Đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua 2006 2010 ở khoa phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày vẩn bệnh ung thư thường gặp giới, xem nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư) Chỳng có phân bố khác cỏc vựng miền giới Có tỉ lệ cao Nhật Bản, Trung Quốc, nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh Mức độ vừa nước châu thấp nước Ấn Độ, Co-oột, Nigieria,Mỹ, Úc… Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ hai hai giới qua ghi nhận ung thư nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004() Việc phát sớm ung thư dày phẩu thuật triệt để yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết điều trị Phẩu thuật triệt với cắt dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ quan bị xâm lấn di , đường cắt trên, đường cắt khơng cịn tế bào ung thư mang lại kết rõ ràng Việt Nam giới Các phương pháp điều trị khác hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … điều trị bỗ trợ Cắt toàn dày, nạo vét hạch điều trị utdd thường định cho trường hợp ung thư ở tõm phỡnh vị, khối u 1/3 dày, utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, đến muộn Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn cao() Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày có điều kiện đào tạo với phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn dày nạo vét hạch ngày thực nhiều trung tâm lớn mà bước đầu triển khai tỉnh tỉ lệ tử vong tai biến ngày thấp, thời gian sống sau mổ ngày cải thiện Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd năm gần tăng lên nhiều() kỉ thuật phẩu thuật hoàn thiện so với phát triển giới, tai biến ngày vẩn phẩu thuật lớn dể xảy biến chứng mổ, thời kỳ hậu phẩu củng rối loạn sau… Vì với mục đích đánh giá kết phẩu thuật cắt toàn dày, nạo vét hạch ung thư năm năm vừa qua (2006-2010) khoa phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, cơng trình nghiên cứu đặt mục đích sau: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mổ ctbdd Đánh giá kết điều trị cắt toàn dày ung thư Khảo sát thêm định nạo vét hạch thực thời gian qua CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1.1.1 Đặc điểm giải phẩu học thực quản Thực quản hầu cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng nối với dày tâm vị() 1.1.2 Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, chia làm đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành đoạn bụng Càng xuống thực quản chạy xa dần cột sống chếch phía bên trái Cấu trúc thực quản bao gồm lớp từ nông vào sâu là: -Lớp cơ: vịng sâu dọc nơng, 1/3 cấu tạo vân Hai lớp mỏng dễ bị rách -Lớp niêm mạc mụ nhóo dễ tách khỏi niêm mạc -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn Vì khơng có lớp mạc phần khác ống tiêu hóa nên khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng 1.1.3.Nuôi dưỡng Thực quản nuôi dưỡng động mạch: -Động mạch thực quản trờn, tỏch chủ yếu từ động mạch giáp -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành động mạch vị trái Ở phía đoạn ngực đoạn hồnh thực quản cung cấp máu nên việc liền miệng nối khó chỗ khác 1.1.4 Liên quan Liên quan thực quản phẩu thuật cắt toàn dày chủ yếu cần ý tới đoạn - Đoạn hoành: Thực quản với dây thần kinh X, dây X phải sau dây X trái trước chui qua lỗ thực quản hoành trước lỗ động mạch chủ Lỗ tạo cột trụ hoành, bên tạo cột trụ cột trụ phụ Sau chui qua lỗ hồnh thực quản dính với lỗ bỡi sợi tổ chức liên kết Mơ liên kết tạo thành vịng đai bao lấy thực quản đoạn hoành đoạn bụng gọi ống thực quản hoành -Đoạn bụng: Đoạn dài khoảng 2cm, phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái Thực quản đào vào mặt sau gan trái rãnh gọi rãnh thực quản Ở phía sau khơng có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái hoành liên quan với động mạch chủ qua hoành Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái gan bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ 2.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY 2.1.1 Giải phẩu dày Dạ dày túi có hình giống chữ J Là đoạn lớn thứ đường tiêu hóa, nằm phúc mạc, kéo dài từ tận thấp thực quản ngang đốt sống ngực 11 bắt chéo tới phần phải đường để kết thúc tá tràng phần phải đốt sống thắt lưng thứ Chỗ nối thực quản với dày gọi tâm vị chỗ nối dày với ruột gọi mơn vị Dạ dày có bờ cong lớn bé, bờ cong lớn di động tự bờ cong bé, kéo dài tới khung chậu - Tâm vị vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn khơng rõ ràng - Đáy vị hay cịn gọi phình vị dạy dày, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa khơng khí trung bình khng50 mm - Thân vị phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dày - Vùng hang mơn vị có hai phần: Phần