Bài viết Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u màng não củ yên bằng đường mổ lỗ khoá trên ổ mắt: Báo cáo 50 trường hợp trình bày đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ và các biến chứng chu phẫu. Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ LỖ KHOÁ TRÊN Ổ MẮT: BÁO CÁO 50 TRƯỜNG HỢP Lê Khâm Tuân1, Ngô Minh Quân2, Nguyễn Phong3, Võ Văn Nho3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: u màng não củ yên (UMNCY) phẫu thuật lấy u phương pháp điều trị khỏi Mục tiêu điều trị cần đạt lấy hết u, bảo tồn phục hồi chức thần kinh thị Có nhiều đường mổ để tiếp cận UMNCY, đường mổ lỗ khoá ổ mắt mang lại nhiều ưu điểm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu năm gần Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị UMNCY đường vào lỗ khoá ổ mắt yếu tố liên quan đến kết lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ biến chứng chu phẫu Đánh giá hồi phục chức dây thần kinh thị yếu tố liên quan tình trạng chức thần kinh thị sau mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca, can thiệp nhóm dân số, so sánh trước sau điều trị (Before-and-after study design), thực khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy – Tp.HCM Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có u màng não củ yên MRI có triệu chứng tổn thương chức dây thần kinh thị (giảm thị Bộ môn Ngoại Thần Kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Ngoại Thần Kinh, BVND Gia Định Bệnh viện chuyên khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế, cựu trưởng khoa ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Lê Khâm Tuân Email: lekhamtuan@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 2.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 9.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 lực, khiếm khuyết thị trường, tổn thương gai thị) có kích thước u cm Trong trường hợp người bệnh khơng có triệu chứng tổn thương chức dây thần kinh thị, định phẫu thuật có kích thước u ≥ 1,5 cm Kết quả: có 50 trường hợp UMNCY phẫu thuật qua đường mở sọ lỗ khoá ổ mắt, thời gian theo dõi trung bình 28,8 tháng Người bệnh viện có tình trạng lâm sàng tốt (Karnofsky 90 -100 điểm) chiếm tỷ lệ 92% Tỷ lệ tử vong 0% Mức độ lấy trọn u dựa MRI sau mổ đạt tỷ lệ 70%, lấy gần trọn u 28% lấy phần u 2% Góc sàn sọ hố yên ≥ 900 u xâm lấn xuống hố yên ≤ 5mm cho kết lấy trọn u đạt tỷ lệ cao nhóm cịn lại Thị lực cải thiện tốt đạt 56%, không thay đổi 34%, xấu chiếm 10% Thị trường cải thiện tốt đạt 22%, không thay đổi 72% xấu chiếm 6% Yếu tố liên quan đến phục hồi thị lực sau mổ bao gồm: nhóm 40 tuổi, thời gian mờ mắt tháng, tình trạng đáy mắt chưa teo gai cho kết thị lực cải thiện tốt Kết luận: Đường mổ mở sọ lỗ khoá ổ mắt điều trị UMNCY có đặc điểm đường mổ xâm lấn cho kết an tồn, đạt mục tiêu lấy u phục hồi chức thần kinh thị hài lòng với tính thẩm mỹ đường mổ Từ khóa: u màng não củ yên, đường mổ lỗ khoá ổ mắt 75 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 SUMMARY OUTCOME ASSESSMENT AFTER SURGICAL TREATMENT OF TUBERCULUM SELLAE MENINGIOMAS BY USING SUPRAORBITAL KEYHOLE APPROACH: 50 CASES REPORT Background: Resection is the mainstay of treatment for tuberculum sellae meningiomas (TSM) The goal of treatment is gross total tumor resection and restoration of visual function Multiple surgical approaches to access TSM, in recent years the trans-eyebrow supraorbital keyhole approach (TSKA) has been used and brought many advantages of minimally invasive surgery In this study, we evaluate the results of TSM treatment outcome by TSKA, the factors related to the tumor removal results, clinical status, satisfactory cosmetic outcome, perioperative complications as well as the restoration of visual function and postoperative factors related to optic nerve function status after