo vét theo chạng hạch với hạch di cản 51 Bang 3.21: Phượng pháp mồ vởi chậng hạch nạo véi di hạch 51 Bang 322: Biến chửng, tai biến vã sau mổ 52 Báng 323: Thời gian trung tiện sau mô .52 Bang 324: sổ ngày nằm viện tinh từ vào viện .53 Bang 325: Thời gian theo dõi sau mô theo phản loại TNM 54 Bang 326: Tỳ lệ bệnh nhân khám định kỳ diều tri hóa chất sau mơ 55 Bang 327: Tỷ lệ tái phát theo phân loại TNXI tinh tới thời gian kềt thúc theo dồi nghiên cứu 55 TM/ V*: - Bang 3.28: Tý lộ sống, chết theo phân loại TNM tới thời diêm kết thúc theo dỗi nghiên cửu 56 TM/ V*: ĐẠT VÁN ĐÈ Ung thư dày (LTDD) gồm cô hại loại: ung thư biêu mị tuyến vá ung thư khơng phai biêu mỏ tuyến, ung thư biếu mó tuyển lả loại ung thư ác tính vã hay gặp ưong ƯTDD chiếm 95% [1], [2] [3] Ung thư dãy bệnh lý ung thư dường tiêu hóa phơ biến thể giới, Việt Nam nằm nhóm nước cỏ tý lộ UTDD cao Theo ghi nhận cúa ung thư Hả Nội năm 2001 tỷ lộ mac UTDD 23.4/100.000 dàn Tại Nhật Ban UTDD chiếm tỹ lệ mac bệnh cao sổ cãc bệnh ung thư: 40/100.000 dàn; Nga 35/100.000 dân [4] Đốn cãc nhả khoa học điều thống biện pháp kéo dãi thời gian sồng cho bệnh nhản bị UTDD lã pliãt sớm bang nội soi phẫu thuật triệt để Nhật Ban lã nước tiên phong chiến dịch phát LTDD ó giai đoạn sớm đền cuối thập ký 90 tỳ lệ phát UTDD sớm dạt >50% Ngoài việc áp dụng phảu thuật dày triệt đê có nạo vét hạch rộng rãi đà tâng đáng kẽ thịi gian sống năm sau mơ cua bệnh nhản UTDD [5] Hiện nước ta chưa có chương trinh phát UTDD sớm tlũ việc phẫu thuật triệt càn nạo vét hạch rộng lài vần dóng vai trỏ quan ưọng điều trị UTDD Như dã biết, hạch bạch huyẻt lã dường di cân chu yếu cua UTDD Trong phảu thuật, việc nạo vét hạch bước trinh điểu trị giũp cho phảu thuật dược triệt dê tím hiêu dưực dặc diêm di càn hạch cũa dụ dãy giúp phản loại xác dược giai đoạn ung thư cua dày từ dó có thê diều trị thèm hóa chất hay xạ trị hóa - xạ trị kết hợp có ỷ nghía tiên lượng cho bệnh nhân sau mồ Trẽn thể giới đà có nhiều cịng trinh nghiên cứu di hạch, chặng hạch UTDD Forli Ỷ giai doạn 1976 1989 có nghiên cứu cùa Folli.s cộng VC UTDD sớm dược cắt dãy vã nạo vét hạch tồi thiếu D2 [6] Ờ Đức nghiên cứu cua nhóm Siewert vã cộng khuyến cáo nén nạo vét hạch rộng rải nghiên cứu cúa nhóm tác gia thầy thiện rỏ rệt thịi gian sổng sau mồ cua nhóm dược nạo vét hạch, lả bộnli nhàn LTDD giai đoạn II nia [12].[13] Ờ Nhật Ban với rat nhicu cơng trinh nghiên cứu dành sổ nhónt hạch TM/ V*: dè thuận tiện cho nạo vét hạch theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Ban [9] phân chia vị trí ung thư vã nhóm hạch di cân theo Kodama [10] nghiên cữu cua Maruyama chi lợi ích cua nạo vét hạch mờ rộng có liên quan tói thời gian sống sau mồ [11] Ớ Việt Nam dã có nhiều cịng trinh nghiên cứu LTDD dó có cịng trinh nghiên cứu dặc diêm di cản hạch UTDD Đầu tiên phai luận ản tiến SV y học năm 2001 Trịnh Hồng Sơn dà nghiên cứu nạo vét hạch điều tri UTDD 306 bệnh nhân ung thư biểu mò tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 den năm 1997 Tác giá de cập tới kỳ' thuật nạo vét hạch đặc diem di cản hạch b«ạch huyết dày [12] Nghiên cứu cùa Lê Mạnh Hà luận án tiến sỳ Huề nám 2004 phẫu thuật cắt đoạn dãy chặng chặng điều trị UTDD [13] Nám 2012 tãc giá Đồ Ván Tráng dà nghiên cứu vể kỳ thuật nạo vét hạch bang phầu thuật nội soi LTDD vùng hang mòn vị thường dược dùng giai đoạn bệnh semi [14] Thực tiền dã có nhiều để tài nghiên cứu ƯTDD chưa có cơng trinh nghiên cứu sâu phần cua dây Vi tỏi lựa chọn dề tải: “Nghiên cứu dặc điềm di hạch vã đánh giá kết quà sớm sau phẫu thuật ung (hư biếu IUÔ 1/3 cua dày bệnh viện Việt Dức từ năm 2012 den 2014” Lãm luận vãn thạc sỹ y học nhằm hai mục đích: Mị tã đục điểm di càn hạch bạch huyct ung thư biểu mô tuyển 1/3 cũa dọ dày Dảnh giá kểt quà sớm diều trị phẫu thuật ung thư biếu mỏ dụ dày 1/3 dưởi từ nũm 2012 den 6/20ỉ CHƯƠNG I TONG QUAN 1.1 Cơ sỡ giãi phẫu, sinh lý cũa dày 1.1.1 Hình the ngồi, hệ thống hạch bạch huyết dày [15ị.