Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được thực hiện trong Nhi khoa, qua các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối niệu quản. Ở người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn [19]. Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết tắc nghẽn và tránh ngược dòng bàng quang – niệu quản [13], [27], [65], [103]. Nhìn chung phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được chỉ định trong các trường hợp sau: 1. Tắc nghẽn niệu quản 1/3 dưới: do hai nhóm nguyên nhân: (1) Bẩm sinh như hẹp niệu quản, niệu quản cự đại tắc nghẽn, niệu quản cắm lạc chỗ tắc nghẽn, nang niệu quản; hoặc (2) Mắc phải do bệnh lý như lao niệu, hẹp do di chứng của sỏi… hoặc do chấn thương làm mất đoạn niệu quản cuối, điển hình như trường hợp tai biến – biến chứng trong phẫu thuật vùng chậu gây hẹp niệu quản. 2. Ngược dòng bàng quang – niệu quản nguyên phát: gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần, thận ứ nước, thận giảm chức năng. 3. Rò nước tiểu: do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc niệu đạo (ở nữ giới)…, hoặc do rò niệu quản – âm đạo sau mổ vùng chậu. Trước đây, mổ mở cắm lại niệu quản đã là phương pháp điều trị chuẩn. Tuy nhiên, mổ mở vẫn luôn có những khuyết điểm cố hữu như đau nhiều trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài, tính thẩm mỹ vết mổ không cao. Do vậy, phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển, nhằm mục đích khắc phục những khuyết điểm cố hữu này của mổ mở [22], [69], [118]. Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các phẫu thuật viên Tiết niệu [22]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phương pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102]. Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M. (1994) thực hiện đầu tiên trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K. (1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17]. Kết quả phẫu thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát triển [16], [38], [98], [100]. Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm 2002. Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14]. Như vậy, phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời. Với tính bức thiết này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang” với các mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trong điều kiện hiện nay. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang trên các bệnh lý niệu quản 1/3 dưới. 3. Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang qua đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật.

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu công bố luận án trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả Nguyễn Đạo Thuấn MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt thuật ngữ Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề bệnh lý niệu quản 1/3 1.2 Lịch sử phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.2 Lâm sàng 61 3.3 Cận lâm sàng 63 3.4 Phẫu thuật 69 3.5 Theo dõi sau phẫu thuật 75 3.6 Theo dõi đánh giá kết phẫu thuật 78 3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 85 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Bàn luận đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 92 4.2 Bàn luận phương pháp điều trị kỹ thuật mổ 98 4.3 Bàn luận kết phẫu thuật 99 4.4 Bàn luận tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật 113 4.5 Bàn luận định đặc biệt phẫu thuật 122 4.6 Bàn luận đường cong học tập 127 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Chỉ số khối thể BN: Bệnh nhân BC: Bạch cầu BQ: Bàng quang CTscans: Chụp cắt lớp điện toán ĐVPX: Đồng vị phóng xạ TCĐTD: Các triệu chứng đường tiểu NQ – AĐ: Niệu quản – âm đạo NQ: Niệu quản PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viên TH: Trường hợp TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu UIV: Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang UPR: Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều VCUG: Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc tiểu DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIỆT – PHÁP Các triệu chứng đường tiểu