Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊCAO PHƯƠNGDUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNHQUADATHÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌCY DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊCAO PHƯƠNGDUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠTIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Nội Tim Mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Quang Tuấn PGS.TS Phạm Thái Giang HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM&ƠN Với tất chân thành, xin bày tỏ lòng biết ơn tớiĐảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108,Phòngsau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y&dược lâmsàng 108,Banlãnh đạo Bệnh viện Nguyễn Tri0Phươngđã tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô hội đồng chấm luận án cấp8đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biếtơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Nguyên Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Chủ nhiệm B ộ môn Nội Tim mạch đã.hướng dẫn và,giúp8đỡ tơi q trình thực luận án Tơi xin bày tỏ lòng biếtơn sâu+sắc tới GS TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Viện Tim Hà Nội; PGS TS Phạm Thái Giang, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy trực tiếp8hướng dẫn thực đề tài Xin trân trọng cảm ơn thầy cô môn Nội Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ108 giúp đỡ, tạoEđiều kiện cho thực đề tài Xin trân trọng cảm ơn đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Nguyễn TriPhươngđã.giúp đỡ, t ạoEđiều kiện cho thực đề tài Với lòng biếtơn vơ2hạn, tơi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, người đã.sinh thành, nuôi dưỡng dạy bảo Xin chân thành c ảmơn người v ợ hiền ba gái yêu quý, cảm ơn ngườithân u tronggia đình đã.ln bên cạnh, động viên giúp8đỡ tơi, hậu!phương vững cho đường khoa học NCS)Lê.Cao Phương Duy LỜI CAM&ĐOAN Tôi xin cam đoan đâyDlà cơng trìnhJnghiên cứu riêng tơi Tất số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam kết Người thực NCSLêCaoPhương Duy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂUĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠTIMTRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2.ĐẠI CƯƠNG#VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.2.1 Định*nghĩa 1.2.2 Cơ.chế bệnh sinh 1.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT NHỒIMÁUCƠ TIM CẤP CĨ ST CHÊNH LÊN 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.2 Khám thực thể 10 1.3.3 Cận lâm sàng 10 1.3.4 Chẩn)đoán)xác=định 13 1.3.5 Chẩn)đoán)phân biệt 14 1.4.ĐIỀU TRỊ 14 1.5 KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 24 1.5.1 Định*nghĩa, phân loạiBvàLcơ.chế hình thành huyết khối: 24 1.5.2 Cơ sở lý luận HHK can thiệp động mạch vành qua da đầu 26 1.5.3 Phân loại hình thái huyết khối can thiệp động mạch vành qua daU thìQđầu 27 1.5.4 Chỉ định HHK can thiệp động mạch vành qua da thì*đầu 27 1.5.5 Kĩ,thuật 28 1.5.6 Đánh giá kết 30 1.5.7 Các hạn chế biến chứng thường gặp thủ thuật HHK .30 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊNQUANĐẾN ĐỀ TÀI LU ẬN ÁN 31 1.6.1 Nghiên cứu giới 31 1.6.2 Nghiên cứu nước 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 40 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 401 2.1.3 Số lượng bệnh nhân phân nhóm nghiên cứu 41 2.1.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu 42 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Phương.tiện dụng cụ nghiên cứu 43 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 53 2.3 XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 61 2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 61 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 63 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1.ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG#ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNHQUA DA THÌrĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI 64 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 64 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 67 3.1.3 Đặc điểm mạch vành tổn)thương 70 3.1.4 Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành quaTda thìQđầu 71 3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA_THÌrĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒIMÁUCƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 77 3.2.1 Kết lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm sau can thiệp 77 3.2.2 Thời gian nằm viện biến cố trình điều trị bệnh viện nhóm nghiên cứu 83 3.2.3 So sánh kết thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công can thiệp động mạch vành qua da đầu bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 85 3.2.4 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến cố tim mạch vòng 12 tháng theo dõi thủ thuật can thiệp?động mạch vành qua da đầu kết hợp HHK bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 89 Chương BÀN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠ TIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊNĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DAqTHÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK 93 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 93 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 95 4.1.3.Đặc điểm mạch vành tổn)thương 92 4.1.4 Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thìQđầu có kết hợp hút huyết khối bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 98 4.1.5 Kết sau HHK 105 4.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠTIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 107 4.2.1 Kết lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 107 4.2.2 Thời gian nằm viện biến chứng trình điều trị bệnh viện 112 4.2.3 So sánh kết thủ thuật HHK thành công với HHK không thành cơng can thiệp?