[16].[17J ỉ.1.1.1 Hình the Itgỗi cua dãy Dạ dày đoạn phình to cua ong tiêu hóa nối giũa thực quan vã tà trảng, năm sát dưởi vịm hồnh trải, sau cung sườn trãi vùng thượng vị trãi Dụ dày re V*: vong cua nhóm ung thư 1/3 [421- Giai đoạn 1959- 1968 nghiên cứu cùa Nguyen Văn Vân có tý lộ tư vong sau mơ UTDD lẽn tới 12.97% khơng néu cụ the nhóm [58] Luận án tiền sỷ cùa Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu 306 bệnh nhân LTDD bao gồm ca triệt đè vả không triệt đê bệnh viện Việt Đức từ 1/1995- 12/1997 có tỳ lệ tư vong 1.31% [12] Tíũ bệnh viện Chợ Rầy Nguyễn Minh Hai nhóm nghiên cửu dà nạo vét hạch D2 cho 20 trường hợp UTDD từ 10/1997- 6/1998 cho thấy khơng có tứ vong mỏ [62] Tại bệnh viện 108 nghiên cứu cũa Phạm Duy Hiến hồi cửu 10 nám có 455 bệnh nhản ty lệ từ vong lả 0.8% [18] Nghiên cúu cua Vù Hái bệnh viện K trẽn 64 bệnh nhãn ty lộ tư vong bang không [50] Trong nghiên cữu cua chúng tỏi ty lệ tư vong không, kết qua nảy cua giống với ket qua cua tảc giá gần Nguyền Duy Hiển Vũ I lái Ket qua vi nghiên cúu cua chúng tỏi tiến hành bệnh viện Việt Đức lã nhừng trung tâm hàng dầu ngoại khoa Việt Nam dược phàu thuật gãy mẽ hổi sức bời bác sỹ cõ kinh nghiệm Biến chứng sau mổ: Nghiên cứu cua Đỗ Đức Vãn từ năm 1970 - 1992 1908 bệnh nhàn dược cắt dày tý lệ biến chửng sau mổ 6% dó bục miệng 0.6% apxc hoành chiếm 0,7%, chây máu ổ bụng 0,2% viêm tụy cấp 0,1% [42] Theo Trịnh Hồng Sơn luận án tiến sỹ 306 bệnh nhân dược mô cắt dày bệnh viện Việt Đức từ 1995 - 1997 cõ tý lộ biến chửng chung lã 8.4% chay mâu sau mị 0.33% bục miệng nối - viêm phúc mạc chiếm 0.98% apxc hoành 1.6% viêm phối 0.33% nhiêm trũng vet mô chiếm 5,23% Trong nghiên cứu cua Nguyền Duy Hiên trẽn 445 bệnh nhân dược mô cắt dụ dãy biển chứng chung 7.69% chay mâu miệng nối 0.65%, xiêm hẹp miệng nối 2,79% chay máu ỗ bụng 0.69% [18] Trong nghiên cứu cùa biến chứng cháy màu chiếm 2.3% viêm tụy cẩp chiếm 4,6% hẹp miệng nối chiếm 2.3% nhiễm trùng vết mô 4,6% Bien chửng chay máu lã trường hợp bệnh nhàn bị chây máu mô Bệnh nhãn nani 4S tuồi số hỗ sợ c 16-3477 chắn đoán ung thư mơn vị dày vào viện ví đau TM/ V*: - bụng, soi cỏ loét vị siẻu ám khơng có dịch bụng, phẫn thuật ngày 15/2/2012, phiếu phẫu thuật mô tá u xâm lẩn mạc mạc nối lớn dính khỉ phẫu tích mạc nồi lớn cằt phái nhành động mạch dụi tràng ngang, that gây thiêu mâu đoạn em đà tiến hành cẳt đoạn dại tràng ngang 4cm nỗi tận- tộn kíp: vắt ngồi rời; nạo vét hạch D3 truyền máu Kết giái phẫu bệnh trá lời ung thư biểu mô tuyến giai đoạn T3N1M0, bệnh nhản năm diều trị ngày xuầt viện Trong nghiên cứu 76.6% miệng nối lãm theo Pean có trường hợp biến chứng hẹp miệng chiếm 2,3% Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 68 tuồi, chân doán ung thư hang vị dày số hồ sơ C16-37609 vào viện ví ngồi phân đen, dược mổ ngây 13/11/2013 cắt đoạn dãy mạc nối km nạo vét hạch D2 nỗi Pean bộnh nhàn không phai truyền mâu Sau mô không thiếu máu dược truyền albumin ngày hòm sau mò ngây thứ bệnh nhàn trung tiện dưực cho uống nước đường, ngây thứ rút sonde