Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TƠ HỒI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠIVIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƯƠNG PGS.TS LÊ NGỌC HÀ Phản biện 1: ……………………………………… Phản biện 2: ……………………………………… Phản biện 3: ……………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 vào hồi: ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh phổ biến giới có xu hướng tăng dần nước phát triển Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018 có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% bệnh lý ung thư, có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số tử vong bệnh ung thư Trên giới có nhiều nghiên cứu xạ trị ngắn ngàytrước mổkết hợp phẫu thuật cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng điềutrị UTTT Các nghiên cứu cho thấy phác đồ có thời gian điều trị ngắn, kinh phí đ iều trị thấp dễ áp dụng hiệu giúpgiảm tỷ lệ tái phát chỗ khoảng 50% so với nhóm phẫu thuật đơn Xạ trị ngắn ngày trước mổcũng nhiều nghiên cứu so sánh có hiệu ung thư học tương đương hóa xạ trị dài ngày trước mổ Tổng hợp nghiên cứu Việt Nam điều trị UTTT, xạ trị ngắn ngày trước mổ chưa quan tâm cách đầy đủ Một số nghiên cứu trước UTTT không định đ iều trị bổ trợ trước mổ Phổ biến điều trị bổ trợ trước mổ hóa xạ trị dài ngày, tổng thời gian phải chờ đợi phẫu thuật kéo dài, chi phí tốn kém,khó khăn cho bệnh nhântheo hết phác đồ Trên sở lợi điểm xạ trị ngắn ngàytrước mổ thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp, dễ áp dụng ưu điểm phẫu thuật nội soi với mong muốn nâng cao chất lượng giảm tỷ lệ tái phát điều trị UTTT Chúng thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả giai đoạn bệnh bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu 70 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa, 1/3 giai đoạn II, III xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 08/2015 đến 02/2019 Đây luận án Việt Nam mô tả đầy đủ giai đoạn bệnh kết phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Về giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn bệnh trước mổ theo MRI gặp giai đoạn II, III tương ứng 16,4% 83,6%, theo CT gặp giai đoạn II, III 12,9% 87,1% Xếp giai đoạn bệnh sau mổ gặp giai đoạn I, II, III tương ứng 14,3%, 64,3% 21,4% - Về kết phẫu thuật:Phẫu thuật cắt trước thấp chiếm 74,3%, phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn chiếm 25,7% Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ nhóm cắt trước thấp 53,8% Tỷ lệ tai biến 5,7%, biến chứng nặng sau mổ 12,1% Thời gian mổ trung bình 134,1±32,4 phút Ngày nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ± 5,1 ngày Mạc treo trực tràng cắt bỏ hoàn toàn gần hoàn toàn tương ứng 63,6% 36,4% Diện cắt đầu xa trung bình 24,5 ± 13,6 mm, khơng cịn tế bào u 98,0% Diện cắt chu vi khơng cịn tế bào u đạt 98,5% Tỷ lệ sống thêm toàn sau 1, năm tương ứng 97,1%, 95,7 95,7% Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, năm 92,9%, 91,4% 88,6% Tỷ lệ tái phát 12,1% Độc tính muộn gặp độ 12,9% Những đóng góp có tính thiết thực, giúp cho sở điều trị UTTT chủ động xây dựng kế hoạch điều trị bệnh UTTT.Phác đồ làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian sống thêm sau mổ tăng chất lượng sống cho người bệnh CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 113 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 32 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, công trình nghiên cứu, 34 bảng, biểu đồ, 18 hình ảnh 113 tài liệu tham khảo, 13 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng nước CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Trực tràng Trực