BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO DAI HOC HUE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
CAO MỸ PHƯỢNG
NGHIÊN CỨU KET QUA CAN THIEP CONG DONG
PHONG CHONG TIEN DAI THAO DUONG - BAI THAO DUONG
TYP 2 TAI HUYEN CAU NGANG, TINH TRÀ VINH Chuyén nganh: Y TE CONG CONG
Mã số: 62 72 76 01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoahọc -
PGS.TS ĐINH THANH HUẾ GS.TS, NGUYEN HAI THUY
Trang 2HN cam on lal ca cae lip mm tà cứ hong qui tinh hoe lip va đôn edu
“ước (ôn (ôi xin tin tong wa hinh giti lei hi tin sia ie
PysFs Binh Thanh Hué, GT Nguyen Hai They lic whiing
Shay a6 e đậu lim h cee din va a “ten i Ặ Hoan a a an n
do, oo vtén, lao dieu BE cho li ri MS va ae ctu
Tei chin thanh cam on linh dao Uy tan nhiin din tinh Tra Vinh,
Khoa hoe vi Cing nghé Tra Vinh dit cap kinh phi dé (oi Ute điện
Téi xin = a nhin va cam on tanh dao SEY le, Binh vié z 22w; Cao ding Y lé linh Tra Vinh, Tung lim Y le huayen Cau «{
Uy ban nhin din, Tram Y lé xi Kim Hoa, «a Yong Sun, ad Vinh J
thi tin Mj Yong via guy ding nghiip dit nhiél linh tham gia, ;
thu thap số điệu diéu tra, thie hitn dé lai
Die biel loi xin yu lei hi in (Màu kinh dén Quy nga Linh ¿ nha the G Giing Yin, Vinh Kim, Shin Rén, Quy su chia 0 Ring
lic va hé te léi tong théi gian lién hank nghién ctu ‘ 7 # ⁄Á
| đãi cling xin tian tong cam on uhiing ng din da ding ge cong tinh ngh lién clu nay
Wain đổ, Á tăng Me li, nguit da ding vién va
bhitéi eon thin , 2r0f qua trinh đạc ⁄4 wa hoan th
Din 4t ding ig hin Cha ling đt âu (hàn kinh
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận án “Nghiên cứu kết quả can thiệp cộng đồng
phòng chống tiền đái tháo đường — đái tháo đường týp 2 tại huyện Cầu
Ngang, tỉnh Trà Vĩnh” là công trình nghiên cứu thực sự của cá nhân tôi, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức và khảo sát tình hình thực tiễn dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Đỉnh Thanh Hué va GS TS Nguyễn Hải Thủy giảng viên chính trường Đại học Y Dược Huế
Các số liệu thu thập và kết quả trong luận án là trung thực, chưa từng
được công bố đưới bắt cứ hình thức nào trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi Hội đồng đánh giá luận án Đại học Huế
Huế, ngày 24 tháng 07 năm 2012
be
be
Trang 4BMI CDC cs DEXA DTD EASD ESC FFAs FINDRISC GDNG HbA¡c HDL.c IDF LDL.c MCT MNT NPDNG NXB OR PAF RR THCS THPT THA TT- GDSK TCYTTG TDTD
KY HIEU VIET TAT
American Diabetes Association Attributable Risk Fraction
Body Mass Index
Center of Disease Control et al Dual Energy X Ray Absorptiometry Diabetes European Association for the Study of Diabetes
European Society of Cardiology
Free Fat acides
Finnish Diabetes Risk Score
Impaired Glucose Tolerance (IGT)
Hemoglobin A,c
High Density Lipoprotein cholesterol
International Diabetes Foundation
Low Density Lipoprotein cholesterol Body Fat Visceral Fat Oral Glucose Tolerance Test Odd ratio Population Attributable Risk Fraction Risk ratio Hypertension World Health Organisation Prediabetes
Hội Đái tháo đường Mỹ
Tỷ lệ nguy cơ quy kết Chỉ số khối cơ thể Trung tâm Kiểm soát dịch bệnh Mỹ Cộng sự Do hap thụ X quang năng lượng kép
Đái tháo đường
Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu
Hội Tim mạch Châu Âu
Các axit béo tự do
Thang điểm nguy cơ đái tháo đường Phân Lan
Trang 5MỤC LỤC
¡60127102575 1 Chương 1 TÔNG QUAN . 5< 2s©2se2CSseCaseSEkzeersseceseerascorssee 3
1.1 Tổng quan vẻ tiền đái tháo đường - đái tháo đường -ceczz 3 1.1.1 Sơ lược lịch sử tiền đái tháo đường - đái tháo đường wed
1.1.2 Chân đoán tiền đái tháo đường - đái tháo đường -. cc 4 1.1.3 Phân loại tiền đái tháo đường - đái tháo đường . . -e: 5
1.1.4 Sinh bệnh học tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 7
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 10
1.1.6 Thang điểm FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) 19 1.2 Chiến lược phòng chống tiền đái tháo đường — đái tháo đường trên thế
J8 A40 0011 23
1.3 Thực trạng nghiên cứu tiền đái tháo đường - đái tháo đường trên thế giới
Va VIỆT TÏATNbiisexbnesoniioisdiksttt1ISGE101EEGIG G1040 0X08S114101N14618GS3401G183 00338858 34
1.4 Đặc điểm vùng nghiên cứu -2+-©22+xctECZSrtetrkerrrrrerrrrrrerrrvee 40 Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu . -2 z-+cee 42
2.2 Phương pháp nghiên CỨU - << 51x 2 ##ksrrrrrrrrkeerrrrrsrerererrre 42
Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU c-s<ccssseecvccsee 77
3.1 Tỷ lệ tiền đái tháo đường - đái tháo đường và các yếu tế liên quan 77 3.2 Đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống tiền đái tháo đường -
dai thao dwOnng typ 2 wisssisesssssevcesssecsusasssssancanvecssreiavenstavensseseaetsasavieveaecens 94
Churong 4 BAN LUAN wiscsssscsssssssscsscssvssssccsssssssssesssssessscessecsessnssssesssvseneeeness 112
4.1 Tỷ lệ tiền đái tháo đường - đái tháo đường và các yếu tổ lién quan 112 4.2 Đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống tiền đái tháo đường -
đái tháo đưỜng TYP 2 sssesccssesssnssexrsnesveavesensevensxsarserssnoeesvesssusassiexavaseveseees 140
sản 1® ae 148
KIÊN NGHĨ [tu sas cress seas sateatistastdnesdddnwidinssdannasinenessnsanateowecae 150 TAI LIEU THAM KHAO
Trang 6DANH MỤC CÁC BIÊU DO
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường - đái tháo đường của
mẫu nghiên cứu . -+ +-c++cxs+cxxzzrxerrveerre Biểu đồ 3.2 Yếu tố nguy cơ trên đối tượng tiền đái tháo đường trong
thang điểm FINDRISC 2ccsecccxecczscrrrree
Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ trên đối tượng tiền đái tháo đường ngoài
thang điểm FINDRISC 2-©5+++5csscrrseerzsee Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ của hai nhóm trước và sau
can thiỆp . 5 nàn nh ngờ Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ hiện mắc TĐTĐ của hai nhóm trước và sau
can thiỆp - sọ HH gàng
Biểu đồ 3.6 So sánh tý lệ hiện mắc tiền đái tháo đường - đái tháo
đường của hai nhóm trước và sau can thiệp
Trang 7DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc thụ thể insulin s- 2e ©ceScecreExtczeczscrserreee
Hình 1.2 Lược đồ huyện Cầu Ngang -2- 6+ xvcExvEvzsrzvez
Hinh 2.1 Cân phân tích trở kháng điện sinh học HBEF — 356
DANH MỤC CÁC SƠ ĐÒ
Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh bệnh lý đái tháo đường týp 2
Sơ đồ 1.2 Năm cấp độ có thể quyết định các hành vi sức khỏe
Sơ đồ 1.3 Các bước thay đổi hành vi - 2-ccc+©2cezztrxererrrveee
Sơ đồ 1.4 Mơ hình Precede — Proceed ¿-.:s++czzetevrvestzrrcee
Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu mô tả va can thiệp cộng đồng phòng
chống TDTD — DTD huyện Cầu NGHHỮ caaeaaaedesasaansas
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Nội dung Trang
Bảng 1.1 Thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ đái tháo đường 21
Bang 1.2 Nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường typ 2 trong 10 năm tới .21
Bảng I1 3 Thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo Iif9anirfe 80.01 22
Bảng 1 4 Một số nghiên cứu dịch tễ từ 2003 đến nay ở Việt Nam 39
Bảng 3 1 Tý lệ hiện mắc TĐTĐ - ĐTĐ của mẫu nghiên cứu 77
Bảng 3 2 Tỷ lệ hiện mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo các yếu tổ dân số học 78
Bảng 3 3 Tý lệ hiện mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo tiền sử gia đình và sinh con từ 4000 gam trở lÊn -c sec nga 0 ta GHI g4 4401660144400148.0K12 80 Bảng 3 4 Liên quan giữa các yếu tố dân số học, gia đình với TĐTĐ - ĐTĐ sau phân tích hồi qui đa biến - -cccccrrveerrrrrerrrrerrrer 81 Bang 3 5 Tỷ lệ hiện mắc TĐTĐ - DTD theo việc tiếp cận thông tin về bénh 82
Bang 3 6 Tỷ lệ hiện mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo mức hiểu biết về bệnh 83
Bảng 3 7 Liên quan giữa mức hiểu biết về bệnh với TĐTĐ - ĐTĐ sau phân 01908106018 0011087 84
Bảng 3 8 Tý lệ hiện mắc TĐTĐ - ĐTĐ theo các thói quen trong cuộc sống 85
Bảng 3 9 Liên quan giữa các thói quen trong cuộc sống với TĐTĐ - ĐIĐ sau phân tích hồi qui đa DISD 87
Bang 3 10 Ty 1é hién mac TDTD - DTD theo chỉ số sức khỏe trung gian 88
Bảng 3 11 Liên quan giữa một số chỉ số sức khỏe với TĐTĐ - ĐTĐ sau phân tích hồi qui đa biến - sào 90 Bảng 3 12 Tỷ lệ xếp loại nguy cơ tiền triển DTD trong 10 năm tới 91
Bảng 3 13 Dự báo tỷ lệ tiến triển ĐTĐ týp 2 trong 10 năm tới 9]
Bảng 3 14 Yếu tố nguy cơ trên đối tượng TĐTĐ trong thang điểm FINDRISC 92
Bảng 3 15 Yếu tố nguy cơ trên đối tượng TĐTĐ ngoài thang điểm FINDRISC 93
Bảng 3 16 Một số đặc điểm dân số học của 2 nhóm trước can thiệp 94
Trang 9Bang 3 18 So sánh tỷ lệ có tiếp cận thông tin về ĐTĐ của 2 nhóm 96
Bang 3 19 So sánh tỷ lệ có tiếp cận thông tin về TĐTĐ của 2 nhóm 96
Bang 3 20 So sánh tỷ lệ hiểu biết vẻ triệu chứng bệnh ĐTĐ của 2 nhóm 97
Bảng 3 21 So sánh tỷ lệ hiểu biết về yếu tố nguy cơ TĐTĐ - ĐTĐ 2 nhóm 97 Bảng 3 22 So sánh tỷ lệ hiểu biết về phát hiện TĐTĐ - ĐTĐ của 2 nhóm 98
Bang 3 23 So sánh tý lệ hiểu biết về hậu quả ĐTĐ của 2 nhóm 98
Bảng 3 24 So sánh tỷ lệ hiểu biết về cách phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ của 2 nhóm.99 Bảng 3 25 So sánh tỷ lệ hút thuốc lá của 2 nhóm . cs Bảng 3 26 So sánh tỷ lệ uống nhiều rượu bia của 2 nhóm
Bang 3 27 So sánh tỷ lệ ăn uống nhiều đường của 2 nhóm Bang 3 28 So sánh tỷ lệ ăn nhiều mỡ của 2 nhóm
Bảng 3 29 So sánh tỷ lệ ăn rau quả hàng ngày của 2 nhóm Bảng 3 30 So sánh tỷ lệ ăn đêm sau 20 giờ của 2 nhóm
Bang 3 31 So sánh tỷ lệ ít vận động thể lực của 2 nhóm
Bang 3 32 So sánh tỷ lệ tăng huyết áp của 2 nhóm - s2 Bảng 3 33 So sánh tỷ lệ béo phì dạng nam của 2 nhóm
Bảng 3 34 So sánh tỷ lệ thừa cân - béo phì của 2 nhóm
Bảng 3 35 So sánh tỷ lệ mức mỡ nội tạng cao của 2 nhóm 105
Bảng 3 36 So sánh tỷ lệ mỡ cơ thể cao sau can thiệp của 2 nhóm 106
Bảng 3 37 So sánh trước — sau can thiệp tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ của nhóm chứng và nhóm can thiỆp -s<cscsscsscesexekecersrerreree 107 Bang 3 38 So sánh tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ của 2 nhóm can thiệp và chứng tại thời điểm trước và sau can 1 107
Trang 10MO DAU
Trong lịch sử loài người, bệnh lây nhiễm là nguyên nhân chính gay tử
vong trên thế giới Tuy nhiên, với sự phát triển của kháng sinh và các chương
trình tiêm chủng tỷ lệ tử vong do bệnh lây nhiễm đã giám dần Ngày nay,
bệnh không lây nhiễm là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở cả nước phát triển và đang phát triển Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh không lây nhiễm ngày càng
tăng, từ 42,6% năm 1976 lên 63,1% năm 2008 và tỷ lệ tử vong chiếm 75% tất
cả các nguyên nhân [10] Sự gia tăng các bệnh không lây nhiễm đồng hành với tăng chỉ phí khám chữa bệnh, tăng đầu tư cho y tế và là thách thức lớn
cho ngành Y tế Việt Nam trong tương lai Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường năm 2008 tăng gần gap đôi năm 2002 (5,0% so với 2,7%) [6]
Đái tháo đường týp 2 là một tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn
chuyển hóa có tính xã hội được xếp là một trong những bệnh lý không lây
nhiễm phổ biến nhất trong toàn cầu hiện nay Tiền đái tháo đường là tình
trạng có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chân đoán bệnh đái tháo đường và có thể phòng ngừa được bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý và tăng cường vận động thé lực [74]
Các triệu chứng của bệnh đái tháo đường ở giai đoạn sớm thường
không rõ, đa số người bệnh đến khám vì các biến chứng Biến chứng của đái
tháo đường hình thành ngay giai đoạn tiền đái tháo đường làm tăng tỷ lệ những người bị khuyết tật, giảm chất lượng sống và tăng chi phi đáng kể cho
