Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư biểu mô

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày vẩn bệnh ung thư thường gặp giới, xem nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi [25] Chúng có phân bố khác vùng miền giới Có tỉ lệ cao Nhật Bản, Trung Quốc, nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh Mức độ vừa nước châu thấp nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc…[11,14,65] Việt Nam có tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ hai hai giới qua ghi nhận nhiều tỉnh thành phố giai đoạn 2001-2004 [10,25] Ở Việt Nam năm gần phương tiện cận lâm sàng phát triển đáng kể, thay chụp Xquang thường qui có cản quang để chấn đoán ung thư dày thay đổi hầu hết nội soi, sinh thiết đa phần bệnh nhân đến viện, bệnh giai đoạn tiến triển Đối với ung thư dày, có đến 95% ung thư biểu mơ tuyến Cắt toàn dày ung thư nhằm lấy hết tổ chức ung thư dày có hai định Cắt tồn dày theo nguyên tắc cắt toàn dày theo yêu cầu Theo nguyên tắc ung thư dày phần dày, to hay nhỏ cắt toàn dày Theo yêu cầu tổn thương ung thư dày rộng, cần phải cắt toàn dày để đảm bảo yêu cầu lấy hết phần dày có ung thư cần phải cắt Hiện đa số phẫu thuật viên, đặc biệt Việt Đức cắt tồn dày có định theo u cầu Vì để có nhìn rõ tổn thương bệnh nhân cắt toàn dày Nghiên cứu thực với mục đích: Mơ tả đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô dày nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn dày điều trị ung thư biểu mô CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1.1.1 Đặc điểm giải phẩu học thực quản Thực quản hầu cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng nối với dày tâm vị(30) 1.1.1.1 Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, chia làm đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành đoạn bụng Càng xuống thực quản chạy xa dần cột sống chếch phía bên trái Cấu trúc thực quản bao gồm lớp từ nơng vào sâu là: -Lớp cơ: Cơ vịng sâu dọc nông, 1/3 cấu tạo vân Hai lớp mỏng dễ bị rách -Lớp niêm mạc mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn Vì khơng có lớp mạc phần khác ống tiêu hóa nên khâu nối thực quản địi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng(30) 1.1.1.2 Nuôi dưỡng Thực quản nuôi dưỡng động mạch: -Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hồnh động mạch vị trái Ở phía đoạn ngực đoạn hoành thực quản cung cấp máu nên việc liền miệng nối khó chỗ khác(30,46) 1.1.1.3 Liên quan Liên quan thực quản phẩu thuật cắt toàn dày chủ yếu cần ý tới đoạn - Đoạn hoành: Thực quản với dây thần kinh X, dây X phải sau dây X trái trước chui qua lỗ thực quản hoành trước lỗ động mạch chủ Lỗ tạo cột trụ hồnh, bên tạo cột trụ cột trụ phụ Sau chui qua lỗ hồnh thực quản dính với lỗ bỡi sợi tổ chức liên kết Mô liên kết tạo thành vịng đai bao lấy thực quản đoạn hoành đoạn bụng gọi ống thực quản hoành -Đoạn bụng: Đoạn dài khoảng 2cm, phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái Thực quản đào vào mặt sau gan trái rãnh gọi rãnh thực quản Ở phía sau khơng có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái hoành liên quan với động mạch chủ qua hồnh Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái gan bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ(29,46) 1.1.2 Đặc điểm giải phẩu học cấu tạo dày 1.1.2.1 Giải phẩu dày Dạ dày túi có hình giống chữ J Là đoạn lớn thứ đường tiêu hóa, nằm phúc mạc, kéo dài từ tận thấp thực quản ngang đốt sống ngực 11 bắt chéo tới phần phải đường để kết thúc tá tràng phần phải đốt sống thắt lưng thứ Chỗ nối thực quản với dày gọi tâm vị chỗ nối dày với ruột gọi môn vị Dạ dày có bờ cong lớn bé, bờ cong lớn di động tự bờ cong bé, kéo dài tới khung chậu - Tâm vị vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng - Đáy vị hay cịn gọi phình vị dạy dày, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa khơng khí trung bình khỗng50 mm - Thân vị phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dày - Vùng hang mơn vị có hai phần: Phần hang vị ống tiếp nối với mơn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải sau Phần ống môn vị thu hẹp lại phễu đỗ vào tá tràng bên phãi đốt sống thắt lưng I - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hồnh trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vịng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết(29,46) 1.1.2.2 Cấu tạo dày Dạ dày bao gồm lớp từ vào - Lớp mạc - Lớp mạc - Lớp cơ: Bao gồm vịng dọc ngồi - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc: Rải rác niêm mạc có mơ bạch huyết, đơi tập hợp thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẵng lớp niêm mạc(29,46) 1.1.2.3.Liên quan dày - Phía liên quan với hồnh thùy trái gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang mạc nối lớn - Phía sau hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách Chính có liên quan nên UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, tụy, đại tràng ngang Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: Vùng vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C AMC, u ăn lan lên thực quản mơ tả khối u nằm vùng CE Hình ảnh phân chia dày thành vùng theo nghiên cứu Nhật Bản E: Thực quản; C: Một phần ba trên; M: Một phần ba giữa; A: Một phần ba dưới; D: Tá tràng * Mạch máu dày Động mạch nuôi dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dày ni dưỡng nguồn ni dưỡng chính: Vịng mạch bờ cong vị lớn vòng mạch bờ cong vị bé * Vòng động mạch bờ cong vị bé - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đỗ vào tĩnh mạch cữa - Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành nhánh: Trước sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm theo động mạch đổ vào tỉnh mạch cửa(29,46) * Vòng động mạch bờ cong vị lớn Được tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Động mạch vị mạc nối phải: Phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị kết tràng, song song với bờ cong lớn nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm theo động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng - Động mạch vi mạc nối trái: Động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, theo dọc bờ cong lớn dây chằng vị kết tràng nhánh bên động mạch vị mạc nối phải phải Vì chạy khác mạc nối lớn nên chỗ tận động mạch không thông nối với Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần bờ cong vị lớn - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối máu cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị mắt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị (29,46) 1.1.2.4 Thần kinh dày: Dạ dày chi phối hai dây thần kinh lang thang trước sau thuộc hệ đối giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm(29,46) 1.1.2.5 Hạch bạch huyết dày Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm ba nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần tồn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: nhóm đọng mạch gan chung động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tụy - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng 2cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách(25) Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm sau: Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch trái tâm vị Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Các hạch dọc theo mơn vị Nhóm 6: Các hạch mơn vị Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9:Các hạch dọc theo động mạch thân tạng Nhóm 10: Các hạch rốn lách Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách Nhóm 12: Các hạch dây chằng gan tá tràng, cuống gan Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 14: Các hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ Các nhóm hạch chia thành chặng - Chặng : Có nhóm hạch 1,2,3,4,5,6 - Chặng 2: Có nhóm hạch 7,8,9,10,11 - Chặng 3: Có nhóm hạch 12,13,14,15,16 Ngoài hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản phân định mối liên quan vị trí ung thư nguyên phát chặng bạch hạch huyết 16 nhóm hạch vùng sau: Vị trí dày N1 Chặng di N2 N3 N4 10 1/3 1/3 1/3 Toàn dày 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,10 3,4,5,6,1 7,8,9,10,11,2 12,13,14 1,2,3 5,6,7,8,9,10,11 12,13,14 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12 15,16 15,16 15,16 15,16 N1: Di chặng gần N2: Đã vượt qua chặng gần N3: Di vượt chặng gần trung gian N4: Di dọc động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Ngồi có tỉ lệ khoảng 5-7% di nhảy cóc(50,52) Hình 1: Sự phân bố nhóm hạch dày 1.2 GIẢI PHẨU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY