Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ cải thiện phục hồi chức năng thần kinh cũng như tử vong hoặc tàn tật tại thời điểm 90 ngày, dựa vào thang điểm Rankin sửa đổi (từ 0 [ không có triệu chứng] đến 6 [chết]) so với liều chuẩn. Mục tiêu thứ yếu để xác định tỷ lệ xuất huyết trong não ở liều thấp so với liều chuẩn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỀU CHUẨN VÀ LIỀU THẤP TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP Võ Văn Tân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch đột quỵ thiếu máu cục cấp tính với liều lượng thấp liều tiêu chuẩn cải thiện phục hồichức thần kinh với giảm nguy xuất huyết não não Mục tiêu: Mục tiêu : xác định tỷ lệ cải thiện phục hồi chức thần kinh tử vong tàn tật thời điểm 90 ngày, dựa vào thang điểm Rankin sửa đổi (từ [ khơng có triệu chứng] đến [chết]) so với liều chuẩn Mục tiêu thứ yếu để xác định tỷ lệ xuất huyết não liều thấp so với liều chuẩn Phương pháp: Nghiên cứu thực 82 bệnh nhân thỏa tiêu chí sử dụng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, phân bố vào hai nhóm điều trị, thấp liều alteplase tĩnh mạch (0,6 mg kg thể trọng lượng) liều chuẩn (0,9 mg kg) theo dõi kết cục ngày thứ 90 Kết quả: Nhóm bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối liều thấp có mức hồi phục tương nhóm dùng liều chuẩn vào thời điểm tháng (47,5% so với 47,6%, p=0,51) Tỷ lệ tử vong tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng hai nhóm tương đương (10% so với 9,5%; p=0,93) Kết luận: Kết nghiên cứu cho thấy điều trị tiêu huyết khối an toàn hiệu liều thấp liều chuẩn thực hướng dẫn điều trị Khơng có khác biệt về: mức độ hồi phục, tỷ lệ tử vong tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng hai liều vào thời điểm tháng Cần có nghiên cứu cỡ mẫu lớn thiết kế nghiên cứu mạnh (ngẫu nhiên, mù đôi) so sánh liều thấp liều chuẩn để tìm liều tối ưu cho người Việt Nam Từ khóa: tiêu huyết khối tĩnh mạch liều thấp, điều trị nhồi máu não cấp ABSTRACT TREATMENT LOW-DOSE VERSUS STANDARD-DOSE INTRAVENOUS ALTEPLASE IN ACUTE ISCHEMIC STROKE Vo Van Tan *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 29 - 35 Background: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke with a lower-than-standard dose of intravenous alteplase may improve recovery along with a reduced risk of intracerebral hemorrhage Objective: The primary objective was to determine the rate improved neurological rehabilitation as well as death or disability at 90 days, based on the modified Rankin scale (from [no symptoms] to [dead]) compared with the standard dose The secondary objectives were to determine the rate of intracerebral hemorrhage in lowdose versus standard dose Methods: The study was performed 82 patients met criteria used pepper intravenous thrombosis, distributed into two treatment groups, low-dose intravenous alteplase (0.6 mg per kg body weight) or a dose standard (0.9 mg per kg) and track outcomes 90th day *Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc:ThS.BS Võ Văn Tân ĐT: 0918762645 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 Email: drvantan@yahoo.com 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Results: The group of patients treated with low-dose thrombotic target recovery rate relative standard dose group at months (47.5% versus 47.6%, p = 0.51) Mortality rate and symptomatic brain hemorrhage were similar between the two groups (10% versus 9.5%; p = 0.93) Conclusion: The results showed that treatment of thrombotic safety standards and efficiency at both lowdose and standard dose when done properly treatment guidelines No difference: the degree of recovery, mortality and the rate of symptomatic brain hemorrhage between the two doses at the time of months Should have studied a larger sample size and a stronger study design (randomized, double blind) comparison of low-dose and standard dose in order to find the optimal dose for Vietnam Keywords: Low-Dose Intravenous Alteplase, acute cerebral infarction treatment nhiều so với liều chuẩn mà nước Châu ĐẶT VẤN ĐỀ Âu, Hoa Kì sử dụng (1,25mg/kg)(3) Khơng Một vài nghiên cứu có chứng, ngẫu nhiên lĩnh vực tim mạch mà xác định bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não chuyên ngành thần kinh mạch máu, vào tháng cấp, phương pháp điều trị chất hoạt hoá 12 năm 2006, hội nghị chuyên ngành plasminogen tái tổ hợp mô (rt-PA, biệt dược tiêu huyết khối bệnh nhân đột quỵ thiếu Actilyse) tiêu huyết khối đường tĩnh mạch máu não cấp quốc gia châu Á nhóm họp kể từ khởi bệnh cải thiện chức Hồng Kông, hội nghị ghi nhận kinh mà không làm tăng tỷ lệ tàn phế nặng nghiệm điều trị tiêu huyết khối nước tử vong(13,5) Hai nghiên cứu quan sát, SIT-MOST Hàn quốc, Nhật Bản, Hồng Kông, Trung Quốc, (the Safe Implementation of Thrombolysis in đặc biệt số nghiên cứu công bố kết Stroke – Monitoring Study) châu Âu CASES hồi phục tốt an toàn dùng tiêu huyết khối (The Canadian Alteplase for Stroke Effectiveliều thấp Nhật Bản Trung Quốc (4,1% ness Study)(5,15) mà theo kết hai 1,9% theo thứ tự), với liều Nhật Bản: 0,6 mg/kg nghiên cứu khẳng định tiêu huyết khối Trung Quốc 0,78 mg/kg(7) Những kết hiệu an toàn điều trị theo nghiên cứu thực khiến chúng tơi ấn Protocol chuẩn(5,15) tượng thiết nghĩ khả người Việt Nam có Ở châu Âu Hoa kì nay, liều tiêu thể đáp ứng tốt an toàn với liều lượng thuốc huyết khối dùng cho đột quỵ thiếu máu tiêu huyết khối thấp Ngồi não cấp 0,9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) Đây đặc điểm nhân chủng học trên, rõ ràng người liều mà thử nghiệm NINDS đúc kết sau Việt nam ta trọng nhỏ so với quốc thử nghiệm dò liều vào cuối năm 1980, gia Âu Mỹ, điều có ảnh hưởng đến mà có trường hợp xuất huyết đáp ứng với liều lượng khác não có triệu chứng (sICH) liều 0,95 mg/kg, nước khu vực Đơng Nam Một lí ca liều 0,89 mg/kg khơng có liều thấp nữa, quốc gia khác khu vực liều nữa(2) Như vậy, vấn đề đặt Đông Nam Á, số tầng lớp người dân liệu với tiêu huyết khối liều thấp dùng khó khăn kinh tế, có cần thêm 4-8 mg thời gian có hiệu đạt liều chuẩn, mà trả thêm mở liều chuẩn an toàn liều chuẩn thêm lọ thuốc thứ hai (50mg) vấn 0,9 mg/kg vốn dùng Hoa kì đề châu Âu hay khơng? Một câu hỏi chưa có câu Các nghiên cứu gần cho thấy việc sử trả lời thỏa đáng Ngoài ra, quốc gia châu dụng rtPA liều thấp có hiệu tốt làm Á Nhật Trung Quốc, liều giảm nguy xuất huyết não có triệu chứng, tiêu huyết khối dùng để điều trị hội chứng mạch nhiên chưa có đủ chứng đáng tin cậy vành cấp từ 0,5-0,75 mg/kg, thấp thử nghiệm ngẫu nhiên để chứng thực 30 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học điều Số