Bài viết Kết quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ trình bày khảo sát kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong cửa sổ 6 đến 24 giờ.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG CỬA SỔ TỪ ĐẾN 24 GIỜ Trần Thị Minh Hằng*, Nguyễn Quốc Trung*, Nguyễn Huy Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kết điều trị can thiệp lấy huyết khối dụng cụ học bệnh nhân nhồi máu não cấp cửa sổ đến 24 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thực tiến cứu bệnh nhân nhồi máu não can thiệp lấy huyết khối 6-24 kể từ thời điểm khởi phát Bệnh nhân xác nhận tắc động mạch não động mạch cảnh trong, có bất tương xứng thỏa tiêu chuẩn DAWN DEFUSE-3 Kết nghiên cứu kết cục phục hồi chức sau 90 ngày đánh giá thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) Kết quả: Từ tháng năm 2021 đến tháng năm 2021, có 80 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tại thời điểm 90 ngày, tỉ lệ kết cục độc lập chức (mRS 0-2) 51,2%, tỉ lệ tử vong 12,5% Tỉ lệ tái thông mạch máu não sau thủ thuật (TICI 2b/3) 96,2% Tỉ lệ chảy máu não có triệu chứng 5% Kết luận: Can thiệp lấy huyết khối cửa sổ 6-24 bệnh nhân có bất tương xứng theo tiêu chuẩn DAWN hay DEFUSE-3 ghi nhận hiệu an tồn, nên áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng nhằm tạo thêm hội điều trị cho bệnh nhân đến trễ sau cửa sổ thời gian chuẩn Việt Nam *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, **Bệnh viện Nhân dân 115 Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Minh Hằng Email: hangttm@pnt.edu.vn Ngày nhận bài: 16.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.8.2022 Ngày duyệt bài: 5.9.2022 Từ khóa: Nhồi máu não, lấy huyết khối dụng cụ học, can thiệp nội mạch, 6-24 SUMMARY RESULTS OF ENDOVASCULAR MECHANICAL THROMBECTOMY WITHIN TO 24 HOURS IN ELIGIBLE ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS Objective: To evaluate the safety and efficacy of mechanical thrombectomy in patients with anterior circulation stroke who were treated to 24 hours after they were last known to be well Subject and methods: We conducted a prospective study of consecutive acute ischemic stroke patients who underwent endovascular treatment to 24 hours after last seen well All patients had confirmed proximal middle cerebral artery or internal carotid artery occlusion by CTA or MRA, and met the mismatch criteria of DAWN or DEFUSE-3 trial The primary outcome was the functional disability at day 90, as measured on the modified Rankin scale (mRS) Results: A total of 80 patients were enrolled between January 2021 and May 2021 in 115 People’s Hospital At 90 days, the rate of functional independent (mRS score of to 2) was 51,2%, and mortality rate was 12,5% Successful recanalization (TICI score of 2b or 3) was 96,2% Symptomatic intracranial hemorrhage was reported in four patients (5%) Conclusions: The safety and efficacy of extended window thrombectomy in late-arriving patients with target mismatch profile supports a 37 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 practical use of endovascular therapy in this patient population in Vietnam Keywords: Ischemic stroke, mechanical thrombectomy, endovascular therapy, 6-24 hour I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai giới nguyên nhân hàng đầu gây khiếm khuyết thần kinh [2] Trong thể đột quỵ đột quỵ thiếu máu não tắc mạch máu lớn nguyên nhân gây tử vong cao để lại di