dày, bệnh nhàn ãn cháo sừa ngày sau bệnh nhân đẩy bụng tới ngày thứ bị nôn nôn 500ml dịch nâu dcnthức ân cũ, dột lại sonde dụ dày Bệnh nhân nhịn ãn truyền dịch thêm ngày, cịn tinh trạng nơn, dà dược nội soi đăt lại sonde dụ dãy xuống tã tràng, ket qua nội soi phủ nề miệng nối dày - ruột, điều trị thèm 17 ngày bệnh nhàn viện, không phái mô lãm lại miệng nỗi Biến chúng hẹp miệng nối Pean nghiên cứu cua chúng tỏi nguyên nhản phủ nề miệng dãy - ruột Cô trường hựp bộnh nhãn sau mò ngày hòm sau Amylaza tàng 1000 u/l, có trường hợp trường hụp men Amylaza 4225 U/I bệnh nhân tuôi cao 77 tuổi, trước khơng có tiền sư đau tụy hay nghiện rượu Biền chúng viêm tụy cua chiếm 4.8% chi diều trị nội khoa thèm thuốc SandơstatinO.I mg liêm da ngày 3-4 ống diều trị ngày, cỏ bệnh nhản độ tuổi khác vã phầu thuật nạo vét hạch mức độ khác - Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 58 tuổi, sổ hồ sơ c 16-16029 chân doán ung thư TM/ V*: hang vị dãy vào viện dau bụng thượng vị không XHTH sũt l-2kg mồ cất 4/5 dãy nạo vét hạch D2 sau mổ xẽt nghiệm amylaza 1385 Ư/I dược diều trị sandostatin o.lmg ổng/ngày tiêm da ngày Bộnh nhãn viện sau ngày diều trị - Trưởng hợp 2: Bệnh nhản nừ 30 tuổi, số hồ sơ c 16-27626 chẩn doản ung thư hang vị dãy vào viện ví đau bụng, sút 2kg cỏ kct qua soi loét góc bờ cong nhơ, mơ cát 3/4 dày nạo vét hạch D3, sau mổ xét nghiệm amylaza 1290 Ư/1 điều trị thèm sandostatin o.ln^ ống/ngày tiêm da ngày bệnh nhân ớn định, viện sau ngày Bệnh nhân có biến chứng viêm tụy thời gian làm diều ữị không thấy cỏ khác biệt với bệnh nhàn khơng có biển chúng viêm tụy cấp Trong nghiên cứu có trường họp phải truyền máu trường hợp bệnh nhãn vào viện phai truyền máu trước mồ - Trường hc.jp 1: bệnh nhản nam 40 tuổi, sổ hồ sư c 16-20663, chân đoản ung thư hang mơn vị dày tiền sư có XHTH, vào viện ví dau thượng vị soi dày có u kích thước 8x 10cm, the loét, xét nghiệm HC: 2,8 T/L, Hgb: 69 g/1, bệnh nhân dược truyền máu trước mò cất 4/5 dãy nạo vét hạch D2 kết phản loại ung thư giai đoạn Sau mô bệnh nhân viện sau ngày, chết sau mô tháng - Trường ln.jp 2: Bệnh nhản nam 48 tuồi, sỗ hồ sơ c 16-15997 chân doãn XHTH- ung thư hang vị dày vào viện ví ngồi phân den soi dày có lt hang vị kích thước 5cm xét nghiệm IIC: I.78T/L ligb: 44 g/1 dược hồi sức truyền mâu sau đỏ mõ cat 4/5 dãy nạo vét hạch D2 Tông sỗ ngây điều trị 24 ngày, bệnh nhãn xuắt viện khóe mạnh Biến chúng nhiễm trùng vết mổ chiêm 4.6%; cỏ bệnh nhân vết mổ bâng thấm dịch nhiều vết mô nề dó khơng cỏ bệnh nhân não có mu vết mô, cẳt chi cách, tách vết mổ ngày thử 4-5 sau điều trị thay bảng vết mơ lần/ngãy vết mị khơ tự liền khơng phai kháu lại vết mổ, khơng tốch bụng Cụ the: TM/ V*: - Trưởng hợp 1: Bệnh nhân nữ 71 tuổi sổ, hồ sơ c 16-27538 vào viện 2/9/2013 chân doán ung thư hang mơn vị cất dày tồn bộ, the trạng gầy sũt, khơng có tiền sư bệnh dái tháo đường, albumin bính thường, thời gian mỗ 240 phút, mô ưong ổ bụng cô 300ml acid, ngày thử sau mổ vểt mổ nề dõ nhiều dịch, cất chi cách, thay bảng lầiVngảy, vết mỏ khò tự liền khơng phai khâu lại vết mị sau 10 ngày diều trị bệnh nhân viện - Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 77 tuồi, số hồ sơ c 16-37037, vào viện 3/11/2013 chân đốn ƯTDD gỏc bờ cong nhơ, xẽt nghiệm ban binh thường, phẫu thuật cắt đoạn dụ dày nạo vét tin D4 sau mổ vet mổ thấm nhiêu dịch, ne dó cắt chi cách ngây thứ không cỏ mũ, thay bãng lần/ngày, sau vết mô khô không phai kháu lại vết mồ Nhiễm trũng vet mồ cỏ nhiều nguyên nhàn: The