Dị dạng mạch máu ngoại biên là một trong những bệnh lý không thường gặp, tuy nhiên vấn đề điều trị là một thách thức cho y học. Cồn tuyệt đối là một trong những vật liệu chứng minh tính hiệu quả rất cao trong điều trị dị dạng mạch máu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN: CHẨN ĐOÁN, PHƯƠNG PHÁP DÙNG CỒN TUYỆT ĐỐI Nguyễn Đình Luân*, Trần Minh Hiền*, Lê Anh Huy*, Young Soo Do** TÓM TẮT Tổng quan: Dị dạng mạch máu ngoại biên bệnh lý không thường gặp, nhiên vấn đề điều trị thách thức cho y học Cồn tuyệt đối vật liệu chứng minh tính hiệu cao điều trị dị dạng mạch máu Mục tiêu phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo loạt trường hợp (8 trường hợp) chẩn đoán điều trị BV Nhân Dân Gia Định phương pháp can thiệp nội mạch Kết quả: Trong số bệnh nhân, có trường hợp giảm rõ rệt dị dạng, trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng Một trường hợp cần phải phối hợp phẫu thuật tái tạo Duy trường hợp có biểu biến chứng hoại tử da sau can thiệp, nhiên điều trị nội khoa Kết luận: Dù có loạt trường hợp ban đầu, nhiên, hy vọng sử dụng kỹ thuật tiên tiến hình ảnh học nâng cao, chúng tơi hy vọng giúp cải thiện chiến lược điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu ngoại biên Từ khóa: Dị dạng mạch máu, cồn tuyệt đối ABSTRACT PERIPHERAL AVMs: DIAGNOSTIC, ABSOLUTE ALCOHOL TREATMENT Nguyen Dinh Luan, Tran Minh Hien, Le Anh Huy, Young Soo Do * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 256 - 261 Introduction: Peripheral AVMs is not popular lesion; however, management is still a challenging in modern medicine Absolute alcohol is one of effective material which can be used to clinically management of peripheral AVMs Objective and Method: We report series within peripheral AVMs, which were diagnosed and treated in Gia Dinh hospital by endovascular management Results: Of cases, patients have been significant improved by imaging and clinical symptoms, of them within targeted treatment have been clinically improved Surgical combination is applied post procedure and has been reconstructedoperation in one case One case has skin necrosis complication but medical management and disappeared a month later Conclusion: Even though, we have had series within primary result, but we hope that we can manage these lesions based on carefully analyzing imaging and using advanced technique to help these kinds of peripheral AVMs in near future Key word: Arteriovenous malformations, absolute alcohol Nguyên nhân dị dạng mạch máu TỔNG QUAN chưa xác định hồn tồn, có Dị dạng mạch máu bệnh thể bẩm sinh, tác động chỗ kích lý khơng thường gặp, ln bệnh lý khó hoạt tế bào chỗ chuyển thể từ đột chẩn đoán điều trị *Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Đình Luân ĐT: 0944222672 256 Email: drluannguyen@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 biến gien thể khảm trình di trú nhân đơi Dị dạng mạch máu gặp nơi thể biểu vết, mãng đỏ da không kèm theo triệu chứng biểu nhiều triệu chứng đau, chèn ép dây thần kinh, suy tim, đơi gây tử vong Trên giới, vấn đề điều trị dị dạng mạch máu có nhiều tiến bộ, vai trò điều trị can thiệp nội mạch chứng minh hiệu bật khả điều trị giảm triệu chứng chữa