tràng (TT) phần nối tiếp đại tràng sigma tới ống hậu mơn, có độ dài khoảng 12 đến 15 cm Ở phụ nữ, phía trước TT liên quan thành sau âm đạo cổ tử cung Ở nam giới, TT nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh tuyến tiền liệt 1.1.2 Động mạch Phần TT cấp máu động mạch TT nhánh động mạch mạc treo tràng (MTTD) Phần TT cấp máu nhánh động mạch TT động mạch TT nhánh tách từ phía trước động mạch chậu động mạch thẹn 1.1.3 Tĩnh mạch hệ thống bạch huyết Bạch huyết 2/3 TT theo tĩnh mạch trĩ dẫn lưu tới hạch mạc treo tràng hạch cạnh động mạch chủ Bạch huyết 1/3 TT dẫn lưu theo hướng: theo động mạch TT động mạch MTTD; theo động mạch TT bên tới hạch chậu Khơng có kết nối dẫn lưu bạch huyết mạc treo tràng bạch huyết chậu Phần bên đường lược dẫn lưu bạch huyết theo hệ bạch huyết TT tới hạch bẹn theo dọc động mạch TT 1.1.4 Thần kinh Tất nhánh thần kinh vùng khung chậu nằm phúc mạc cân chậu Các nhánh thần kinh bị tổn thương bị cắt đứt cắt bỏ TT 1.1.5 Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng cấu trúc mỡ bao quanh TT, dày khoảng 2cm Bên lớp mỡ có lớp màng mỏng bao quanh gọi cân riêng TT Cân riêng TT bao lấy MTTT có lỗ thủng để động mạch TT thần kinh chui qua Lá thành chậu hơng phủ phía trước xương cùng, hai khoảng xơ sợi vơ mạch, lớp để phẫu tích 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1 Đại thể UTTT gồm thể chính:Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành TT Ngồi cịn thể chít hẹp dạng vịng nhẫn 1.2.2 Vi thể Theo thống kê Halminton CS: 98% ung thư biểu mơ tuyến Ít gặp ung thư tổ chức lympho (1,3%), u Carcinoid (0,4%) ung thư tổ chức liên kết (0,3%) 1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.3.1 Lâm sàng Triệu chứng thường xuất đại tiện phân có nhầy máu Biểu triệu chứng khác UTTT chảy máu hậu môn tự nhiên hay đại tiện Thăm trực tràng ngồi việc xác định vị trí, kích thước khối u, cịn đánh giá xâm lấn khối u, đồng thời kiểm tra quan lân cận thắt, tuyến tiền liệt, âm đạo… 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Nội soi trực tràng Nội soi đại trực tràng phương pháp chẩn đốn xác UTTT Nội soi cho phép đánh giá khoảng cách bờ khối u, bờ vịng thắt hậu mơn TT đường lược Ngồi cịn cho phép sinh thiết u làm giải phẫu bệnh 1.3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh có giá trị giúp đánh giá tổn thương u chỗ tình trạng di giúp đưa định điều trị - Đánh giá chỗ chụp CT trước mổ, chụp MRI siêu âm nội soi Với số u tuyến ung thư giai đoạn sớm (cT1) có nguy di hạch thấp (0,05 >5 (10,5%) Kích thước u < cm (0%) 2-3 cm (11,8%) >0,05 >3 cm (14,3%) Giai đoạn I (0%) bệnh sau mổ >0,05 II (14,3%) III (13,3%) Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân phẫu thuật APR khơng có trường hợp tái phát, nhóm phẫu thuật LAR có trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ 16,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 - Xem xét mối liên quan tái phát với CEA, kích thước u giai đoạn bệnh thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 17 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm toàn theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm tồn tính theo Kaplan Meier nghiên cứu 26,7 ± 9,6 tháng - Tỷ lệ sống thêm toàn sau 1, năm 97,1%, 95,7% 95,7% Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm khơng bệnh tính theo Kaplan Meier nghiên cứu 25,2 ± 10,9 tháng - Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, năm 92,9%, 91,4% 88,6% 18 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân 59,6 ± 10,48 tuổi Kết tương tự với tác giả khác Tìm hiểu giới, thống kê tác giả nước cho thấy nam gặp nhiều (khoảng 60- 70%) Kết thu thấy bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 62,9% CEA thường sử dụng ung thư đại trực tràng Nghiên cứu số tác giả cho thấy số CEA cao thời điểm chẩn đốn có ảnh hưởng xấu đến thời gian sống độc lập với giai đoạn u Nếu số giảm sau phẫu thuật có liên quan đến tăng thời gian sống khơng bệnh Nồng độ CEA > ng/ml thời điểm trước hóa xạ trị có liên quan đến đáp ứng khối u Nồng độ CEA < 5ng/ml liên quan tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn lâm sàng giải phẫu bệnh Kết nghiên cứu có số CEA trung bình trước mổ 8,3 ± 28,0 ng/ml Soi trực tràng đánh giá kích thước u, tổn thương đại thể u (loét, sùi ) Ngoài ra, soi trực tràng cho phép đánh giá chức thắt hậu môn bệnh nhân, yếu tố quan trọng xem xét liệu bệnh nhân có phù hợp để để thực phẫu thuật bảo tồn thắt Nghiên cứu Pas CS thấy u vị trí 1/3 chiếm 29%, 1/3 chiếm 39% 1/3 32% Kết thống kê gặp u vị trí 1/3 1/3 với tỷ lệ 50% 4.2 Giai đoạn bệnh 4.2.1 Trước mổ Có nhiều phương tiện để đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ bao gồm siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính đa dãy chụp MRI Với u lớn xâm lấn lớp mỡ mạc treo trực tràng, tổ chức xung quanh thành chậu đánh giá CT đa dãy MRI tốt Những u xâm lấn thắt hậu môn nâng hậu môn việc sử dụng MRI cho hình ảnh rõ nét so với CT – Scaner Kết nghiên cứu bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II III MRI CT gặp chủ yếu cT3 tương ứng 95,1% 91,4% Thống kê Stevenson CS gặp cT1 8%, T2 29% T3 63% Tác giả Minama H CS (2017) tiến hành phẫu thuật nội soi bệnh nhân xạ trị ngắn ngày trước mổ với ung thư trực tràng giai đoạn II, III gặp cT3, cT4 89,3% 10,7% 19 Việc xác định hạch di chẩn đốn hình ảnh khó khăn Một số tác giả đánh giá hạch di dựa kích thước (> 8mm) Tuy nhiên, số tác giả khác cho tiêu chuẩn kích thước > 8mm tỏ thiếu thuyết phục nghiên cứu giải phẫu bệnh chứng minh có khoảng 60% hạch di ung thư có đường kính nhỏ mm Nói cách khác, độ nhạy phương pháp chẩn đốn hình ảnh dựa vào kích thước để chẩn đốn hạch di thường thấp (50 – 70%) Các đặc điểm mô bệnh học hạch di ung thư ngồi kích thước cịn có đặc tính khác hình trịn, bờ khơng đều, cấu tạo không đồng Tuy nhiên, xác định xác hạch di ung thư thách thức Trong nghiên cứu ung thư trực tràng Đức đánh giá giai đoạn dựa theo nội soi ống cứng, siêu âm nội soi chụp CT vùng chậu Khi xem xét bệnh nhân có cT3-4 và/hoặc cN+ thấy giai đoạn lâm sàng không liên quan có ý nghĩa với thời gian sống Đ iều cho thấy đánh giá giai đoạn trước điều trị khơng xác, đặc biệt hạch di Kết nghiên cứu di hạch trước mổ MRI gặp cN0, cN1 cN2 tương ứng 16,4%, 47,5% 36,1% Trên CT gặp cN0, cN1 cN2 tương ứng 12,9%, 48,6% 38,6% Trong nghiên cứu Kang CS đánh giá trước mổ thấy tỷ lệ hạch di 65,3% Nghiên cứu Stevenson CS gặp N0, N1 N2 tương ứng 45%, 39% 16% Nghiên cứu Minama H CS (2017) thấy cN0, cN1, cN2 cN3 tương ứng 39,3%, 21,4%, 7,1% 32,1% 4.2.2 Sau mổ Kết giải phẫu bệnh cho thấy pT2 chiếm 12,9% pT3 chiếm 84,3% So sánh với MRI CT thấy độ xác tương ứng 80,3% 80,0% Nghiên cứu Stevenson CS thấy tỷ lệ cT1 cT2 so với pT1 pT2 sau mổ đạt 86%, tỷ lệ cT3/pT3 đạt 79% Một phân tích tổng hợp gần 5000 bệnh nhân ung thư trực tràng so sánh độ xác đánh giá xâm lấn u MRI, CT siêu âm nội soi cho thấy độ xác tương ứng 84%, 73% 87% Có mối liên quan xâm lấn u đánh giá sau mổ với di hạch Các nghiên cứu cho thấy u xâm nhập bề mặt lớp hạ niêm có tỷ lệ di hạch 2%, xâm nhập lớp hạ niêm 8% xâm nhập sâu 23% Kết nghiên cứu gặp pN0 chiếm 78,6%, pN1 18,6% pN2 có 2,8% Kết nghiên cứu thu tương đương thống kê Kang thấy 79,4% số hạch khơng có di căn, pN1 chiếm 10,6% 20 pN2 chiếm 10% Đối chiếu với kết MRI cho