trạng bệnh nhân giã yểu gầy sút hoậc bẽo plũ mờ da nhiều, ỗ bụng có dịch acid, thin gian mỗ kẽo dâi, thiểu máu, thiếu albumin - phũ sau mồ, tiền sư bệnh toán thân đái tháo dường nghiên cứu cua trường hựp bệnh nhân tuổi cao thê trạng gầy Kết q theo dơi xa sau mổ Có 43 bệnh nhàn theo đỏi sau mồ có 90.7% bệnh nhân khám định kỳ 56.4% trường hợp có điều trị hóa chất sau mô từ 6- dợt 7/43 bệnh nhãn bị tái phát, có bệnh nhãn tư vong Trưởng họp tư vong sớm lã sau mõ tháng, thời gian theo dõi dài 32 tháng tính đến thời diêm nghiên cứu tháng 9/2014 Các trường hợp giai doạn IV có bệnh nhân, cỏ bệnh nhân dã tư vong vòng thăng di càn tái phát trờ lại nhanh, cõ bệnh nhân dang điều trị hóa chất Bệnh nhãn cỏn lại thi cịn sống, có trường họp: Bệnh nhản nữ 63 tuổi, chân đốn K dày hợp mịn vị sổ hồ sơ c 16-11286 mỏ cất 4/5 dãy mạc nỗi lớn nạo vét hạch D2 Pean cô nhân di cán phúc mạc chân đoản giai đoạn ung thư T4N1M1 Sau mô bệnh nhân điều trị hỏa chất (lợt sau mơ tháng lại có di cản gan điểu trị hóa TM/ V*: chất lằn viện K sau gia đính cho bệnh nhân sang Singapore điều trị tiếp, bệnh nhàn khoe mạnh, diều trị dirt hỏa chất Singapore, theo dối sau mò dược 27 tháng Bệnh nhân dược chẩn đốn giai đoạn II có 12 bệnh nhản khám sức khoe định kỳ diều trị hỏa chất sau mơ (6 đọt) 88.7%, có trưởng họp khơng điều trị hóa chầt bệnh nhãn 70 tuổi, người 74 tuồi vã người 84 tuồi Bộnh nhãn 84 tuồi sinh hoạt ãn uống bính thường Trong nhõm thi cỏ bệnh nhãn bị tái phát lại trường hợp XN chất chi thị u tâng cao cỏ I trường hợp có di càn gan cà bệnh nhản diều trị hóa chat lằn vã khóe mạnh Bệnh nhàn giai đoạn in có 14 người Thìn gian sống trung binh sau mơ nghiên cứu 9.2 ± 6.2 tháng, thời gian sống ngấn tứ vong sau mố tháng Tý lệ bệnh nhân khám định kỳ 86.7% có 60% bệnh nhân có đicu trị hóa chốt sau mơ, cỏ thè bệnh nhãn giai đoạn có tuồi cao lum so với giai đoạn II có 33.3% bệnh nhàn trẽn 70 tuổi Có trường họp tư vong, chiếm 26.7% sớm sau xuất viện tháng dãi lã sau tháng Theo dỗi thòi gian dãi lã 25 thăng Ghi nhận trường hợp bị tãi phát, trường hợp tãi phãt sau thăng vã tư vong sau tháng Một trường hợp có tái phát miệng nối sau nám tằc ruột hẹp miệng dụ dãy - ruột diều trị mơ thõng hồng trâng ni ân cịn sống Ớ giai đoạn I có 23 trưởng hợp tất ca càc bệnh nhàn khơng phai điều trị hõa chắt sau mó thời gian theo dòi ngần tháng vã dải nhắt 32 tháng, tắt cà bộnh nhân giai đoạn I vần khoe mạnh, sinh hoạt hảng ngày bỉnh thường, cân nặng ổn định, ăn uống tốt TM/ V*: KÉT LUẬN Qua nghiên cứu theo dối 43 bệnh nhản phẫu thuật ung thư biêu mõ dày 1/3 bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 - 6/2014 chúng tịi có kết luận sau: Đặc (licni di cân hạch ung thư 1/3 dưởí dày Kích thước khổi 11, độ xám lấn vã mò bệnh học liên quan dộc lập tới di càn hạch giới tinh, vị tri u khơng có liên quan V nghía tới di cân hạch DTDD 1/3 dưởi Trong phẫu thuật cỏ nạo vét hạch ta thấy rang nạo vét hạch thi thấy số hạch di cân lán, nạo vét dược câng nhiều hạch Ti lộ di hạch chiềm 55.8% sổ hụch nạo vét trung binh 13,2 hạch/lbn Di cản nhóm hạch hay gặp nhõm (48.5%) nhóm (34.1%) nhóm (30.0%) ỡ chặng nhòm (25.9%) nhỏm (18.5%) vã nhóm (182%) chặng 2 Đánh giá kết quã gần ung thư dày 1/3 dưứỉ Nạo vét hạch D2 D3 không làm tăng tý lộ biến chứng phàu thuật Khơng có bệnh nhản não chết mổ ưong thời gian hậu phẫu Biến chứng hay gập viêm tụy cấp chiếm 4.6% có 2.3% bệnh nhân bị hẹp miệng dãy- ruột không trường hụp phai mổ lại nguyên nhàn lã phù ne miệng nhừng trường họp nỗi