cộng đồng [88] Do đó, có một tỷ lệ rất lớn người mắc đái tháo đường týp 2
không có triệu chứng cần được sàng lọc Sảng lọc cũng có thể phát hiện những đối tượng có tình trạng giảm dung nap glucose va réi loan glucose lúc
đói hay tiền đái tháo đường, là tiềm năng cho tiến trình phòng ngừa đái tháo
đường týp 2 [140]
Trang 11nN
nghiên cứu về thực trạng tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 và hành vi nguy cơ đặc thù trong mỗi cộng đồng Đã có nhiều công trình nghiên cứu
áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý, thay đổi lối sống, sinh hoạt, hạn chế các yếu tố liên quan góp phần phòng ngừa tiền đái tháo đường và làm chậm tiến triển từ tiền đái tháo đường sang đái tháo đường týp 2
Trà Vinh là một tỉnh vùng sâu Tây Nam Bộ có khoảng 30% dân tộc Khmer sinh sống, trình độ dân trí, tập quán, thói quen ăn uống dường như
cũng có tính đặc thù Những nghiên cứu gan day tai tinh Trà Vinh cho thấy phần lớn bệnh nhân được phát hiện đái tháo đường khi đã có biến chứng, người dân chưa quan tâm đến bệnh đái tháo đường nhất là ở giai đoạn tiền đái tháo đường Huyện Cầu Ngang có nhiều đặc điểm đại diện cho tỉnh Trà
Vinh về địa hình và cơ cấu dân số và là một trong những huyện khá nổi bật của tỉnh về lĩnh vực xã hội, văn hoá, đời sống kinh tế và mạng lưới y tế cơ
sở chưa có nghiên cứu về tiền đái tháo đường và đái tháo đường
Với mong muốn phát hiện một số yếu tố liên quan tiền đái tháo đường
- đái tháo đường týp 2 đặc thù cho cộng đồng dân cư huyện Cầu Ngang,
khái quát về đặc điểm và tình hình hiện tại, ứng dụng thang điểm nguy cơ
bệnh đái tháo đường của Phần Lan có điều chỉnh theo tiêu chuẩn dành cho
người Châu Á đề dự báo nguy cơ tiến triển đái tháo đường trong 10 năm cho
đối tượng chưa có bệnh đái tháo đường týp 2 và đề xuất một số biện pháp can thiệp phù hợp có cơ sở khoa học phòng chống tiền đái tháo đường - đái
tháo đường týp 2 cho cộng đồng này, dé tài “Nghiên cứu kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 tại huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh” được tiến hành
Với 2 mục tiêu là:
1 Xác định tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường - đái thảo đường và các yếu tô liên quan tại huyện Câu Ngang, tỉnh Trà Vinh
Trang 12Chương 1
TỎNG QUAN
1.1 TONG QUAN VE TIEN DAI THAO DUONG - DAI THAO DUONG
1.1.1 Sơ lược lịch sử tiền đái tháo đường - đái tháo đường
Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa
glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting
Glucose: IFG) va giam dung nap glucose (Impaired Glucose Tolerance: IGT) Khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) được giới thiệu vào năm 1979 thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn” và những khái niệm tăng glucose máu khác chưa có nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ và được xem như một thể lâm sàng của rối loạn dung nạp glucose theo phân loại của Tổ
chức Y tế Thế giới (TCYTTG) vào năm 1985 Những thông báo gần đây nhất
của TCYTTG và Hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Assosiation: ADA), giảm dung nạp glucose được xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate Rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ được giới thiệu vào năm 1999 Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng
chưa đạt tiêu chuẩn chấn đoán bệnh đái tháo đường [20] Năm 2008, tình
trạng trên được Hội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là Tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [62],[64],[159]
Đái tháo đường týp 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mãn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ và protein do hậu quả của khiếm khuyết bài tiết, tác dụng của insulin hoặc cả hai [157] Bệnh đái tháo đường đã được ghi nhận trong chỉ thảo Ebers của Ai Cập vào 1550 năm trước Công nguyên [122] Từ “đái tháo” (diabetes) mới được một thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên [122] Bệnh cũng được ghi
Trang 13nguyên với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt là do đường Từ “mellitus” có nghĩa ngọt như mật ong được thêm vào bởi Thomas Willis - một tác giả người Anh vào năm 1675 khi phát hiện nước tiểu bệnh nhân có vị ngọt Năm 1869, Langerhans mô tả đảo tụy và sau đó hai nhà khoa học Đức là Mering và Minkowski gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm ở chó bằng phẫu thuật cắt tụy [19]
Một dấu ấn quan trọng trong lịch sử y học vào năm 1857 là Claude Bernard người Pháp phát hiện ra vai trò của gan trong tông hợp glucose và đái tháo đường do sản xuất nhiều glucose Những năm đầu của thế kỷ XX có nhiều nghiên cứu về sinh lý học và bệnh học của tuyến nội tiết Tuy nhiên, phải mất gần nửa thế kỷ quan sát và thực nghiệm insulin mới được phân lập Ngày 20 tháng 01 năm 1922 là ngày hy vọng cho người bệnh đái tháo đường khi Leonard Thompson bị bệnh đái tháo đường được cứu sống nhờ tiêm insulin Năm 1923 giải Nobel y học đã trao cho các nhà khoa học của Viện Hoàng gia Caroline - Phap phat minh ra insulin là Frederick G Banting va Macleod J [123]
1.1.2 Chan doan tién đái tháo đường - đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và giảm dung nap glucose đã
thay đôi trong 20 năm gần đây Năm 2009, Hội nghị các chuyên gia của Hội
Dai tháo đường Mỹ, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), và Hội Nghiên cứu ĐTĐ
Châu Âu đã đề nghị đưa tiêu chuẩn Hemoglobin Alc (HbAI1e) gắn glucose tit
6,5% trở lên chân đoán ĐTĐ và được ADA và Tổ chức Y tế Thế giới cập
nhật vào tiêu chuẩn chân đoán năm 2010 [62], [64]
Theo ADA và TCYTTG (2010, 2011), tiền đái tháo đường được chẳn
đoán khi thỏa mãn một trong ba điều kiện sau:
- Giảm dung nạp glucose khi nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (G;) từ 7,8 mmol/I đến duéi 11,1 mmol/