khỏi hồn tồn Có nhiều phương pháp vật liệu để điều trị dị dạng mạch máu, cồn tuyệt đối xem vật liệu gây tắc búi dị dạng đủ mạnh để điều trị khỏi hoàn toàn dị dạng mạch máu(3,4,5) Wayne Yakes Young Soo Do hai số người tiên phong có báo cáo hiệu ấn tượng Tại Việt nam, dị dạng mạch máu hồn tồn chưa có phương pháp điều trị hiệu quả, phẫu thuật theo dõi giải pháp trước Gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch cho nhiều kết khả quan thực Việt nam, có tác dụng làm giảm triệu chứng điều trị phần dị dạng Tuy nhiên chưa có báo cáo cho thấy điều trị khỏi hoàn toàn dị dạng Với giúp đỡ hai chuyên gia hàng đầu giới Wayne Yakes Young Soo Do, tiến hành thực loạt trường hợp sử dụng cồn tuyệt đối để điều trị dị dạng mạch máu MỤC TIÊU Chúng báo cáo loạt trường hợp chẩn đốn dị dạng mạch máu nhằm để đánh giá tính hiệu lâm sàng sử dụng cồn tuyệt đối điều trị dị dạng mạch máu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng báo cáo loạt trường hợp (8 trường hợp) dị dạng mạch máu chẩn đoán điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2013 đến 2016 Tất trường hợp chẩn đoán Nghiên cứu Y học dị dạng mạch máu từ vùng đầu mặt cổ đến vị trí ngoại biên khác Tất trường hợp thông qua hội đồng y đức báo cáo hồi cứu Trong trường hợp, có nữ, nam, triệu chứng lâm sàng từ: biến dạng mặt(7), chảy máu chân răng(7), đau(7), chảy máu vành tai(2) Tất trường hợp chẩn đốn dựa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ, hình ảnh chụp mạch máu xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, đánh giá cấu trúc dị dạng, quan trọng dựa theo cấu trúc mạch để đưa chiến lược điều trị Kỹ thuật tắc mạch sử dụng cồn tuyệt đối Tất bảy trường hợp thực hổ trợ từ GS Young Soo Do, chuyên gia lĩnh vực điều trị dị dạng mạch máu từ Trung tâm Y khoa Samsung, đại học SungkyungKwan, sau đánh giá phân tích hình ảnh học kể hình ảnh khảo sát mạch máu số hoá xoá với BS Nguyễn Đình Luân Trường hợp nhỏ tuổi 16 tuổi, lớn tuổi 37 tuổi Hầu hết trường hợp xuyên kim trực tiếp vào nhân dị dạng với hướng dẫn siêu âm, đánh dấu theo mốc xương trình khảo sát mạch máu Cồn sử dụng để làm thuyên tắc cồn tuyệt đối ethanol với nồng độ 99% vị trí kim microcatheter đạt vị trí an tồn(4) Trong trường hợp có nghi ngờ có liên quan đến nhánh mạch máu bình thường khác, bơm cồn trực tiếp từ nhánh động mạch nuôi, cồn tuyệt đối pha loãng với chất cản quang với tỷ lệ 50:50 Tổng liều cồn sử dụng cho lần can thiệp không vượt 1mg/kg cân nặng(3) Trong trường hợp dung vượt 20 ml cồn lần điều trị can thiệp, đo áp lực động mạch phổi bít phải thực q trình điều trị ca thiệp Trong trình can thiệp, đánh giá màu sắc da vùng điều trị bơm cồn theo dõi nghi ngờ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 257 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Bảng 1: Các trường hợp bị dị dạng mạch máu biểu triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân 1, nam 2, nam Tuổi 14 19 3, nam 4, nam 23 38 5, nữ 6, nữ 7, nữ 8, nữ 16 22 27 39 Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán Biến dạng xương hàm phải Dị dạng mao mạch xương hàm phải Khối mô mềm vùng trán mắt gây biến Dị dạng mạch máu trán trái hốc mắt trái dạng mặt Đau, biến dạng vùng chân trái