dãy- ruột theo Pean 4.6% có nhiễm trũng vết mô Theo dõi dài bệnh nhãn theo dõi ngấn tháng vã dài 32 tháng có 16,3% bệnh nhân bị tái pỉiát chu yểu giai đoạn II 111 giai đoạn IV bệnh nhân tái phát tư vong rầt nhanh trưởng hựp tái phát lã di cản gan tứ vong sau dền tháng TÀI LIỆU THAM KHÁO Giải phảu bệnh học Bộ mơn giải phần tnrịng Đại học Y Hà Nội: 318- 344 Trịnh Hổng Sơn (2000) "Giúi phầu bệnh học phàn loại giai đoạn ung thư dọ dày" Tạp chi y học thực hành sổ 12/2000: 43- 47 Lê Đính Roanh, Đặng The Căn Tạ Vàn Tờ Nguyền Plũ Hùng Nguyễn Vãn Chú (2002) "Phán ìoụĩ mỏ bệnh học cua ung thư dụ dày" Tụp chi yhọc Việt Nam tập 278 sổ 11/2002: 10-15 Nguyen Vân Hiếu (2010) "Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư" Nhã xuất ban y học: 256- 268 Bruno.L Nesi.G Montinaro.F et al (2000) "dinicopathoỉogic characteristics and outcome indeicattonrs in node-negative gastric cancer" J.Sỉng.Oncoì 74(1): 30-2 Folli.S Dente.M Dellamore Gaudio.M Nanni.o Saragoni.L and Vio.A (1995) "Early gastric cancer: prognostic factors in 223 patiens" Br.J Surg 82: 952956 Siewert.J.D Bottcher J.D Busch.R Hermanek-P Meyer.HJ and the German Gasưic Carcinoma study Group(1993) "Prognostic relecance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma" Br.J.Surg 80: 1015-1080 s Siewert J.R Kestlmeier.R Busch.R Bottcher.K Roder.JD MullerJ Fellbaum.c and Hofler.H (1996) "Bennefits of D2 lymph node dissection of patents with gastric cancer and pNo and pNJ lymphnode metastases" Br.J.Surg 83: 144-1147 Japanese Research Society for Gastric Cancer(1995) “The General rules for Gastric Cancer study in surgery and pathology” II th Ed Kanehara Shuppan Tokyo 10 Kodama.Y, Sugimachi.K, Soefima.K et coll (1981) "Evcluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach World.J Surg 5:241-248 11 Maruyama.K, Okabayashi.K, Kinoshita.T (1987) ■■ Progress in the gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicalitv" World.J.Surg 11 :418-425 12 Trịnh Hồng Sơn (2001) "Nghiên cứu nạo vét hợch diêu trị phẫu thuật ung thư dày", Luận ván lien sỳ V học Đại học Y Hã Nội 13 Lé Mạnh Hả (2004) "Nghiên cứu phẫu thuật cắt doụn dày chặng chậng ỉ diều trị ung thư dày" Luận ãn tiến sỳ y học Đại học V Huế 14 Dồ Vàn Tráng (2012) "Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi diều ưị ung thư dợ dày vùng hang môn vị Luận án Tiến sỹ y học Dại học Y Hà Nội 15 Dồ Xuân Hợp (1971) "Giai phẫu bụng " Nhả xuất ban y hợc trang 122 143- 163 180 16 Ngỏ Vãn Quyền (1986) "Bài giang giai phẫu bệnh ", tập phần V: 76-83 17 Day.D.W Histopathology of gastric cancer In ftdlding J.W.L Newman C.E Ford C.H J Jones.B.G Advance in the Biosciennes PergamoiỊ Oxford 32 95 - 109 1981 18 Phan Duy Hiển (2007), "Ung thư dày " Nhã xuất ban y hục Hà Nội 19 Đoàn Hữu Nghị Phạm Hoàng Anh (1994) “Ung thư dày người Hà Nội ’ Tạp chiy hục thực hành 1/1994 số 305: 8- 12 20 Hội nghiên cứu ung thư dày "Phân loại cua Nhụt Bán ung thư biểu mó dày " Tài liệu ngoại khoa tõiig quát Bệnh viện Chợ Rầy 8/1998 21 Pissas.A DV011.JJE Sarraãn.R Bouchit Y, Dupre A Dolla M (19S1), "L injections per-ope ratores du syste me lymphatique de I eslomac par colorart vital, bite’ret anotomique OU inte'ret chirurgical", J.chir 118: 45-51 22 Rouvic’re H (1932), "Les lymphatiques de I'homme" Masson Edit, Paris 23 Pissas A DyonJ.F, Sarrazin R Boucher.Y (1979), "Le drainage lymphatique de L "estomac " J.Chir, 116: p 583- 590 24 Trịnh Quang Diệu Dạng The Cản Bùi Ánh Tuyết Trần Nam Thẳng, "Tìm hiếu đặc điểm GPB cùa ung thư dày giai doọn sớm qua 28 trường hợp TM/ V*: Đặc san ung thir hục-Quý III-2005, 107-114 25 Basili G Nesi G Barchielli A Manetti A Biliotti G(2003) "Pathologic fetures and long- term results in early gastric cancer: report of 1Ì6 case 8-13 years after surgery" Work! J Surg, 2003:149-152 26 Esperjo Romero H Navarrete Siancans J(2OO5) "G’«.