(từ 140 mg/dI đến dưới 200 mg/dl) [64];
Trang 14tir 5,6 mmol/l dén duéi 7,0 mmol/l (tir 100 mg/dl dén dudi 126 mg/dl) [64]; - Nồng độ HbAIc từ 5,7% đến dưới 6,5% [62], [64], [160]
Bệnh đái tháo đường được chẩn đoán khi:
- Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn sau 8 giờ) từ 7,0 mmol/1
(126 mg/dl) trở lên;
- Nồng độ glucose 2 gid sau nghiém phap dung nap glucose tir 200 mg/dl
(11,1 mmol/l) tré lên [64];
- Nong dé glucose huyét tuong bat ky tir 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trở - lên kèm triệu chứng lâm sàng cổ điển uống nhiều, tiểu nhiều và sút cân
- Hoặc nồng độ HbAIc từ 6,5% trở lên [62],[64],[160]
Chan đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ phi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bắt kỳ từ 200 mg/di trở lên Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chan
đoán xác định Nếu hai xét nghiệm khác nhau cho kết quả khác nhau nên lập
lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán
dựa vào kết quả lần sau Những người này được xem là mắc bệnh DTD [64]
Năm 2007, Trung tâm Kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng
độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ glucose huyết tương lúc đói và HbAIc để sàng lọc TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chấn đoán Những xét nghiệm này được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [72] Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dưới 100 mg/dl (dudi 5,5 mmol/l) hoặc glucose máu toàn phan dudi 90 mg/dl (duréi 5,0 mmol/l) [68]
1.1.3 Phân loại tiền đái tháo đường - đái tháo đường
Năm 1936 Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đường là đái
Trang 15đường phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 1 va dai tháo đường không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 2 Nhóm nghiên cứu
ĐTĐ Quốc gia Mỹ và TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán DTD bang
nghiệm pháp dung nạp glucose và được ADA cập nhật vào năm 1997 và
được duyệt lại vào năm 2003 [122]
Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu đã cập nhật phân loại như sau:
- Đái tháo đường týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở người (Human Leucocyst Antigen: HLA)
- Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng
sản xuất glucose từ gan, và bất thường chuyển hóa mỡ Béo phì đặc biệt mỡ nội
tạng hoặc béo phì trung tâm là phô biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [132]
- Các týp đặc hiệu khác như đái tháo đường do thiếu hụt chức năng tế
bào bêta đi truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), do thiếu hụt hoạt động insulin do di
truyền, do các bệnh tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết như hội chứng đa nội tiết tự miễn, Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tủy thượng thận, cường
giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thượng thận, đái tháo đường do thuốc hoặc
hóa chất, do nhiễm trùng, hoặc các týp đái tháo đường do trung gian tự miễn như hội chứng Stiff - Man, Down, Klinerfelter, Turner,
- Đái tháo đường thai nghén là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc
mang thai và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít
tiến triển thành đái tháo đường týp 2 [21]
- Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood)
là đái tháo đường tự miễn nhưng xảy ra ở người lớn [30]
Trang 16năng của não, hậu quả là gia tăng nguy cơ bệnh Alzheimer°s và chứng mắt trí
Tình trạng này được đề cập như đái tháo đường týp 3 [112]
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 chiếm từ 80% đến 90%
tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường [19], và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề
cập bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2
1.1.4 Sinh bệnh học tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 1.1.4.1 Kháng insulin
Sự nhạy cảm insulin suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh
lý như béo phì, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường týp 2 Kháng
insulin và giảm tiết insulin là cơ sở tiến triển ĐTĐ typ 2 va ĐTĐ týp 2 xảy ra
khi tiết insulin bị thiếu [132] Sự thu nạp glucose ở các cơ quan, độ nhạy cảm
của các cơ quan với insulin và axit béo tự do có liên quan chặt chẽ với nhau
Các axit béo tự do ở nồng độ sinh lý ức chế mạnh su gan của insulin vào tế bào gan Tăng nồng độ axit béo tự do cũng kích thích quá trình tăng sinh glucose tai gan do dé tang glucose mau va dé khang insulin
Giảm hoạt tính kinase ở thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Khiếm khuyết tại thụ thể và sau
thụ thể góp phần gây đề kháng insulin, giảm gắn insulin là vấn đề chính giai
đoạn tiền đái tháo đường [45]
Nhiều tác giả chứng minh rằng có liên quan giữa nồng độ insulin và
một số rối loạn sinh lý và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giam dung nap glucose [98] Trong giai đoạn sớm, kháng insulin biểu hiện
bởi sự gia tăng tiết insulin nhằm hạ glucose máu, chức năng tế bào bêta còn
đảm bảo nên glucose máu vẫn bình thường Vào giai đoạn muộn, theo thời
gian khi bắt đầu có tế bảo bêta suy giảm về số lượng và chất lượng, sự tiết
insulin sẽ giảm xuống và đái tháo đường týp 2 sẽ xuất hiện Nghiên cứu của
Trang 17tuổi cao là nồng độ insulin trung bình giảm, chỉ số khang insulin tang cao, chi
số chức năng tiết insulin của tế bào bêta giảm rõ [55] Ngoại bào Tiểu đơn vị alpha (găn hormon) > Tiéu don vi béta 1 ! (găn ATP và ' I tyrosine kinase) : Bào tương Hình 1.1 Cấu trúc thụ thé insulin “Nguôn: Dean L., MeEntyre J (2004) ”, [78]
Tóm lại, khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể góp phần gây đề kháng insulin, giảm gắn insulin tại thụ thể là vấn đề chính giai đoạn tiền đái tháo đường Sự đề kháng insulin tại mô là yếu tố bệnh sinh quan trọng trong đái tháo đường týp 2
