Bài viết trình bày điều trị can thiệp bằng cồn tuyệt đối dị dạng mạch máu ngoại biên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không nhóm chứng. 89 trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu, được điều trị can thiệp nội mạch bằng cồn tuyệt đối từ tháng 06/2016 đến 06/2020.
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Điều trị can thiệp cồn tuyệt đối dị dạng mạch máu ngoại biên Nguyễn Đình Ln1,2*, Nguyễn Sanh Tùng3, Hồng Minh Lợi3 (1) Nghiên cứu sinh mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế (2) Bệnh viện Nhân dân Gia Định (3) Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Dị dạng mạch máu xếp loại theo ISSVA 2014 chia thành dòng nhanh chậm Mặc dù định danh chẩn đoán rõ, điều trị thách thức tỷ lệ điều trị lành bệnh thấp, biến chứng nhiều Điều trị can thiệp nội mạch phương pháp lựa chọn đầu tay, nhiên tỷ lệ điều trị khỏi bệnh hoàn toàn đạt 30% Phối hợp điều trị giúp tăng tỷ lệ thành công, phối hợp can thiệp nội mạch phẫu thuật Có nhiều vật liệu gây tắc mạch, nhiên cồn xem vật liệu gây tắc mạch hiệu có nhiều biến chứng không đủ kinh nghiệm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp khơng nhóm chứng 89 truờng hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu, điều trị can thiệp nội mạch cồn tuyệt đối từ tháng 06/2016 đến 06/2020 Đánh giá đáp ứng điều trị qua lâm sàng, hình ảnh học tổng hợp kết lâm sàng, hình ảnh học biến chứng hình thành kết điều trị chung Kết quả: Trong 89 bệnh nhân, nữ chiếm đa số với tỷ lệ 62,9%, độ tuổi 18 chiếm 49,4%, tuổi trung bình 23,1 Sự khác biệt hai nhóm dị dạng dòng nhanh chậm số lần can thiệp, cách tiếp cận, tổng thể tích cồn phối hợp điều trị có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 Hiệu điều trị dị dạng mạch máu dòng chậm tốt so với dòng nhanh (p = 0,023); khả điều trị triệt để, dị dạng động tĩnh mạch điều trị triệt để hình ảnh triệu chứng lâm sàng Biến chứng nặng, nghiên cứu chúng tơi, có tổng cộng trường hợp, bao gồm dị dạng tĩnh mạch trường hợp (4,5%), dị dạng động tĩnh mạch trường hợp (6,7%), khơng khác biệt hai dịng Kết luận: Dị dạng tĩnh mạch chiếm tỷ lệ đa số nhóm 89 bệnh nhân nghiên cứu Dị dạng dòng nhanh, đặc biệt dị dạng động tĩnh mạch tính phức tạp khả điều trị khó thời gian theo dõi lâu, lượng cồn sử dụng nhiều, số lần điều trị can thiệp dài dị dạng dịng thấp có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ điều trị thành cơng dị dạng dịng thấp cao hơn, khỏi bệnh hồn tồn dị dạng dịng nhanh cao Tỷ lệ biến chứng chủ yếu thứ yếu khơng có khác biệt hai nhóm dịng nhanh dịng chậm Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận, nồng độ đường huyết tỷ lệ nghịch với biến chứng thứ yếu; đau sau điều trị tương quan nghịch với nồng độ Natri máu Thang điểm đau, thời gian khởi phát triệu chứng, APTT có tương quan thuận với biến chứng Từ khố: Dị dạng dịng nhanh, dị dạng dòng chậm, cồn tuyệt đối, biến chứng chủ yếu, biến chứng thứ yếu Abstract Management of peripheral vascular malformations by absolute alcohol Nguyen Dinh Luan1,2*, Nguyen Sanh Tung3, Hoang Minh Loi3 (1) PhD Students of Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University (2) Gia Dinh People Hospital (3) University of Medicine and Pharmacy, Hue University Objective: According to ISSVA 2014 classification, peripheral vascular malformations are divided to fast and slow flow In spite of clear diagnosis, management is still challenging because of low rate of getting rid of lesions and high risk of complications Endovascular management is first choice in daily practice, but cured rate