surgery Materials and Methods: A prospective descriptive study of a series of cases, population interventions, before-and-after study design, performed at the Department of Neurosurgery Cho Ray Hospital – HCMC Study subjects are patients with tuberculum sellae meningiomas on MRI with symptoms of optic nerve dysfunction (amblyopia, visual field defect, optic nerve atrophy) and tumor size less than cm In case the patient has no symptoms of optic nerve dysfunction, surgery is indicated when the tumor size is ≥ 1.5 cm Results: A total of 50 patients with TSM were operated through the trans-eyebrow supraorbital keyhole approach, the mean followup period was 28.8 months Patients discharged with good clinical condition (Karnofsky 90 -100 points) accounted for 92% The mortality rate 76 was 0% The rate of gross total resection based on postoperative MRI was achieved in 70%, subtotal resection was 28% and partial tumor removal was 2% There was a higher rate of gross tumor resection in group which are the angle of cranial floor with the pituitary fossa ≥ 900 and the tumor invading into the pituitary fossa ≤ 5mm Visual acuity improved better at 56%, unchanged 34%, and worse accounted for 10% Visual field improved for the better at 22%, remained unchanged at 72%, and for the worse accounted for 6% Factors related to the postoperative restoration of visual function after surgery include group under the age of 40, amblyopia time less than months, optic nerve has not atrophied for better vision results Conclusion: The supraorbital trans-eyebrow keyhole approach in the treatment of TSM is characterized by minimal invasion for safely resected, achieving the goals of tumor removal and the restoration of visual function as well as satisfactory cosmetic outcome Keywords: Tuberculum sellae meningiomas, The trans-eyebrow supraorbital keyhole approach I ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não củ yên (UMNCY) mô tả lần đầu Cushing Eisenhard từ đầu kỷ XX u màng não có gốc bám xuất phát từ củ yên rãnh giao thoa thị Cho đến để điều trị bệnh lý phẫu thuật lấy u giữ vai trò chủ yếu UMNCY liên quan đến cấu trúc não sinh tồn nên phẫu thuật lấy u thách thức Mục tiêu điều trị cần đạt lấy hết u, bảo tồn phục hồi chức thần kinh thị [1], [2], [3] Từ năm 1990, Perneczky đề xuất mở lỗ nhỏ sọ trán phía ổ mắt để giải loại thương tổn sàn sọ trước sàn sọ gọi mở sọ lỗ khoá ổ mắt, áp dụng mổ xâm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 lấn tối thiểu phẫu thuật thần kinh Dựa kinh nghiệm đồng nghiệp quốc tế nước thấy đường mổ lỗ khoá áp dụng để lấy u màng não củ yên giải pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân tính an tồn, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với sống bình thường chúng tơi tiến hành nghiên cứu “đánh giá kết điều trị u màng não củ yên cách mở sọ lỗ khoá ổ mắt” với mục tiêu đánh giá kết mổ UMNCY đường vào lỗ khoá ổ mắt, yếu tố liên quan đến kết lấy u, hồi phục chức dây thần kinh thị, tính thẩm mỹ sẹo mổ, tình trạng lâm sàng biến chứng chu phẫu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán u màng não củ yên lần đầu tái phát dựa kết chụp MRI sọ não có bơm thuốc cản từ bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ lỗ khóa ổ mắt Chỉ định phẫu thuật bệnh nhân có u màng não củ yên MRI có triệu chứng tổn thương chức dây thần kinh thị (giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường, tổn thương gai thị) Trong trường hợp người bệnh khơng có triệu chứng tổn thương chức dây thần kinh thị, định phẫu thuật có kích thước u ≥ 1,5 cm, có kiểu kiểu theo phân độ Kuga [4] có kích thước cm Bệnh nhân phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ lỗ khóa ổ mắt Trong q trình phẫu thuật phẫu thuật viên chẩn đoán u màng não củ yên (u thoả mãn tiêu chuẩn có gốc bám