1.1.4.2 Leptin, Resistin, Adiponectin, Yếu tố hoại fử bướu qipha,
Interleukin - 6 va khang insulin
Leptin được tiết ra từ mô mỡ là một hormon protein có tác dụng quan trọng lên sự điều hòa thé trọng, chuyền hóa, chức năng sinh sản, và nhiều tác dụng khác Leptin điều hòa đường huyết thông qua hai con đường là kiểm soát sự ngon miệng và tích trữ năng lượng, thông tin cho gan về sử dụng glucose dự trữ Khi hai con đường trên bị phá vỡ sẽ dẫn đến bệnh ĐTĐ [18] Leptin gia tăng cùng với sự tăng khối mô mỡ và chuyên hóa bù trừ cho bảo
tồn sự nhay cam cua insulin [131] Leptin da được sử dụng thành công điều
Trang 18Resistin là hormon được tiết ra từ mô mỡ Nồng độ của resistin tăng lên trong quá trình biệt hố mơ mỡ Nồng độ của resistin máu tăng lên ở người béo phì do chế độ ăn hoặc nguồn gốc di truyền Resistin là nguyên nhân liên
kết giữa béo phì và ĐTĐ [45]
Adiponectin là một hormon được tiết ra từ các tế bào mỡ của mô mỡ, có tác dụng tăng độ nhạy của insulin và các chất chống vữa xơ động mạch Adiponectin cũng có tác dụng gây hạ glucose máu bằng cách giảm kháng insulin, không làm tăng cân và có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên các
tế bào nội mạc Nồng độ adiponectin trong máu thấp hay gặp ở bệnh nhân béo phì và đề kháng insulin [143]
Yếu tố hoại tử bướu alpha (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFa) được tế bào mỡ tạo ra ảnh hưởng đường tín hiệu insulin Interleukin - 6 (IL-6) do té
bào mỡ và tế bào miễn dịch sản xuất, tăng ở người béo phì và ĐTĐ týp 2 Chất IL - 6 kích thích trục đưới đồi - yên - thượng thận và làm tăng các axit
béo tự do (FFAs) Cả hai đều gây kháng insulin [45]
1.1.4.3 Quá trình sinh bệnh lý tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 Tình trạng kháng insulin cũng xảy ra ở những người béo phì Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose không thay đổi vì tụy tăng tiết insulin giử cho glucose huyết tương không tăng Giảm dung nạp glucose là một trong các rồi
loạn sớm nhất của đái tháo đường týp 2 hay tiền đái tháo đường Sự tiết
insulin đạt đến đỉnh sẽ giảm nhạy cảm của tế bào bêta với glucose và sẽ giảm
Trang 1910
Yếu tổ gen Yếu tố môi trường
- Gen kháng insulin - Béo phì
- Gen tiét insulin - Chế độ ăn - Gen quyét định chức - Vân động
năng tê bào bêta - Tuổi ° ~ Gen béo phi 1 Giảm tiết insulin Giảm nhạy cảm của tế bào bêta với glucose Tăng tiết insulin Giảm nhạy cảm insulin và glucose
Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh bệnh lý đái tháo đường týp 2 [29] “Nguôn: Nguyễn Thy Khuê (2007) ”
1.1.5 Các yếu tổ nguy cơ tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 Theo Viện Y tế Quốc gia Mỹ, những yếu tố nguy cơ của đái tháo
đường týp 2 bao gồm tuổi từ 45 trở lên, tiền sử ĐTĐ thai nghén, béo phì khi
có thừa cân từ 20% trọng lượng cơ thê lý tưởng hoặc chỉ số khối cơ thé
(BMD) từ 25 kg/m trở lên, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, sinh con từ 4000 gam
trở lên, nồng độ lipoprotein có ty trong cao (HDL.c) duéi 35 mg/dl và/hoặc triglyceride tir 250 mg/dl tré lén, tang huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên, có giảm dung nạp glucose, ít hoạt động thể lực, có hội chứng chuyển hóa, có buồng trứng đa nang, thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao [41], [109]
Trong số các yếu tế nguy cơ nói trên có những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được và có những yếu tố có thê thay đổi được Những biện pháp can thiệp tác động vào những yếu tố nguy cơ thay đổi được có thể ngăn chặn
Trang 2011
1.1.5.1 Các yếu tô nguy cơ không thay đỗi được
- Dân lộc - chủng tộc
Tỷ lệ đái tháo đường týp 2 khác nhau giữa các vùng trên thế giới, giữa nông thôn và thành thị Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở cộng đồng dân cư di cư sang nước phát triển sẽ cao hơn tỷ lệ nảy trong cộng
đồng ở nước sở tại Những rối loạn về sự phát triển và chức năng của tế bao
bêta do ảnh hưởng của môi trường và dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng đến giảm dung nạp glucose và đái tháo đường týp 2 ở những người nhập cư sang nước phát
triển hoặc từ nông thôn lên thành thị Nguyên nhân có thể do thay đổi từ lối
sống vất vã, hoạt động nhiều, ăn các thực phẩm cần nhiều thời gian để tiêu hóa sang dùng các thức ăn hấp thu nhanh, uống nhiều nước ngọt và ít vận động
Celis M.C.A (201 1) nghiên cứu trên người Chỉ Lê ở Châu Âu cho thấy
tình trạng đô thị hóa, tình trạng béo phì, vận động thé lực và hành vi tĩnh tại
ảnh hưởng đến kháng insulin nhiều ở nhóm người dân Chi Lê bản xứ hơn
người Chi Lê ở Châu Âu [70]
Người Mỹ gốc Á và người bản xứ Hawaii hoặc những người từ các đảo Thái Bình Dương có nguy cơ đặc biệt cao bệnh ĐTĐ týp 2 và biến chứng của bénh nay DTD typ 2 ở trẻ em và trẻ vị thành niên mặc dù còn hiếm nhưng đã
được chân đoán nhiều hơn ở nhóm người Mỹ gốc Ấn, người Mỹ gốc Phi,
người Mỹ gốc Hispanic/Latin, người Mỹ gốc Á và người từ những đảo Thái Bình Dương [71]
Đã có nhiều bằng chứng có sự đặc biệt khác nhau giữa các dân tộc về bénh DTD, bao gồm tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ, biến chứng liên quan đến ĐTĐ, yếu tố nguy cơ, và khả năng chăm sóc bệnh ĐTĐ [88],[89],[162] Do đó, yếu tố
dân tộc - chủng tộc cần phải được quan tâm nghiên cứu ở Việt Nam nhằm có
những chính sách đặc biệt về y tế cho những vùng có nhiều đồng bào dân tộc
Trang 2112
- Tiền sử gia đình
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền sử gia đình mắc ĐTĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy người có thân nhân mắc bệnh ĐTĐ týp 2, đặc biệt là thế hệ thứ I có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn những đối tượng khác Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên Zurba F'
nhận thấy có đến 41,7% trường hợp đái tháo đường có tiền sử gia đình có người
mắc đái tháo đường; trong khi đó ở nhóm người không mắc đái tháo đường tỷ lệ gia đình có người mắc đái tháo đường chỉ từ 16,0% đến 23,3% [85]
Yếu tố tiền sử gia đình có thể bao gồm do di truyền và môi trường
sống, chế độ ăn, phong tục tập quán giống nhau ở những người cùng gia đình Mặc dù yếu tố tiền sử gia đình cũng đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu nhưng đặc điểm này cần được quan tâm trong những nghiên cứu tiếp
theo nhất là ở Việt Nam
-Di truyén
Đái tháo đường týp 2 xảy ra trên cặp sinh đôi đồng hợp tử nhiều hơn
cặp sinh đôi dị hợp tử, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền có vai trò quan
trọng trong việc quyết định tính nhạy cảm đối với bénh DTD typ 2 Nhiều
nghiên cứu trên các cặp sinh đôi đồng hợp tử người ta nhận thấy tỷ lệ tương
đồng cùng mắc ĐTĐ týp 2 từ 70% đến 90% Những cá thể có cả cha mẹ ĐTĐ
typ 2 có nguy cơ 40% mac DTD typ 2 [132]
Vào năm 1962, Neel da đề xuất giả thuyết kiểu di truyền “tiết kiệm” để
giải thích hiện tượng tần suất đái tháo đường týp 2 tăng rất cao ở một số
nhóm dân cư Giả thuyết kiểu di truyền “gen tiết kiệm” cho rằng đái tháo
đường xảy ra do yếu tố di truyền quyết định việc sử dụng triệt để nguồn năng lượng từ carbohydrate thức ăn nhờ gia tăng thu nhận và sử dụng hiệu quả glucose 6 mé ngoai bién [84]
Trước đây bà mẹ mang thai trong hoàn cảnh kinh tế khó khăn, bào thai
Trang 2213
sống khó khăn Khi mức sống thay đôi nhanh chóng, chế độ ăn uống dư thừa
năng lượng, ít vận động, người có yếu tố “gen tiết kiệm” có nguy cơ cao bị các bệnh chuyển hóa như béo phì, đái tháo đường týp 2 Do “gen tiết kiệm”
vẫn tiếp tục hoạt động, hậu quả là tăng glucose máu, tăng mỡ máu khi cân
nặng chỉ tăng lên không đáng kể [84]
Tóm lại, yếu tố di truyền ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 bao
gồm yếu tố có cùng huyết thống với người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 và giả thuyết di
'truyền “gen tiết kiệm” cũng góp phần là nguyên nhân tiến triển ĐTĐ týp 2
- Tuổi
Tuổi từ 45 tuổi trở lên là một trong những yếu tố nguy cơ TĐTĐ -
DTD typ 2 Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 tăng dan theo tuổi Nhìn chung tỷ lệ
hiện mắc ĐTĐ týp 2 giảm ở những người trên 75 tuổi vì tý lệ tử vong cao do bệnh ĐTĐ ở đối tượng này Tại các nước đang phát triển, do tình trạng dân số trẻ hóa nên có nhiều trường hợp ĐTĐ týp 2 xảy ra ở tuôi trẻ và trung niên Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh vẫn có thể xảy
ra ở trẻ em và thiếu niên [64]
Như vậy, mặc dù tuổi càng cao là yếu tố nguy cơ mắc bệnh TĐTĐ -
ĐTP týp 2 những yếu tố khác như béo phì, chế độ dinh dưỡng không hợp lý,
lối sống tĩnh tại, di truyền có ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện bệnh ĐTĐ
sớm hơn
- Sự phát triển của thai nhỉ
Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quéc (UNICEF), tré mới sinh người Châu Á có cân nặng dưới 2500 gam là có cân nặng lúc sinh thấp [149], trẻ có
cân nặng bình thường từ 2500 gam đến dưới 4000 gam Gần đây người ta quan tâm đến mức độ ảnh hưởng đến nguy cơ mắc ĐTĐ của việc phát triển thai nhỉ trong tử cung người mẹ Con của những ngudi me bi DTD thường lớn và nặng cân khi sinh, thường có khuynh hướng bị béo phì trong thời kỳ
Trang 2314
DTD vé sau ở trẻ là hậu qua của việc tiếp xúc với môi trường ĐTĐ bên trong
tử cung Những trẻ do mẹ mắc bệnh ĐTĐ sinh ra thì có nguy cơ mắc ĐTĐ về sau gấp 3 lần những trẻ được sinh trước khi mẹ mắc ĐTĐ Đái tháo đường xảy ra sớm ở những người có mẹ mắc ĐTĐ và làm gia tăng hơn nữa nguy cơ
mắc ĐTĐ cho những thế hệ tiếp theo [95]
Mối quan hệ giữa trọng lượng lúc sinh thấp và ĐTĐ được Hales C.N
và Barker D.J.P (2001) mô tả đầu tiên, hai ông cho rằng sự thiếu hụt dinh dưỡng bao thai sé làm giảm khối lượng tế bào bêta và mối quan hệ giữa ĐTĐ _ và trọng lượng lúc sinh thấp có liên quan đến kiểu di truyền “gen tiết kiệm”,
_ bệnh ĐTĐ týp 2 sẽ xảy ra khi điều kiện dinh đưỡng trở nên dư thừa Như vậy sự chậm phát triển của thai nhi trong tử cung được xem là một yếu tố nguy cơ mac DTD vé sau [97] Một số tác giả cho rằng bố mẹ có mang gen đặc hiệu ảnh hưởng đến insulin, làm cho chính bản thân họ cũng như con cái của họ có nguy cơ bị ĐTĐ trong tương lai [94]
Nghiên cứu những người trưởng thành bị thiếu dưỡng bào thai khi trọng lượng lúc sinh thấp hơn 200 gam so với những trẻ khác trong nạn đói ở
Hà Lan đã minh họa cho những thay đổi này Những người này có tình trạng giảm chuyển hóa glucose và đề kháng insulin Những trẻ lúc sinh gầy hoặc béo và thấp có nhiều khả năng mắc đái tháo đường týp 2 về sau hơn
Do đó, người có cân nặng lúc sinh từ 4000 gam trở lên hay có cân nặng lúc sinh thấp có nguy cơ xuất hiện TĐTĐ - ĐTĐ sau này
1.1.5.2 Các yếu tố nguy cơ có thé thay đỗi được
- Hút thuốc lá
Trang 2415
Nghiên cứu thuần t4p tim mach vùng ở Anh cho rằng thuốc lá tăng
70% nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với DTD typ 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt được giống như người không hút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20 năm Một nghiên cứu
khác cũng cho rằng hút thuốc lá lâu năm làm tăng đề kháng insulin ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 Các phương pháp dùng để cai thuốc lá dựa vào các dạng thay thế khác của nicotin dường như cũng làm giảm nhạy cảm insulin Hút thuốc lá hơn 14 điều trong ngay gia tang nguy co DTD typ 2 lên 39% [160]
Tuy nhiên, hút thuốc lá là hành vi khó thay đổi vì tác hại lâu dài, tiềm
ân, không rõ ràng của nó déi voi TDTD - DTD typ 2
- Uống nhiều rượu bia
Rượu bia có ảnh hưởng đến sức khỏe đặc biệt là thúc đây bệnh TĐTĐ - DTD tuy theo mức độ tiêu thụ Mức uống rượu bia trung bình được định