Dị dạng mạch máu bàn chân trái Chảy máu vành tai phải, biến dạng vùng tai Dị dạng mạch máu quanh tai phải quang tai phải Biến dạng mặt phải, chảy máu Dị dạng mạch máu mặt, hàm phải Biến dạng ngón IV tay trái, đau Dị dạng mạch máu ngón IV tay trái Biến dạng đùi phải Dị dạng mạch máu đùi phải Biến dạng mặt phải Dị dạng mạch máu mặt phải Tất tám trường hợp có chẩn đốn rõ ràng với tiêu chuẩn vàng hình ảnh học khảo sát mạch máu chụp mạch máu số hoá xoá nền, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalie) 2010, bảng phân loại dị dạng mạch máu tác giả Wayne Yakes Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đa dạng bao gồm: biến dạng tổn thương dị dạng mạch máu gây rối loạn dinh dưỡng thay đổi cấu trúc mô mềm (cả bệnh nhân), khối dị dạng tổn thương gây đau gặp chủ yếu bệnh nhân có khối dị dạng nằm đoạn chi xa (2 bệnh nhân, bệnh nhân số 3, 6), chủ yếu vị trí bàn tay, ngón tay bàn chân, ngón chân Ba số bệnh nhân có biểu triệu chứng lâm sàng chảy máu, vị trí thường gặp có triệu chứng chảy máu vùng đầu mặt cổ, với chảy máu (dị dạng vùng xương hàm, vành tai, bệnh nhân số 1,4, 5) Hình 2: Trường hợp 2, nam 19 tuổi với sang thương mô mềm trán mắt trái Hình 1: Phân loại dị dạng mạch máu theo Wayne Yakes: Type I: thông động tĩnh mạch trực tiếp; Type II: dị dạng mạch máu với búi nhân dị dạng rõ ràng; Type IIIa: Dị dạng mạch máu với nhiều nhánh động mạch tiểu động mạch đổ vào tĩnh mạch dẫn lưu giãn; Type IIIb: Dị dạng mạch máu với nhiều mạng mao mạch xuất phát từ nhiều nhánh động mạch, tiểu động mạch đổ vào tĩnh mạch giãn; Type IV: mao mạch đổ vào hệ thống tĩnh mạch, hợp tĩnh mạch giãn với nhiều tĩnh mạch dẫn lưu 258 Hình 3: Trường hợp 3, nam, 23 tuổi với sang thương bàn chân trái, gây đau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 7: Nhân dị dạng khu trú vùng mặt phải nằm sát xương xương hàm phải rãnh mũi mặt trường hợp Hình 4: Trường hợp 4, nam, 38tuổi với sang thương vành tai gây chảy máu Bốn số tám bệnh nhân điều trị kỹ thuật trước bao gồm hai trường hợp phẫu thuật thắc mạch máu (động mạch cảnh bệnh nhân số 1, 2, 4, 5), ba trường hợp điều trị tắc mạch với vật liệu gây tắc mạch khác keo, gelfoam, điều trị tắc mạch nhằm mục đích giảm nguy chảy máu cấp cứu (bệnh nhân số 1, 4, 5) Hình 5: Hình ảnh động mạch cột sống ghi nhận động mạch cảnh trái bị thắt, tuần hoàn bang hệ từ động mạch cột sống ni dị dạng trường hợp Hình 6: Hình ảnh mạch máu nuôi dị dạng type IV theo Yakes trường hợp Quá trình tiến hành điều trị cồn tuyệt đối Tất bệnh nhân gây mê tĩnh mạch, có sử dụng giảm đau tăng cường Do tất bệnh nhân dự tính sử dụng cồn với lượng chấp nhận được, nên không sử dụng Swan-ganz để đo áp lực động mạch phổi bít đánh giá mức tăng áp phổi Có ba(bệnh nhân 1,4,8)trong số tám bệnh nhân điều trị cồn hai lần với tổng lượng cồn sử dụng khoảng 10 ml cho lần điều trị Phối hợp điều trị với keo bệnh nhân (bệnh nhân 1) Hình 8: Hình ảnh kiểm tra ghi nhận tổn thương dị dạng mao mạch giảm nhiều, phần phần xương hàm gần góc thái dương hàm trường hợp Hình 9: Hình ảnh khảo sát kiểm tra ghi nhận tổn thương dị dạng mạch máu vùng trán hoàn toàn điều trị Tổn thương vùng hốc mắt trái tồn tổn thương nhân dị dạng (90%) nhân dị dạng triệu