liệu thống kê hạn chế Việt Nam Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính hiệu an tồn liệu pháp bệnh nhân đột quị thiếu máu não cấp Bệnh viện Nhân Dân Gia Định < 4,5 với liều chuẩn liều thấp bơm điện, nhóm bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối liêu thấp: 0,6 mg/kg, tổng liều không 60 mg, tiêm nhanh 15% tổng liều, số lại truyền liên tục bơm điện(1) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn nhận bệnh Từ khởi bệnh đến dùng thuốc < 4,5 Thiết kế nghiên cứu Tuổi từ 18 đến < 80 tuổi Tất bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định 15 tháng (1/2015-3/2016) đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mở, trung tâm Thang điểm : < NIHSS < 25 Phương thức tiến hành Nhóm thực gồm: Nhóm nhân viên y tế khoa nội Thần kinh huấn luyện phương pháp điều trị tiêu huyết khối phản ứng nhanh với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp Khi bác sĩ Khoa cấp cứu thơng báo có bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp nhập viện, bác sĩ khoa nội Thần kinh nhanh chóng: bệnh nhân khám, đánh giá nhanh thiếu sót thần kinh, mức độ nặng thang điểm NIHSS, làm xét nghiệm máu thường quy, đo điện tim chụp CT sọ não không cản quang /hoặc MRI-DWI khẩn, sau tổ chức hội chẩn định điều trị Chúng ghi nhận cân nặng thực (trực tiếp hay gián tiếp), tiến hành phân chia thành hai nhóm bệnh nhân Nếu khơng có chống định thân nhân bệnh nhân/bệnh nhân đồng ý kí cam kết, chúng tơi tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 4,5 đầu kể từ triệu chứng đột quỵ khởi phát Các tiêu chuẩn nhận lọai trừ, tuân thủ theo tiêu chuẩn công bố kết nghiên cứu rtPA Viện nghiên cứu rối loạn thần kinh đột quỵ Hoa kì(13) (NINDS: National Institute of Neurological Disorder and Stroke) Thuốc dùng điều trị Actilyse: nhóm bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối liêu chuẩn: 0,9 mg/kg, tổng liều khơng q 90 mg, tiêm nhanh 10% tổng liều, số lại truyền liên tục Được chấp thuận BN / thân nhân BN Tiêu chuẩn loại trừ CT sọ xuất huyết não Co giật lúc khởi phát Triệu chứng thần kinh phục hồi nhanh Huyết áp tâm thu >185 mmHg áp huyết tâm trương >110 mmHg đòi hỏi trị liệu tích cực (dùng thuốc qua đường tĩnh mạch) để hạ áp huyết BN đến mức giới hạn cho phép Đột quỵ chấn thương đầu < tháng Phẫu thuật hay chấn thương nặng < 14 ngày Bệnh sử có xuất huyết nội sọ, dị dạng đơng tĩnh mạch (AVM), phình mạch não Xuất huyết tiêu hố đường niệu < 21 ngày Chọc dò tuỷ sống chọc dò động mạch mà khơng nén ép < tuần Nhồi máu tim < tuần Xuất huyết tiêu hoá đường niệu < 21 ngày Dùng thuốc kháng đông INR >1,7 Tiểu cầu giảm < 100,000 Đường huyết 400 mg/dL (22,2 mmol/L) Đang có thai Theo dõi điều trị chung Ngoài điều trị chuyên biệt tiêu huyết khối tĩnh mạch ,tất BN hai nhóm bệnh điều trị tiêu chuẩn theo hướng điều trị đột quỵ cấp hành Hội đột quỵ Hoa kỳ, bệnh nhân nằm Đơn vị Đột quỵ Theo dõi bệnh nhân thường xuyên tình trạng ý Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thức, thần kinh, dấu hiệu sinh tồn, kiểm sốt tình trạng tăng hay giảm huyết áp, tăng hay giảm đường huyết, tăng thân nhiệt, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, dự phòng xử trí biến chứng nội khoa thần kinh, vận động sớm vài ngày sau đột quy Tất bệnh nhân không sử dụng thuốc chống kết tập tiều cầu hay kháng đông 