\7/7c Cancer in Early Stage.study of 371 lesions in 340 pattens in the E Rebagliati National LimaPeru ".Rev Gastroenterol Peru 2005 Jan-Mar25: 48-75 27 Do Dire Vãn cs (2006),‘‘A'ậv dựng phác dồ diều trị thích hợp cho cãc giai doụn thè giúi phẫu bênh CTDD" Dề tài nhánh KC 10.06.05 thuộc đề tài KHCN cấp nhà nước KC 10.06 28 Edge SB Byrd DR Conton DR et al (2009) editors AJCC cancer staging manual, 7th ed New York: Springer Ver lag, pp 117-26 29 Kay Whashington 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Stomach Ann Surg Oncol (2QÌQ) 17: 3077-3079 30 Koen c M J Peeters M.D (2005) "Michael ft: Kattan et al Validation of a Nomogram for Predicting Disease-Specific Survival after an R0 Resection for Gastric Carcinoma" Cancer- 103: 702-7 31 Michael w Rattan Martin s Karpeh Madhu Mazumdar and Murray F Brennan (2003) "Postoperative Nomogram for Disease‘Specific Survival After an RO Resection for Gasưĩc Carcinoma" J Ciin Oncol 21:3647-3650 32 Kodama.Y, Sugimachi.K Soejima.K et coll (1981) ''Evaluation of extensice lymph node dissection for carcinoma of the stomach World.J Surg 5: 241-248 33 Lasser.p (1998) "Truitement chirurgical du cancer de I'estomac" La letter de I'hcpato-gastroenle’rologie 1: 20- 24 34 Internationd Union Against Cancer (ƯICCX1987) "TVS' classification of malignant tumour " (4* ed) P.Hermanek LH Scbin edtor New York Springer 35 Harmamiek.p Henson.D.G Huntter.R.Ư.P Sobin.L.H "ƯICC-TNM Supplement 1993 ” Springer Verlag Berlin 1993 36 Adachi Y Kamarura T; mori M BaBa H; Maehara.Y and Sugimachi.K "Pronostic Sianificance of the number of positive lymph node gastric carcinoma " Worldj Slug 37 Csendes A Diax c Burdiles p Brachtto I et all (1990) "Classifcation and treatment of anastomotic leakage after extended total gastrectomy in gastric carcinoma " Hepatogastroenterology 37 supp 12: 174- 177 38 Hisamichi s (1989) "Screening for gastric cancer" World J Surg\ 13:31-37 39 Adachi.Y Suematsu.T Yasuda.K Shiromizu.A Shiraish.N Kitano.S(1999) ■■ Clinicopathologic study of gastric cancer based on Dukes 's classification " WorldJ.Surg 23: 499- 502 40 Yoshiko Maeliara, Yasunori Emi Sunao Moriguchi Ikuo Takahashi Motofiimi Yoshida Hirokin Kusumoto Keizo Sugimachi (1992): "Postoperative chemotherapy for putiens with advanced gastric cancer" American! Surg 163: 577- 580 41 Jolui.R Breaux Walter Bringaze Charles Chappuis and Isidore Cohn (1990): "Adenocarcinoma of the stomach: A review of 35 years and 17JO cases" World.J-Surg 14: 580-586 42 Đồ Đírc Vãn (1993) "Điều trị phẫu thuật ung thư dày bệnh viên Vìệl Dire 1970- 1992" Yhọc Việt Nam 7: 45 - 50 43 X de Aretxbala K Konishi Y.Yonemura K Ueno M.Yagi M Noguchi K.Miwa and I Miyazaki "Node dissection in gastric cancer " Br.J Surg 74: 770- 773 1987 44 Benhamich A.M JaiverJ (1998) "Le cacer de lestomac: e'pide'miologie descript ice et elilolgie" La letter de I'hepalo- gastroente ’rologie 1:9-12 45 Ngỏ Dương Ọuang (1996), "Nghiên cừu sổ giả trị phương pháp hình thái học chấn đoản ung thư dày" Luận ân plìỏ tiến sỳ khoa học y dược Hà Nội 46 Wanebo.HJ Kennedy.B-Ị Chmiel.J Steele.G.Jr Winchester!) and