động mạch vành qua da đầu bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 113 4.2.4 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến cố tim mạch vòng 12 tháng theo dõi thủ thuật can thiệp?động mạch vành qua da đầu kết hợp hút huyết khối bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 124 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨULIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNĐÃFĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC III DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Thuốc ức chế men chuyển ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II BMV Bệnh mạch vành CABG Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CK-MB Creatine kinase-MB CPK Creatin phosphokinase cTnT, cTnI Troponin T, Troponin I ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện)tâm đồ ĐTNKƠĐ ĐauTthắt ngực khơng ổn)định FCM First Contact Medical: tiếp cận y tế FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ HATTh Huyết áp tâm thu HATTr HuyếtPáp?tâm trương HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HHK Hút huyết khối hs-cTn Troponin siêu nhạy LAD Động mạch liên thất*trước LCx Động mạch mũ LMWH Heparin trọng lượng phân tử thấp MBG Myocardial Blush Grade: mức độ tưới máuTcơ tim NMCT NhồiBmáu=cơ.tim PCI can thiệp?động mạch vành qua da R pa R C A Reteplase Động mạch vành phải ST resolution: Sự7phục hồiBcủaOđoạn ST S T R TI M I T M P T N K – Tp a Tp a T S H U F H W H O Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI myocardial perfusion Tenecteplase Alteplase Tiêu sợi huyết Heparin)không*phân@đoạn Tổ chức y tế giới Kết HHK: - TIMI sau hút: - TIMI Frame count - TMP sau hút: Biến chứng: Mã số IV.ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỦ THUẬT - Đau ngực: - Độ killip: - TIMI sau can thiệp: - TIMI frame count sau can thiệp: - TMP: Các/đặc điểm khác liên quan kết phẫu thuật: - Điện4tâmVđồ Bloc: ST Œgiây sauTđiểm J (mm): Số chuyển đạo có ST > mm 6% giây sau điểm J: Sự thayŒđổi ST Nồng+độ CK, CKMB, Troponin I sau nhập viện Nồng+độ CK, CKMB, Troponin I 24 sau nhập viện Nồng+độ CK, CKMB, Troponin I – trước viện Biến chứng sau thủ thuật: Nội Mã số Nội £9.Tử vong V ĐẶCĐIỂM&LIÊN QUANĐẾNQUÁTRÌNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN Thời gian nằm viện: Các biến cố trình nằm viện: VI ĐẶCĐIỂM&LIÊN QUANĐẾN QUÁ TRÌNH THEO DÕI SAU KHI RA VIỆN 2.3.Theo dõi lâm sàng Tháng ĐauTngực Nhịp tim BT HA NYHA Siêu âm GS Tái NMCT Can thiệp lại TBMN CABG Tử vong 2.4 Theo dõi siêu âm lúc nghỉ Tháng Dd/Ds %D Vd/Vs EF E/A 2.5 Theo{dõiđiều trị thuốc Thuốc Heparin Aspirine Plavix Ticargrelor ƯCMC Chẹn bêta Chẹn canxi Nitrates Digoxin Lợi tiểu Fibrat Statin ĐáiBtháo đường Thuốc khác 2.6 MẪU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI RA VIỆN Mã Câu hỏi Trả lời Ghi số Hiện tạiB ơng (bà) có đau ngực £ 1.Có khơng? NếuTcó trường hợp nào: Thời gian từ lúc viện)đến bị đau lại tháng? Ơng (bà) có khó thở khơng? NếuTcó trường hợp nào? Thời gian từ lúc viện)đến bị khó thở lại tháng? £ Ơng (bà) có bị nhồiBmáu tim tái 1.Có phát hay khơng? Nếu có sau viện tháng? 1.Có Ơng (bà) có bị tai biến mạch não £ (yếuT1/2người) khơng? Nếu có sau viện tháng? Ơng (bà)Œ có điều trị thuốc/ thường xun khơng? Ơng (bà) sau viện có theo dõi định kỳ bệnh khơng? Ơng (bà) có phải nhập viện khơng? Nếu có lý gì? Ngày nhập viện lại: Mã £2.Không Câu hỏi số Nếu bệnh nhân)đã mất, xin gia đình ghi rõ ngày, tháng, nămŒđãŒmất Lý mất: 10 Ngày ông (bà) dự định* đến khám lại: TP HCM, ngàyD tháng năm BS LêCao Phương Duy PHỤ LỤC II HÌNH ẢNH MINH HỌA TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện)vìQđau-ngực thứ 4, chẩn đoán NMCT cấp thành Kết chụp động mạch vành: tắc/đoạn giữa-động mạch vành phải, hình ảnh huyết khối phân loại G5 Chụp?động mạch vành sau HHK Huyết khối hút từ động mạch vành Chụp động mạch vành sau khiBđặt stent TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam, 58 tuổi, nhập viện)vì đau ngực 3, chẩn đoán NMCTcấp?thành)dưới Kết chụp động mạch vành: tắc hoàn toàn)đoạn động mạch vành phải, hình ảnh huyết khối có phân loại G5 HHK catheter Export 6F Hình ảnh huyết khối hút từ động mạch vành Chụp?động mạch vành sau HHK Chụp động mạch vànhKsau đặt stent TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nữ, 44 tuổi, nhập viện)vì đau ngực 4, chẩn)đoán)NMCT cấp thành bên Kết chụp động mạch vành: tắc hồn tồn)đoạn gần)động mạch mũ,Ihình)ảnh huyết khối có phân loại G5 Chụp động mạch vành sau HHK Huyết khối hút từ động mạch vành Chụp?động mạch vành*sau đặt stent TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam, 62 tuổi, nhập viện)vìQđau- ngực 5, chẩn) đoán NMCTcấp thành trước Kết chụp?động mạch vành: tắc/hồn tồn) đoạn động mạch liên thấtPtrước, hình ảnh huyết khối có phân loại G5 Chụp?động mạch vành sau HHK Huyết khốiBđược hút từ động mạch vành Chụp?động mạch vành*sau đặt stent PHỤ LỤC III ... VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌCY DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊCAO PHƯƠNGDUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUC TIM CẤP CÓ ST CHÊNH... MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠ TIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊNĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DAqTHÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK 93 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân. .. trị bệnh lý tim mạch nói chung bệnh NMCT cấp nói riêng, chúng tơi tiến)hành đề tài: Nghiên cứu kết can thiệp động mạch vành quada đầu kết hợp hút huyết khối bệnh nhân nhồimáucơ tim cấp +có ST chênh