Nghiên cứu kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống tiền đái tháo đường đái tháo đường týp 2 tại huyện cầu ngang tỉnh trà vinh

1 MỞ ĐẦU Trong lịch sử loài người, bệnh lây nhiễm nguyên nhân gây tử vong Thế giới Tuy nhiên, với phát triển kháng sinh chương trình tiêm chủng tỷ lệ tử vong bệnh lây nhiễm giảm dần Ngày nay, bệnh khơng lây nhiễm ngun nhân dẫn đến tử vong nước phát triển phát triển Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh không lây nhiễm ngày tăng Sự gia tăng bệnh không lây nhiễm đồng hành với tăng chi phí khám chữa bệnh, tăng đầu tư cho y tế thách thức lớn cho ngành Y tế Việt Nam tương lai Đái tháo đường týp tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa có tính xã hội xếp bệnh lý không lây nhiễm phổ biến toàn cầu Tiền đái tháo đường tình trạng có tăng glucose máu chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường năm 2008 tăng gần gấp đôi năm 2002 (5,0% so với 2,7%) Nhiều hành vi có hại liên quan đến tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp tồn khác cộng đồng Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu áp dụng chế độ tiết thực, thay đổi lối sống, hạn chế yếu tố liên quan góp phần phòng ngừa tiền đái tháo đường làm chậm tiến triển từ tiền đái tháo đường sang đái tháo đường týp Trà Vinh tỉnh vùng sâu Tây Nam Bộ có khoảng 30% dân tộc Khmer sinh sống, huyện Cầu Ngang có nhiều đặc điểm đại diện cho tỉnh Trà Vinh, chưa có nghiên cứu tiền đái tháo đường – đái tháo đường Với mong muốn tìm tỷ lệ số yếu tố liên quan tiền đái tháo đường - đái tháo đường đặc thù cho cộng đồng dân cư huyện Cầu Ngang, ứng dụng thang điểm FINDRISC để dự báo tỷ lệ đái tháo đường 10 năm tới đề xuất số biện pháp can thiệp phù hợp phòng chống tiền đái tháo đường - đái tháo đường Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường - đái tháo đường số yếu tố liên quan huyện Cầu Ngang Đánh giá kết can thiệp cộng đồng phòng chống tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 Những điểm khoa học giá trị thực tiễn đề tài - Đây cơng trình can thiệp cộng đồng dựa vào thực tiễn cộng đồng có vai trò chức sắc tơn giáo, dân tộc - Kết nghiên cứu cung cấp số liệu có ý nghĩa dịch tễ tỷ lệ yếu tố liên quan tiền đái tháo đường – đái tháo đường cho cộng đồng huyện Cầu Ngang - Sử dụng thang điểm FINDRISC dự báo tỷ lệ ĐTĐ 10 năm tới cho cộng đồng đưa số yếu tố liên quan cho đối tượng tiền đái tháo đường CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 150 trang với 46 bảng, sơ đồ, biểu đồ, hình, 162 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 57, tiếng Anh: 105 Luận án gồm: Mở đầu (2 trang) Chương 1: Tổng quan (39 trang) Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (35 trang) Chương 3: Kết nghiên cứu (35 trang) Chương 4: Bàn luận (36 trang) Kết luận: trang Kiến nghị: trang Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.1 Sơ lược lịch sử Khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) giới thiệu vào năm 1979 thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn” khái niệm tăng glucose máu khác chưa có nguy biến chứng mạch máu nhỏ xem thể lâm sàng rối loạn dung nạp glucose theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vào năm 1985 Rối loạn glucose lúc đói (RLGLĐ) thuật ngữ giới thiệu vào năm 1999 Năm 2008, tình trạng Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) có đồng thuận TCYTTG đặt tên thức Tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) (TĐTĐ) Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ghi nhận thảo Ai Cập vào 1550 năm trước Cơng ngun 1.1.2 Chẩn đốn tiền đái tháo đường – đái tháo đường Theo ADA TCYTTG (2010, 2011), TĐTĐ chẩn đoán thỏa mãn ba điều kiện sau: - GDNG nồng độ glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose (G2) từ 7,8 mmol/l - < 11,1 mmol/l (140 mg/dl – < 200 mg/dl); - RLGLĐ nồng độ glucose huyết tương lúc đói (G 0) từ 5,6 mmol/l - < 7,0 mmol/l (100 – < 126 mg/dl); - Nồng độ HbA1c từ 5,7% - < 6,5% ĐTĐ chẩn đoán có tiêu chuẩn sau: - G0 ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0mmol/l); - G2 ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l); - Nồng độ glucose huyết tương ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) kèm triệu chứng lâm sàng cổ điển uống nhiều, tiểu nhiều sút cân Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai có triệu chứng rõ có glucose máu ≥ 200 mg/dl - Hoặc nồng độ HbA1c ≥ 6,5% 4 1.1.3 Phân loại tiền đái tháo đường – đái tháo đường Đái tháo đường týp 1, đái tháo đường týp 2, týp đặc hiệu khác: MODY, LADA,…, đái tháo đường thai nghén 1.1.4 Sinh bệnh học tiền đái tháo đường – đái tháo đường týp 1.1.4.1 Kháng insulin: Kháng insulin giảm tiết insulin sở tiến triển ĐTĐ týp ĐTĐ týp xảy tiết insulin bị thiếu 1.1.4.2 Leptin, Resistin, Adiponectin, Yếu tố hoại tử bướu alpha (TNF  ), Interleukin – kháng insulin Leptin điều hòa đường huyết thơng qua hai đường kiểm sốt ngon miệng tích trữ lượng Resistin máu tăng lên người béo phì Adiponectin hormon tiết từ tế bào mỡ mô mỡ, có tác dụng tăng độ nhạy insulin TNFα tế bào mỡ tạo ảnh hưởng đường tín hiệu insulin Interleukin – (IL-6) tăng người béo phì ĐTĐ týp 1.1.4.3 Quá trình sinh bệnh lý TĐTĐ – ĐTĐ týp Sự tiết insulin đạt đến đỉnh giảm nhạy cảm tế bào bêta với glucose giảm tiết insulin ĐTĐ týp xuất 1.1.5 Yếu tố nguy tiền đái tháo đường – đái tháo đường týp Theo Viện Y tế Quốc gia Mỹ, yếu tố nguy ĐTĐ týp bao gồm tuổi ≥ 45, tiền sử ĐTĐ thai nghén, béo phì có thừa cân ≥ 20% cân nặng lý tưởng BMI ≥ 25 kg/m2, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, sinh ≥ 4000g, HDL.c ≤ 35 mg/dl và/hoặc triglyceride ≥ 250 mg/dl trở lên, tăng huyết áp ≥ 140/90 mmHg, có GDNG, hoạt động thể lực, hội chứng chuyển hóa, có buồng trứng đa nang, thuộc nhóm chủng tộc có nguy cao - Thang điểm FINDRISC Thang điểm đánh giá nguy tiến triển ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn tuổi, BMI, vòng bụng, vận động thể lực, chế độ ăn nhiều rau quả, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tiền sử có lần phát tăng glucose máu tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ 1.2 CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG TĐTĐ - ĐTĐ 1.2.1 Trên giới Năm 1989, Hội nghị Y tế toàn cầu lần 42 kêu gọi giới hành động phòng kiểm sốt bệnh ĐTĐ theo khung Nghị WHA42.36 Sau “Tuyên bố the St Vincent Châu Âu năm 1994”; “Tuyên bố kế hoạch hành động khu vực Tây Thái Bình Dương năm 2000” tương tự “Tuyên bố chiến lược khu vực cận Sahara năm 2008” “Tuyên bố Kathmandu năm 2008” Năm 2006, Liên hợp quốc công bố Nghị UN61/225 phòng chống ĐTĐ 1.2.2 Tại Việt Nam Dự án dự án “Nâng cao nhận thức tư vấn, hỗ trợ bệnh ĐTĐ hưởng ứng ngày ĐTĐ giới (14/11)” Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ can thiệp lối sống Viện ĐTĐ Rối loạn chuyển hóa triển khai từ 2011 - 2014 1.2.3 Can thiệp phòng chống TĐTĐ - ĐTĐ týp 1.2.3.1 Hành vi thay đổi hành vi Hành vi hình thành quan hệ người xã hội Mỗi giai đoạn có can thiệp, có tính đặc thù riêng TT – GDSK cơng cụ tác động tích cực làm thay đổi hành vi 1.2.3.2 Mơ hình Precede - Proceed Mơ hình Precede – Proceed xây dựng 40 năm Lawrence W Green cs Năm 2001, đánh giá mơ hình tiện lợi (86%) cho nghiên cứu 10 mơ hình, tiện lợi thực hành (90,8%) đề nghị tái vào 2005 6 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1 Quần thể đích Quần thể cộng đồng dân cư huyện Cầu Ngang 2.1.1.2 Quần thể nghiên cứu Đối tượng ≥ 45 tuổi có hộ sinh sống Cầu Ngang 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2009 đến tháng 2/2011 2.1.4 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu 2.1.4.1 Nghiên cứu ngang mơ tả - Cỡ mẫu tính theo cơng thức chọn mẫu ngẫu nhiên đơn: n  z p(1  p) c2 Nghiên cứu tác giả Tạ Văn Bình (2007) tỷ lệ GDNG ĐTĐ Hà Nội 14,3% (12,2% – 16,7%), p dự đoán 14,0%, z = 1,96 tương ứng với α = 0,05 (với mức tin cậy 95%), c sai số chọn = 0,02 n = (1,96)2 × 0,14 × 0,86/(0,02)2 = 1156,3 ≈ 1157 Do kỹ thuật chọn mẫu mẫu chùm nên cần có hệ số điều chỉnh (1 - 3) Chọn hệ số điều chỉnh 2, tính n = 1157 × = 2314 Để đảm bảo đủ số lượng cần chọn, số lượng mời 10% số cần chọn vào mẫu Tổng số đối tượng mời 2546 Tổng số đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu n = 2350 - Cách chọn mẫu: Chọn mẫu chùm giai