thấy 27,9% đánh giá trước mổ kết đối chiếu CT 28,6% Nghiên cứu giai đoạn sau mổ phần lớn thống kê thấy giảm giai đoạn so với trước mổ Điều lý giải độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn hình ảnh thấp đánh giá hạch di Kết sau mổ giai đoạn I 14,3%, giai đoạn II gặp 64,3% giai đoạn III gặp 21,4% Nghiên cứu Schiphorst CS (2014) đánh giá giai đoạn sau mổ nhóm mổ nội soi gặp giai đoạn I 26%, giai đoạn II 20%, giai đoạn III 42% giai đoạn IV gặp 7% 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Trong mổ Kết nghiên cứu cho thấy, tất bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 định phẫu thuật cắt trước thấp Tỷ lệ phẫu thuật cắt trước thấp phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh mơn tương ứng 74,3% 25,7% Tìm hiểu tỷ lệ nghiên cứu Kang CS thấy tỷ lệ phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn 11,2%, cắt trước thấp 88,8% Nghiên cứu cho thấy xạ trị ngắn ngày trước mổ không ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt trước thấp hay cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn Minami H CS (2017) cho làm dẫn lưu hồi tràng giúp giảm tỷ lệ xuất rò giảm mức độ ảnh hưởng trầm trọng rị miệng nối có Những nguy vấn đề miệng nối số tài liệu miêu tả như: miệng nối thấp (khoảng cách miệng nối đến mép hậu môn ngắn), bệnh nhân nam giới, bệnh tiến triển di căn, hút thuốc lá, tỷ lệ albumin thấp, đái tháo đường, tuổi cao, bệnh nhân phải truyền máu mổ vấn đề kỹ thuật mổ Việc điều trị bổ trợ trước mổ chưa chứng minh làm tăng nguy vấn đề miệng nối Trong thực hành điều trị, phẫu thuật viên khó tiên lượng nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cao cần làm dẫn lưu hồi tràng Tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ nghiên cứu Kang với nhóm phẫu thuật nội soi 91,4% mổ mở 88,4%, khác biệt nội soi mổ mở khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,386 Tác giả Fleshman CS làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ hầu hết trường hợp Tác giả Stevenson có tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ 68% Kết nghiên cứu có tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ 53,8% Kết tương tự với tác giả Stevenson thấp tác giả Kang Fleshman 21 Phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng xem kỹ thuật cao, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm Các tác giả cho với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm tỷ lệ tai biến giảm xuống Kết nghiên cứu gặp tai biến 5,7% Các tai biến gặp mổ chảy máu, tổn thương niệu quản bung ghim Khơng có khác biệt tỷ lệ tai biến gặp phải hai nhóm mổ cắt trước thấp cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn Nghiên cứu Pas CS gặp tai biến 12% nhóm mổ nội soi, gặp chảy máu 3%, thủng u < 1%, tai biến liên quan đến miệng nối 1%, tổn thương niệu quản 1% tai biến khác chiếm 6% Kết cắt mạc treo trực tràng Nghiên cứu bệnh phẩm ung thư trực tràng sau mổ thấy có tế bào ung thư mạc treo trực tràng phạm vi cm từ bờ u nguyên phát Ở thành trực tràng phạm vi lan tràn từ cm đến 1,5 cm có tế bào ung thư phạm vi 1-1,5 cm từ bờ u coi yếu tố tiên lượng xấu với di xa Nghiên cứu Kang có diện cắt đầu xa trung bình 2,0 cm (1,0-3,5 cm) Nghiên cứu Pas có diện cắt đầu xa trung bình cm Nghiên cứu Fleshman có diện cắt đầu xa trung bình 3,2 ± 2,6 cm kết giải phẫu bệnh diện cắt đầu xa tế bào u đạt 98,3% Nghiên cứu Stevenson CS có diện cắt đầu xa trung bình 26 mm (15 – 45 mm) diện cắt tế bào u 99% Kết nghiên cứu nhóm phẫu thuật cắt trước thấp diện cắt đầu xa trung bình 24,5 ± 13,6 mm, khơng có tế bào u đạt 98,0% Một lợi đ iểm MRI cho phép đánh giá xác cân mạc treo trực tràng