xuất phát từ rãnh giao thoa thị củ yên) Kết giải phẫu bệnh u màng não theo phân loại WHO 2016 [5] Người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu Có hồ sơ chẩn đoán trước mổ đầy đủ Các trường hợp người bệnh theo dõi tháng chụp MRI sọ não có kiểm tra đánh giá chức thần kinh thị sau mổ Loại trừ trường hợp chẩn đoán trước mổ u màng não củ yên, kết mổ vị trí gốc bám khơng phải vị trí UMNCY UMN xoang hang, UMN cánh bé xương bướm Các trường hợp u cạnh vùng củ yên xâm lấn vào củ yên như: u màng não mấu giường trước, u màng não xoang hang, u màng não rãnh khứu, u màng não mái xoang bướm (planum) kích thước lớn phát triển vào vùng củ yên Loại trừ trường hợp người bệnh trình theo dõi khơng đủ tháng, khơng có lần MRI sọ não kiểm tra không đo thị lực thị trường sau mổ (người bệnh không quay lại tái khám người bệnh tử vong nguyên nhân khác) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca, can thiệp nhóm dân số, so sánh trước sau điều trị (Before-and-after study design) Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, cận lâm sàng bệnh nhân biến số hóa thành biến định tính, định lượng, danh định xử lý phần mềm thống kê Stata 10.0 Kết nghiên cứu trình bày dạng biểu đồ, dạng bảng tìm mối tương quan yếu tố qua phép kiểm định thống kê phù hợp III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu có 50 trường hợp u màng não củ yên phẫu thuật lấy u qua đường mổ mở sọ lỗ khóa ổ mắt thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ Thời gian theo dõi trung 77 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 bình 28,8 ± 10,5 tháng (ngắn tháng dài 48 tháng) Tuổi trung bình 48,1 ± 11,6 tuổi Nhỏ tuổi 27 lớn tuổi 73 Mờ mắt than phiền người bệnh chiếm 82% trường hợp khiến người bệnh nhập viện Thời gian mờ mắt trung bình 9,6 tháng, phát sớm tuần lâu 36 tháng Các lý nhập viện với khác động kinh, đau đầu hay chóng mặt, rối loạn kinh nguyệt Thời gian khởi bệnh sớm tuần lâu 36 tháng Kích thước u trung bình 27,26 mm, chiều cao u ngắn 15 mm lớn 48mm Mức độ lấy u đại thể ghi nhận lúc mổ phẫu thuật viên có 38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 76% Thời gian phẫu thuật trung bình 208,7 phút, ca mổ ngắn 100 phút lâu 310 phút Có hai trường hợp ghi nhận tổn thương mạch máu lớn lúc phẫu thuật Trong trường hợp tổn thương rách động mạch cảnh trái lúc lấy u trường hợp lại tổn thương động mạch não trước đoạn đầu A2 Viêm màng não mủ có trường hợp đáp ứng với điều trị kháng sinh Động kinh sớm ngày sau mổ có trường hợp, trường hợp động kinh toàn thể điều trị thuốc chống động kinh Sau mổ tháng khơng có co giật khác ngưng thuốc chống động kinh Nhiễm trùng da vết mổ có trường hợp, điều trị kháng sinh đáp ứng Trong biến chứng khơng có trường hợp cần phải can thiệp phẫu thuật So sánh mối liên quan thang điểm Karnofsky trước mổ sau mổ qua kiểm định χ2 có p < 0,01 Tình trạng người bệnh sau mổ có cải thiện so với trước mổ Có trường hợp Karnofsky 60, chiếm 2% sau mổ có tình trạng nhồi máu tổn thương động mạch não trước, bệnh nhân yếu nửa người sau mổ không hồi phục suốt trình theo dõi Bảng 22: Tình trạng người bệnh sau mổ Điểm Karnofsky Trước mổ N (%) Sau mổ N (%) 90 – 100 34 (68) 46 (92) 70 – 80 16 (32) (6) 60 -70 (0) (2) Tổng số 50 (100) 50 (100) MRI sau mổ sớm khoảng thời gian tháng, thực 50/50 trường hợp ca mổ Tỷ lệ lấy trọn u MRI đạt 70% Bảng 23: Mức độ lấy hết u MRI sau mổ Tần suất Tỷ lệ (%) Lấy trọn u 35 70 Gần trọn u 14 28 Bán phần u Tổng số 50 100 Tổng hợp đánh giá thị lực hai mắt dựa vào kiểm định χ2 thị lực logMar trước sau mổ có p = 0,001 Thị lực sau mổ có cải thiện so với trước mổ có ý nghĩa thống kê Thị trường tổng hợp chung hai mắt có trường hợp xấu Trong có trường hợp xấu bên mắt mắt cịn lại khơng thay đổi trường hợp thị trường xấu hai mắt 78 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 