đoạn + Giai đoạn 1: Huyện Cầu Ngang có dân số 138.758 người, số người ≥ 45 tuổi 33.303 (24%), gồm 13 xã thị trấn Mỗi đơn vị xã/thị trấn xem chùm, chọn xã/thị trấn (4 chùm) từ 15 xã/thị trấn (15 chùm) Tạm chia thành hai nhóm Nhóm xã/thị trấn có nhiều đồng bào dân tộc Khmer (trên 30%) sinh sống Nhóm địa phương lại có đa số người Kinh sinh sống Chọn nhẫu nhiên nhóm xã thị trấn vào mẫu nghiên cứu Các xã/thị trấn chọn là: thị trấn Mỹ Long, Vinh Kim, Long Sơn, Kim Hòa + Giai đoạn 2: Dùng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống chọn đủ đối tượng vào mẫu 2.1.4.2 Nghiên cứu can thiệp cộng đồng - Cỡ mẫu: cơng thức tìm tỷ lệ Joseph L Fleiss  n n' /4    2 c  1 /  n' c p2  p1  n'   Z 1 α/2    c  1 p1  p   Z 1 β  c  p1 1  p1   p 1  p   c   p  p1  Trong đó: n cỡ mẫu nhóm; p p1  cp 1 c ; p1 tỷ lệ mắc nhóm chứng, dự đoán p1 = 29,0%, p2 tỷ lệ mắc nhóm can thiệp, dự đốn p = 23,7%; c tỷ số nhóm chứng nhóm can thiệp, chọn c = 1; α nguy sai lầm loại 1, chọn α = 0,05; β nguy sai lầm loại 2, chọn  = 0,2; Tính n = 1122, nghiên cứu n1 = n = 1150 - Cách chọn mẫu: + Bước 1: Chọn nhóm can thiệp chứng Dùng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên chọn vào nhóm xã; xã/nhóm địa phương nhiều đồng bào dân tộc xã/nhóm nhiều người Kinh + Bước 2: Dùng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống chọn đủ đối tượng vào mẫu cho hai nhóm 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu ngang mô tả 2.2.2 Nghiên cứu can thiệp cộng đồng - Nguyên lý can thiệp: Dựa vào nguồn lực cộng đồng huy động nhiều thành phần tham gia, đặc biệt có tham gia chức sắc tôn giáo người dân tộc địa phương Cơ sở khoa học can thiệp dựa vào khoa học hành vi Nghiên cứu thực theo đặc điểm chủ động đặc hiệu, có nhóm đối chứng sử dụng việc phân nhóm ngẫu nhiên - Thời gian can thiệp cộng đồng 12 tháng - Mơ hình can thiệp đề xuất thực Mơ hình can thiệp chọn dựa theo mơ hình Precede - Proceed Lawrence W Green Nội dung can thiệp cộng đồng bao gồm thành phần gồm dinh dưỡng, vận động thể lực, kiến thức - hành vi - kỹ năng, quan hệ cộng đồng - xã hội + Đối với nhóm người khỏe mạnh Chế độ ăn phải phù hợp với thể trạng, mức độ lao động Khuyến khích gia tăng vận động thể lực Đối với đối tượng có nguy cao phát triển thành ĐTĐ týp 2, thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nặng, vận động thể lực đặn với chế độ ăn giảm lượng, giảm chất béo + Đối với nhóm bệnh nhân tiền đái tháo đường Nghiêm túc vận động thể lực, chế độ ăn, cân nặng, xét nghiệm kiểm tra đường huyết + Đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường Chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực cải thiện hành vi, kiểm sốt huyết áp, ngưng hút thuốc lá, khơng uống nhiều rượu bia, khám sàng lọc bệnh mạch vành, albumin niệu, kiểm soát glucose máu + Đối với người già bệnh ĐTĐ Kiểm soát tốt glucose máu, huyết áp, lipid máu Những yếu tố nguy tim mạch nên trọng Thuốc nên bắt đầu liều thấp tăng dần đến đạt mục tiêu - Đánh giá kết can thiệp + Đánh giá số gián tiếp: hiểu biết bệnh TĐTĐ –ĐTĐ, hành vi phòng chống bệnh, số sức khỏe trung gian + Đánh giá số trực tiếp: Tỷ lệ TĐTĐ, ĐTĐ + Đánh giá Hiệu lực bảo vệ (HLBV) công thức: p p HLBV  100% p1 p1 tỷ lệ mắc nhóm chứng, p tỷ lệ mắc nhóm can thiệp thời điểm sau can thiệp 2.2.6 Xử lý số liệu: EPI - INFO 3.5.3, EXCEL 2003, EPI.6.0, đường cong ROC (SPSS 16.0) 9 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.1.1 Tỷ lệ mắc TĐTĐ-ĐTĐ Nghiên cứu mẫu với cỡ mẫu n = 2350 đối tượng huyện Cầu Ngang độ tuổi ≥ 45 tỷ lệ mắc ĐTĐ 9,5% (8,0 – 11,4%) tỷ lệ TĐTĐ 19,3% (17,1 – 21,7%) Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ mẫu nghiên cứu 10 3.1.2 Các yếu tố liên quan đến TĐTĐ – ĐTĐ 3.1.2.1 3.1.2.2 Các yếu tố dân số học tiền sử gia đình Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo yếu tố dân số học tiền sử gia đình Biến Tiền đái tháo đường - đái tháo đường Có Khơng Tổng Tỷ lệ mắc (%) (1) Tuổi 45 - 59 335 992 1327 25,2 60 - 74 225 447 672 33,5 118 233 351 33,6 230 683 913 25,2 448 989 1437 31,2 493 1081 1574 31,3 185 591 776 23,8 ≥ 75 (2) Giới Nam Nữ Dân tộc Kinh Khmer