Osleen.R "Cancer of the stomach: a patient care study by the American college of surgeon" Ann Surg 218: 583- 592 1993 47 Hada.NỊ Hi liar a T and Kakishita.M "Computed tomography in gastric carcinoma: thickness of gastric wall and infiltration to serosa surface" Radial Med 2: 27, 1984 48 Audigier J.c L amber R (1978) "Epidemiologic des ade'nocarcinomes gastricpies" Rev Prat 45: 3409- 3417 49 Thải Dồn Cơng (2013): "Dánh giá kểt qua phẫu thuật nội soi cất đoạn dày diều trị ung thư biêu mô tuyền dày Bỳnh viện Hữu nghị Việt Dire'’ Luận văn thạc sỹ y học Đại học y Hả Nội 50 Nguyền Minh Hai Trần Phùng Tiến Dùng (2010): "Cắt dự dày nạo vét hạch qua nội soi hồ trợ: Nhân 46 trường hợp" YHọc TPHCM ,14, 2(suppl.ỵ 182-186 51 Phạm Như Hiệp, Phan Hai Thanh Hồ Hừu Thiên Phạm Anh Vù Nguyền Thanh Xuân Vân Tiền Nhãn Trằn Nghiêm Trung Nguyền Doàn Vãn Phú (2010): "Bước dầu dành giá kểĩ cat dày có nội soi hồ trợtại BV Trung ưng Huề" Bão cảo Hội nghị Phẫu thuật nội soi châu A (ELSA), Hanoi 2010 Báo cào tóm tắt (Abstract tiếng Anh), trang 99 52 Roder.J.D Bottcher.K: Siewert.J.R; Busch.R: Hermanek: Mayer.HJ and The Germen gastric carcimoma study group " Prognostic factors is gastric carcinoma" Cancer 72,7: 2089- 2097 53 Phạm Duy Hiến, Nguyền Xuân Kiên (1999) :"Nhận xét tai biến biền chứng sàm cua phẫu thuật ung thư dày bệnh viện Tĩĩ’ Quàn dội /08" Báo cáo khoa học Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần tliữ X : 27- 30 54 SaSako (2001): ■’ Gallic cancer: surgical management, the Japanese experience " Tài liệu hội thao lần II Trung tâm hợp tác vã nghiên cứu Tồ chirc Y tc the giới ung thư dày 55 Japanese Research Society’ for Gastric cancer, the General rules for Gastric Cancer study in Surgery and pathology Jpn.surg 11:127,1981 56 Roder.J.D; Bottcher.K : Siewert.J.R ; Busch.R : Hermanek : Mayer H J and the Geinien gastric carcinoma study’ group Prognostic factors is gastric carcinoma Cancer 72 : 2089- 2097 ; 1993 57 American Joint Commitee on Cancer (1988) ■■ Mamo! for staging of cancer", ! l Bcahrs O.E Hc'non R.u.p Hutter M.11.Myers editors Philadelphia, lippincott 1998 Ann.Surg 189 : 1979 58 Nguyền Vàn Vân (1971): “ Tính hình ung thư dãy bệnh viện Việt Đức 10 năm 1959- 1968” Y hục Việt Nam 2:5-11 59 Lê Minh Quang (2002): ■■ Nghiên cừu dặc điếm lâm sàng, mỏ bệnh học kết qua diêu trị phẫu thuật ung thư biêu mỏ tuyển dày bệnh viện K 995- / 999 ■ * Luận án thạc sỳ y học Hà Nội 60 Nguyền Tuấn Anh (2001): " Nghiên cữu phương phàp phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cẳt bo tồn dày ung Iltư tạo túi ỉ.ygidakìs ■ Luận án tiến sỳ y học Hà Nội 61 Lẽ Nguyên Ngọc (2004) ■ • Ket qua diều trị ung thư biếu mõ tuyển dợ dày bênh viện Việt Dừc giai đoạn 1993- 1998" Luận vân thục SV V học Trường Đại học Y Hà Nội 62 Nguyền Minh Hái Phạm Kim Hiếu, Hỗ Cao Vù (2001) "Cất dày mơ rộng nạo vét hạch triựl dế ung thư dày tiền niên" Hội thào lần 2- Trưng tàm họp tác cùa tổ chức y tề thề giới ung thư dày Bệnh viện K Hà Nội 2001 : 91-98 63 Phan Minh Ngợc (2011) ’ "Dành già kềt qua phẫu thuật cẳt toàn dày ung thư biếu mỏ tụi Bệnh viện Việt Dừc " Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 64 Siewert.R Bottcher.K Roder.D et all (1993) ■■ Prognostic relevance of sytemalic ỉympho node dissection for gastric cancer'Br.J.Surg 80: 1427- 1430; 1015-1080 65 Phạm Duy Hicn Nguyen Anh Tuan(2001): ■■ Tình hình diều trị phẫu thuột ung llìư dày bệnh viên Tỉỉ' Quàn dội 108 từ 1994- 2000” Tải liệu Hội thao lần II- Trung tàm