Đây ranh giới cắt triệt phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Nghiên cứu Bipat CS thấy sử dụng MRI đánh giá diện cắt chu vi có tế bào u giúp làm giảm 35% bệnh nhân phải điều trị hóa xạ trị trước mổ với kết hứa hẹn Nghiên cứu Kang diện cắt chu vi có tế bào u 2,9% diện cắt chu vi khơng có tế bào u chiếm 97,1% Nghiên cứu Pas tỷ lệ diện cắt chu vi có tế bào u 10% tỷ lệ không khác biệt nhóm phẫu thuật nội soi mổ mở Kết nghiên cứu Bonjer CS tỷ lệ diện cắt có tế bào u nhóm mổ nội soi 10% Trong với vị trí u 1/3 trên, 1/3 1/3 tương ứng 9%, 10% 9% Tác giả Fleshman CS có kết nhóm mổ nội soi, tỷ lệ diện cắt chu vi khơng có tế bào u 87,9% Nghiên cứu Stevenson CS diện cắt chu vi tế bào u (≥ 1mm) đạt 93% nhóm mổ nội soi Kết nghiên cứu cho thấy diện cắt chu vi 22 khơng có tế bào u đạt 98,5% Lý giải có kết nghiên cứu chủ yếu gặp bệnh nhân có u giai đoạn ypT1, ypT2 ypT3 chiếm 98,5% thận trọng phẫu tích cân mạc treo trực tràng nhóm phẫu thuật viên 4.3.2 Kết sớm Kết nghiên cứu gặp biến chứng 33,3% Trong biến chứng nhẹ 21,2%, hay gặp viêm đường niệu điều trị nội thành công Biến chứng nặng gặp 12,1% chảy máu, rò miệng nối tắc ruột sớm Nghiên cứu Kang gặp biến chứng 21,2%, nhiều bí tiểu cấp chiếm 10,0% phải đặt lại sonde tiểu, rò miệng nối gặp 1,2%, nhiễm khuẩn vết mổ gặp 1,2% Nghiên cứu Pas CS gặp biến chứng 40%, rị miệng nối chiếm 13%, áp xe 7%, nhiễm khuẩn vết mổ 4% Kết nghiên cứu Fleshman CS gặp biến chứng nhóm mổ nội soi 57,1%, biến chứng nghiêm trọng (Clavien-Dindo mức 3-5) chiếm 22,5% Nghiên cứu tác giả Minama H CS (2017) phẫu thuật nội soi sau xạ trị ngắn ngàytrước mổ thấy rị miệng nối có bệnh nhân, áp xe tiểu khung bệnh nhân, bí tiểu biểu bệnh nhân Phân độ biến chứng độ 3-4 10,7% Đánh giá kết sớm dựa tỷ lệ biến chứng ảnh hưởng chất lượng kéo dài ngày nằm điều trị, kết nghiên cứu có 12,1% mức có biến chứng nặng Ở mức tốt trung bình chiếm 87,9% 4.3.3 Kết xa Đánh giá độc tính muộn sau xạ Biểu độc tính ruột non giảm thay xạ trị sau mổ xạ trị trước mổ Điều lý giải xạ trị trước mổ mạc treo trực tràng trực tràng chưa cắt bỏ nên lượng ruột non bị chiếu xạ Tác giả Ngan S.Y CS (2012) nghiên cứu TransTasman Úc so sánh kết xạ trị ngắn ngàytrước mổ với hóa xạ trị dài ngàytrước mổ 326 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3N0-2M0 với thời gian theo dõi trung bình 5,9 năm Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tác dụng phụ muộn độ 3-4 (5,8% so với 8,2%) hai nhóm xạ trị ngắn ngày hóa xạ trị dài ngày Tác giả Krajcovicova I CS (2012) thấy độc tính muộn nhóm xạ trị dài ngày có 16 bệnh nhân (29%) nhóm xạ trị ngắn ngày có 23 bệnh nhân (24%) với khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,488) Kết nghiên cứu có tỷ lệ độc tính muộn độ 3-4 15,1%với 23 triệu chứng tắc ruột, hẹp miệng nối, chảy máu trực tràng phải nhập viện Tái phát chỗ Tái phát chỗ biểu lâm sàng với triệu chứng đau, chảy máu hay táo bón Cho đến điều trị ung thư trực tràng tái phát khó khăn lựa chọn điều trị bị giới hạn bệnh nhân điều trị xạ trị trước UTTT tái phát khơng phẫu thuật có tỷ lệ sống năm 4% thời gian sống trung bình khoảng tháng Những nguy gây tái phát chỗ ung thư trực tràng xâm lấn diện cắt chu vi vị trí u tính từ mép hậu môn Ở bệnh nhân phẫu thuật cắt tồn mạc treo tình trạng hạch khơng giúp dự đoán tái phát chỗ yếu tố nguy cho di xa chiều sâu xâm lấn u Kết nghiên cứu gặp tỷ lệ tái phát 12,1% với thời gian theo dõi trung bình 27,7 tháng (14 – 43 tháng) Tái phát số yếu tố liên quan Nguy tái phát chỗ tăng lên với giai đoạn bệnh tiến triển đặc điểm giải phẫu bệnh không thuận lợi độ biệt hóa kém, có biểu xâm lấn mạch máu, thần