chứng nặng nề [4] Điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học xem liệu pháp điều trị tái tưới máu chuẩn có hiệu bệnh nhân tắc mạch máu lớn, qua giúp cải thiện dự hậu mức độ phục hồi chức sau đột quỵ [3] Theo nghiên cứu gần đây, bên cạnh thời gian khởi phát yếu tố định đến kết cục điều trị tái thơng kích thước vùng tranh tối tranh sáng cứu tái tưới máu kịp thời bất tương xứng vùng tranh tối tranh sáng với vùng lõi nhồi máu không hồi phục [5] Dữ liệu công bố từ thử nghiệm lâm sàng DEFUSE-3 cho thấy hiệu an toàn việc mở rộng cửa sổ điều trị lên 16 nhóm bệnh nhân có bất tương xứng lõi nhồi máu vùng tranh tối tranh sáng hình ảnh học tưới máu não [1] Thêm vào đó, nghiên cứu DAWN ghi nhận kết cục có lợi can thiệp nội mạch lên đến 24 bệnh nhân đột quỵ cấp có bất tương xứng kích thước lõi nhồi máu độ nặng đột quỵ lâm sàng [9] Tại Việt Nam, việc mở rộng cửa sổ điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bệnh nhân có bất tương xứng phù hợp bắt đầu triển khai thực nhiều nơi, chưa có nghiên cứu liệu 38 lâm sàng đánh giá kết phương pháp điều trị Bên cạnh đó, khác biệt dịch tễ học, chủng tộc, đặc điểm lâm sàng mạch máu não người Việt Nam so với dân số nghiên cứu giới gây khó khăn cho việc can thiệp lấy huyết khối, kết cục lâm sàng sau điều trị chưa biết rõ Vì thế, với mong muốn khảo sát mức độ hiệu an toàn phương pháp điều trị tái thông cửa sổ mở rộng dân số người Việt Nam, thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định kết cục hồi phục chức theo thang điểm mRS thời điểm 90 ngày Xác định mức độ an toàn dựa vào tỉ lệ tử vong, tỉ lệ chảy máu não có triệu chứng tỉ lệ biến chứng liên quan đến điều trị can thiệp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu - Về lâm sàng: triệu chứng lâm sàng phù hợp chẩn đoán đột quỵ cấp; NIHSS ≥ điểm trước can thiệp; mRS 0-2 điểm trước thời điểm đột quỵ; - Về hình ảnh học: • Tắc động mạch cảnh trong, động mạch não (đoạn M1) xác định hình ảnh học mạch máu (CTA MRA); • Có bất tương xứng thỏa theo tiêu chuẩn DAWN DEFUSE-3, với hình ảnh tưới máu não phân tích phần mềm RAPID - Điều trị can thiệp lấy huyết khối thời gian từ đến 24 kể từ thời điểm khởi phát đột quỵ (thời điểm cuối bệnh nhân ghi nhận cịn đạt chức thần kinh bình thường) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp thuận tiện Tiêu chuẩn đánh giá: - Đánh giá tính hiệu Tiêu chí chính: Tỉ lệ độc lập chức (mRS ≤ 2) thời điểm 90 ngày Tiêu chí phụ: Tỉ lệ tái thông mạch máu não theo thang điểm TICI sau thủ thuật, với định nghĩa đạt tái thông TICI 2b - Đánh giá độ an toàn: Tỉ lệ tử vong tất nguyên nhân sau 90 ngày Tỉ lệ chảy máu não (XHN) có triệu chứng Tỉ lệ biến chứng liên quan can thiệp Xử lý phân tích liệu: Số liệu xử lý phần mềm SPSS 25.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2021 đến tháng 5/2021, có 80 bệnh nhân nhồi máu não điều trị lấy huyết khối dụng cụ học cửa sổ 6-24 thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Bệnh viện Nhân dân 115 Kết thu sau: 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (N = 80) Tuổi trung bình (± độ lệch chuẩn) 65 ±10,5 Giới nam (%) 53 (66,3%) Yếu tố nguy Tăng huyết áp (%) 71 (88,8%) 39 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Rối loạn lipid máu (%) Rung nhĩ (%) Đái tháo đường type (%) Hút thuốc (%) Điểm NIHSS trước điều trị, trung vị Có điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch (%) Glucose máu lúc nhập viện ≥ 180 mg/dL (%) Tắc