24 sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Sau 24 bệnh nhân điều trị ngừa tái phát sớm thuốc chống kết tập tiểu cầu Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh dựa NIHSS mRS ghi nhận lại trước sau điều trị Phân lọai đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST Sau điều trị, tiến hành thăm khám thần kinh đánh giá điểm NIHSS vào thời điểm giờ, 4-8 giờ, 24 giờ, ngày hay bệnh nhân xuất viện thời điểm tháng Đánh giá khả hồi phục: Kết cục nghiên cứu mức độ an tồn, theo đánh giá tiên chí: tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng (sICH) tử vong vòng tháng Xác định tình trạng sICH theo tiêu chuẩn phân loại ECASS II(4) (Europeon Cooperative Acute Stroke Study), theo gồm tiêu chuẩn: Hình ảnh học thấy xuất huyết nhu mô não týp II ổ nhồi máu hay vị trí khác ổ nhồi máu tương ứng với tiến triển xấu chức thần kinh khiến NIHSS tăng ≥ điểm so với NIHSS ban đầu, hay dẫn đến tử vong 36 Tỷ lệ tử vong sống thu thập vào thời điểm tháng (thăm khám trực tiếp hay gián tiếp qua điện thoại) Kết cục hiệu quả: Mức độ hồi phục thần kinh vào thời điểm 24 giờ, mà theo bệnh nhân xác định hồi phục tốt NIHSS giảm > NIHSS = vào thời điểm 24 giờ, ngày hay xuất viện Vào thời điểm tháng, đánh giá mức độ hồi phục chức thang điểm tàn phế Ran kin hiệu chỉnh (mRS: modified Rankin Scale)(6) Được gọi 32 hồi phục tốt mRS đánh giá vào thời điểm tháng sau điều trị bệnh nhân có mức tàn phế tối thiểu hay không tàn phế (mRS 0-1) thăm khám trực tiếp hay điện thoại Mức độ hồi phục tất bệnh nhân đánh giá Rankin từ 1-6 vào thời điểm tháng Phân tích thống kê Các số liệu xử lí phần mềm SPSS Số liệu trình bày bảng biểu Tỷ lệ phần trăm cho biến định lượng, số trung bình cho biến định tính So sánh hai nhóm dùng liều chuẩn liều thấp, so sánh tuơng quan nhóm có sICH khơng xuất huyết não có triệu chứng phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm xác Fisher Xác định biến có liên quan độc lập phân tích hồi qui đa biến logistic Khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 Kết Bảng Đặc điểm bệnh nhân điều trị liều chuẩn liều thấp Đặc điểm Liều thấp N=40 Tuổi, trung bình±SD 68 ± 13 Nam % 62,5 Tăng huyết áp 62,5 Đái tháo đường 20 17,5 Tiền sử, Rối loạn mỡ máu % Rung nhĩ 20 Bệnh mạch vành 15 Hút thuốc 22,5 Cân nặng trung bình 57 ± (kg) NIHSS (7-14) Thời gian trung bình từ khởi phát tới tiêm 164 ± 38 thuốc, phút±SD Lâm sàng Huyết áp TT trước 144 ± 24 điều trị, mmHg±SD Huyết áp TTr trước 84 ± 10 điều trị, mmHg±SD Đường huyết trước 118 ± 40 điều trị, mg/dL±SD Hình ảnh Dấu hiệu sớm 50 học CT(%) Tim 30 Phân loại 26 nguyên Xơ vữa mạch máu nhân đột Mạch máu nhỏ 12 Liểu chuẩn N=42 67 ± 13 61,9 65 19 21,1 21,4 14,3 23,8 0,32 0,17 0,70 0,58 0,45 0,66 0,75 0,32 56±10 0,98 (7-14) 153±37 0,15 143±25 0,86 81±12 0,55 134±57 0,13 42 0,46 p 34 26 27 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Liều thấp N=40 Đặc điểm Liểu chuẩn N=42 13 p quị (%) Khác/Không xác định 32 Từ khởi phát đến 70,5 ± 27,0 79,2±34,5 nhập viện Thời gian Từ nhập viện đến điều trị: 83,4 ± 35 86,1± 33,2 tiêm thuốc phút ±SD Từ khởi bệnh- tiêm 164 ±38 153±37 thuốc Bảng 2: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn, biến chứng nghiên cứu XH nội sọ Tử vong 90 ngày mRS 0-1 90 ngày NIHSS giảm≥4 hay =0 /24g đtrị tiêu huyết khối - TTT- Chúng AIS 7,9 10,0 10 39.3 39,0 47,0 49,5 39,0 47,6 Mức độ hồi phục theo mRS/ tháng , so sánh với nghiên cứu khác: Khi so sánh kết cục vào thời điểm tháng với nghiên cứu khác SITS-MOST, NINDS, J-ACT TTT-AIS)(15,10,14,3), với kết nghiên cứu thu từ nghiên cứu, thấy tỷ lệ tử vong nghiên cứu tương tự tỷ lệ tất nghiên cứu SITS-MOST, NINDS, J-ACT TTT(15,10,14,3) AIS(11;3;17;9;7;10;14) Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng chúng tơi theo tiêu chuẩn NINDS tương ứng tỷ lệ nghiên cứu SITS-MOST, NINDS, J-ACT TTTAIS Bảng :Các yếu tố tiên lượng hồi phục* (mRS hay =0 / 24g Xuất huyết nội sọ Xuất huyết hệ thống Tử vong Liều thấp (N=40) 15 (37,5) 19 (47,5) Liều chuẩn (N=42) 17 (40,5) 20 (47,6) P 0,86 (10) (9,5) 0,98 (10) (9,5) 0,98 Bảng cho thấy nhóm sử dụng liều thấp, liều chuẩn có tỉ lệ hồi phục Vì đặc điểm dân số đặc điểm hai nhóm dùng liều chuẩn liều thấp tương đương (bảng 1) nên chúng tơi tiến hành so sánh mức độ an tồn tính hiệu trực tiếp (bảng 4) Kết cho thấy nhóm bệnh nhân dùng tiêu huyết khối liều thấp có tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng , tỷ lệ tử vong vào thời điểm tháng tương đương với kết nhóm bệnh nhân dùng liều chuẩn (10% so với 9,5%) BÀN LUẬN Độ an toàn điều trị tiêu huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu châu Á: nghiên cứu JACT Nhật Bản nghiên cứu TTT-AIS Đài Loan, NINDS SITS-MOST Tỷ lệ tử vong vào thời điểm tháng tất nguyên nhân tương tự với tỷ lệ tử vong NINDS (14% so với 17%)(13), tỷ lệ theo kết SITS-MOST 11,3%(4) , theo tác giả Walter Cs Anh tỷ lệ tử vong nghiên cứu 21%(16) Như vậy, tỷ lệ tử vong sau tháng nghiên cứu không cao nghiên cứu khác Tỷ lệ xuất Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 huyết não có triệu chứng nghiên cứu theo tiêu chuẩn NINDS 10%, tương tự kết nghiên cứu NINDS, ECASS (6,4% 7,3%)(13,4), nửa số bệnh nhân dùng liều điều trị chuẩn (42/82 ) Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả châu Á Thái lan (5,9%)(11), Singapore(10) Trung Quốc (7,9%)(3) Khi phân tích độ an tồn tiêu huyết khối theo hai nhóm dùng tiêu huyết khối liều chuẩn liều thấp, nhận thấy, tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng, xuất huyết hệ thống hai nhóm tương tự nhau(10% 9,5%; p=0,98) Như vậy, không nhận thấy khác biệt biến chứng xuất huyết nội sọ tử xuất dùng liều lượng tiêu huyết khối khác nhau, hay nói cách khác điều trị tiêu huyết khối an toàn dùng liều chuẩn hay liều thấp Nhận định tính hiệu phương pháp điều trị này, nhận thấy tính tồn lơ nghiên cứu tỷ lệ hồi phục tốt: bệnh nhân không tàn phế hay tàn phế tối thiểu (mRS 0-1) vào thời điểm tháng 39% Tỷ lệ tương đương với kết nghiên cứu SITS-MOST, NINDS, J-ACT TTT-AIS (38,9%, 39% , 36,9% 39,3%) Mặc dù nhóm chúng tơi Đài Loan, bệnh nhân chia thành hai nhóm điều trị với liều lượng thuốc khác Đặc biệt, nghiên cứu tác giả Nhật Bản, nghiên cứu J-ACT (JapanAlteplase Clinical Trial)(14), kết cho thấy BN dùng liều thấp 0,6 mg/kg Alteplase ,bất chấp có tổn thương thần kinh nặng hiệu hồi phục lâm sàng tương tự liều chuẩn theo thử nghiệm NINDS có mức độ an tòan cao(14) Vì vậy, liều điều trị 0,6mg/kg trở thành liều chuẩn tòan quốc gia từ năm 2005(14) Kết nghiên cứu đáng khích lệ cho trường phái dùng rt-PA liều thấp quốc gia châu Á Như vậy, qua nghiên cứu, chúng tơi thấy nhìn chung, điều trị tiêu huyết khối người Việt nam hiệu đạt cao quốc gia khác 34 Một nghiên cứu tác giả Takayama Cs Nhật cho thấy dùng với liều bắt đầu thấp (2,5 mg/kg tăng dần tùy theo đáp ứng người bệnh nước Âu- Mỹ dùng liều mg mức hạ mỡ máu đạt kết tương đương (Cosmos study)(11) Cũng đất nước Nhật Bản, tác giả tiếp tục làm nghiên cứu khác: J-ACT II, liều tiêu huyết khối 0,6 mg/kg – tĩnh mạch đựơc dùng cho bệnh nhân nhồi máu não mức độ nặng tắc động mạch não ( M1-M2) kết sao: Có tới 52% bệnh nhân đạt mức tái thông mạch 40% bệnh nhân hồi phục chức thần kinh tốt vào thời điểm tháng(8) Điều lần cho thấy, điều trị tiêu huyết khối liều thấp có hiệu người Nhật dù mức độ tổn thương thần kinh nặng nề Một nghiên cứu từ Ấn độ Padma Cs(9) tiến hành từ 2003-2008 57 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp cho thấy mức độ an toàn cao, đáp ứng điều trị tốt so sánh nhóm dùng liều chuẩn liều thấp (0,6-0,8 mg/kg) Gần , nghiên cứu tác giả Chao Cs Đài loan -Trung quốc thực 241 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhằm xác định hiệu an tồn nhóm dùng tiêu huyết khối liều chuẩn nhóm dùng liều thấp(3) Những kết phù hợp với kết nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy liều thấp, BN có khả hồi phục tốt chí cao so với nhóm dùng liều chuẩn vào thời điểm tháng Tuy nhiên, nghiên cứu so sánh hiệu hai liều châu Á cho kết Theo kết nghiên cứu Singapore, tác giả Sharma Cs so sánh hiệu điều trị hai nhóm liều chuẩn liều thấp thấy nhóm dùng liều thấp hiệu nhóm dùng liều chuẩn (tỷ lệ hồi phục tốt nhóm dùng liều chuẩn 59% so với nhóm dùng liều thấp 35%; P= 0,011)và tỉ lệ xuất huyết não nhóm dùng liều thấp cao nhóm dùng liều chuẩn ??(10) Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu họ khác với chúng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tôi, tức tác giả chia hẳn làm hai giai đoạn (chứ không tiến hành song song) có khác thời gian thực hiện: giai đoạn đầu tất BN dùng liều thấp, sau dùng liều chuẩn.Đề lí giải cho kết , tác giả Singapore hạn chế quy trình chăm sóc bệnh nhân sau điều trị tiêu huyết khối như: kiểm soát huyết áp chưa tốt Nhưng dù , chúng tơi thấy có kết chưa đồng với phương pháp dùng liều thấp quốc gia châu Á cho dù cách tiến hành nghiên cứu có khác Chúng tơi thiết nghĩ cần có thêm nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế nghiên cứu chất lượng kết tin cậy dẫn đến đồng khái niệm điều trị tiêu huyết khối liều thấp quốc gia châu Á 10 11 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng điều trị rt-PA cho 82 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp thời gian từ 1/2015-03/2016, nhận thấy điều trị Alteplase đường tĩnh mạch an toàn thực theo protocol NINDS, có hiệu tốt dùng liều chuẩn liều thấp có mức độ hồi phục tốt dùng liều thấp so với dùng liều chuẩn hành Cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thiết kế nghiên cứu chặt chẽ để xác định liều tối ưu cho người Việt Nam 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 16 Adams HP Zoppo GD Alber MJ and al (2015): Guidelines for the Early Management of patients With Ischemic Stroke Guidelines Update Stroke ; 36: 916-921 Broderick J (2004): Intravenous throbolysis for acute stroke Clevaland clinic journal os medicine ;Vol 17 Jan Chao AC, Hsu HY, Chung CP and al (2010): Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients The Taiwan Thrombolytis Therapy for Acute Ischemic Stroke ( TTT-AIS) Study ; Stroke ;41:00-00 Hacker W, Kaste M, Fieschi C, Von Kummer R, et al (1998): Randomized double-blind placebo-controlled trial of 13 14 15 Nghiên cứu Y học thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke ( ECASS II) Lancet ; 352: 1245-1251 Hill MD, Buchan AM (2005): Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study ( CASES) Investigators : Thrombolysis for acute ischemic stroke : results of the Canadian Alteplase for Stroke Effevtiveness Study CMAJ MAY 10;1307- 1312 Howard G, Waller JL, Voeks JH, et al (2012) A simple, assumption-free, and clinically interpretable approach for analysis of modif ied Rankin outcomes Stroke; 43: 664-9 Leung T MD Han J HaoQ and Wong.L (2006): The th International Symposium on Thrombolysis and Acute Stroke Therapy (TAST -2006) : 2-3 December - Hong kong Mori E, Minematsu K, Yamaguchi T (2010): Effect of 0,6 mg/kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcome in Midle Cerebral Artery Occlusion: Japan Alteplase Clinical Trial ( J-ACT II ) Stroke: 41 : 461Padma MV, Bhatia R et al : Hyperacute thrombolysis with IV rt-PA of acute ischemic stroke : Efficacy and safty profile of 54 patients at a tertiary referral center in a developing country Sharma VK, Tsivgoulis G and al (2014): Intravenous thrombolysis is feasible and safe in multithnic asian stroke patientd in Singapore ; Cerebrovascular Disease, 27 ( Suppl 6) 47 ,1-7 Suwanwela N, Phanthumchinda K, Likitjaroe Y (2005): Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in Asia : The first prospective evaluation Elsevier B.V.All reserved Takayasu T et al (2012): Cosmos study Circulation;71(2) : 271275 Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group :The New England Journal of Medicine Volumm 333 December 1995 number 24: 1581- 1587 Toyoda K, Koga M, et al (2009): Routine Use of intravenous Low-Dose Recombinationt Tissue Plaminogen Activator in Japanese patients , Genaral outcomes and Prognotic factor From the SAMURAI register Stroke.; 40: 00-00 Wahgren N, Ahmed N, Davalov A and al (2007): SIST-MOST investigator : Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study ( SIST-MOST) : An observational study ; Lancet; 369: 275-82 Walter MR, Muir KW, Harbison J, Lees KR, Ford GA (2005): Intravenous theombolysis for Acute Ischemic Stroke : Preliminary Experience with Recombinant Tissue Plasminogen Activator in the UK ; S.Karger AG, Basel 1015-9770/05/0206 Ngày nhận báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/09/2016 Ngày báo đăng: 15/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 35 ... Ngoài điều trị chuyên biệt tiêu huyết khối tĩnh mạch ,tất BN hai nhóm bệnh điều trị tiêu chuẩn theo hướng điều trị đột quỵ cấp hành Hội đột quỵ Hoa kỳ, bệnh nhân nằm Đơn vị Đột quỵ Theo dõi bệnh nhân. .. thực 241 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhằm xác định hiệu an tồn nhóm dùng tiêu huyết khối liều chuẩn nhóm dùng liều thấp( 3) Những kết phù hợp với kết nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy liều thấp, ... 9,5%) BÀN LUẬN Độ an toàn điều trị tiêu huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu châu Á: nghiên cứu JACT Nhật Bản nghiên cứu TTT-AIS Đài Loan, NINDS