ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thủy tinh thể (TTT) là nguyên nhân gây mù lòa chính hiện nay ở Việt Nam và trên thế giới. Ở Việt Nam, theo điều tra (RAAB-2015) thống kê gần đây tại 14 tỉnh thành trong cả nước có gần 330.000 người mù trong đó số người mù do đụcTTT chiếm khoảng trên 74%[1]. Tại Nghệ An(RAAB-2012)có 12.988 người trên 50 tuổi mù do đục TTT hai mắt trong đó chiếm phần lớn là phụ nữ [2]. Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemusification - phẫu thuật Phaco) phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo(TTTNT) là kỹ thuật hiện đại nhất trong điều trị bệnh đục TTT[3], [4]. Kỹ thuật Phaco ngày nay đã cónhững cải tiến về kỹ thụât mổ, trang thiết bị và đặc biệt là những cải tiến về thiết kế, chất liệu của các loại TTTNT (kính nội nhãn). Điều này giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị, được trả lại thị lực sớm và đáp ứng được yêu cầu ngày càng caotrong điều trị bệnh đục TTT. Phẫu thuật Phaco kết hợp với đặt các loại kính nội nhãn(KNN) đơn tiêu cự giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp. Tuy nhiên phương pháp này không mang lại chất lượng thị giác tốt và bệnh nhân phải lệ thuộc kính đeo sau mổ. Ngược lại, kính nội nhãn đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt nhưng nó cũng có những hạn chế hơn KNN đơn tiêu về độ nhạy cảm tương phảncũng như các cảm giác chủ quan như quầng sáng, chói lóa, thời gian thích nghi với kính[1]. Chính vì thế các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu phát minh ra các loại kính nội nhãn đa tiêu có chất liệu sinh học tốt hơn, hoàn thiện hơn về thiết kế, tạo ra loại kính ngày càng được nhiều bệnh nhân và phẫu thuật viên lựa chọn. Những nghiên cứu về chức năng thị giác sau đặt kính đa tiêu+4,0 Dvà+3,0 D trên thế giớicho thấy tỷ lệ hài lòng và không phụ thuộc vào kính gọng cao. Tại Việt Nam,đã có một vài nghiên cứu về tính hiệu quả của kính nôi nhãn đa tiêu cự, các tác giả đã kết luận về khả năng ít phụ thuộc kính đeo, mức độ hài lòng cao, tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp của bệnh nhân sau phẫu thuật[5], [6], [7]. Trên thế giới các tác giả Alfonso, Pietrine, Pascalnghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA đã khẳng định hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tốt, không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật, biểu hiện tác dụng không mong muốn có tỷ lệ thấp, hài lòng với kết quả điều trị[8]. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đánh giá hết được các tác dụng của kính nội nhãn đa tiêu cự và phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kính. Kính nội nhãn đa tiêu cự là giải pháp mang lại thị giác tốt cho bệnh nhân, tăng mức độ hài lòng và giúp bệnh nhân ít phụ thuộc vào kính đeo sau mổ. Hiện nay có nhiều loại kính nội nhãn đa tiêu cự, khoa mắt Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An thường áp dụng loại kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục TTT. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về tính hiệu quả của loại kính nội nhãn này nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRƯƠNG HOÀNG MINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG THEO LICH-GRÉGOIR CẢI BIÊN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU Mã số: 62.72.01.26 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án thuật ngữ Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ BC: Bạch cầu BCh: Biến chứng BQ: Bàng quang BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối thể BN: Bệnh nhân BVND: Bệnh viện Nhân Dân CLS: Cận lâm sàng Cs: Cộng CTNT: Chạy thận nhân tạo ĐM: Động mạch HLA (Human Leukocyte