chứng lâm sàng hình ảnh học, có 260 Kết điều trị dựa hình ảnh học Trên 70% nhân dị dạng điều trị khỏi, khoảng 30% nhân dị dạng giảm không gây triệu chứng 95% nhân dị dạng vùng trán mắt giải Còn nhân dị dạng nhỏ vùng hốc mắt Nhân dị dạng 40%, với dạng lan toả nhân dị dạng Dị dạng mạch máu quanh tai phải điều trị giảm >90%) Dị dạng mạch máu giảm kích thước # 30% Dị dạng gần hồn tồn điều trị khỏi Khoảng 30% dị dạng giải Nhân dị dạng giảm kích thước # 30% bệnh nhân(1) cần phải phối hợp phẫu thuật tạo hình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học giới, tiên phong Wayne Yakes Young Soo Do, chứng minh nhiều báo nghiên cứu đăng tải giới Tại Việt nam, hy vọng tiếp tục phát triển kỹ thuật có nhiều kết để góp phần vào giải vấn đề điều trị hiệu bệnh lý phức tạp khó điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 13: Hình ảnh vành tai sau bơm cồn vào nhân dị dạng bệnh nhân số 4 Hình 14: kết sau điều trị bơm cồn tuyệt đối trường hợp Các bệnh nhân lại điều trị làm giảm triệu chứng giảm kích thước nhân dị dạng Tất bệnh nhân bước đầu nhận phương pháp điều trị tương đối hiệu quả, nhiên cần nhiều lần để nhận điều trị tích cực giúp loại bỏ hồn toàn nhân dị dạng KẾT LUẬN Phatouros CC et al (1999) Intraventricular Contrast Medium Leakage during Ethanol Embolization of an Arteriovenous Malformation AJNR Am J Neuroradiol 20:1329–1332, August 1999 Koebbe CJ et al (2003) Alcohol embolization of carotidcavernous indirect fistula Neurosurgery, 2003, Vol.52, No 5; 1111 – 1115 Ryu CW et al (2007) Percutaneous Direct Puncture Glue Embolizationof High-Flow Craniofacial Arteriovenous Lesions: A New Circular Ring Compression Device with a Beveled Edge AJNR Am J Neuroradiol 28:528 –30; Mar 2007.a A Loring, MD Loring LA, Hallisey M (1995) Arteriography and interventional therapy for diseases of the hand RSNA 1995 Zheng LZ et al (2003) Ethanol Embolization of Auricular Arteriovenous Malformations: Preliminary Results of 17 Cases AJNR Am J Neuroradiol 30:1679–84 Oct 2009 Stefanutto TB et al (2003) Bronchospasm Precipitated by Ethanol Injection in Arteriovenous Malformation AJNR Am J Neuroradiol 24:2050–2051 Young SD et al (2005) Ethanol Embolization of Arteriovenous Malformations: Interim Results Radiology; 235:674–682 Ngày nhận báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/09/2016 Ngày báo đăng: 15/11/2016 Kết bước đầu loạt trường hợp dị dạng mạch máu điều trị vật liệu gây tắc cồn tuyệt đối cho thấy tính khả thi tính hiệu phương pháp Các tác giả Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 261 ... điều trị dị dạng mạch máu MỤC TIÊU Chúng báo cáo loạt trường hợp chẩn đoán dị dạng mạch máu nhằm để đánh giá tính hiệu lâm sàng sử dụng cồn tuyệt đối điều trị dị dạng mạch máu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... Còn nhân dị dạng nhỏ vùng ngồi hốc mắt Nhân dị dạng 40%, với dạng lan toả nhân dị dạng Dị dạng mạch máu quanh tai phải điều trị giảm >90%) Dị dạng mạch máu giảm kích thước # 30% Dị dạng gần hoàn... loại dị dạng mạch máu theo Wayne Yakes: Type I: thông động tĩnh mạch trực tiếp; Type II: dị dạng mạch máu với búi nhân dị dạng rõ ràng; Type IIIa: Dị dạng mạch máu với nhiều nhánh động mạch tiểu