is maximum about 30% Combined treatment increases rate of success to get rid of malformations, especially surgical remvoving after endovascular management There are many embolized materials, but absolute alcohol seem to be effective, but highly complications Study and method: A prospective intervened study without case control 89 patients satisfied standard are collected from 06/2016 to 06/2020 We evaluated clinical response, imaging improvement and effectiness of absolute alcoholic management Results: Of 89 patients, female is majority with 62.9%, older than 18 is about 42.9%, mean age is 23.1 Sessions, method of approaching, volume of alcohol, combined treatment are significantly remarkable different between fast and slow flow malformations (p value = 0.021) Treatment are seem to be more effective in slow flow (p = 0.023), Địa liên hệ: Nguyễn Đình Luân, email: drluannguyen@yahoo.com Ngày nhận bài: 4/1/2022; Ngày đồng ý đăng: 4/2/2022; Ngày xuất bản: 28/2/2022 118 DOI: 10.34071/jmp.2022.1.16 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 but fast flow malformations are curable in clinical and imaging studies Major complications is indifferent between two groups Conclusion: Venous malformations are majority amongst vascular malformations in our study Because of complex scenario, difficulty of management in fast flow lesions, follow up is prolonged, volume of alcohol is increased, therapeutic sessions is repeated many times compared to slow flow Successful treatment is higher in slow flow malformations than fast flow, but latter one is able to be cured There are no difference between two group in field of complications However, glycemia is negative correlation with minor complications, natremia is also reverse correlation to postoperational pain Pain scale, symptom’s onset and APTT are positive correlations with complications Key words: fast flow malformations, slow flow malformations, absolut alcohol, major complications, minor complications ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu bệnh lý tổn thương khu trú lan toả, tác động đến tất thành phần mạch máu (động mạch, mao mạch, tĩnh mạch, bạch mạch) Theo Hiệp hội nghiên cứu bất thường bệnh lý mạch máu (ISSVA), dị dạng mạch máu phân biệt với u máu dựa vào tăng sinh tế bào nội mô, dị dạng mạch máu có tế bào nội mơ bình thường (1) Theo ISSVA, dị dạng mạch máu hệ thống bất thường liên quan đế thành phần hình thành mạch máu: mao mạch, tĩnh mạch, bạch mạch thông nối động tĩnh mạch (2), (3) Chẩn đoán dị dạng mạch máu phải phối hợp lâm sàng với chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đặc biệt tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu số hoá xoá Cho đến tại, có nhiều phương pháp điều trị: nội khoa, phẫu thuật, đốt laser can thiệp nội mạch Điều trị nội khoa hạn chế số bệnh lý dị dạng bạch mạch (Sirolimus), dị dạng tĩnh mạch, mao mạch (ức chế beta Propranolol), số thuốc điều trị dị dạng động tĩnh mạch nghiên cứu (ức chế VEGF) Đốt laser, dùng dị dạng mao mạch nông vùng da Phẫu thuật đóng vai trị điều trị yếu trước đây, khả điều trị khỏi thấp, tàn phá cấu trúc lân cận khả gây tàn phế biến chứng phẫu thuật cao Hiện tại, phẫu thuật định tổn thương dị dạng nông, khu trú phối hợp điều trị sau can thiệp nội mạch (4), (5), (6), (7) Điều trị can thiệp nội mạch phương pháp điều trị đầu tay hiệu quả, tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm triệu chứng khỏi bệnh cao so với phương pháp khác (đạt từ 30% đến 90% tuỳ nghiên cứu (8), (9), (10), (11) Khi phối hợp với phương pháp khác, đặc biệt