antigens): Kháng nguyên bạch cầu người HS: Hồ sơ LS: Lâm sàng NKN: Nhiễm khuẩn niệu NQ: Niệu quản NT: Nước tiểu PT: Phẫu thuật STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối Thông JJ: Thông niệu quản có đầu cong TH: Trường hợp TM: Tĩnh mạch TPPM: Thẩm phân phúc mạc UIV: X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang Thuật ngữ “Trồng” luận án đồng nghĩa “cắm lại” ( tên tiếng anh: reimplantation) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi người cho thận 3.2 Thời gian thiếu máu chung thận ghép 3.3 Số lượng động mạch thận ghép thông nối Trang 60 61 62 3.4 Nước tiểu sau mở kẹp mạch máu 64 3.5 3.6 3.7 Mầu sắc nước tiểu sau cắm lại niệu quản vào bàng quang Xét nghiệm chức thận xuất viện Xét nghiệm chức thận tái khám kết thúc nghiên cứu 65 67 68 3.8 So sánh tỉ lệ rò sớm với tuổi người cho 72 3.9 So sánh tỉ lệ rò sớm với số lượng động mạch thận ghép 72 3.10 So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI 73 3.11 So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tiền 73 sử phẫu thuật vùng chậu 3.12 So sánh tỉ lệ rò sớm với dung tích bàng quang trước ghép 3.13 So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với dung 74 tích bàng quang 74 3.14 3.15 3.16 So sánh tỉ lệ rò sớm số lần mổ ghép So sánh tỉ lệ rò sớm với kỹ thuật lấy thận So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang hai 75 75 3.17 3.18 3.19 nhóm có khơng đặt thơng JJ So sánh tỉ lệ rò sớm đặt thông JJ So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm với đặt thông JJ So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm nhóm có khơng 76 76 77 77 3.20 đặt thông JJ So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình 3.21 trạng bàng quang So sánh tỉ lệ rò sớm với tình trạng thành bàng quang 78 78 3.22 So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm nhóm nước tiểu 3.23 3.24 3.25 nhóm nước tiểu hồng So sánh thời gian lưu thông niệu đạo tỉ lệ rò sớm So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm thời gian lưu thông JJ So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm thời gian lưu thông 79 79 80 3.26 3.27 niệu đạo Kích thước niệu quản thận ghép bàn rửa thận Thông số kỹ thuật vị trí rạch bàng quang 80 81 82 3.28 3.29 Chỉ định đặt thông JJ niệu quản mổ Thời gian đặt ống thông sau mổ 83 84 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Tên biểu đồ Trang Giới tính người nhận thận 55 Phân loại BMI bệnh nhân nhân thận 56 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu người nhận thận 56 Tình trạng bệnh lý tiết niệu bệnh nhân nhận thận trước ghép 57 Số lần ghép thận 58 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân khơng nước tiểu trước ghép thận 59 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Phân loại dung tích bàng quang trước ghép thận Tương hợp HLA người cho người nhận thận Phương pháp mổ lấy thận để ghép Vị trí đặt thận ghép Nhu động niệu quản sau mở kẹp mạch máu Tình trạng thành bàng quang (đánh giá mổ) 59 60 61 62 63 63 3.13 Tính chất tia nước tiểu 64 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 Đặt thông JJ niệu quản thận ghép Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu (không triệu chứng) sớm sau mổ Thời gian theo dõi bệnh nhân nhận thận Biến chứng rò sớm sau mổ Biến chứng tắc niệu quản sớm sau mổ Cắt bớt chiều dài niệu quản trước cắm lại vào bàng quang 65 66 68 69 70 82 4.1 So sánh tỉ lệ sử dụng phương pháp ( Politano-Leadbetter Lich-Grégoir ghép thận 88 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình 1.1 Các động mạch niệu quản bàng quang 1.2 Tam giác vàng ABC cần tôn trọng lấy bảo quản thận Trang 1.3 Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy trào ngược 1.4 1.5 Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang - niệu quản Mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản phim chụp bàng 1.6 1.7 quang tiểu Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir 12 17 1.8 1.9 1.10 danh Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry 18 20 21 22 1.11 1.12 2.1 Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang người nhận Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lưng chậu Thước panme (A) thước centimet thẳng (B) 23 24 35 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Dụng cụ tạo đường hầm ( kìm đầu tù) Đo kích thước niệu quản (A B) bàn rửa thận Cột đầu tận mạch máu niệu quản Đặt thông JJ niệu quản thận ghép Khâu nối niệu quản với bàng quang Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang Sử dụng kìm đầu tù đặt đường hầm khâu cột 36 36 37 38 39 40 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận phương pháp điều trị thay thận mang lại hiệu chất lượng sống tốt cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối [4],[10],[34],[40],[60],[71],[129] Ghép thận thực thành công cặp song sinh vào năm 1954 Boston- Mỹ [64] Tại Việt Nam, năm 1992 ca ghép thận thực thành công Bệnh viện Quân Y 103-Học viện Quân y-Hà Nội [10] Cho đến nay, nhiều bệnh viện nước thực ghép thận thành công trở thành phẫu thuật thường quy số bệnh viện [6] Kỹ thuật ngoại khoa ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạch máu kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang [18] Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang bệnh nhân ghép thận có số vấn đề khác biệt như: bệnh nhân thường có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết cao thường xun nên nhiều có rối loạn chức tiểu cầu, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nguy tổn thương NQ lúc mổ lấy thận Có kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ghép thận là: kỹ thuật qua ngả bàng quang (kỹ thuật hay dùng Leadbetter-Politano) kỹ thuật ngả bàng quang (kỹ thuật hay dùng Lich-Grégoir) [118] Kỹ thuật Leadbetter-Politano phải mở rộng bàng quang, cần niệu quản dài, nguy chảy máu cao, thời gian đặt thông niệu đạo lâu, nguy rò cao Kỹ thuật cắm lại niệu quản ngả bàng quang theo Lich-Grégoir với vết mở bàng quang nhỏ, không cần niệu quản dài (thuận lợi cho tưới máu nuôi niệu quản từ động mạch thận cung cấp), dễ lành vết mổ, thời gian lưu ống thơng niệu đạo ngắn, nguy rò sau mổ thấp [35],[67] Nghiên cứu tác giả Victor P.Alberts cs qua 3466 trường hợp cắm niệu quản vào bàng quang theo Leadbetter-Politano 7531 trường hợp cắm theo Lich-Grégoir, kỹ thuật Lich-Gregoir có tỉ lệ biến chứng niệu kỹ thuật Leadbetter-Politano [125] Mặc dù vậy, tỉ lệ biến chứng kỹ thuật LichGrégoir cao (khoảng 10-25%) năm đầu sau ghép [46],[71], hầu hết biến chứng niệu khoa xuất phát từ vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang [71], [96] Khi có biến chứng xảy ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức thận ghép đe dọa tính mạng bệnh nhân [96] Kỹ thuật Lich-Grégoir danh khơng sử dụng đặt thông JJ, khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang mà không cố định đầu niệu quản với thành bàng quang nên bàng quang di động (bàng quang căng nước tiểu bệnh nhân rặn tiểu) dễ đưa đến nguy biến chứng vị trí khâu nối Để giải vấn đề này, số tác giả nước cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir danh với khâu cố định mũi đơn mũi chữ U đầu niệu quản với tồn thành bàng quang tỉ lệ rò: 3,3% theo Hoàng Khắc Chuẩn [3] 4% theo Lê Anh Tuấn [19] Ngoài ra, kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược (khâu lớp mạc bàng quang) có tỉ lệ trào ngược bàng quang-niệu