hang vị ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải sau Phần ống môn vị thu hẹp lại phễu đỗ vào tá tràng bên phói đốt sống thắt lưng I - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết 2.1.2 Cấu tạo dày Dạ dày bao gồm lớp từ vào - lớp mạc - lớp mạc - lớp cơ: Bao gồm vịng dọc ngồi - lớp niêm mạc - lớp niêm mạc: rải rác niêm mạc cú cỏc mụ bạch huyết, tập hợp thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẵng lớp niêm mạc 2.1.3.Liên quan dày - Phía liên quan với hồnh thựy trỏi gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang mạc nối lớn - Phía sau hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng gúc lỏch Chính có liên quan nên UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lỏch, đuụi tụy, đại tràng ngang Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ nối điểm lại với Vị trí khối u dày mơ tả theo vùng: vùng vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C AMC, u ăn lan lên thực quản mơ tả khối u nằm vựng CE (hỡnh) 1.2.4 Mạch máu dày Động mạch nuôi dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dày nuôi dưỡng nguồn nuôi dưỡng chớnh: vũng mạch bờ cong vị lớn vòng mạch bờ cong vị bé 1.2.4.1 vòng động mạch bờ cong vị bé - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đỗ vào tĩnh mạch cữa - Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành nhánh: trước sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm theo động mạch đổ vào tỉnh mạch cửa 1.2.4.2 Vòng động mạch bờ cong vị lớn Được tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị kết tràng, song song với bờ cong lớn nhỏnh lờn phân phối cho môn vị, thân vị dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm theo động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng - Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, theo dọc bờ cong lớn dây chằng vị kết tràng nhỏnh bờn động mạch vị mạc nối phải phải Vì chạy khác mạc nối lớn nên chỗ tận động mạch khụng thụng nối với Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần bờ cong vị lớn - Cỏc nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối máu cho mặt trước sau vựng tõm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị mắt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị 1.2.5 Thần kinh dày: Dạ dày chi phối hai dây thần kinh lang thang trước sau thuộc hệ đối giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm 1.2.6 Hạch bạch huyết dày Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm ba nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhúm sỏt tõm vị nhóm bờ cong nhỏ dày - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần toàn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhúm: nhúm đọng mạch gan chung động mạch gan riờng, nhúm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhúm tỏ tụy - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trờn phỡnh vị lớn, khoảng 2cm phía bờ cong lớn Gồm nhúm: nhúm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lỏch, nhúm rốn lách nhóm động mạch lách Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đánh số cỏc nhúm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm cỏc nhúm sau: Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch trỏi tõm vị Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Các hạch dọc theo mơn vị Nhóm 6: Các hạch mơn vị Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch Nhóm 10: Các hạch rốn lách Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách Nhóm 12: Các hạch dây chằng gan tá tràng, cuống gan Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy thân tạng 10 Nhóm 14: Các hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ Cỏc nhóm hạch chia thành chặng - Chặng : Cú cỏc nhúm hạch 1,2,3,4,5,6 - Chặng 2: Cú cỏc nhúm hạch 7,8,9,10,11 - Chặng 3: Cú cỏc nhúm hạch 12,13,14,15,16 Ngoài hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản phân định mối liên quan vị trí ung thư nguyờn phỏt chặng bạch hạch huyết 16 nhóm hạch vùng sau: Vị trí dày Chặng di N1 1/3 3,4,5,6 1/3 3,4,5,6,1 1/3 1,2,3 Toàn dày 1,2,3,4,5,6 N2 1,7,8,9 7,8,9,10,11,2 5,6,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,12 N3 11,12,13,14,2,10 12,13,14 12,13,14 7,8,9,10,11,12 N4 15,16 15,16 15,16 15,16 N1: Di chặng gần N2: Đã vượt qua chặng gần N3: Di vượt chặng gần trung gian N4: Di dọc động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Ngồi có tỉ lệ khoảng 5-7% di nhảy cóc Giải phẩu bệnh học ung thư dày Ung thư dày gặp nơi dày vị trí phổ biến thường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dày, đáy tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dày 2.1 Hình ảnh đại thể 2.1.1 Hình ảnh đại thể ung thư dày sớm