nghĩa bởi ngành nông nghiệp và hướng dẫn chế độ ăn của Mỹ là uống không
hơn 1 đến 2 đơn vị trong ngày đối với nam, và không hơn I đơn vị trong ngày đối với nữ [60] Một đơn vị tương đương I lon bằng 12 ounces bia; 1 ly bằng
5 ounces rượu vang hoặc 1,5 ounces rượu mạnh như whisky Mỗi đơn VỊ
tương đương 12 gam đến 14 gam alcohol [99]
Tiêu thụ một lượng lớn alcohol làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian insulin và giảm dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin va tăng đề kháng insulin Hơn nữa, dùng nhiều alcohol làm tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) va nguy cơ khác của DTD trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [47]
Nhiều nghiên cứu sử dụng đường cong hình chữ ] hay U diễn tả mối
liên quan giữa rượu và tỷ lệ tử vong Uống ít hơn 4 đơn vị trong ngày đối với
nam và dưới 2 đơn vị trong ngày đối với nữ dường như có lợi Nhiều chuyền
hóa cho thấy có lợi khi chỉ dùng ít hoặc trung bình alcohol trong ngày như
Trang 2516
kết dính tiểu cầu và cải thiện chức năng nội mạc, giảm tình trạng viêm và cải
thiện hiệu quả kháng oxy hóa [111]
Như vậy, không uống nhiều rượu bia đồng hành với giảm nguy cơ tiến tới TĐTĐ - ĐTĐ týp 2 và giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch
- Chế độ dinh dưỡng không hợp lý
Chế độ dinh dưỡng với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và
ngũ cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 Cả số lượng và chất lượng chất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyên hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, làm rối loạn vận chuyén glucose, giảm tông hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân [46]
Một số nghiên cứu chứng minh rằng cho ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ, đồng thời làm giảm HDL.c và làm gia tăng
triacylglycerol Sự sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều carbohydrate sẽ làm giảm nhanh hơn khả năng tiết insulin và khởi phát sớm DTD typ 2 [47] Cé tac gia cho rằng đường cho vào thức ăn hay thức uống đều có hại cho sức khỏe kể cả đường trắng hay đường nâu, mật ong, hay syro có đường fuctose cao, hoặc bất cứ loại nào thêm đường Mục tiêu được đề xuất là nên thêm đường ít hơn 10% năng lượng hàng ngày [100], [101] Mặc khác, những nghiên cứu trên nhiều mẫu động vật khác nhau cho thấy gia tăng tiêu thụ đường sẽ dẫn đến tăng huyết áp ngay cả sau khi kiểm soát cân nặng [106] Một phân tích gộp 88 nghiên cứu cho thấy rằng liên quan giữa thức uống có đường
làm tăng cân ảnh hưởng rất nhiều trên giới nữ [101]
Tóm lại, chế độ dinh dưỡng không hợp lý như tiêu thụ quá nhiều mỡ động
vật, đường, carbohydrate là yếu tố thúc đẩy hình thành TĐTĐ - ĐTĐ typ 2 - Í vận động thể lực
Lối sống tĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì Nhiều
Trang 2617
hình thành TĐTĐ týp 2 Vận động thê lực trung bình được đề nghị từ 30 đến
60 phut/ngay, it nhất 5 ngày/tuần [66]
Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose Tập
thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì
Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong một tuần làm giảm nguy cơ cua DTD typ 2
đến 39% so với tập thé dục dưới 30 phút trong một tuần Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [160]
Do đó, tăng cường vận động thể lực, chấm dứt lối sống tĩnh tai góp
phần vao làm giảm tỷ lệ TĐTĐ - ĐTĐ týp 2
- Béo phì
Béo phì là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ týp 2 và là một yếu
tố nguy cơ của TĐTĐ týp 2 Béo phì đã tăng nhanh ở nhiều nhóm dân cư
trong vài năm gần đây do hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và môi trường bao gồm rỗi loạn chuyển hóa, ít vận động thể lực, ăn quá nhiều so với nhu cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc đái tháo
đường týp 2 thấp nhất ở những người có BMI dưới 21 kg/mˆ [47],[60] Hơn
nữa, béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL.c và làm tang glucose máu [9]
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh
TDTD - ĐTĐ týp 2 Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA Ca hai bénh DTD
và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc
gia Mỹ đề nghị người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên
kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần trong một năm [63]
Tăng huyết áp chiếm 1/3 bệnh nhân ĐTĐ Tăng huyết áp có ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [47] Giá trị huyết áp liên hệ với mức độ đề kháng
Trang 2718
nhân này làm cơ sở cho sự tác động qua lại giữa nguy cơ phát triển THA và ĐTĐ týp 2 dưới sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường Tăng huyết áp tâm thu
là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ mạnh hơn huyết áp trung bình và huyết áp tâm
trương Nhiều nghiên cứu cho rằng những yếu tế nguy cơ tim mạch đặc biệt tăng triglyceride, tăng huyết áp, tăng lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL.c) và
giảm HDL,c là tiến trình dẫn đến ĐTĐ không phụ thuộc insulin [47]
Do đó, khi phát hiện và kiểm soát được tăng huyết áp cũng đồng nghĩa với làm giảm nguy cơ xảy ra ĐTĐ trong cộng đồng
- Rồi loạn lipid máu
Sự gia tăng axit béo tự do (FFAs) huyét tương đóng vai trò quan trọng trong su phat trién DTD typ 2 thông qua cơ chế gây khang insulin C6 sy lién quan chặt chẽ giữa rồi loan lipid mau va DTD týp 2 [47], [147]
Trong một nghiên cứu ở những đối tượng không bị ĐTĐ, sự đề kháng
insulin xuất hiện 2 đến 4 giờ sau khi gia tăng cấp tính nồng độ FFAs và cần
khoảng một thời gian tương đương để biến mất sau khi nồng độ FFAs huyết tương trở lại bình thường Sự gia tăng FFAs huyết tương sau vài giờ sẽ đưa
đến gia tăng triglyceride trong tế bào cơ và đồng thời gây đề kháng insulin