p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo yếu tố dân số học tiền sử gia đình (tt) Biến Tiền đái tháo đường - đái tháo đường Có Khơng Tổng Tỷ lệ mắc p (%) (3) Nơi sinh sống Phố chợ 159 340 499 31,9 Thôn quê (4) Nghề nghiệp Nông 519 1332 1851 28,0 315 954 1269 24,8 Khác 91 207 298 30,5 Không (5) Mức học vấn Mù chữ 272 511 783 34,7 154 407 561 27,5 Tiểu học 403 922 1325 30,4 THCS 89 276 365 24,4 ≥ THPT 32 (6) Kinh tế gia đình Cận nghèo 67 99 32,3 > 0,05 < 0,05 > 0,05 11 nghèo 238 670 ≥ Trung bình 440 1002 (7) Tiền sử gia đình bệnh ĐTĐ Có 36 41 77 908 26,2 1442 30,5 < 0,05 46,8 < 0,05 Không 642 1631 2273 28,2 Tổng 678 1672 2350 28,9 Tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ nhóm tuổi 45 - 59 tuổi (25,2%), 60 - 74 tuổi (33,5%) từ 75 tuổi trở lên (33,6%) khác có ý nghĩa thống kê, nữ giới (31,2%) cao so với nam giới (25,2%), dân tộc Khmer (23,8%) thấp đáng kể so với dân tộc Kinh (31,3%) Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ thấp nhóm làm nghề nơng (24,8%) cao nhóm khơng có nghề nghiệp (34,7%); cao có ý nghĩa thống kê nhóm có mức kinh tế gia đình ≥ trung bình (30,5%) so với nhóm nghèo- cận nghèo (26,2%), nhóm đối tượng có tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ (46,8%) so với nhóm khơng có tiền sử (28,2%) Phân tích hồi qui đa biến dân tộc, nhóm tuổi, giới, nơi sinh sống, nghề nghiệp, mức kinh tế gia đình cho kết quả: tuổi, giới, dân tộc, tiền sử gia đình có người thân mắc bệnh ĐTĐ yếu tố liên quan với TĐTĐ – ĐTĐ (p < 0,05) Dân tộc Kinh có khả mắc bệnh 1,31 lần dân tộc Khmer Giới nữ có khả mắc bệnh gấp 1,33 lần giới nam Nhóm tuổi từ 60 trở lên có nguy mắc bệnh gấp 1,46 lần nhóm từ 45 đến 59 tuổi 3.1.2.3 Hiểu biết tiền đái tháo đường - đái tháo đường Bảng 3.6 Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo hiểu biết TĐTĐ ĐTĐ Có TĐTĐ - ĐTĐ Không Tổng TL mắc p (%) Tiếp cận thông tin TĐTĐ Đã tiếp cận 87 271 358 24,3 Chưa tiếp cận 1401 1992 29,7 591 < 0,05 12 Tiếp cận thông tin ĐTĐ Đã tiếp cận 159 420 579 27,5 > 0,05 Chưa tiếp cận 519 1252 1771 29,3 Hiểu biết triệu chứng bệnh đái tháo đường Có hiểu biết 57 99 156 36,5 < 0,05 Không biết 621 Hiểu biết yếu tố nguy Có hiểu biết 89 1573 2194 28,3 282 371 24,0 < 0,05 Không biết 589 Hiểu biết cách phát Có hiểu biết 76 1390 1979 29,9 201 277 27,4 Không biết 602 1471 2073 Hiểu biết hậu bệnh đái tháo đường Có hiểu biết 93 289 382 29,0 Không biết 585 Hiểu biết cách phòng chống Có hiểu biết 37 > 0,05 24,3 1383 1968 29,7 150 187 19,8 < 0,05 < 0,05 Không biết 641 1522 2163 29,6 Tổng 678 1672 2350 28,9 Có mối liên quan tỷ lệ TĐTĐ – ĐTĐ nghe thông tin TĐTĐ Kết phân tích hồi qui đa biến biến hiểu biết triệu chứng, yếu tố nguy cơ, cách phát hiện, hậu quả, cách phòng chống TĐTĐ – ĐTĐ cho thấy hiểu biết triệu chứng cách phòng chống có mối liên quan với bệnh TĐTĐ – ĐTĐ 3.1.2.4 Các thói quen sống Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc TĐTĐ-ĐTĐ theo thói quen sống Các thói quen TĐTĐ - ĐTĐ Có Khơng Tổng Tỷ lệ mắc sống (1) Hút thuốc Có 154 p (%) 394 548 28,1 > Không 524 1278 1802 (2) Uống nhiều rượu bia Có 138 278 416 29,1 0,05 33,2 < Không 540 1394 1934 (3) Ăn, uống nhiều đường Có 133 237 370 27,9 0,05 35,9 < 13 Không 545 (4) Ăn nhiều mỡ 120 1435 1980 27,5 0,05 205 325 36,9 < 1467 202 27,6 0,05 Không (5) Ăn rau hàng ngày 257 590 847 30,3 > 28,0 0,05 228 26,3 > Không 618 1504 2122 (7) Ít vận động thể lực Có 389 877 1266 29,1 0,05 30,7 < Có Có 558 421 1082 Khơng (6) Ăn đêm sau 20 h Có 60 168 150 Không 289 795 1084 26,7 0,05 Tổng 678 1672 2350 28,9 Tỷ lệ TĐTĐ – ĐTĐ cao nhóm có thói quen uống nhiều rượu bia, thói quen ăn uống nhiều đường thói quen ăn nhiều mỡ, thói quen vận động thể lực Tuy nhiên, kết phân tích hồi qui đa biến biến hành vi cho kết biến có liên quan đến TĐTĐ – ĐTĐ là: + Uống nhiều rượu bia: Đối tượng uống nhiều rượu bia có nguy TĐTĐ - ĐTĐ cao 1,38 lần đối tượng khơng có (OR = 1,38) + Ăn uống nhiều đường: Đối tượng có hành vi ăn uống nhiều đường có nguy TĐTĐ – ĐTĐ cao 1,34 lần đối tượng khơng có hành vi (OR = 1,34) + Ăn nhiều mỡ: Đối tượng có hành vi ăn nhiều mỡ có nguy TĐTĐ – ĐTĐ cao 1,41lần đối tượng khơng có (OR = 1,41) + Ít vận động thể lực: Đối tượng có hành vi vận động thể lực có nguy TĐTĐ – ĐTĐ cao 1,27 lần đối tượng khơng có (OR = 1,27) 3.1.2.5 Các số sức khỏe trung gian Bảng tóm tắt 3.25.-3.29 Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo số sức khỏe trung gian Các số sức khỏe Có TĐTĐ - ĐTĐ Khơng Tổng Tỷ lệ mắc (%) (1) Tăng huyết áp p 14 Có 386 748 1134 34,0 292 924 1216 24,0 257 386 643 40,0 Không 421 1286 1707 (3) Phân loại thể trạng dựa vào BMI Thừa cân - Béo phì 242 434 676 24,7 Khơng (2) Béo phì dạng nam Có < 0,05 < 0,05 35,8 Bình thường 306 863 1169 26,2 Gầy 114 366 480 23,8 < 0,05 15 (4) Mức mỡ nội tạng Cao Bình thường (5) Tỷ lệ mỡ thể Cao Bình thường 134 180 314 42,7 528 1483 2011 26,3 487 911 1398 34,8 151 611 762 19,8 < 0,05 < 0,05 Thấp 24 141 165 14,5 Nhóm có bệnh THA có tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ (34,0%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có bệnh THA (24,0%) Tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ nhóm có béo phì dạng nam (40,0%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có béo phì dạng nam (24,7%); nhóm đối tượng có thừa cân - béo phì (35,8%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có; nhóm có mức mỡ nội tạng (MNT) cao (42,7%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có mức mỡ nội tạng bình thường (26,3%); nhóm có tỷ lệ mỡ thể (MCT) cao (34,8%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có Phân tích hồi qui đa biến biến số sức khỏe trung gian cho kết yếu tố liên quan với TĐTĐ – ĐTĐ gồm: THA, béo phì dạng nam, mức MNT cao, tỷ lệ MCT cao - Nhóm đối tượng có bệnh THA có khả mắc bệnh TĐTĐ – ĐTĐ gấp 1,38 lần nhóm khơng bệnh (OR = 1,38) - Nhóm đối tượng có béo phì dạng nam có khả mắc bệnh TĐTĐ – ĐTĐ gấp 1,60 lần nhóm khơng có (OR = 1,60) - Nhóm đối tượng có mức MNT cao có khả mắc bệnh TĐTĐ – ĐTĐ cao gấp 1,48 lần nhóm khơng có (OR = 1,48) - Nhóm đối tượng có tỷ lệ MCT cao có khả mắc TĐTĐ - ĐTĐ gấp 1,90 lần nhóm có tỷ lệ MCT bình thường (OR = 1,90) 3.1.3 Dự báo nguy tiến triển ĐTĐ 10 năm tới 16 Theo thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI vòng bụng theo tiêu chuẩn Châu Á, tỷ lệ dự báo tăng thêm 4,4% vào năm 2020 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ người ≥ 45 tuổi suy cho quần thể nghiên cứu đến năm 2020 13,9% Dựa vào điểm cắt đường cong ROC đối tượng TĐTĐ, kết ghi nhận yếu tố BMI, số vòng bụng, tiền sử THA ba yếu tố liên quan thang điểm FINDRISC; huyết áp tâm trương, tỷ lệ MCT, mức MNT ba yếu tố liên quan rõ thang điểm FINDRISC liên quan đến tiến triển TĐTĐ thành ĐTĐ týp 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG 3.2.1 Một số đặc điểm dân số học nhóm can thiệp chứng Cấu trúc mẫu nhóm can thiệp nhóm đối chứng tương thích đặc điểm dân số học trước sau can thiệp tương đồng với cấu trúc quần thể chọn mẫu 3.2.2 Đánh giá số gián tiếp 3.2.2.1 Hiểu biết tiền đái tháo đường - đái tháo đường Bảng tóm tắt 3.18 - 3.24 So sánh tỷ lệ hiểu biết nhóm sau can thiệp Nhóm Tỷ lệ hiểu biết bệnh TĐTĐ - ĐTĐ Khơn TL có Có Tổng g (%) Tiếp cận thông tin bệnh ĐTĐ Can thiệp 538 612 1150 46,8 < 0,05 Chứng 249 Tiếp cận thông tin TĐTĐ Can thiệp 454 < 0,05 901 1150 21,7 696 1150 39,5 Chứng 154 996 1150 Hiểu biết triệu chứng bệnh TĐTĐ - ĐTĐ Can thiệp 239 911 1150 13,4 Chứng 198 952 1150 Hiểu biết yếu tố nguy TĐTĐ – ĐTĐ Can thiệp 409 741 1150 17,2 Chứng 89 1061 1150 Hiểu biết cách phát TĐTĐ – ĐTĐ Can thiệp 437 713 1150 7,7 Chứng 87 1063 Hiểu biết hậu bệnh ĐTĐ Can thiệp 413 737 20,8 35,6 38,0 1150 7,6 1150 35,9 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 17 Chứng 74 1076 1150 Hiểu biết cách phòng chống TĐTĐ - ĐTĐ Can thiệp 299 851 1150 Chứng 191 959 1150 6,4 26,6 < 0,05 16,6 Sau can thiệp, tỷ lệ đối tượng có hiểu biết bệnh TĐTĐ – ĐTĐ nhóm can thiệp cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) 3.2.2.2 Hành vi sức khỏe liên quan TĐTĐ - ĐTĐ Bảng tóm tắt 3.25 – 3.31 So sánh tỷ lệ hành vi sức khỏe liên quan TĐTĐ - ĐTĐ sau can thiệp Nhóm Có Khơn Tổng Tỷ lệ có g Hút thuốc 891 1150 (%) 254 896 1150 Uống nhiều rượu bia 184 966 1150 22,1 167 983 1150 