quản theo y văn chiếm khoảng 3,6% [138] tỉ lệ hẹp niệu quản chiếm 3% [117], Việt nam có tỉ lệ hẹp niệu quản 0,5-1% [13], [19] Chúng thực cải biên: Thứ cải biên kỹ thuật khâu nối niệu quản với toàn thể thành bàng quang mũi khâu vắt sau khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang kinh điển Thứ hai cải biên kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược đặt dụng cụ (kìm đầu tù) có đường kính đường kính ngồi niệu quản vào đường hầm niêm mạc bàng quang với niệu quản để khâu phủ lớp mạc lên niệu quản giảm nguy hẹp, trào ngược tránh khâu vào niệu quản gây rò Do vậy, lý thực đề tài “Nghiên cứu kết phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống” 10 Mục tiêu đề tài: 1 Đánh giá kết phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 2 Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 3 Góp phần hồn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống Bệnh viện Nhân Dân 115 reimplantation techniques for kidney transplantation", Transplant Proc, 37(7), pp 3077-8 133 Zi Qin Ng., Bulang He., Lingjun Mou., et al (2016), " Preventable urological complications post kidney transplant with modified LichGregoir technique for ureteroneocystostomy", Journal of Transplantation - Technologies & Research, 6(2), pp.1-5 TIẾNG PHÁP 134 Benoit G (1996), "Technique chirurgicale de la transplantation rénale", Technique chirurgicale , Progrès en Urologie, 6, pp 594-604 135 Berthoux F.C., Alamartine E., Genin C., et al (1992), "La transplantation Rénal", La transplantation d’organes, 32, pp 83-101 136 Culty T., Timsit M-O., Neuzillet Y., et al (2014), "Urological complications of renal transplantation", Progrès en Urologie, 24(12), pp 723-732 137 Dugardin F., Rigaud J., Drapier E., et al (2003), "Incision endoscopique des sténoses de la jonction urétéro-vésicale après transplantation rénale Commentaire", Progrès en urologie, 13(3), pp 523526 138 Mallet R., Game X., Mouzin M., et al (2003), "Reflux vésico-urétéral symptomatique chez le transplanté rénal: résultats des injections endoscopiques de téflon et facteurs prédictifs de succès Commentaires", Progrès en urologie, 13(4), pp 598-601 139 Poullain J., Devevey J-M., Mousson C., et al (2010), "Prise en charge de la lithiase sur rein transplanté", Progrès en urologie, 20(2), pp 138-143 140 Shokeir A.A., Sobh M.A, Bakr M.A., et al (1992), "Réimplantation urétéro-vésicale dans la transplantation rénale d’un donneur vivant apparenté: Extravésicale ou Transvésicale? Complications urologiques et évaluation des résultats long terme”", Progrès en Urologie, 2, pp 237-244 Phụ lục 1: Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir Bộ Y Tế Phụ lục : Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115 Đánh giá bàng quang trước mổ ghép Đo dung tích bàng quang trước ghép (ml): đo vào thời điểm trước duyệt mổ ngày, lúc chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang Chụp bàng quang trước mổ: Sử dụng thuốc Xenetix 300 (lọ 50 ml) pha lọ với 500 ml nước muối sinh lý (0,9%) vô trùng bơm vào bàng quang qua thông niệu đạo Bơm với vận tốc khoảng 50 ml/1-2 phút tới bệnh nhân có cảm giác mót tiểu dừng lại Ghi nhận thể tích dung dịch bơm vào bàng quang Chụp vùng bàng quang thời điểm bệnh nhân rặn tiểu ghi nhận có trào ngược thuốc cản quang lên niệu quản hay không mức độ trào ngược (5 độ) Chuẩn bị dụng cụ - Bộ dụng cụ phẫu thuật ghép thận - Bộ dụng cụ đo lường: + Thước Panme + Thước centimet thẳng - Dụng cụ tạo đường hầm chống trào ngược (kìm đầu tù) với đường kính tương ứng với đường kính ngồi niệu quản đo bàn rửa thận Hình Thước đo (A) để đo kích thước niệu quản, thước đo (B) đo vết rạch bàng quang