dưới: Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) Cắm lại niệu quản vào bàng quang:Ureteral Reimplatation Cắm lại niệu quản qua đường bàng quang: Extravesical Ureteral Reimplantation Cắt xẻ rộng niệu quản: Ureterotomy, Urétérotomie Chỉ số khối thể: Body Mass Index (BMI) Chức thận riêng biệt: Split renal function Chụp cắt lớp điện toán: Computerized Tomography (CTscans) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Multislice Computed Tomography (MSCTscans) Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang: Urographie Intraveineuse (UIV) Intravenous Pyelography (IVP) Intravenous Urography (IVU) Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều: Urétéro – Pyélographie Rétrograde (UPR) Chụp Xquang bể thận – niệu quản xuôi chiều: Pyélo – Urétérographie Descendante (PUD) Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc tiểu: Voiding Cysto – Urethrography (VCUG) Chuyển lưu nước tiểu: Urinary Diversion Dây dẫn: Guidewire Đặt thông niệu quản ngược chiều: Monter sonde, Ureteral catheterization Độ lọc cầu thận: Glomerular Filtration Rate (GFR) Hẹp niệu quản: Ureteric Stricture, Sténose urétérale Hướng dẫn điều trị: Guideline Máy soi niệu quản bán cứng: Semi – rigid Ureteroscope Mở thận da qua da: Percutaneous Nephrostomy (PCN) Ngược dòng bàng quang – niệu quản: Vesico – Ureteral Reflux (VUR) Niệu nội soi: Endourology Nong niệu quản: Ureteral Dilation Ống thông JJ: Double J stent Phẫu thuật nội soi phúc mạc (ổ bụng): Transperitoneal Laparoscopy Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Retroperitoneal Laparoscopy Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang: Intravesical Laparoscopy Pneumovesical Laparoscopy Phẫu thuật nội soi vết mổ: Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS) Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot: Robot-Assisted Laparoscopy Phép đo áp lực bàng quang: Cystometry Thuốc lợi tiểu quai: Furosemide, Lasix Xạ ký thận đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu quai: Diuretic Wash - out Renogram (DWR) Renal scan, Scintigraphie Rénale DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mối liên quan chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý với phẫu thuật 20 Bảng 2.1 Mức độ đau hậu phẫu theo thang điểm đau 53 Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 58 Bảng 3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 59 Bảng 3.3 Phân bố số niệu quản theo nguyên nhân tắc nghẽn 59 Bảng 3.4 Phân bố số niệu quản theo tình trạng rò nước tiểu 60 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước mổ nhóm tắc nghẽn niệu quản 61 Bảng 3.6 Tóm tắt triệu chứng lâm sàng trước mổ 62 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm bạch cầu trước mổ 63 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trước mổ 63 Bảng 3.9 Kết siêu âm trước mổ 64 Bảng 3.10 Phân bố số bệnh nhân chụp Xquang đường tiết niệu chẩn đoán 64 Bảng 3.11 Kết chụp UIV/CTscans bụng chậu trước mổ 64 Bảng 3.12 Tổng kết kết chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước 66 Bảng 3.13 Tổng kết kết chẩn đoán chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý qua kết Xquang (UIV/CTscans UPR) 66 Bảng 3.14 Chức thận bệnh lý tương ứng với độ lọc cầu thận (GFR) xạ ký thận ĐVPX trước mổ 67 Bảng 3.15 Độ xuất thận bệnh lý xạ ký thận ĐVPX có tiêm thuốc lợi tiểu quai 68 Bảng 3.16 BMI bệnh nhân 70 Bảng 3.17 Phía bên niệu quản phẫu thuật 70 Bảng 3.18 Phân bố phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 70 Bảng 3.19 Các thủ thuật kèm theo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 71 Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 71 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật theo nhóm bệnh nhân 71 Bảng 3.22 Phân bố thủ thuật cắt khâu nhỏ niệu quản giãn 73 Bảng 3.23 Tình trạng tràn khí da phẫu thuật 74 Bảng 3.24 Liều lượng thuốc giảm đau dùng thời gian sau mổ 75 Bảng 3.25 Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo thứ tự thời gian 77 Bảng 3.26 Thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ 78 Bảng 3.27 Kết siêu âm sau mổ tháng 79 Bảng 3.28 Tỉ lệ giảm phân độ ứ nước thận siêu âm sau mổ tháng 79 Bảng 3.29 Kết UIV/CTscans sau mổ tháng 80 Bảng 3.30 Kết siêu âm sau mổ - 12 tháng 82 Bảng 3.31 Tỉ lệ giảm phân độ thận ứ nước siêu âm sau mổ – 12 tháng 82 Bảng 3.32 So sánh chức thận bệnh lý trước sau mổ 83 Bảng 3.33 So sánh mức độ đào thải phóng xạ trước sau mổ - 12 tháng 83 Bảng 3.34 Tổng kết yếu tố dùng để đánh giá kết phẫu thuật 84 Bảng 3.35 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm theo BMI 85 Bảng 3.36 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân có vết mổ cũ vùng chậu 86 Bảng 3.37 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân có thủ thuật đính bàng quang vào thắt lưng chậu 87 Bảng 3.38 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân có cắt khâu nhỏ niệu quản giãn 88 Bảng 3.39 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân theo mức độ ứ nước thận (nặng: độ 3, nhẹ: độ – – 2) 89 Bảng 3.40 So sánh kết phẫu thuật hai nhóm cấy nước tiểu (+) (-) 90 Bảng 3.41 So sánh kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân theo chiều dài đoạn niệu quản bệnh lý 91 Bảng 4.42 So sánh thời gian phẫu thuật với nghiên cứu khác 107 Bảng 4.43 Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm phẫu thuật có không bơm kiểm tra bàng quang sau cắm niệu quản 111 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân 58 Biểu đồ 3.2 Tần suất phía bên niệu quản bệnh lý 61 Biểu đồ 3.3 Chức thận bệnh lý xạ ký thận ĐVPX trước mổ 67 Biểu đồ 3.4 Số trocar sử dụng phẫu thuật 72 Biểu đồ 3.5 Đánh giá đại thể niệu quản bệnh lý phẫu thuật 72 Biểu đồ 3.6 Phân bố lượng máu phẫu thuật 74 Biểu đồ 3.7 Thời gian dẫn lưu ổ bụng 76 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện hậu phẫu 77 Biểu đồ 3.9 Phân độ ứ nước thận trước – sau mổ tháng 80 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ chuyển độ ứ nước thận sau mổ tháng 81 Biểu đồ 4.11 Đồ thị biến thiên thời gian phẫu thuật theo phân nhóm bệnh nhân 127 Biểu đồ 4.12 Đồ thị biến thiên thời gian dẫn lưu theo phân nhóm bệnh nhân 128 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Niệu quản mốc giải phẫu Hình 1.2 Mối liên quan mạch máu tử cung, âm đạo niệu quản Hình 1.3 Cấu trúc mô học niệu quản Hình 1.4 Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản Hình 1.5 Giải phẫu học bàng quang Hình 1.6 Cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác theo Hutch Tanagho Hình 1.7 Sàn thành niệu quản nội thành theo Hutch 10 Hình 1.8 Cơ chế tiểu theo Hutch 13 Hình 1.9 Phân độ ngược dòng BQ – NQ 15 Hình 1.10 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir 22 Hình 1.11 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter 23 Hình 1.12 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson 24 Hình 1.13 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen 24 Hình 1.14 Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin 25 Hình 1.15 Tư bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản 29 Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang 29 Hình 1.17 Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn 30 Hình 1.18 Vị trí trocar phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang 31 Hình 1.19 Cách bóc tách niệu quản nội thành PTNS xuyên bàng quang 31 Hình 2.20 Dàn máy nội soi ổ bụng 38 Hình 2.21 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng 39 Hình 2.22 Tư bệnh nhân vị trí trocar 40 Hình 2.23 Bóc tách, kẹp cắt niệu quản đến vị trí bệnh lý 42 Hình 2.24 Đưa đầu niệu quản thể qua lỗ trocar 42 Hình 2.25 Đưa niệu quản ống thông JJ vào lại ổ bụng 43 Hình 2.26 Cắt mở tách bàng quang đến lớp niêm mạc 43 Hình 2.27 Thủ thuật đính bàng quang vào thắt lưng chậu 44 ... sau: Nghiên cứu ứng dụng định phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang điều kiện Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang bệnh lý niệu quản. .. Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang 29 Hình 1.17 Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn 30 Hình 1.18 Vị trí trocar phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang ... 3.17 Phía bên niệu quản phẫu thuật 70 Bảng 3.18 Phân bố phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 70 Bảng 3.19 Các thủ thuật kèm theo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản 71 Bảng