Ăn, uống nhiều đường 145 1005 1150 14,5 Chứng 190 16,5 Can thiệp 124 960 1150 Ăn nhiều mỡ 1026 1150 171 979 1150 Ăn rau ngày 534 616 1150 14,9 421 729 1150 Ăn đêm sau 20 h 109 1041 1150 36,6 166 984 1150 Ít vận động thể lực 435 715 1150 14,4 621 54,0 Can thiệp Chứng Can thiệp Chứng Can thiệp Chứng Can thiệp Chứng Can thiệp Chứng Can thiệp Chứng Sau can thiệp: 259 529 1150 22,5 16,1 12,6 10,8 46,4 9,5 37,8 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 18 Tỷ lệ thói quen ăn uống nhiều đường nhóm can thiệp 12,6% thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 16,5% Tỷ lệ thói quen ăn nhiều mỡ nhóm can thiệp 10,8% thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 14,9% Tỷ lệ khơng ăn rau nhóm can thiệp 53,6% thấp so với nhóm chứng 63,4% có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ ăn đêm nhóm can thiệp 9,5% so với nhóm chứng 14,4% thấp có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ vận động thể lực nhóm can thiệp 37,8% thấp so có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 54,0% 3.2.2.3 Các số sức khỏe trung gian Sau can thiệp, tỷ lệ THA nhóm can thiệp 42,2% nhóm chứng 43,8% khác khơng có ý nghĩa thống kê; Tỷ lệ béo phì dạng nam nhóm can thiệp 16,6% giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 26,1%; Tỷ lệ thừa cân - béo phì nhóm can thiệp 20,9% giảm so với nhóm chứng 27,2%; Tỷ lệ mức mỡ nội tạng cao nhóm can thiệp 13,1% thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 17,5%; Tỷ lệ mỡ thể cao nhóm can thiệp 54,3% thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 58,5% 3.2.3 Đánh giá số trực tiếp 3.2.3.1 Tỷ lệ đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐ khác không đáng kể sau can thiệp (p > 0,05) 3.2.3.2 Tỷ lệ tiền đái tháo đường 19 Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ mắc TĐTĐ nhóm trước sau can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ TĐTĐ nhóm can thiệp thấp thời điểm trước can thiệp thấp so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Hiệu lực bảo vệ chương trình can thiệp TĐTĐ 20,7% 3.2.3.3 Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường - đái tháo đường Biểu đồ 3.6 So sánh tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường – đái tháo đường nhóm trước sau can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ nhóm can thiệp thời điểm trước can thiệp thấp so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Hiệu lực bảo vệ TĐTĐ – ĐTĐ 20,3% Hiệu lực bảo vệ chương trình can thiệp suy cho quần thể nghiên cứu từ 7,1% đến 31,3% 20 Chương BÀN LUẬN 4.1 TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.1.1 Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường đái tháo đường Tỷ lệ mắc TĐTĐ –ĐTĐ cao 9,5% (8,0% - 11,4%) 19,3% (17,1% 21,7%) Tuy nhiên xấp xỉ tỷ lệ nghiên cứu Đồng Nai (2009) 8,1% Quy Nhơn (2005) 8,6% 4.1.2 Các yếu tố liên quan 4.1.2.1 Các yếu tố dân số học tiền sử gia đình Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có liên quan yếu tố tuổi, giới, dân tộc, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ TĐTĐ – ĐTĐ Điều phù hợp với y văn nghiên cứu trước Trong nghiên cứu tỷ lệ mắc TĐTĐ - ĐTĐ khác khơng có ý nghĩa thống kê đối tượng sinh sống hai vùng phố chợ thơn q Có thể vùng nơng thơn Khơng có khác biệt rõ phố chợ thôn quê 4.1.2.2 Hiểu biết tiền đái tháo đường - đái tháo đường Kết nghiên cứu thể hiểu biết TĐTĐ - ĐTĐ có liên quan đến tỷ lệ bệnh bao gồm nghe thông tin TĐTĐ, hiểu biết triệu chứng, hiểu biết cách phòng chống Nhóm có bệnh hiểu biết triệu chứng cao nhóm khơng bệnh Nhóm có hiểu biết cách phòng có tỷ lệ bệnh thấp Điều liên quan đến hiệu phòng bệnh người ta hiểu bệnh Bệnh đái tháo đường biết cộng đồng với tên thường nói đến “tiểu đường” Tuy nhiên, khái niệm TĐTĐ người biết đến cộng đồng Khái niệm biết đến sau nghiên cứu 4.1.2.3 Các thói quen sống hàng ngày Sau phân tích hồi qui đa biến, yếu tố liên quan đặc thù vùng nghiên cứu can thiệp hành vi uống nhiều rượu bia, ăn uống nhiều đường, ăn nhiều mỡ, vận động thể lực 21 4.1.2.4 Một số số sức khỏe trung gian Tăng huyết áp, vòng bụng to, béo phì, tỷ lệ MCT cao, mức