hợp tãc nghiên cứu cua Tố chức Y tc the giới VC dãy Hà Nội TM/ V*: 66 Kaibara.N Sumi.K, Yonekawa.M et all (1990) ” Does extensive dissection of lymph node improve the results of surgical treatments of gastric cancer" Ann.J.Surg 159 : 218*221 67 Đặng The Cíìn cs (2005): Dậc diem giãi phẫu bệnh ung thư dày' vá niêm mạc dày quanh khối u Đe tài nhánh thuộc dề tài KHCN cấp nhà nước "Nghiên cứu dịch tễ học chắn đoán, điều ưị phòng chống sổ bệnh ung thư Việt Nam", mà số KC 10.06 (Chư nhiệm de tài: PGS.TS Nguyền Bã Đức) 68 F.Halter LAVitzet p A.Gretellat (1977) "Diagnostic value of Biopsy, guided linage and brush Cytology in Esophago gastroscopy" Tlie Amer Journal of digestive diseases Vol 22 No ppl29 69 Gupta R.K Rogers E (1983) "Endoscopic cytology and biopsy in the diagnosis of gastroesophageal malignancy*’ Acta Cytol, 27: 17- 22 70 Nguyền Xuân Kiên (2005) "Nghiên cừu sổ yểu tồ giai phẫu bệnh liên quan dền thời gian sồng sau phẫu thuật ung thư dày ■Luận án tiến sỷ y học Học viện Quân Y 71 Bùi Ánh Tuyết (2003) "Nhận xét dộc điểm làm sáng, hình anh nội soi vã mõ bệnh học cua ung thư dày diều trị bỳnỉi viện K từ 2/2002- 6/2003 " Luận án thạc sỳ y hục Trường Đại học Y Hả Nội 72 Vũ Hái (2000) "Nghiên cữu mổi hèn quan lãm sàng vời thương tồn giói phẫu bệnh lý tim hiếu liệu pháp giam chấn đoàn muộn ung thư dày ’ ’ Luận án thạc sỳ V học Học viện Quân Y Hả Nội 73 Do-Joong Park Hyeon-Kook Lee Hyuk-Joon Lee (2004) " Lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion: feasibility of minimally invasive surgery " Department of surgery and cancer Research Institute Seoul National University College of Medicine Seoul: 110- 744 Korea 74 Hiki Y Shimao H Mieno.ạ Sakakibara.Y (1995): •• Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancer with respect to treatment indication groups ■■ World J Surg 19 (4): 517-522 75 Tada.M Murakami A Karita.M Yanai.H Okira.K(1993) "Endoscopic resection of early gastric cancer" Endoscop}’ 25(7): 445-450 76 Cushieii.A Faver.p Fielding.J et colli (1996) "Post-operative morbidity and mortality after Di and D2 resection for gastric cancer Preliminary results of MRG randomized controlled surgical trial" Lancet 347 : 995- 999 77 Tsukuma.H Mishima.T Oschma.A (1983) "Prospective of early gastric cancer” Int.J cancer 31: 421- 426 78 Elias.D (1995) ,‘Tec/imgur chirurgicale des enrages ganglionnaires e'tendus (de type R2 et R3) pour adenocarcinomes gastrique” Ann chir 49.1 : 13-23 79 Trịnh Hong Son Đỗ Trường Son Đồ Đửc Vãn (1998) "Kỳ thuật nạo vét vùng cuồng gan dầu tụy" Ngoại khoa 2: 1-7 80 Bonenkamp.J Songun.I Hermans J et al (1995)." Randomised comparison of morbidity after DI and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients " Lancet 345: 745-748 81 Msika.S (1998) '7.e curage ganglionnaire dans le cancer de I'estomac" J.Chir 135.4: 155-161 ... di hạch TM/ V*: Báng 3. 20: Phẫu thuật nạo vét theo chặng hạch vói hạch di Khơng di cân Di hạch hạch n %(n) N m/h n m/h 11 1 ,11 D2 0/45 41/ 78 13 30 .2 41/ 1 23 D3 0 /10 4 13 57 /19 9 22 51. 2 57 /30 3 D4... D3 D4 n % 0 7,0 2 10 23. 3 10 25.6 11 3 11 .6 7,0 9 ,3 0 2 ,3 1 2 ,3 16 1 4,7 18 24 0 2 .3 0 2 ,3 42 13 2 ,3 22 43 11 12 13 14 15 Tông 10 0,0 Nhận xct: Bệnh nhàn năm viện điều trị 10 ngây chiếm tỷ lệ cao... 57 /30 3 D4 0/ 31 39 /11 2 18 .6 39 /14 3 Tống 19 0 /18 0 24 13 7 /38 9 43 10 0,0 14 7/569 m: Sổ lượng hạch lỉì cân h: Sổ lượng hạch lẩy (lược Nhận xét: Phẫu thuật nạo vét hạch D3 chiếm 51. 2% D4 18 .6% 3 .1. 8 Phương