FFAs có thể gay khang insulin do gia tăng stress oxy hóa FFAs cũng ảnh hưởng chức năng của insulin trên gan thông qua cơ chế tăng phân giải glycogen dy trit va vi vay gay tang san xuat glucose 6 gan va lam tang glucose mau [116] Tuy nhién, gia tăng nồng độ FFAs góp phần gây rối loạn tiết insulin chỉ trên đối tượng có nguy cơ cao [104] Đối với những người _khỏe mạnh, hệ thống bù trừ có thé giúp tránh sự rối loạn chuyển hóa glucose
Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2, người ta ghỉ nhận sự gia tăng nồng độ triglyceride mau rat thường gặp và xuất hiện ngay từ giai đoạn đề kháng insulin va giam dung nap glucose [47]
Trang 2819
Tác động làm giảm hoặc loại bỏ yếu tố này trong cộng đồng khá thuận lợi khi
người ta biết được đây là những thực phẩm có hại cho sức khỏe - Stress
Stress cap rõ rang là có liên quan đến dé kháng insulin, tuy nhiên sự đề kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục Các nhà nghiên cứu cho rang glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động
của leptin, thúc day tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng
insulin [47]
1.1.6 Thang diém FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score)
Thang điểm FINDRISC được Hội Đái tháo đường Phần Lan đề xuất
năm 2001 [116] Thang điểm đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2 dựa vào 8 tiêu chuẩn là tuổi, BMI, vòng bụng, vận động thể lực hàng ngày, chế độ
ăn nhiều rau quả, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tiền sử có lần phát hiện tăng
glucose mau va tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ Thang điểm này đã
được nghiên cứu và ứng dụng tại các quốc gia như Đan Mạch, Đức, Ấn Độ, - Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản và một số quốc gia khác thuộc Trung Đông Makrilakis K và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 869 đối tượng sống ở hai khu vực thành phố và vùng ngoại ô của Athens, ghi nhận nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) phát hiện 10,8% ĐTĐ không được chẩn đoán, rối loạn glucose máu lúc đói là 9,8% và GDNG là 12,6% Với thang điểm
FINDRISC từ 15 điểm trở lên giúp phát hiện ĐTĐ chưa được chẩn đoán với
độ nhạy là 81,9% và độ đặc hiệu là 59,7% [121]
Li J., Bergmann A., Reimann M., và cộng sự (2010) nghiên cứu trên
921 đối tượng có nguy cơ mắc ĐTĐ ở Đức bằng thang điểm FINDRISC và làm NPDNG Kết quả ghỉ nhận thang điểm FINDRISC có thể sử dụng để xác
Trang 2920
Schawarz P.E., Li J và cộng sự cho rằng FINDRISC là công cụ có sẵn
- tốt nhất đê dự báo ĐTĐ týp 2 trong cộng đồng người da trắng, nhưng có thể
- thay đổi các chỉ số BMI, vòng bụng cho phù hợp khi áp dụng trên các dân tộc
_ khác nhau [140]
Tại Đài Loan - Trung Quốc, Jou - Wel Lin và cộng sự (2005 - 2008) đã
_ ấp dụng 10 thang điểm FINDRISC, DESIR, ARIC (Atherosclerosis Risk in
_ Communities), Cambridge, QD Score (Quick Diabetes Score), Oman, Danish, Thai, Dutch va Asian India (IDRS) để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2, hội chứng
_ chuyển hóa, bệnh thận mạn tính trên 2759 đối tượng Kết quả thang điểm
Cambridge và FINDRISC tốt nhất trong dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2 Thang
điểm QD Score là công cụ đầu tiên dự đoán nguy cơ 10 năm ĐTĐ [98]
Tai Nhat Ban, Shuichi Katoh va cong su (2007) da sir dung thang diém FINDRISC để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2, trong đó thông số BMI và vòng bụng đã được thay đổi cho phù hợp với người dân Nhật Bản
Tóm lại, thang điểm FINDRISC đã được áp dụng trên cộng đồng tại
một số quốc gia của Châu Á và Đông Nam Á với sự thay đổi tiêu chí vòng
bụng và BMI cho phù hợp với người Nam Á Vì thế qua luận án này lần đầu
tiên chúng tôi áp dụng thang điểm FINDRISC tại Việt Nam để dự báo đái tháo đường trong vòng 10 năm trong cộng đồng và cũng qua các thành tố của
Trang 3021
Báng 1.1 Thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ đái tháo đường
Biến Phân độ Đi >| m 1 Tuôi <45 0 45 - 54 2 55 - 64 3 >64 4 2 BMI <25 0 25-<30 1 = 30 3 3 Vong Bung Nam Nữ < 94 <80 0 94- 102 80 - 88 3 > 102 > 88 4 4 Vận động thê lực Có 0 hàng ngày > 30 phút Không _ 2
5, Thường ăn rau, quả Mỗi ngày 0
Không mỗi ngày 1
6 Đã có lần được Không 0
thầy thuốc kê toa Có 2
thuốc hạ huyết áp
7 Đã có lần phát hiện Không 0
tăng đường huyết Có 2 8 Có thân nhân được Không 0 chan doan DTD (Typ |_ Có ông bà, chú, bác, cô, dì 3
1 hoặc týp 2) Có cha mẹ anh, chị, em ruột §
“Nguồn: Tuomilehto J and Lindström ở (2001) ” [117]
Dựa vào tổng số điểm đánh giá nguy cơ từ thấp đến cao và dự báo
nguy cơ đái tháo đường trong 10 năm tới
Trang 3122
Thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo tiêu chuẩn Châu Á
Mức đánh giá của vòng bụng là 0, 3, 4 điểm, mỗi mức cách nhau § cm
tương đương thang điểm FINDRISC Mức cao nhất là điểm cắt tiêu chuẩn
vòng bụng to của người Châu Á (90 cm đối với nam và 80 cm đối với nữ) thay cho điểm cắt tiêu chuẩn vòng bụng to của người Châu Âu trong thang điểm
FINDRISC (102 cm đối với nam và 88 cm đối với nữ) Phân độ BMI dành cho
người Châu Á Theo TCYTTG, nguy cơ bệnh ĐTĐ týp 2 và tim mạch người
Châu A tăng khi BMI > 23 kg/m”, và phân loại như sau BMI < 18,5 kg/m”: nhẹ
cân, 18,5 kg/m? - < 23 kg/m’: nguy co chap nhan duge, 23 kg/m? — < 27,5 kg/m’: nguy cơ tăng, > 27,5 kg/m”: nguy cơ cao [158]
Bang 1 3 Thang điểm FINDRISC có điều chinh BMI va vòng bụng theo
tiêu chuẩn Châu Á Biến Phân độ Điểm <45 0 1 Tuổi 45 - 54 2 55 - 64 3 > 64 4 <23 0 2 BMI 23-<27,5 1 > 27,5 3 Nam Nt 3 Vong Bung <82 <72 0 82-90 72 - 80 3 >90 > 80 4 4 Vận động thê lực hàng ngày Có 0 > 30 phút Không 2
5 Thường ăn rau, quả Mỗi ngay 2 Không mỗi ngày 1 6 Đã có lân được kê toa thuôc Không 0 hạ huyết áp hoặc được chan Có 2 doan THA
7 Đã có lân phát hiện tăng Không 0
đường huyết Có 2
8 Có thân nhân được chẩn _ 0
doan DTD Có ông bà, chú, bác, cô, dì 3