phẫu thuật, tỷ lệ thành công điều trị tăng cao Có nhiều tác giả đăng tải kết điều trị cho loại dị dạng vùng tổn thương riêng lẻ, nhiên chưa có nghiên cứu có tính hệ thống điều trị tất loại dị dạng theo phương pháp Sử dụng vật liệu để điều trị tuỳ thuộc vào tác giả, tóm luợc cách gọi tên vật liệu dựa vào cách sử dụng chúng như: dùng nhóm dị dạng dòng chậm, vật liệu gọi “chất xơ hố”; dùng nhóm dị dạng dịng nhanh, gọi “chất tắt mạch” (12-15), (16) Chất xơ hoá dùng điều trị dị dạng mạch máu dịng chậm gặp: Bleomycin, Doxycicline, Pyngyanmycin, Picibanil, Ethanolamine Oleate, Sodium tetradecyk sulphat, cồn tuyệt đối Có nghiên cứu báo cáo so sánh vật liệu xơ hoá tốt, nên việc sử dụng dựa vào kinh nghiệm Bác sĩ điều trị Vật liệu tắt mạch sử dụng đề điều trị dị dạng mạch máu dòng nhanh tổn thương phình, giả phình mạch máu Vật liệu tắt mạch gồm nhiều loại: tạm thời (gelfoam, foam sinh học tự huỷ, hạt nhựa PVA); vĩnh viễn (keo N Butyl Cryacilic Acid, Onyx, Squid, Phil, cuộn xoắn lò xo) Cho đến tại, điều trị dị dạng dòng nhanh cồn tuyệt đối chứng minh tính hiệu quả, nhiên biến chứng nặng nhiều không đủ kinh nghiệm, nên tác giả sử dụng cồn tuyệt đối để điều trị Yakes Do hai chuyên gia hàng đầu sử dụng cồn tuyệt đối có tỷ lệ điều trị thành công cao (đạt 30% tỷ lệ lành bệnh chung) tỷ lệ biến chứng thấp (17), (18) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không nhóm chứng bệnh nhân chẩn đốn dị dạng mạch máu theo dõi dị dạng mạch máu đến điều trị Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 06/2016 đến 06/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh điều trị: có chẩn đốn xác định lâm sàng hình ảnh học (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ), có triệu chứng lâm sàng đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý ác tính với thời gian sống năm, không đồng ý điều trị Mẫu nghiên cứu lựa chọn mẫu thuận tiện Chúng đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chí: lâm sàng, hình ảnh học tổng hợp kết lâm 119 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 sàng, hình ảnh học biến chứng xem kết điều trị chung Đánh giá kết lâm sàng chủ yếu dựa vào cải thiện triệu chứng hỏi từ bệnh nhân, thất bại điều trị chủ yếu dựa vào biến chứng chủ yếu: tử vong, di chứng nặng vĩnh viễn, cần can thiệp chuyên sâu (10) Đáp ứng hình ảnh học đánh giá qua mức độ giảm tưới máu dị dạng qua so sánh hình ảnh trước sau điều trị Trong trường hợp dị dạng tĩnh mạch bạch mạch, đánh giá giảm kích thước khoang dị dạng dựa vào cơng thức: N x TS x D V= V: thể tích khoang dị dạng bạch mạch N: chiều ngang lớn mặt phẵng ba chiều TS: chiều truớc sau lớn mặt phẵng ba chiều D: chiều dài lớn mặt phẵng ba chiều Đánh giá kết điều trị chung, định nghĩa sau: chữa lành cải thiện triệu chứng lâm sàng hoàn toàn giảm 100% tưới máu dị dạng hình ảnh học Đáp ứng gần hoàn toàn triệu chứng lâm sàng hoàn toàn gần hoàn toàn cải thiện hình ảnh học từ 76 đến 99% Giảm bệnh phần cải thiện triệu chứng lâm sàng phần cải thiện hình ảnh học từ 50 đến 75% 50% (9), (19) Thất bại điều trị gây biến chứng chủ yếu lâm sàng không cải thiện đáp ứng hình ảnh học 3-4 (26,7%) (0,0%) (0,0%) (7,5%) (33,3%) >4 (6,7%) (33,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) Pa 0,021a Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Kiểm định tính xác Fisher Bảng Đặc điểm điều trị hai nhóm dịng nhanh chậm (n=89) a Chung (n=89) Dòng nhanh (n=16) Dòng chậm (n=73) P Số lần can thiệp 2,4 ± 1,4 3,0 ± 2,1 2,3 ± 1,2 0,057a Cách tiếp cận Xuyên kim Nội mạch Cả 81 (91,0) (5,6) (3,4) (10,1) (5,6) (2,2) 72 (80,9) (1,1)