dụng cụ (C) để tạo đường hầm niêm mạc bàng quang khâu mạc bàng quang (Kìm đầu tù : dùng cho 71 TH) - Các loại ống thơng: + Thơng JJ (đường kính : Fr Fr, dài 18 cm) + Thơng niệu đạo (Foley vòi) số 20 22 Fr - Chỉ khâu NQ vào BQ loại PDS 5/0, Vicryl 3/0 Đường mổ Bên mổ: Theo nguyên tắc, lấy thận trái ghép vào hố chậu phải ngược lại lấy thận phải ghép hố chậu trái Từ năm 2010, áp dụng kỹ thuật chuyển vị mạch máu tất trường hợp lấy thận phải ghép hố chậu phải Chỉ chọn bên trái có chống định mổ bên phải như: ghép thận trước đó, có vết mổ cũ Đường mổ : Đường Gibson cho tất trường hợp Trường hợp phải cắt thận gốc bên người nhận, kéo dài đường Gibson đầu Hình Đường mổ ghép thận Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Kỹ thuật Sau thực xong kỹ thuật khâu nối mạch máu, tiến trình cắm lại niệu quản vào bàng quang thực sau: Bước : Chuẩn bị niệu quản - Đánh giá niệu quản trước cắm lại (chiều dài, đường kính, tồn vẹn niệu quản : thành NQ, lớp bao xơ quanh NQ) Hình Đo kích thước niệu quản (A B) trước cắm lại vào bàng quang - Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Cắt bớt NQ NQ dài thiếu máu nuôi (cắt bớt đầu niệu quản tới vị trí niệu quản chảy máu) Hình Cắt bớt niệu quản - Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Cột đầu mạch máu niệu quản vị trí đầu mút niệu quản Hình Cột đầu tận mạch máu niệu quản - Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Xẻ rộng miệng NQ khoảng 0,5 cm theo chiều dọc mặt NQ Hình Xẻ rộng miệng niệu quản theo chiều dọc - Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Đặt thông JJ: Không đặt thông JJ trường hợp: ghép thận lần đầu, có BMI bình thường, người cho thận < 50 tuổi Mạch máu vùng chậu bình thường, sau khâu nối mạch máu, thận ghép hồng hào tiết nước tiểu tốt, thận ghép khơng có bất thường mạch máu (nhiều động mạch, tĩnh mạch thận ngắn), tưới máu đầu xa niệu quản tốt (có máu đầu NQ), niệu quản nhu động tốt, nước tiểu phun thành tia, khơng có bất thường bàng quang như: thành dầy, bàng quang bé Những trường hợp lại đặt thơng JJ Hình Đặt thông JJ niệu quản thận ghép - Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Đặt NQ thận ghép thừng tinh (nam) dây chằng tròn (nữ) Hình Đặt niệu quản nằm bó mạch thừng tinh Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Bước : Chuẩn bị bàng quang (trong mổ) - Bơm căng bàng quang nước muối sinh lý vơ trùng (0,9%) có pha betadine loãng (cho 10 ml betadine pha vào chai nước muối 0,9%, pha xong có màu cánh sen ), lượng nước muối bơm vào bàng quang thể tích bàng quang trước ghép qua thơng niệu đạo vòi để lợi dụng màu sắc betadine nhằm phân biệt niêm mạc bàng quang dễ dàng Không nên bơm căng (tối đa thể tích bàng quang đo chụp trước ghép) dễ dẫn đến tình trạng xuất huyết niêm mạc BQ sau mổ khó khăn bóc tách lớp niêm mạc BQ với lớp dễ gây rách niêm mạc BQ) Hình Làm căng bàng quang truyền nước muối sinh lý 0,9% pha với Betadin loãng Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 - Vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang : mặt trước bên bàng quang phía bên đặt thận ghép Dùng dao điện đơn cực lưỡng cực cắt đốt lớp mỡ mặt trước-bên quanh BQ để lộ lớp nơi cắm lại NQ vào BQ Bước : Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich – Grégoir cải biên - Rạch mạc bàng quang khoảng 3-4 cm theo hướng từ xuống dưới, từ ngồi vào hướng phía cổ BQ dao điện đơn cực lưỡng cực niêm mạc BQ (có màu vàng betadine) lộ Sử dụng thước để đo chiều dài vết rạch mạc bàng quang chiều dài vết rạch niêm mạc bàng quang bàng quang căng Dùng dao điện rạch hết lớp mạc bàng quang, dùng dao lạnh số 11 rạch niêm mạc bàng quang Chiều dài đường rạch niêm mạc bàng quang tương ứng