24: Đánh giá thị lực hai mắt Thị lực sau mổ Tổng số Tỷ lệ (%) Tốt 28 56 Không thay đổi 17 34 Xấu 10 Tổng 50 100 Bảng 25: Đánh giá thị trường hai mắt sau mổ Thị trường sau mổ Tần suất Tỷ lệ (%) Tốt 11 22 Không thay đổi 36 72 Xấu Tổng 50 100 Về hài lòng thẩm mỹ vết mổ, số bệnh nhân hài lòng hài lòng (thang điểm 1- 2) có 35 trường hợp (chiếm 70%), chấp nhận (thang điểm 4) có 14 trường hợp (chiếm 28%) khơng hài lịng (thang điểm 6) có trường hợp (chiếm 2%) IV THẢO LUẬN Các yếu tố liên quan đến phục hồi thị lực sau mổ gồm có tuổi từ 40 trở xuống, (qua kiểm định Fisher có p = 0,005) , tình trạng đáy mắt có (p = 0,001 kiểm định Fisher) thời gian mờ mắt tháng (kiểm định Fisher có p < 0,01) Góc sàn sọ - hố yên góc bờ trước giường u bờ giường u, theo Kuga D., góc mở lớn khả tiếp cận bờ sau giường u thuận lợi tiếp cận từ phía trước trán Trong nghiên cứu chúng tơi có khác biệt nhóm có góc mở ≥ 900 nhóm có góc < 900 kết lấy u Góc mở lớn cho khả tiếp cận giường u cắt nguồn mạch máu vào ni u dễ dàng Hình 3: Góc sàn sọ - hố yên 79 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 AMT (anterior margin of tumor attachment) bờ trước diện u bám IMT (inferior margin of tumor attachment) bờ diện u bám LS (limbus sphenoidale): đỉnh xương bướm "Nguồn: Kuga D, 2018" [4] Khoảng cách bờ sau giường u yếu tố tiên lượng khả tiếp cận cắt trọn giường u Trong phẫu thuật đường mở sọ trán u có góc giường u nhỏ 900 khoảng cách bờ sau giường u lớn cm hai yếu tố cho biết khả khó cắt trọn u đại thể Các trường hợp này, tiếp cận cắt phần u bờ diện u bám phải để lại phần u nhỏ hố yên Để giải vấn đề u có góc sàn sọ hố yên nhỏ độ sâu bờ sau giường u lớn sử dụng cụ cắt đốt có đầu cong hướng trước 450 - 900 để tiếp cận bờ diện bám V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 trường hợp u màng não củ yên phẫu thuật lấy u đường mổ mở sọ lỗ khoá ổ mắt với thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng, chúng tơi nhận thấy đường mổ mở sọ lỗ khố ổ mắt điều trị UMNCY có đặc điểm đường mổ xâm lấn cho kết an tồn, người bệnh viện có tình trạng lâm sàng tốt (Karnofsky 90 -100 điểm chiếm tỷ lệ 92%, tỷ lệ tử vong 0%) Đạt mục tiêu 80 lấy u phục hồi chức thần kinh thị hài lịng với tính thẩm mỹ đường mổ Yếu tố liên quan đến phục hồi thị lực sau mổ bao gồm: nhóm 40 tuổi, thời gian mờ mắt tháng, tình trạng đáy mắt chưa teo gai cho kết thị lực cải thiện tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Mefty O (1998), “Meningiomas of the Anterior Cranial Base”, Operative Atlas of Meninigiomas, Lippincott-Raven, New York, pp 1-66 Almefty R., Haddad F G., Al-Mefty O., (2011), “Meningiomas”, In: Youmans Neuroglogical surgery Saunders, Pennsylvania pp: 1426- 1459 Cushing H, Eisenhardt L (1938), “Meningiomas, Their Classification, Regional Behavior, Life History, and Surgical End Results”, Springfield, IL, Charles C Thomas, pp 224-249 Kuga D, Toda M, Yoshida K (2018), “Treatment Strategy for Tuberculum Sellae Meningiomas Based on a Preoperative Radiological Assessment”, World Neurosurg, Dec (120), pp e1279-e1288 Louis, D N., et al (2016), "The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary", Acta Neuropathol 131(6), pp 803-20 ... tiến hành nghiên c? ?u ? ?đánh giá kết đi? ?u trị u màng não củ yên cách mở sọ lỗ khoá ổ mắt” với mục ti? ?u đánh giá kết mổ UMNCY đường vào lỗ khoá ổ mắt, y? ?u tố liên quan đến kết lấy u, hồi phục chức... ph? ?u thuật lấy u qua đường mở sọ lỗ khóa ổ mắt Trong q trình ph? ?u thuật ph? ?u thuật viên chẩn đoán u màng não củ yên (u thoả mãn ti? ?u chuẩn có gốc bám xuất phát từ rãnh giao thoa thị củ yên) Kết. .. KẾT LUẬN Qua nghiên c? ?u 50 trường hợp u màng não củ yên ph? ?u thuật lấy u đường mổ mở sọ lỗ khoá ổ mắt với thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng, chúng tơi nhận thấy đường mổ mở sọ lỗ