MNT cao có liên quan với tỷ lệ TĐTĐ - ĐTĐ Những yếu tố cần ý can thiệp cộng đồng Nghiên cứu Tạ Văn Bình (2003) có kết tỷ lệ ĐTĐ nhóm có THA cao gấp lần nhóm khơng THA [5] Nghiên cứu tác giả Trần Thừa Nguyên, Trần Hữu Dàng (2009) cho kết tỷ lệ tăng insulin tăng người cao tuổi có béo phì dạng nam 27,61% Nghiên cứu cho thấy có tình trạng kháng insulin người béo phì dạng nam [35] Nghiên cứu thành phố Huế tác giả Hồ Thị Thùy Vương, Nguyễn Hải Thủy (2009) cho thấy tỷ lệ TĐTĐ - ĐTĐ nhóm có tỷ lệ mỡ thể cao cao nhiều so với nhóm khơng có tỷ lệ mỡ thể cao (16,7% so với 3,3%) [55] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu nước 4.1.3 Dự báo nguy tiến triển đái tháo đường 10 năm tới theo thang điểm FINDRISC Thang điểm cho số nguy theo nhóm đối tượng từ có chương trình can thiệp theo dõi sức khỏe tùy theo nhóm đối tượng Đặc biệt qua khảo sát yếu tố nguy dựa vào điểm cắt đường cong ROC đối tượng TĐTĐ, kết ghi nhận yếu tố BMI, số vòng bụng, tiền sử THA ba yếu tố liên quan chặt chẽ thang điểm FINDRISC; huyết áp tâm trương, tỷ lệ MCT, mức MNT ba yếu tố liên quan chặt chẽ thang điểm FINDRISC liên quan tiến triển TĐTĐ thành ĐTĐ týp 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng Nhìn chung, đặc điểm mẫu nghiên cứu trước – sau can thiệp khác khơng đáng kể hai nhóm tương đồng với cấu, đặc điểm quần thể 4.2.2 Đánh giá số gián tiếp 4.2.2.1 Hiểu biết bệnh TĐTĐ - ĐTĐ Hiểu biết cộng đồng triệu chứng bệnh, hiểu biết yếu tố nguy cơ, hậu ĐTĐ, hiểu biết cách phát bệnh, cách phòng chống 22 tăng lên sau can thiệp Điều góp phần vào việc phát sớm bệnh TĐTĐ – ĐTĐ 4.2.2.2 Hành vi liên quan TĐTĐ - ĐTĐ Thói quen ăn uống nhiều đường, ăn nhiều mỡ sau can thiệp tỷ lệ thói quen ăn uống nhiều đường, ăn nhiều mỡ, ăn đêm nhóm can thiệp thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, thói quen ăn rau hàng ngày nhóm can thiệp cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 4.2.2.3 Đánh giá số sức khỏe trung gian Sau can thiệp, tỷ lệ béo phì dạng nam nhóm can thiệp thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Tỷ lệ thừa cân béo phì nhóm can thiệp thấp đáng kể so với nhóm chứng Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Vinh Quang năm (2007) 4.2.3 Đánh giá số trực tiếp Sau can thiệp, tỷ lệ TĐTĐ nhóm can thiệp thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng trước can thiệp Hiệu lực bảo vệ TĐTĐ – ĐTĐ 20,3% Hiệu lực bảo vệ chương trình can thiệp suy cho quần thể nghiên cứu từ 7,1% đến 31,3% 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành hai giai đoạn đối tượng từ 45 tuổi trở lên huyện Cầu Ngang phương pháp nghiên cứu ngang mô tả mẫu n = 2350 đối tượng phương pháp can thiệp cộng đồng có đối chứng, sau can thiệp điều tra nhóm với n1= n2 = 1150 đưa số kết luận sau: TỶ LỆ HIỆN MẮC TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1.1 Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường - đái tháo đường Tỷ lệ mắc đái tháo đường độ tuổi từ 45 trở lên 9,5% (8,0% – 11,4%) tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường 19,3% (17,1% - 21,7%) 1.2 Các yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường - đái tháo đường - Các yếu tố dân số học tiền sử gia đình có liên quan tuổi, giới, dân tộc, có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường Tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh tăng (45 – 59 tuổi: 25,2%, 60 – 74 tuổi: 33,5%, ≥ 75 tuổi: 33,6%) Giới nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao nam (31,2% so với 25,2%) Dân tộc Kinh có tỷ lệ mắc bệnh cao dân tộc Khmer (31,3% so với 23,8%) Nhóm đối tượng có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường có tỷ lệ mắc bệnh (46,8%) cao nhóm khơng có tiền sử (28,2%) - Hiểu biết tiền đái tháo đường - đái tháo đường có liên quan hiểu biết triệu chứng cách phòng chống Nhóm có mức hiểu biết tiền đái tháo đường – đái tháo đường có khả mắc bệnh cao nhóm có hiểu biết tốt Nhóm đối tượng có hiểu biết cách phòng chống có tỷ lệ tiền đái tháo đường - đái tháo đường (19,8%) thấp so với nhóm chưa hiểu biết (29,6%) - Hành vi sức khỏe có liên quan tiền đái tháo đường - đái