với đường kính ngồi niệu quản Hình 10 Rạch mạc bàng quang niêm mạc bàng quang lộ Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 - Bóc tách lớp niêm mạc BQ để tạo đường hầm cho NQ nằm mở lỗ nhỏ niêm mạc BQ đầu đường rạch BQ Hình 11 Bóc tách lớp niêm mạc bàng quang mở lỗ niêm mạc bàng quang phía đường rạch niêm mạc Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 - Tiến hành khâu nối niệu quản với bàng quang cụ thể sau : + Khâu đầu NQ (điểm A) với toàn thể thành BQ (niêm mạc + mạc bàng quang) sợi PDS 5/0 thứ có đầu kim, cột vị trí sợi + Khâu mép NQ (nơi xẻ hình chữ V gọi điểm B) với niêm mạc BQ sợi PDS 5/0 thứ hai có đầu kim, cột vị trí sợi Hình 12 Khâu nối niệu quản với bàng quang Nguồn: Hình mơ -Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 + Căng sợi điểm A B, từ nửa sợi điểm A tiến hành khâu vắt liên tục NQ thận ghép với toàn thể thành BQ ( niêm mạc + mạc bàng quang) mối hai bên điểm A, sau tiếp tục khâu NQ với niêm mạc BQ (như kỹ thuật Lich-Grégoir nguyên thủy) vị trí mối cột điểm B cột với nhánh điểm B Với điểm đặc biệt mối khâu từ lên lấy toàn thể thành BQ nhằm cố định NQ vào thành BQ Như vậy, NQ nhu động đường hầm niêm mạc BQ phía đầu mút NQ cố định vững vào thành BQ Điều phù hợp với cấu trúc giải phẫu vốn có khúc nối NQ-BQ, làm cho NQ khơng bị sa vào lòng BQ, vào niệu đạo (nữ) khỏi thành BQ sau mổ tiểu Hình 13 Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang Nguồn: Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 - Tạo đường hầm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Sau khâu NQ vào BQ xong, lúc NQ nằm đường rạch mạc BQ, sử dụng dụng kìm đầu tù để tạo đường hầm chống trào ngược Đường kính kìm đầu tù tương đương đường kính ngồi NQ đo bàn rửa thận) Đặt kìm đầu tù dọc theo niệu quản nội thành, máng rạch mạc BQ (hình dưới) Tiến hành khâu lớp mạc BQ phủ lên (kìm đầu tù NQ ) mũi Vicryl 3/0 (chiều dài đoạn khâu mạc bàng quang tương ứng đường hầm niêm mạc BQ), khâu mũi rời Mục đích việc đặt kìm đầu tù tạo đường hầm nhằm tránh xiết chặt NQ cột khâu, người phụ cần đè nhẹ kìm đầu tù phía lòng BQ dễ nhận lớp mạc bàng quang để khâu Sau khâu mạc BQ phủ lên NQ xong, rút bỏ dụng cụ Khâu mạc BQ kìm Cột khâu tạo đường hầm kìm Rút bỏ kìm đầu tù khỏi đường hầm Hình 14 Sử dụng kìm đầu tù để khâu tạo đường hầm chống trào ngược Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 - Đặt dẫn lưu ổ mổ đóng vết mổ Hình 15 Đặt dẫn lưu đóng vết mổ Nguồn : Ảnh chụp phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115 Trường hợp bàng quang có dung tích bé, thành dầy mở bàng quang da ống thông niệu đạo số 16 Fr mổ Rút ống mở bàng quang da cho bệnh nhân tự tiểu đường tự nhiên tốt sau kẹp ống mở bàng quang da - Sau mổ Những trường hợp có đặt thơng JJ : + Nội soi bàng quang rút thông JJ Trước rút Sau rút Hình 16 Nội soi bàng quang rút thơng JJ Lỗ niệu quản tân tạo sau rút thông JJ Nguồn : Ảnh chụp bệnh viện Nhân Dân 115 + Chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang rặn tiểu (nếu có định) Hình 17 Chụp bàng quang rặn tiểu Nguồn: Ảnh chụp bệnh viện Nhân Dân 115 ... Lich -Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 2 Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich -Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người. .. phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich -Grégoir cải biên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 10 Mục tiêu đề tài: 1 Đánh giá kết phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich -Grégoir. .. vào bàng quang theo Lich -Grégoir Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry 18 20 21 22 1.11 1.12 2.1 Cắm lại niệu quản đơi vào bàng quang người