động mạch não (%) Thể tích lõi nhồi máu, trung vị (ml) Thể tích vùng Tmax > giây, trung vị (ml) Đặc điểm tuyển chọn Chỉ thỏa tiêu chuẩn DAWN Chỉ thỏa tiêu chuẩn DEFUSE-3 Thỏa tiêu chuẩn Đặc điểm thời gian Khởi phát → nhập viện (giờ) Khởi phát → hình ảnh học tưới máu (giờ) Hình ảnh học tưới máu → can thiệp (phút) Thời gian thủ thuật (đâm kim → tái thông) (phút) Khởi phát → tái thông (giờ) 54 (67,5%) 16 (20,0%) 15 (18,8%) 36 (45,0%) 14 (11 – 19) (3,8%) 11 (13,8%) 46 (57,5%) 10 (0 – 24,8) 102 (67 – 142,8) 17 (21,3%) 21 (26,3%) 42 (52,4%) 11,7 ± 4,2 14,9 ± 4,4 81 (53,3 – 112,8) 65 (50 – 93,75) 17,7 ± 4,5 3.2 Hiệu điều trị can thiệp lấy huyết khối cửa sổ đến 24 - Kết cục hồi phục chức thời điểm 90 ngày: Điểm mRS có trung vị (1 – 4) Tỉ lệ độc lập chức (mRS ≤ 2) thời điểm 90 ngày 51,2% (41/80 BN), có 36,3% (31/80 BN) cịn khuyết tật mức độ vừa đến nặng (mRS 3-5) 51,2% Biểu đồ 1: Mức độ hồi phục chức theo mRS thời điểm 90 ngày - Tỉ lệ đạt tái thông mạch máu não sau thủ thuật (TICI 2b/3) 96,2%, có BN (2,5%) có mức độ tái thơng TICI 2a, BN (1,3%) không tái thông mạch máu 40 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 3.3 Mức độ an toàn điều trị can thiệp lấy huyết khối Bảng 2: Kết cục tử vong biến chứng sau điều trị can thiệp Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (N = 80) Tử vong sau 90 ngày (%) 10 (12,5%) CMN có triệu chứng (theo ECASS-III) (%) (5%) Biến chứng liên quan đến thủ thuật Huyết khối nhánh xa (%) (2,5%) Khối máu tụ nơi đâm kim (%) (1,3%) Tổn thương thận cấp sau thuốc cản quang (%) (5,0%) Trong 80 bệnh nhân theo dõi 90 ngày sau thủ thuật lấy huyết khối, có 10 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 12,5% Tất trường hợp tử vong có NIHSS 10 điểm, đó, NIHSS 20 điểm chiếm 50% (5/10 BN) Biến chứng khối máu tụ nơi đâm kim gặp bệnh nhân, điều trị băng ép, không cần phẫu thuật hay truyền máu Có bệnh nhân có biến chứng tổn thương thận cấp sau thuốc cản quang, trường hợp hồi phục sau điều trị nội khoa IV BÀN LUẬN Hiệu điều trị can thiệp lấy huyết khối bệnh nhân nhồi máu não cấp nghiên cứu đánh giá dựa vào mức độ cải thiện chức thần kinh theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) thời điểm 90 ngày Chúng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độc lập chức (mRS 02) thời điểm 90 ngày 51,2% Kết tương đương với nghiên cứu DAWN (49%), cao so với nghiên cứu DEFUSE-3 (45%) phân tích gộp HERMES Goyal cộng (46%) [1], [3], [9] Sự cải thiện kết cục lâm sàng tốt lý giải tỉ lệ đạt tái thông mạch máu kết thúc thủ thuật cao với tỉ lệ TICI 2b/3 96,2%, cao so với nghiên cứu DAWN (84%) DEFUSE-3 (76%) Theo phân tích gộp Rha Saver, việc tái thơng thành cơng tăng khả đạt kết cục lâm sàng tốt từ đến lần sau tháng [10] Bên cạnh đó, với việc sử dụng hình ảnh học tưới máu não với tiêu chuẩn tuyển chọn đối tượng bất tương xứng phù hợp theo tiêu chuẩn DEFUSE-3 hay DAWN, bệnh nhân mẫu nghiên cứu có lõi nhồi máu nhỏ đến trung bình (10 ml), cịn vùng tranh tối tranh sáng lớn (91,5 ml) Đây yếu tố quan trọng giúp cho tỉ lệ hồi phục chức thần kinh tốt sau tháng [7] Ngoài ra, độ tuổi mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS có liên quan đến kết cục lâm sàng sau đột quỵ [3], [6], [7], [9] Trong nghiên cứu can thiệp lấy huyết khối cửa sổ mở rộng DEFUSE-3 DAWN cho thấy tuổi trẻ yếu tố tiên lượng kết cục hồi phục chức tốt sau 90 ngày với OR 0,95 (p < 0,001) 0,96 (p = 0,005) [6], [9] Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình (65 tuổi) điểm NIHSS trước can thiệp (14 điểm) thấp so với nghiên cứu DEFUSE-3 (70 tuổi, 16 điểm), kết cục lâm sàng tốt 41 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Tỉ lệ tử vong thời điểm 90 ngày tất nguyên nhân mẫu nghiên cứu 10/80 trường hợp (12,5%) Kết tương đương với nghiên cứu DEFUSE-3 (14%) [1], thấp so với nghiên cứu DAWN (19%) nghiên cứu can thiệp cửa sổ 12 đầu phân tích gộp HERMES (15,3%) [3], [9] Tỉ lệ tử vong thấp cho thấy an toàn phương pháp điều trị lấy huyết khối dụng cụ học cửa sổ 6-24 nghiên cứu gần tương đương với can thiệp tái thông chuẩn đầu Chảy máu não có triệu chứng biến chứng quan trọng có liên quan đến tỉ lệ khuyết tật tử vong Thể tích vùng tổn thương thiếu máu não trầm trọng lớn tăng nguy chuyển dạng chảy máu phục hồi sau điều trị tái thông [8] Trong nghiên cứu, ghi nhận biến chứng chảy máu não có triệu chứng chiếm tỉ lệ thấp với 5% (4/80 trường hợp), tương đương với nghiên cứu DAWN (6%), DEFUSE-3 (7%) phân tích gộp HERRMES (4,4%) [1], [3], [9] Điều lý giải nghiên cứu chúng tơi sử dụng hình ảnh học tưới máu não phân tích phần mềm RAPID tương tự DAWN DEFUSE-3, nên tính tốn xác kích thước lõi nhồi máu, giúp loại trừ xác trường hợp có lõi nhồi máu lớn đối tượng nguy cao chuyển dạng chảy máu sau điều trị can thiệp Tóm lại, việc áp dụng hình ảnh học tưới máu não, tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng bệnh nhân phù hợp góp phần cho việc điều trị can thiệp tái thông cửa sổ mở rộng sau an toàn giảm tỉ lệ chảy máu não có triệu chứng 42 V KẾT LUẬN Hình ảnh học tưới máu não phần mềm RAPID công cụ hỗ trợ đáng tin cậy chọn lựa bệnh nhân phù hợp cho điều trị tái thông cửa sổ mở rộng Kết nghiên cứu cho thấy tính an tồn hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học cửa sổ 6-24 bệnh nhân có bất tương xứng phù hợp thỏa tiêu chuẩn DAWN hay DEFUSE-3, qua góp phần mở rộng thêm hội điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não đến trễ sau cửa sổ thời gian Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al (2018) "Thrombectomy for Stroke at to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging" NEJM, 378 (8), 708-718 Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al (2019) "Heart Disease and Stroke Statistics2019 Update: A Report From the American Heart Association" Circulation, 139 (10), e56-e528 Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al (2016) "Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials" The Lancet, 387 (10029), 1723-31 Johnson CO, Nguyen M (2019) "Global, regional, and national burden of stroke, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016" Lancet Neurol, 18 (5), 439-458 Lansberg MG, Cereda CW, Mlynash M, et al (2015) "Response to endovascular reperfusion is not time-dependent in patients ... quan can thiệp Xử lý phân tích liệu: Số liệu xử lý phần mềm SPSS 25.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2021 đến tháng 5/2021, có 80 bệnh nhân nhồi máu não điều trị lấy huyết khối dụng cụ học cửa. .. truyền máu Có bệnh nhân có biến chứng tổn thương thận cấp sau thuốc cản quang, trường hợp hồi phục sau điều trị nội khoa IV BÀN LUẬN Hiệu điều trị can thiệp lấy huyết khối bệnh nhân nhồi máu não cấp. .. vong cao để lại di chứng nặng nề [4] Điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học xem liệu pháp điều trị tái tưới máu chuẩn có hiệu bệnh nhân tắc mạch máu lớn, qua giúp cải thiện dự hậu