tháo đường thói quen uống nhiều rượu bia (OR = 1,38), ăn uống nhiều đường (OR = 1,34), ăn nhiều mỡ (OR = 1,41), vận động thể lực (OR = 1,27) - Một số số sức khỏe trung gian: Tăng huyết áp, béo phì dạng nam, mức mỡ nội tạng cao, tỷ lệ mỡ thể cao có khả mắc bệnh cao nhóm khơng có biểu (OR 1,38; 1,60; 1,48; 1,90) - Dự báo tỷ lệ đái tháo đường 10 năm tới người từ 45 tuổi trở lên cho quần thể nghiên cứu 13,9% Chỉ số khối thể, vòng bụng, tiền sử tăng huyết áp ba yếu 24 tố liên quan thang điểm FINDRISC; huyết áp tâm trương, tỷ lệ mỡ thể, mức mỡ nội tạng ba yếu tố thang điểm FINDRISC liên quan đến tiến triển tiền đái tháo đường thành đái tháo đường týp 2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Sau 12 tháng can thiệp cộng đồng huy động nhiều thành phần tham gia, dựa vào thực tiễn cộng đồng yếu tố liên quan đến bệnh đặc thù cộng đồng Đặc biệt có tham gia chức sắc tôn giáo, cộng tác viên người dân tộc địa phương Một số kết đạt được: - Tăng hiểu biết bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường nhóm can thiệp so với nhóm chứng Tăng tỷ lệ: nghe thông tin bệnh đái tháo đường (46,8% so với 21,7%), nghe thông tin tiền đái tháo đường (39,5% so với 13,4%), hiểu biết triệu chứng ĐTĐ (20,8% so với 17,2%), hiểu biết yếu tố nguy gây bệnh (35,6% so với 7,7%), hiểu biết cách phát bệnh (38,0% so với 7,6%), hiểu biết hậu bệnh (35,9% so với 6,4%), hiểu biết cách phòng ngừa bệnh (26,6% so với 16,6%) - Giảm số hành vi sức khỏe có hại nhóm can thiệp so với nhóm chứng Giảm tỷ lệ: ăn uống nhiều đường (12,6% so với 16,5%), ăn nhiều mỡ (10,8% so với 14,9%), ăn đêm sau 20h (9,5% so với 14,4%), không ăn rau hàng ngày (53,6% so với 63,4%), vận động thể lực (37,8% so với 54,0%) - Thay đổi số sức khỏe trung gian theo chiều hướng tốt nhóm can thiệp so với nhóm chứng Giảm tỷ lệ: béo phì dạng nam (16,6% so với 26,1%), thừa cân béo phì (20,9% so với 27,2%), mức mỡ nội tạng cao (13,1% so với 17,5%), tỷ lệ mỡ thể cao (54,3% so với 58,5%) - Giảm tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường nhóm can thiệp so với nhóm chứng (14,2% so với 17,9%, p < 0,05) Hiệu lực bảo vệ chương trình can thiệp TĐTĐ 20,7% - Giảm tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường - đái tháo đường nhóm can thiệp (20,4%) so với nhóm chứng (25,6%), với hiệu lực bảo vệ 20,3% Hiệu lực bảo vệ chương trình can thiệp suy cho quần thể nghiên cứu từ 7,1% đến 31,3% 25 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu này, số kiến nghị đề xuất sau: Can thiệp phòng chống tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp - Tỷ lệ hiểu biết yếu tố nguy cách phòng bệnh cộng đồng thấp Nên tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe có hiệu nhằm giảm tỷ lệ bệnh - Nên áp dụng mơ hình can thiệp cộng đồng nguy bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp lan rộng mơ hình can thiệp cộng đồng có hiệu làm giảm tỷ lệ tiền đái tháo đường - Mơ hình can thiệp cộng đồng phải quy động nguồn lực địa phương Đặc biệt vai trò cộng tác viên dân tộc địa phương chức sắc tơn giáo - Mơ hình can thiệp tiền đái tháo đường - đái tháo đường phải cụ thể cho vùng, quần thể khác có yếu tố liên quan khác Yếu tố nguy Mức mỡ nội tạng tỷ lệ mỡ thể hai yếu tố liên quan đái tháo đường cần nghiên cứu thêm để chứng minh yếu tố nguy đái tháo đường týp Thang điểm dự báo đái tháo đường Cần áp dụng thang điểm nguy đái tháo đường rộng rãi cộng đồng nhằm dự báo nguy tiến triển đái tháo đường 10 năm tới theo thang điểm FINDRISC áp dụng tiêu chí BMI vòng bụng dành cho người Châu Á  ... đến tiến triển tiền đái tháo đường thành đái tháo đường týp 2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Sau 12 tháng can thiệp cộng đồng huy động... thành ĐTĐ týp 4 .2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4 .2. 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng Nhìn chung, đặc điểm mẫu nghiên cứu trước... thể cộng đồng dân cư huyện Cầu Ngang 2. 1.1 .2 Quần thể nghiên cứu Đối tượng ≥ 45 tuổi có hộ sinh sống Cầu Ngang 2. 1 .2 Địa điểm nghiên cứu: huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh 2. 1.3 Thời gian nghiên cứu: