Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời

Bài viết trình bày việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời trong cùng một thì gây mê.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT ĐỒNG THỜI Mai Đức Hùng1, Nguyễn Văn Nghĩa2 TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời gây mê Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang với 88 bệnh nhân có sỏi túi mật sỏi đường mật phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) điều trị sỏi đường mật đồng thời từ 1/2015 đến 11/2017 Bệnh viện Nhân dân 115 Kết quả: Tuổi trung bình 59,8 ± 15,0; tỉ lệ nữ 59,1%; tỉ lệ có bệnh mạn tính kèm theo 40,9% Các triệu chứng đau bụng gặp với tỉ lệ 96,6%, vàng da 68,2%, sốt 30,1%; tam chứng Charcot 29,5% Tỉ lệ triệu chứng thực thể sau: Sốt 34,1%, vàng da 67,0%, túi mật to 31,8%, ấn điểm túi mật đau dấu hiệu Murphy dương tính 52,3% Hội chứng nhiễm trùng đường mật có tỉ lệ 35,2%, biến chứng viêm tụy cấp 11,4%, kết giải phẫu bệnh viêm túi mật mạn 85,2% Kết luận: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời triệu chứng viêm túi mật nhiễm trùng đường mật sỏi mật Từ khóa: sỏi túi mật, sỏi mật, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nội soi mật tụy Phân hiệu Phía Nam HVQY Bệnh viện Nhân dân 115 Người phản hồi (Corresponding): Mai Đức Hùng (bsmaiduchung@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/5/2018, ngày phản biện: 25/5/2019 Ngày báo đăng: 30/3/2019 36 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ngược dịng CLINICAL, SUBCLINICAL MANIFESTATIONS OF THE GALLBLADDDER AND BILE DUCT GALLSTONE PATIENTS WERE TREATED WITH LAPAROSCOPIC CHOLECTOMY AND ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY UNDER THE SAME GENERAL ANETHESIA SUMMARY Objectives: To investigate the clinical and subclinical manifestations of the gallbadder and bile duct gallstone patients were treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general anesthesia Subjects and method: Cross-sectional retrospective study was conducted on 88 patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general anesthesia from January 2015 to November 2017 at the People’s 115 Hospital Results: The mean age of patients was 59.8 ± 15.0 years; the rate of female was 59.1%; there were 40.9% of the patients with comorbidities The common symptoms were abdominal pain 96.6%, yellowing skin 68.2%, fever 30.1%, the Charcot’s triad 29.5% The common signes were high temperature 34.1%, jaundice 67.0%, distended gallbladder 31.8%, pain in gallbladder point or positive Murphy’s sign 52.3% There were 35.2% with cholangioinfectious syndrome, 11.4% acute panceatitis Anapath shows 85.2% chonic gallbladderitis Conclusion: The clinical, subclinical manifestations of the gallbadder and bile duct gallstone patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general anesthesia were the combined manifestations of gallbladderitis and cholangiotitis Key words: gallstone, biliary lithiasis, laparoscopic cholecystectomy, endoscopic retrocholangiopancreatography ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa thường gặp đứng hàng thứ hai bệnh đường tiêu hóa sau viêm ruột thừa, có nhiều thể lâm sàng vị trí đặc điểm sỏi mật, bệnh viêm túi mật sỏi túi mật nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật đặc biệt gặp sỏi ống mật 37 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 chủ Khi có định cắt túi mật lấy sỏi ống mật chủ, phẫu thuật nội soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ gây mê áp dụng sở y tế đại có đủ trang thiết bị Kết phương pháp kết hợp hai phẫu thuật đồng thời cho nhiều ưu điểm áp dụng đồng thời hai phẫu thuật xâm nhập tối thiểu hạn chế xâm hại người bệnh, đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tránh hai mổ riêng biệt Song, để có sở định yêu cầu phẫu thuật viên cần khám xét, đánh giá chặt chẽ để hạn chế tối đa biến chứng phẫu thuật Vì vậy, nghiên cứu đề tài này, nhằm mục tiêu: Xác định đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân áp dụng hai phẫu thuật đồng thời Bệnh viện Nhân dân 115 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: 88 trường hợp (TH) có sỏi ống mật sỏi túi mật (TM) có viêm túi mật thực PTNS cắt túi mật, NSMTND lấy sỏi đường mật đồng thời gây mê Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng năm 2015 đến 11 năm 2017 38 Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Các tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử bệnh mạn tính, tiền sử phẫu thuật bụng, phân loại ASA Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng đau hạ sườn phải (HSP), sốt, vàng da, tiểu vàng, rối loạn tiêu hóa Các triệu chứng thực thể nhiệt độ, da niêm vàng, túi mật to, ấn điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm bilirubin máu, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang (CLVT), chụp X quang đường mật ngược dịng (XQĐMND) ghi nhận có sỏi hay khơng, vị trí sỏi, kích thước ống mật chủ (OMC) Kết xét nghiệm chẩn đốn mơ bệnh học túi mật xác định viêm cấp hay mạn Một số hội chứng đánh giá dựa theo triệu chứng học: Tam chứng Charcot, hội chứng vàng da tắc mật, hội chứng nhiễm trùng đường mật Biến chứng sỏi đường mật, sỏi CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC túi mật Thu thập, xử lý số liệu Các tiêu nghiên cứu thu thập theo mẫu thống Xử lý số liệu phần mềm IBM SPSS Statistics 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm chung: Tuổi trung bình 59,8 ± 15,0 (21-83 tuổi); tỉ lệ nữ 59,1% Phân loại ASA I, II, III thứ tự 20,5%, 69,3% 10,2% Tiền sử: Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mạn tính 40,9%, chủ yếu bệnh đái tháo đường (15,9%), tim mạch (9,1%), tăng huyết áp (8,0%) Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng 8,0% Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.1 Triệu chứng (n=88) Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%) Đau HSP 85 96,6 Vàng da 60 68,2 Sốt 30 34,1 Rối loạn tiêu hóa 25 28,4 Tiểu vàng 11 12,5 Số đối tượng có tam chứng Charcot 26 TH (29,5%) Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể (n=88) Triệu chứng thực thể Số TH Tỉ lệ (%) Sốt 30 34,1 Da niêm vàng 59 67,0 Túi mật to 28 31,8 Ấn điểm túi mật đau 46 52,3 39 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.3 Chẩn đoán siêu âm, CLVT, chụp X quang đường mật ngược dòng (n= 88) CĐHA Siêu âm bụng CLVT Sỏi OMC + TM [Số TH (%)] 21 (23,9) Sỏi TM [Số TH (%)] 58 (65,9) Sỏi OMC [Số TH (%)] (4,5) Cộng [Số TH (%)] 83 (94,3) 46 (52,3) 13 (14,8) (3,4) 62 (70,4) - - 82 (93,2) 82 (93,2) Chụp XQĐMND Chẩn đốn hình ảnh xác định vị trí sỏi Sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ 82 TH (93,2%), lại TH (6,8%) sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ sỏi ống gan (ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái) Có 80 bệnh nhân xác định kích thước OMC, ghi nhận kích thước OMC trung bình 13,6 ± 4,2 mm (6 – 25mm) Xét nghiệm bilirubin máu: tỉ lệ tăng bilirubin máu toàn phần, ưu tăng bilirubin trực tiếp 86,3% Các biến chứng sỏi đường mật Biến chứng viêm tụy cấp 10 TH, chiếm tỉ lệ 11,4% Các biến chứng viêm mủ đường mật, áp xe đường mật, chảy máu đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật khơng gặp Chẩn đốn mơ bệnh học bệnh phẩm túi mật Viêm túi mật mạn tỉ lệ 85,2%, viêm túi mật cấp 14,8% BÀN LUẬN 40 Triệu chứng bệnh sỏi đường mật kết hợp với sỏi túi mật đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, tình trạng tắc mật, có khơng tình trạng nhiễm trùng đường mật đáp ứng chỗ toàn thân thể bệnh nhân Triệu chứng sỏi ống mật chủ sỏi đường mật đơn xuất viên sỏi di chuyển gây tổn thương niêm mạc đường mật, gây viêm, phù nề, nhiễm trùng, co thắt trơn đường mật, gây tắc mật Khi ống mật có tắc nghẽn sỏi mật phía chỗ tắc nghẽn có xu hướng giãn to hơn, tình trạng ứ trệ dịch mật làm vi trùng phát triển tạo nên biến chứng viêm mủ đường mật, bít tắc lịng ống mật tăng lên, dịch mật khơng lưu thông trào ngược vào máu gây nên tăng bilirubin máu, gây tăng bilirubin toàn phần, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp Triệu chứng điển hình sỏi ống mật chủ tam chứng Charcot gồm ba triệu chứng xuất đợt theo thứ tự đau bụng, sốt, vàng da theo thứ tự Đau hạ sườn phải thượng vị, lan lên vai sau lưng, đau thường khởi phát đột ngột, đơi CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thấy có liên quan đến bữa ăn có thức ăn chiên sào với nhiều dầu mỡ, trứng… đau dội, kéo dài nhiều Sốt lạnh run xuất sau đau bụng vài giờ, sốt cao hay không tùy thuộc mức độ nhiễm trùng độc tố vi khuẩn Người bệnh lúc đầu tiểu sậm màu, sau 12 – 24 xuất vàng da, ngứa có phân bạc màu sỏi khơng gây nên tắc mật hoàn toàn kéo dài Viêm túi mật sỏi túi mật, hậu sỏi ống mật chủ Sỏi túi mật đơn nhiều trường hợp khơng có biểu triệu chứng, di chuyển gây kẹt cổ túi mật gây nên tình trạng viêm túi mật cấp không can thiệp kịp thời thường gây biến chứng viêm túi mật hoại tử, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật… Bên cạnh đó, nhiều trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng mơ hồ, có biểu đau âm ỉ HSP thượng vị, ăn uống khó tiêu Nguyễn Tấn Cường nghiên cứu điều trị sỏi túi mật PTNS ổ bụng cho thấy triệu chứng đau bụng thường gặp nhất, nguyên khiến người bệnh có bệnh lý sỏi đường mật phải đến khám bệnh Đặc điểm đau bụng nhiều bệnh nhân sỏi túi mật dễ nhầm với viêm loét dày tá tràng khiến nhiều bệnh nhân điều trị viêm loét dày, tá tràng nhiều tháng chí nhiều năm trước chẩn đoán nguyên nhân sỏi mật[7] Một số nghiên cứu tác giả khác cho thấy triệu chứng hay gặp vàng da, sốt lạnh run, rối loạn tiêu hóa, tiểu vàng[1],[4],[5],[10] Kết nghiên cứu ghi nhận đa số viêm túi mật mạn biểu viêm túi mật mạn chiếm ưu thế, biến chứng viêm túi mật cấp gặp Trong nghiên cứu tỉ lệ triệu chứng đau bụng vùng hạ sườn phải 96,6%, vàng da 68,2%, sốt 34,1%, rối loạn tiêu hóa 28,4%, nước tiểu vàng 12,5 % Các triệu chứng thực thể gặp sốt 34,1%, vàng da 67,0%, túi mật to 31,8%, ấn điểm túi mật đau 52,3% Hội chứng nhiễm trùng đường mật có tỉ lệ 35,2%, biểu tam chứng Charcot 29,5% Xét nghiệm máu chúng tơi ghi nhận 86,3% có tăng bilirubin máu chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp Nghiên cứu Hồ Văn Kiên tỉ lệ tăng bilirubin 86,8 %[3] Siêu âm bụng có vai trị quan trọng chẩn đốn sỏi đường mật, kỹ thuật xâm lấn, dễ thực Tuy nhiên giá trị chẩn đoán cịn phụ thuộc vào vị trí, kích thước sỏi, sỏi túi mật siêu âm có độ nhạy độ đặc hiệu cao, ngược lại sỏi đường mật siêu âm có độ nhạy chẩn đốn sỏi thấp hơn, dựa vào triệu chứng gián tiếp giãn đường mật ngồi gan, tình trạng thâm nhiễm mỡ, tăng tưới máu thành ống mật… định hướng có sỏi đường mật Đỗ Trọng Hải cộng qua nghiên cứu chẩn đoán sỏi đường mật siêu âm cho kết xác 90 %[1] Trong nghiên cứu tỉ lệ phát sỏi ống mật chủ 41 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 siêu âm 38,9%, sỏi túi mật 89,8% Khi có nghi ngờ có sỏi ống mật chủ hay cần đánh giá sỏi túi mật có viêm túi mật hay khơng chúng tơi thường định chụp CLVT bụng có cản quang, kết cho thấy 70,4% có sỏi ống mật chủ cản quang Ngồi siêu âm, chẩn đốn sỏi đường mật dựa vào hình ảnh học khác để đánh giá vị trí, số lượng sỏi, tình trạng túi mật, đường mật nhu mô gan Piero Borasch cộng nghiên cứu 286 TH, khảo sát đường mật cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) kết xác sỏi đường mật 97%, độ nhậy siêu âm CLVT bụng dao động từ 20 đến 80 %[9] XQĐMND cho độ nhạy tới 90 % kỹ thuật có xâm lấn cịn CHTĐM khơng xâm lấn Nghiên cứu Đặng Tâm Phạm Minh Hải sử dụng siêu âm bụng chẩn đoán sỏi đường mật số 26 TH có sỏi túi mật phát 20 TH (76,9 %) phát có sỏi ống mật chủ kèm[8] Nghiên cứu cho thấy siêu âm phát 89,8% số trường hợp có sỏi túi mật 28,4% có sỏi OMC, với chụp CLVT bụng tỉ lệ tương ứng 67,1% 55,7% Chụp XQĐMND phát sỏi OMC 93,2% Với siêu âm chụp CLVT chúng tơi khảo sát kích thước OMC với đường kính trung bình 13,6 ± 4,2 mm Những trường hợp có OMC 6mm kèm tăng bilirubin máu không ghi nhận rõ sỏi ống mật chủ tiến hành chụp XQĐMND mổ gây mê bệnh nhân có định 42 PTNS cắt túi mật Kết chụp đường mật thường cho thấy có sỏi đoạn cuối OMC Về tiền sử mổ sỏi đường mật, nghiên cứu có trường hợp mổ sỏi đường mật lần (8%), nghiên cứu Nguyễn Đình Hối có tới 30 % số bệnh nhân mổ lần[6], nghiên cứu Lê Văn Khôi tỉ lệ 50 %[2] Đối với sỏi mật tái phát, phẫu thuật mở lần mổ sau khó khăn tiếp cận đường mật đặc biệt bệnh nhân cắt túi mật Nhưng bệnh nhân có sỏi tái phát lấy sỏi qua NSMTND ta thực nhiều lần, lần sau thực dễ dàng nhú Vater mở rộng lần mổ trước KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời triệu chứng kết hợp viêm túi mật sỏi túi mật nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Thúy Oanh cộng (2009), “Nghiên cứu định đánh giá kết phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 13(1), 51 – 58 Lê Văn Khơi, Nguyễn Văn CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Phước (2003), “Vai trò dẫn lưu mật xuyên gan qua da siêu âm viêm đường mật cấp” Hồ Văn Kiên (2017), “Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ kết hợp viêm túi mật”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Học Viện Quân Y Hồ Thị Diễm Thu (2014), “Nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Cao Cương, Trần Vĩnh Hưng, Ngơ Viết Thi cộng (2018), “Kết điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp sỏi”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 22(2), 443-449 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012), “Sỏi đường mật”, Nhà xuất y học, 235-249, 337-362 Nguyễn Tấn Cường (1997), “Điều trị sỏi túi mật phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng”, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phạm Minh Hải Đặng Tâm (2010), “Kết sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14(1) Khaira H S., Ridings P C., Gompertz H K (1999), “Routine Laparoscopic Cholangiography: A means of avoiding unnecessary endoscopic retrograde cholangiopancreatography”, Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 9(1), 17-20 10 Zarin M., Mujeeb-Ur-Rehman, Akbar S., et al (2010), “Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy without On-table Cholangiography”, World Journal of Laparoscopic Surgery, 3(1), 4144 43 ... đường mật sỏi đường mật đặc biệt gặp sỏi ống mật 37 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019 chủ Khi có định cắt túi mật lấy sỏi ống mật chủ, phẫu thuật nội soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược. .. lấy sỏi qua NSMTND ta thực nhiều lần, lần sau thực dễ dàng nhú Vater mở rộng lần mổ trước KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược. .. soi cắt túi mật nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời triệu chứng kết hợp viêm túi mật sỏi túi mật nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trọng Hải, Nguyễn