kinh, u thấp, bệnh nhân có biểu tắc ruột, u xâm lấn tổ chức xung quanh Diện cắt chu vi coi yếu tố tiên lượng độc lập với tái phát chỗ thời gian sống Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ tái phát yếu tố liên quan phương pháp mổ, CEA, kích thước u giai đoạn bệnh, kết nghiên cứu khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê Có thể số lượng bệnh nhân nghiên cứu cịn Ở nghiên cứu khác cho thấy kinh nghiệm phẫu thuật viên mức độ khác có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát chỗ Một nghiên cứu so sánh tỷ lệ tái phát chỗ sau phẫu thuật ung thư trực tràng nhóm phẫu thuật viên Canada cho thấy người có kinh nghiệm đào tạo chuẩn có tỷ lệ tái phát chỗ 13% so với 34% nhóm phẫu thuật viên bình thường Thời gian sống thêm Nghiên cứu có tỷ lệ sống thêm toàn sau 1, năm 97,1%, 95,7% 95,7% tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, năm 92,9%, 91,4% 88,6%.Kết nghiên cứu Bonjer CS (2015) thời điểm năm có tỷ lệ thời gian sống khơng bệnh 74,8% tỷ lệ sống chung 86,7% Nghiên cứu Jeong qua theo dõi năm có thời gian sống khơng bệnh nhóm phẫu thuật nội soi 79,2% 24 KẾT LUẬN Giai đoạn bệnh bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng định xạ trị ngắn ngày trước mổ Giai đoạn bệnh trước mổ: xâm lấn u cT3 tương ứng MRI CT 95,1% 91,4% hạch di MRI 3.0 CT-Scaner tương ứng 83,6% 87,2%.Giai đoạn III chiếm 80% Giai đoạn bệnh sau mổ: xâm lấn u pT3 84,3%, với độ xác so với trước mổ 80% Đánh giá hạch gặp pN0 78,6%, với độ xác khoảng 30% so với trước mổ.Giai đoạn bệnh sau mổ I, II III tương ứng 14,3%, 64,3% 21,4% Kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng Trong mổ: Thời gian phẫu thuật trung bình 134,1 ± 32,4 phút.Tai biến gặp 5,7% Lượng máu trung bình 20,0 ± 12,6 ml.Tỷ lệ chuyển mổ mở chiếm 5,7%.Cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng 63,6% Tỷ lệ diện cắt chu vi diện cắt đầu xa khơng cịn tế bào u tương ứng 98,5% 98,0% Kết sớm:Biến chứng chung 33,3% Khơng có tử vong phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ± 5,1 ngày Kết tốt chiếm 66,7% Kết xa: Với thời gian theo dõi trung bình 27,7 tháng (14 – 43 tháng) - Tác dụng phụ muộn xạ gặp 22,7% Trong chủ yếu độ chảy máu trực tràng hẹp trực tràng chiếm 13,6%.Tỷ lệ tái phát 12,1%.Tỷ lệ sống thêm toàn sau 1, năm tương ứng 97,1%, 95,7 95,7% Sự khác khơng có ý nghĩa thời gian sống toàn giai đoạn bệnh nhóm kích thước u (p > 0,05).Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, năm 92,9%, 91,4% 88,6% Sự khác khơng có ý nghĩa thời gian sống thêm không bệnh giai đoạn bệnh nhóm kích thước u (p > 0,05) KIẾN NGHỊ Cơng trình cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi lâu để đánh giá kết xa yếu tố liên quan DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Tơ Hồi, Nguyễn Anh Tuấn, Triệu Triều Dương, Nguyễn Văn Dư (2020) “ Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh bệnh nhân ung thư trực tràng định xạ trị trước mổ ngắn ngày kết hợp phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (15), tr 87-91 Nguyễn Tơ Hồi, Nguyễn Anh Tuấn, Triệu Triều Dương, Nguyễn Văn Dư (2020) “ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng bệnh nhân ung thư trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (15), tr 73-79 ... bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng 2... bệnh BN UTTT điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ cách hệ thống 1.5 Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng 1.5.1... trung tâm ngoại khoa tồn quốc Tuy nhiên có báo cáo ứng dụng PTNS kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng Kết số nghiên cứu xạ trị trước mổ phẫu điều trị UTTT: