Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu tiến cứu can thiệp có đối chứng trên 81 bệnh nhân (BN) chảy máu do loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng 1 - 2012 đến 4 - 2013.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TIÊM CẦM MÁU TRONG CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG BẰNG DUNG DỊCH MUỐI ĐẲNG TRƢƠNG - ADRENALIN VÀ PHỐI HỢP MUỐI ĐẲNG TRƢƠNG - ADRENALIN VỚI CỒN TUYỆT ĐỐI QUA NỘI SOI Nguyễn Thị Cương*; Trần Việt Tú** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu can thiệp có đối chứng 81 bệnh nhân (BN) chảy máu loét dày - tá tràng (DD-TT) chẩn đoán điều trị Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng từ tháng - 2012 đến - 2013 Kết cho thấy bệnh gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ: 2,7 Tỷ lệ ngừng chảy máu sau tiêm lần đầu nhóm dung dịch muối đẳng trương - adrenalin (NSE) đạt 95%; nhóm NSE + cồn tuyệt đối (CTĐ) đạt 100%, nhóm NSE có 01 BN (2,5%) phải chuyển phẫu thuật, khơng trường hợp nhóm NSE + CTĐ phải chuyển phẫu thuật sau nội soi Tỷ lệ thành cơng sau tiêm cầm máu 100% với nhóm NSE + CTĐ 97.5% với nhóm NSE Kết cầm máu: cầm máu thành cơng đạt 100% với nhóm phối hợp NSE CTĐ; 97,5% với nhóm NSE 100% BN không bị tai biến thủng hay tổn thương mô xung quanh * Từ khóa: Loét dày - tá tràng; Dung dịch muối đẳng trương - adrenalin; Cồn tuyệt đối THE RESULTS OF HAEMOSTASIS INJECTION IN GASTRO-DUODENAL ULCER BY ISOTONIC SALINE injection with adrenalinE and combination of isotonic saline with adrenaline THROUGH ENDOSCOPY SUMMARY A prospective control, intervention study on 81 patients with bleeding on gastro - duodenal (GB) ulcers who were diagnosed and treated in the Department of Internal Digestion, Ha dong General Hospital from January 2012 to April 2013 Results: The disease more occurred in men than in women; the ratio of male/female was 2.7 The stop-bleeding rate after the first injection was 95% in NSE group, and 100% in NSE + ethanol group In NSE group: 01 patients (2.5%) had to transfer to surgery, in NSE + ethanol no patient had to transfer to surgery after endoscopy The success rate after hemostasis injection was 100% for NSE + ethanol and 97.5% for NSE The results of hemostasis achieved 100% in NSE and ethanol group; 97.5% in NSE group 100% of patients had no complications with perforation or damage surrounding tissues * Key words: Gastro - duodenal ulcer; Isotonic saline; Ethyl alcohol * Bệnh viện Đa khoa Hà Đông ** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Cương (bscuongbvhd@gmail.com Ngày nhận bài: 2/7/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/9/2013 Ngày báo đăng: 23/9/2013 55 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa cấp cứu y học thường gặp, bệnh chiếm tỷ lệ tương đối cao cấp cứu bệnh viện [2] Theo số liệu thống kê, tỷ lệ gặp Anh hàng năm 50 - 100 ca/100.000 dân, Mỹ tỷ lệ 170 ca/100.000 dân Tuy gần có nhiều tiến điều trị, tỷ lệ tử vong CMTH chiếm khoảng - 10% CMTH nhiều nguyên nhân gây ra, thường gặp chảy máu loét DD-TT, chiếm 50 - 70% trường hợp chảy máu đường tiêu hóa [4, 5, 7] Điều trị cầm máu chảy máu loét DD-TT có nhiều phương pháp Trước đây, chưa có nội soi việc điều trị chủ yếu dùng thuốc cầm máu, truyền máu, thuốc PPI Những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, chuyển điều trị phẫu thuật, tỷ lệ tử vong cao Hiện nay, với kỹ thuật đại nội soi tiêu hóa khơng giúp cho việc chẩn đốn xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, mà thực biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần làm tăng hiệu điều trị, giảm lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện Cầm máu qua nội soi có nhiều phương pháp, gồm: tiêm cầm máu, dùng nhiệt, phương pháp học, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Trên giới, nghiên cứu cho thấy việc phối hợp NSE với nhiÒu phương pháp khác cầm máu ổ loét DD-TT qua nội soi làm tăng hiệu cầm máu, giảm tối đa biến chứng phương pháp Tại Việt Nam, năm gần đây, việc sử dụng phương pháp nội soi tiêm cầm máu để điều trị CMTH loét DD-TT áp dụng nhiều bệnh viện tuyến trung ương số bệnh viện tuyến địa phương Tuy nhiên, tác giả thường dùng dung dịch đơn lẻ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mực tiêu: Đánh giá kết tiêm cầm máu chảy máu loét DD-TT dung dịch muối đẳng trương - adrenalin phối hợp muối đẳng trương - adrenalin với cồn tuyệt đối qua nội soi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 81 BN chảy máu loét DD-TT, chẩn đốn điều trị Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng - 2012 đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN có CMTH với triệu chứng nơn máu ngồi phân đen - Hình ảnh nội soi có định cầm máu tiêm cầm máu: Forrest IA, IB, IIA IIB * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN CMTH không loét DD-TT - BN CMTH ổ loét ung thư dày - BN chảy máu lâm sàng, nội soi hình ảnh ổ loét Forrest III, Forrest IIC Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu can thiệp có đối chứng * Tiến hành: - Chọn mẫu: chọn tất BN đến khám từ tháng - 2012 đến - 2013 đạt tiêu chuẩn nghiên cứu - Cách tiến hành: + BN thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng Hồ sơ nghiên cứu ghi chép theo mẫu 58 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 + Phân loại mức độ chảy máu theo Forrest (1974) (bảng 1): PHÂN LOẠI FI FII FIII HÌNH THÁI CMTH Ổ loét chảy máu Ổ loét tạm cầm máu, nguy tái phát cao FIA Máu phun thành tia FIB Máu chảy rỉ rả FIIA Thấy mạch máu đáy ổ loét gai máu FIIB Có cục máu đông đáy ổ loét FIIC Vết bầm đen đáy ổ loét Không chảy máu, ổ loét đáy + Tốt: máu ngừng chảy sau lần tiêm cuối cùng, kiểm tra lại máu thực ngừng chảy + Khá: sau lần tiêm cuối cùng, máu chảy tự cầm tiêm thêm máu cầm hoàn toàn, soi kiểm tra lại máu cầm thực - Trung bình: BN chảy máu tái phát có nguy tái phát, phải soi cầm máu nhiều lần đạt kết cầm máu thực - Kém: nội soi thất bại, BN phải chuyển ngoại khoa điều trị * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN (F: Forrest) * Thiết bị soi cầm máu: - Máy nội soi Olympus (Nhật Bản), ký hiệu GIF-150 với camera hình, nối với máy tính để lưu giữ số liệu - Các dụng cụ kèm theo máy soi: kim tiêm cầm máu MIK - 21G có đầu vát mm; máy hút; dung dịch NSE cồn tuyệt đối; phương tiện, thuốc cấp cứu * Kỹ thuật cầm máu: - Chuẩn bị BN: + Giải thích cho BN gia đình để BN yên tâm hợp tác với thầy thuốc + Không dùng thuốc băng se niêm mạc trước soi - Tiến hành cầm máu qua nội soi: tiêm NSE xung quanh ổ loét đạt hiệu cầm máu với nhóm NSE; nhóm NSE + CTĐ, tiêm NSE xung quanh ổ loét tiêm cồn tuyệt đối vào vị trí mạch máu chảy * Nhận định kết quả: - Tiêu chuẩn cầm máu lần đầu đánh giá: máu khơng chảy; máu chảy ít, rỉ bề mặt ổ loét, * Đánh giá kết cầm máu chung: Tuổi giới * Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu: Bảng 2: NHĨM NGHIÊN CỨU TUỔI NSE + CTĐ NSE n Tû lÖ % n Tû lÖ % < 20 2,5 4,9 20 - 40 10 25 19,6 41- 60 14 35 22 53,6 > 60 15 37,5 21,9 Tuổi TB 49,9 ± 16,3 100 50,6 ± 18,3 100 Tuổi trung b×nh p = 0,87 50,2 ± 17,2 [17 - 84] Tuổi trung bình nhóm 50,2 ± 17,27, thấp 17, cao 84, khơng có khác biệt tuổi trung bình nhóm (p = 0,87), phù hợp với nghiên cứu Trần Việt Tú, Phạm Công Cao [2, 5] * Giới: Bảng 3: 59 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 NHÓM NGHIÊN CỨU GIỚI Nam NSE + CTĐ NSE n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 28 70 31 75,6 Nữ 12 30 Nam/Nữ 2,3 Cộng 40 10 24.4 NHÓM NGHIÊN CỨU p > 0,05 3,1 100 41 100 Trong số 81 BN nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ nhóm NSE ± CTĐ 3,1, nhóm NSE 2,3 ( p > 0,05), tỷ lệ chung nhóm 2,7, phù hợp với nghiên cứu đa số tác giả nước, tỷ lệ 3/1 - 5/1 [7, 8, 9] Kết cầm máu * Hình ảnh cầm máu lần đầu: Bảng 4: Hình ảnh nội soi sau tiêm cầm máu lần NHÓM NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ NSE NSE + CTĐ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Máu khơng chảy 31 77,5 41 100 Còn chảy 22,5 Không cầm Tổng cộng 40 KẾT QUẢ NSE + CTĐ NSE n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thành công 38 95 41 100 Thất bại Tổng cộng 40 100 41 p > 0,05 100 Nhóm NSE có BN chảy máu tái phát phải nội soi tiêm cầm máu lần * Kết tiêm cầm máu lần 2: Bảng 6: Kết tiêm cầm máu lần NSE KẾT QUẢ CẦM MÁU NSE + CTĐ n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Cầm máu 50 0 Không máu 50 0 cầm Sau tiêm cầm máu lần 2: 01 BN có kết cầm máu tốt, 01 BN phải chuyển phẫu thuật Kết cầm máu chung p Bảng 7: Kết cầm máu chung (n = 81) NHÓM NGHIÊN CỨU p > 0,05 KẾT QUẢ NSE NSE + CTĐ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 29 72,5 41 100 Khá 22,5 Trung bình 2,5 (22,5%) chảy máu mức độ Sau tiêm cầm Kém 2,5 máu lần đầu, 31 BN cầm máu hoàn toàn Tổng 40 100 41 100 41 100 Nhóm tiêm NSE đơn có BN Hình ảnh ổ lt chảy máu sau tiêm phối hợp NSE với CTĐ: 100% BN cầm máu hoàn toàn * Kết tiêm cầm máu lần đầu: Bảng 5: Kết tiêm cầm máu lần đầu (n = 81) p > 0,05 100 Tỷ lệ cầm máu tốt nhóm NSE 72,5%, nhóm NSE + CTĐ 100% Như vậy, nhóm NSE + CTĐ có hiệu qủa cầm máu cao So với kết nghiên cứu Trần Việt Tú, tỷ lệ cầm máu chung 98,1% [8], Nguyễn Quang Duật 100% [3] Trong vòng 72 sau đó, BN nhóm tiêm NSE đơn 60 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 chảy máu tái phát cầm máu, 01 BN sau cầm máu hồn toàn, 01 BN can thiệp ngoại khoa chảy máu tái phát 7,1 ± 2,17 ml tiêm NSE + CTĐ 4,5 ± 1,33 ml, khác biệt rõ rệt (p < 0,001) Đánh giá kỹ thuật KẾT LUẬN * Số lần tiêm cầm máu số mũi tiêm chung (bảng 8): NHÓM NGHIÊN CỨU NSE + CTĐ NSE NSE CTĐ Số lần tiêm (lần) 1,1 ± 0,2 trung bình 1 Số mũi tiêm (mũi) 6,3 ± 1,3 trung bình 4,1 ± 0,9 Thấp Cao 4 p Kết cầm máu phƣơng pháp tiêm NSE đơn tiêm phối hợp NSE + CTĐ - Nhóm tiêm phối hợp NSE + CTĐ: sau lần tiêm đạt hiệu cầm 0,151 < 0,001 máu 100% khơng có chảy máu tái phát sau 72 giờ, - Nhóm tiêm NSE đơn thuần: kết sau 1 cầm máu đầu đạt 77,5%, BN phải tiêm Số mũi tiêm trung bình nhóm NSE nhiều nhóm NSE + CTĐ Trung bình BN soi lần, BN soi cấp cứu tiêm cầm máu lần đầu vòng 72 Số mũi tiêm trung bình cho BN: 6,3 ± 1,26 (mũi) với nhóm NSE 4,1 ± 0,93 (mũi) với nhóm NSE + CTĐ cầm máu lần 2, hiệu cầm máu chung sau 72 97,5% BN phải chuyển mổ cấp cứu chảy máu tái phát Về tiêu kỹ thuật - Số lượng mũi tiêm trung bình nhóm NSE + CTĐ: 4,1 ± 0,93 (mũi) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêm NSE đơn thuần: 6,3 ± 1,26 mũi, p < 0,001 * Lượng thuốc tiêm (bảng 9): - Số lượng dung dịch NSE chung sử LƯỢNG THUỐC (ml) NSE + CTĐ NSE NSE p CTĐ: 4,5 ± 1,33 ml, thấp rõ rệt so với CTĐ nhóm tiêm NSE đơn thuần: 7,1 ± 2,17 ml, Tổng liều (ml) Liều trung bình 7,1 ± 2,2 4,5 ± 1,3 p < 0,001 0.1 Thấp 0,1 Cao 14 7,5 0,1 < 0,001 Liều cho mũi tiêm (ml) Liều trung bình Thấp Cao dụng nhóm tiêm phối hợp NSE + 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,2 1 1,5 0,1 0,1 0,584 0,1 Lượng NSE trung bình nhóm NSE lớn rõ rệt so với nhóm NSE + CTĐ Liều NSE trung bình cho BN tiêm NSE - Với ổ loét nhìn thấy rõ mạch máu chảy có tổng lượng NSE trung bình nhóm tiêm NSE đơn thần nhóm phối hợp NSE + CTĐ 6,0 ± 1,61 4,3 ± 1,32, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,076 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Thị Lan Anh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy bệnh nhân 61 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 CMTH loét DD-TT Luận văn Thạc sỹ Y học Häc viƯn Qu©n y 2002 Phạm Cơng Cao Nhận xét kết nội soi chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cầm máu qua nội soi Bệnh viện Nam Hà Hội thảo ứng dụng nội soi chẩn đoán điều trị bệnh tiêu hoá 1998, tr.7-8 Nguyễn Quang Duật Nghiên cứu kết cầm máu tiêm dung dịch muối ưu trương 7,2% + adrenaline 1/20.000 loét tá tràng chảy máu qua nội soi so sánh kết điều trị loét diệt H.pylori hai phác đồ PAC, FAC Luận án Tiến sỹ Y học Häc viƯn Qu©n y 2008 Trần Duật Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, nhiễm H.pylori bệnh nhân loét dày tá tràng có biến chứng chảy máu tiêu hóa Luận văn Bác sỹ Chun khoa cấp II Häc viƯn Qu©n y 2010 Vũ Văn Đính Xuất huyết tiêu hóa, Xử trí cấp cứu nội khoa NXB Y học 1992, tr.124-127 Lê Quang Đức Nghiên cứu hiệu điều trị chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng phương pháp đốt điện qua nội soi Luận văn Thạc sỹ Y học Häc viƯn Qu©n y 2006 Phạm Thị Thu Hồ Chẩn đoán điểu trị xuất huyết tiêu hóa cao, Bệnh học Nội khoa Sau đại học tập I NXB Y học 2004, tr.27-34 Trần Việt Tú Nghiên cứu hiệu số dung dịch tiêm cầm máu điều trị chảy máu tiêu hoá loét DD-TT qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học Häc viƯn Qu©n y 2003 Amed ME et al Acute upper gastrointestinal bleeding in Southern Saudi Arabia J-R-Coll-Physicians-Lond 1997, Jan, 31, pp.62-64 10 Bornman PC et al Importance of hypovolaemic shock and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic ulcers: a prospective evaluation BR Med 1985, Jan, 219, pp.245-247 62 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 63 ... nhiên, tác giả thường dùng dung dịch đơn lẻ Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mực tiêu: Đánh giá kết tiêm cầm máu chảy máu loét DD-TT dung dịch muối đẳng trương - adrenalin phối hợp muối đẳng trương. .. tiêm cầm máu lần * Kết tiêm cầm máu lần 2: Bảng 6: Kết tiêm cầm máu lần NSE KẾT QUẢ CẦM MÁU NSE + CTĐ n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Cầm máu 50 0 Không máu 50 0 cầm Sau tiêm cầm máu lần 2: 01 BN có kết cầm. .. dụng nội soi chẩn đoán điều trị bệnh tiêu hoá 1998, tr. 7-8 Nguyễn Quang Duật Nghiên cứu kết cầm máu tiêm dung dịch muối ưu trương 7,2% + adrenaline 1/20.000 loét tá tràng chảy máu qua nội soi